INF-D-P Miesięczna informacja o wynagrodzeniach, zatrudnieniu, stopniach i rodzaju niepełnosprawności pracowników niepełnosprawnych Podstawa prawna: Art. 26c ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2024 r. poz. 44, 858, 1089 i 1165), zwanej dalej „ustawą”. Składający: Pracodawca, o którym mowa w art. 26a ustawy, któremu przysługuje miesięczne dofinansowanie do wynagrodzeń osób niepełnosprawnych. Termin składania: Do 25 dnia miesiąca następującego po miesiącu, którego dotyczy informacja. Adresat: Zarząd Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, al. Jana Pawła II 13, 00-828 Warszawa. A. Dane ewidencyjne i adres pracownika1 1. Numer pracodawcy w rejestrze PFRON2 2. PESEL └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘     3. Numer dowodu osobistego3 4. NIP 5. Nazwisko └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘     6. Pierwsze imię 7. Drugie imię     8. Województwo 9. Powiat     10. Gmina 11. Miejscowość     12. Kod pocztowy 13. Poczta 14. Ulica 15. Nr domu 16. Nr lokalu └──┴──┘-└──┴──┴──┘ B. Dane o informacji     17. Okres sprawozdawczy4 18. Okres wypłaty wynagrodzenia5 19. Informacja6 20. Numer kolejny informacji     1. Miesiąc 2. Rok 1. Miesiąc 2. Rok ❑ 1. Zwykła ❑ 2. Korygująca └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┘ C. Informacja o stopniu niepełnosprawności, zatrudnieniu i wynagrodzeniu6, 7 Pracownik zatrudniony u pracodawcy prowadzącego zakład pracy chronionej szczególne schorzenia8 bez szczególnych schorzeń8 Stopień i rodzaj niepełnosprawności znaczny umiarkowany lekki znaczny umiarkowany lekki     21. 22. 23. 24. 25. 26. Przeciętny ogółem miesięczny └──┘ ,└──┴──┴ ──┘ └──┘ ,└──┴──┴ ──┘ └──┘ ,└──┴──┴ ──┘ └──┘ ,└──┴──┴ ──┘ └──┘ ,└──┴──┴ ──┘ └──┘ ,└──┴──┴ ──┘ wymiar w tym w okresie 27. 28. 29. 30. 31. 32. czasu pracy9 z ustalonym prawem do emerytury └──┘ ,└──┴──┴ ──┘ └──┘ ,└──┴──┴ ──┘ └──┘ ,└──┴──┴ ──┘ └──┘ ,└──┴──┴ ──┘ └──┘ ,└──┴──┴ ──┘ └──┘ ,└──┴──┴ ──┘ Pracownik zatrudniony u pracodawcy nieprowadzącego zakładu pracy chronionej szczególne schorzenia8 bez szczególnych schorzeń8 Stopień i rodzaj niepełnosprawności znaczny umiarkowany lekki znaczny umiarkowany lekki     33. 34. 35. 36. 37. 38. Przeciętny ogółem miesięczny └──┘ ,└──┴──┴ ──┘ └──┘ ,└──┴──┴ ──┘ └──┘ ,└──┴──┴ ──┘ └──┘ ,└──┴──┴ ──┘ └──┘ ,└──┴──┴ ──┘ └──┘ ,└──┴──┴ ──┘ wymiar w tym w okresie 39. 40. 41. 42. 43. 44. czasu pracy9 z ustalonym prawem do emerytury └──┘ ,└──┴──┴ ──┘ └──┘ ,└──┴──┴ ──┘ └──┘ ,└──┴──┴ ──┘ └──┘ ,└──┴──┴ ──┘ └──┘ ,└──┴──┴ ──┘ └──┘ ,└──┴──┴ ──┘     45. Dofinansowanie 46. Zatrudnienie od dnia └──┴──┴──┴──┘-└──┴──┘-└──┴──┘ stanowi pomoc publiczną ❑ 1. Tak ❑ 2. Nie Pracownik zatrudniany u pracodawcy wykonującego działalność gospodarczą10 47. ❑ 1. Tak ❑ 2. Nie Pracownik zatrudniany w warunkach efektu zachęty11 48. ❑ 1. Tak ❑ 2. Nie Kwota pomoc dy op u tyb cli hc z sn ae mj yi cp ho m koo sc zy t ód we km win ai lm ifii ks u o jątr cz yy cm h a sn ięe j d p or z oe bz j ęs ck ił aa d pa oj mąc oe cg ąo 12 w odniesieniu 49. └── ┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘,└──┴──┘     50. Kwota ustalona na podstawie 51. Minimalne wynagrodzenie13 └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘,└──┴──┘ art. 26a ust. 1 i 1b ustawy14 └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘,└──┴──┘ Koszty płacy 52. └── ┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘,└──┴──┘ Pomniejszenia15 53. └── ┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘,└──┴──┘     54. 55. Limit kosztów płacy16 └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘,└──┴──┘ DO WYPŁATY17 └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘,└──┴──┘ INF-D-P 1/1 QR Załączniki do rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 31 lipca 2024 r. (poz. 1191)

Objaśnienia do formularza INF-D-P Należy wypełnić wyraźnie pismem maszynowym lub ręcznie drukowanymi literami czarnym lub niebieskim kolorem (nie dotyczy składania wniosków w formie elektronicznej). W przypadku drukowania lub rozpowszechniania wzoru formularza należy zapewnić miejsce na fotokody. 1 Poz. 7–16 należy wypełnić wyłącznie w przypadku składania informacji INF-D-P za osobę, której dotyczy informacja, po raz pierwszy oraz gdy wykazane dane uległy zmianie. 2 Należy wpisać numer, jeżeli został nadany pracodawcy przed dniem złożenia informacji INF-D-P. 3 Albo numer innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. Poz. 3 należy wypełnić wyłącznie w przypadku, gdy pracownik nie posiada numeru PESEL. 4 Okres, za który jest składana informacja (miesiąc zatrudniania pracownika). 5 Należy wpisać miesiąc i rok, w którym wypłacono wynagrodzenie pracownikowi za okres sprawozdawczy. 6 W odpowiednich polach należy wstawić znak X. 7 Dane wykazywane w poz. 21–44 podaje się, stosując zaokrąglenie w dół, jeżeli pierwsza odrzucona cyfra należy do przedziału od 0 do 4, albo w górę, jeżeli pierwsza odrzucona cyfra należy do przedziału od 5 do 9. 8 W odniesieniu do okresów sprawozdawczych przypadających od stycznia 2009 r. do grudnia 2010 r. włącznie osobami o szczególnych schorzeniach są osoby, u których stwierdzono chorobę psychiczną, upośledzenie umysłowe lub epilepsję, oraz osoby niewidome (schorzenia te dokumentuje się orzeczeniami, o których mowa w ustawie, innymi orzeczeniami lub zaświadczeniami lekarza specjalisty). W odniesieniu do okresów sprawozdawczych począwszy od stycznia 2011 r. osobami o szczególnych schorzeniach są osoby, w odniesieniu do których orzeczono chorobę psychiczną, upośledzenie umysłowe, całościowe zaburzenia rozwojowe lub epilepsję (schorzenia te dokumentuje się orzeczeniami, o których mowa w ustawie, lub innymi orzeczeniami), oraz osoby niewidome. 9 Przeciętny miesięczny wymiar czasu pracy ustala się jako iloczyn wymiaru czasu pracy pracownika oraz ilorazu liczby dni wliczania do stanu zatrudnienia osób niepełnosprawnych i liczby dni w okresie sprawozdawczym. 10 W poz. 47 należy zaznaczyć pole 2, jeżeli pracodawca nie prowadzi działalności gospodarczej lub jeżeli pracownik jest zatrudniony u pracodawcy prowadzącego działalność gospodarczą, lecz wykonuje pracę związaną z wyodrębnioną działalnością niebędącą działalnością gospodarczą. 11 Poz. 48 należy wypełnić w odniesieniu do wszystkich pracowników niepełnosprawnych, dla których sporządza się informację INF-D-P (niezależnie od daty ich zatrudnienia), w razie zaznaczenia pola 1 w poz. 46. Należy zaznaczyć pole 1, jeżeli pracodawca: • wykazał efekt zachęty na podstawie art. 26b ust. 4 lub 5 ustawy, • nie miał obowiązku wykazywania efektu zachęty stosownie do art. 2 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zmianie ustawy o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. poz. 1652) lub na podstawie rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008, str. 3, z późn. zm.), które utraciło moc obowiązującą z dniem 1 stycznia 2015 r., lub • składa informację INF-D-P za okres sprawozdawczy nie wcześniejszy niż lipiec 2016 r. dotyczącą pracownika, którego niepełnosprawność powstała w trakcie zatrudnienia u tego pracodawcy, bez względu na datę zatrudnienia. Efekt zachęty ustala się jednokrotnie w związku z okresem zatrudnienia pracownika do czasu ustania zatrudnienia lub zmiany statusu pracownika. W przypadku przejęcia pracownika na podstawie art. 231 Kodeksu pracy efekt zachęty ustala się w miesiącu przejęcia pracownika. Poz. 48 należy wypełniać w każdym miesiącu, za który sporządza się informację INF-D-P dotyczącą danego pracownika. 12 Należy wykazać kwotę pomocy publicznej i kwotę pomocy de minimis otrzymanej przez składającego na podstawie odrębnych przepisów w odniesieniu do kosztów płacy pracownika, którego dotyczy informacja. 13 W poz. 50 należy wykazać: 1276 – w odniesieniu do okresów sprawozdawczych przypadających w okresie od stycznia 2009 r. do sierpnia 2012 r. włącznie, 1386 – w odniesieniu do okresów sprawozdawczych przypadających w okresie od września do grudnia 2012 r. włącznie, 1500 – w odniesieniu do okresów sprawozdawczych przypadających w okresie od stycznia 2013 r. do marca 2014 r. włącznie. Poz. 50 nie wypełnia się w odniesieniu do okresów sprawozdawczych przypadających począwszy od kwietnia 2014 r. 14 Za okresy sprawozdawcze przypadające w okresie od stycznia 2009 r. do lutego 2011 r. włącznie poz. 51 = poz. 50 x [1 x (2 x poz. 21 + 1,8 x poz. 22 + 1 x poz. 23 + 1,6 x poz. 24 + 1,4 x poz. 25 + 0,6 x poz. 26) + 0,9 x (2 x poz. 33 + 1,8 x poz. 34 + 1 x poz. 35) + 0,7 x (1,6 x poz. 36 + 1,4 x poz. 37 + 0,6 x poz. 38)]. Za okresy sprawozdawcze przypadające w okresie od marca do grudnia 2011 r. włącznie poz. 51 = poz. 50 x [1 x (2 x poz. 21 + 1,8 x (poz. 22 − poz. 28) + 1 x (poz. 23 − poz. 29) + 1,6 x poz. 24 + 1,4 x (poz. 25 − poz. 31) + 0,6 x (poz. 26 − poz. 32)) + 0,9 x (2 x poz. 33 + 1,8 x (poz. 34 − poz. 40) + 1 x (poz. 35 − poz. 41)) + 0,7 x (1,6 x poz. 36 + 1,4 x (poz. 37 − poz. 43) + 0,6 x (poz. 38 − poz. 44))]. Za okresy sprawozdawcze przypadające w okresie od stycznia do czerwca 2012 r. włącznie poz. 51 = poz. 50 x [1 x (2,1 x poz. 21 + 1,65 x (poz. 22 − poz. 28) + 0,9 x (poz. 23 − poz. 29) + 1,7 x poz. 24 + 1,25 x (poz. 25 − poz. 31) + 0,5 x (poz. 26 − poz. 32)) + 0,9 x (2,1 x poz. 33 + 1,65 x (poz. 34 − poz. 40) + 0,9 x (poz. 35 − poz. 41)) + 0,7 x (1,7 x poz. 36 + 1,25 x (poz. 37 − poz. 43) + 0,5 x (poz. 38 − poz. 44))]. Za okresy sprawozdawcze przypadające w okresie od lipca do grudnia 2012 r. włącznie poz. 51 = poz. 50 x [1 x (2,2 x poz. 21 + 1,55 x (poz. 22 − poz. 28) + 0,85 x (poz. 23 − poz. 29) + 1,8 x poz. 24 + 1,15 x (poz. 25 − poz. 31) + 0,45 x (poz. 26 − poz. 32)) + 0,9 x (2,2 x poz. 33 + 1,55 x (poz. 34 − poz. 40) + 0,85 x (poz. 35 − poz. 41)) + 0,7 x (1,8 x poz. 36 + 1,15 x (poz. 37 − poz. 43) + 0,45 x (poz. 38 − poz. 44))]. Za okresy sprawozdawcze przypadające począwszy od stycznia 2013 r. do marca 2014 r. włącznie poz. 51 = poz. 50 x [1 x (2,2 x poz. 21 + 1,4 x (poz. 22 − poz. 28) + 0,8 x (poz. 23 − poz. 29) + 1,8 x poz. 24 + 1 x (poz. 25 − poz. 31) + 0,4 x (poz. 26 − poz. 32)) + 0,9 x (2,2 x poz. 33 + 1,4 x (poz. 34 − poz. 40) + 0,8 x (poz. 35 − poz. 41)) + 0,7 x (1,8 x poz. 36 + 1 x (poz. 37 − poz. 43) + 0,4 x (poz. 38 − poz. 44))]. Za okresy sprawozdawcze przypadające począwszy od kwietnia 2014 r. do marca 2020 r. włącznie poz. 51 = [2400 x (poz. 21 + poz. 33) + 1725 x (poz. 22 − poz. 28 + poz. 34 − poz. 40) + 1050 x (poz. 23 − poz. 29 + poz. 35 − poz. 41) + 1800 x (poz. 24 + poz. 36) + 1125 x (poz. 25 − poz. 31 + poz. 37 − poz. 43) + 450 x (poz. 26 − poz. 32 + poz. 38 − poz. 44)]. Za okresy sprawozdawcze przypadające począwszy od kwietnia 2020 r. poz. 51 = [3150 x (poz. 21 + poz. 33) + 2100 x (poz. 22 − poz. 28 + poz. 34 − poz. 40) + 1050 x (poz. 23 − poz. 29 + poz. 35 − poz. 41) + 1950 x (poz. 24 + poz. 36) + 1200 x (poz. 25 − poz. 31 + poz. 37 − poz. 43) + 450 x (poz. 26 − poz. 32 + poz. 38 − poz. 44)]. 15 Kwota kosztów płacy finansowana ze środków publicznych, w tym w ramach pomocy w formie subsydiów płacowych udzielanych na podstawie przepisów odrębnych. Za okresy sprawozdawcze począwszy od lipca 2016 r., jeżeli nie wypłacono wynagrodzenia do dnia złożenia wniosku Wn-D, to poz. 53 = poz. 52. 16 Jeżeli w poz. 46 zaznaczono pole 2 i w poz. 47 zaznaczono pole 2, to poz. 54 = 0,9 x poz. 52. W pozostałych przypadkach poz. 54 = 0,75 x poz. 52. 17 Poz. 55 = min (poz. 51, (poz. 52 – poz. 53), poz. 54). Jeżeli poz. 55 < 0, wpisać 0. Poz. 55 = 0 w przypadku jednoczesnego zaznaczenia pola 1 w poz. 46 i pola 2 w poz. 48.

Wn-D Wniosek o wypłatę miesięcznego dofinansowania do wynagrodzeń pracowników niepełnosprawnych Podstawa prawna: Art. 26c ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2024 r. poz. 44, 858, 1089 i 1165), zwanej dalej „ustawą”. Składający: Pracodawca, o którym mowa w art. 26a ustawy, któremu przysługuje dofinansowanie do wynagrodzenia osób niepełnosprawnych ze środków PFRON. Termin składania: Do 25 dnia miesiąca następującego po miesiącu, którego dotyczy wniosek. Adresat: Zarząd Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, al. Jana Pawła II 13, 00-828 Warszawa. A. Dane o dokumencie1 1 . Rodzaj dokumentu ❑ 1. Zgłoszeniowy ❑ 2. Dotyczący miesięcznego dofinansowania ❑ 3. Korygujący B. Dane ewidencyjne pracodawcy2 2. Numer w rejestrze PFRON3 └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘     3. NIP4 4. REGON4 5. Pełna nazwa └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘     6. Forma prawna (1)5 7. Forma prawna (2)6 8. Forma własności7 9. Wielkość8 10. Identyfikator adresu9 11. PKD10 └──┴──┘ └──┘ └──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┘└──┴──┘└──┘ C. Wniosek o wypłatę dofinansowania2     12. Okres sprawozdawczy 13. Należna kwota dofinansowania 14. Liczba załączników INF-D-P do składanego wniosku     1. Miesiąc 2. Rok └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘,└──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┘     15. Rachunek bankowy pracodawcy, na który będzie przekazywane dofinansowanie └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ D. Dodatkowe informacje o pracodawcy2 D .1. Adres     16. Ulica 17. Nr domu 18. Nr lokalu 19. Miejscowość     20. Kod pocztowy 21. Poczta 22. Telefon11 23. Faks11 24. E-mail └──┴──┘-└──┴──┴──┘ D .2. Adres do korespondencji / Dane pełnomocnika12 25. Pełnomocnik13     26. Ulica 27. Nr domu 28. Nr lokalu 29. Miejscowość     30. Kod pocztowy 31. Poczta 32. Telefon11 33. Faks11 34. E-mail └──┴──┘-└──┴──┴──┘ 35. 35. D.3. Status pracodawcy1 ❑ 1. Zakład pracy chronionej ❑ 2. Zakład aktywności zawodowej ❑ 3. Inny pracodawca 36. D.4. Liczba osób niepełnosprawnych nowo zatrudnionych w okresie sprawozdawczym14, 15 └──┴──┴──┴──┴──┘,└──┴──┴──┘ D .5. Informacja o stanach zatrudnienia15, 16 Stan zatrudnienia Bieżący stan zatrudnienia Średni stan zatrudnienia za 12 miesięcy w okresie sprawozdawczym17 w okresie sprawozdawczym18 poprzedzających okres sprawozdawczy19 osoby osoby osoby ogółem niepełnosprawne ogółem niepełnosprawne20 ogółem niepełnosprawne21     37. 38. 39. 40. 41. 42. └──┴──┴──┴──┴──┘,└──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┘,└──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┘,└──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┘,└──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┘,└──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┘,└──┴──┴──┘ Oświadczam, że1: ▪ nie posiadam zaległości w zobowiązaniach wobec PFRON w kwocie przekraczającej ogółem 100 zł, ▪ nie jestem przedsiębiorcą znajdującym się w trudnej sytuacji ekonomicznej według kryteriów określonych w przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących udzielania pomocy publicznej22, ▪ dane zawarte we wniosku oraz w załączonych do wniosku miesięcznych informacjach o wynagrodzeniach, zatrudnieniu, stopniach i rodzaju niepełnosprawności pracowników niepełnosprawnych (INF-D-P) są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym, ▪ jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, ▪ wybieram ❑ elektroniczną / ❑ pisemną formę składania wniosków23.     43. Data wypełnienia wniosku24 44. Imię, nazwisko i podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej 45. Pieczęć pracodawcy25 └──┴──┴──┴──┘-└──┴──┘-└──┴──┘ Wn-D 1/1 QR

Objaśnienia do formularza Wn-D Należy wypełnić wyraźnie pismem maszynowym lub ręcznie drukowanymi literami czarnym lub niebieskim kolorem (nie dotyczy składania wniosków w formie elektronicznej). W przypadku drukowania lub rozpowszechniania wzoru formularza należy zapewnić miejsce na fotokody. Złożenie podpisu wykraczającego poza poz. 44 nie powoduje nieważności wniosku. 1 W odpowiednich polach wstawić znak X. 2 Poz. 6–11, 15–23 i 25–33 należy wypełnić w przypadku składania wniosku o wypłatę miesięcznego dofinansowania do wynagrodzeń pracowników niepełnosprawnych (Wn-D) po raz pierwszy oraz w przypadku zmiany danych. 3 Należy wpisać numer, jeżeli został nadany pracodawcy przed dniem złożenia wniosku o wypłatę miesięcznego dofinansowania do wynagrodzeń pracowników niepełnosprawnych (Wn-D). 4 Należy wpisać numer, o ile jego nadanie wynika z przepisów prawa. W przypadku posiadania 9-cyfrowego numeru REGON w poz. 4 należy po dziewiątej cyfrze wpisać pięć zer. 5 Należy podać kod odpowiadający formie prawnej pracodawcy: 1A – przedsiębiorstwo państwowe, 1B – jednoosobowa spółka Skarbu Państwa, 1C – jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego, w rozumieniu przepisów o gospodarce komunalnej, 1D – spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów o ochronie konkurencji i konsumentów, 2 – pracodawca nienależący do kategorii określonych kodem od 1A do 1D. 6 Należy podać kod szczególnej formy prawnej określony w przepisach o sposobie i metodologii prowadzenia i aktualizacji rejestru podmiotów gospodarki narodowej. 7 Forma własności jest określana na podstawie procentowego udziału własności. Należy podać odpowiedni kod odpowiadający własności: 1 – Skarbu Państwa, 2 – państwowych osób prawnych, 3 – jednostek samorządu terytorialnego, 4 – krajowych osób fizycznych, 5 – pozostałych krajowych jednostek prywatnych, 6 – osób zagranicznych. 8 Należy podać odpowiedni kod. Wpisując kod, należy brać pod uwagę dane na ostatni dzień roku poprzedzającego rok sprawozdawczy. Kod 0 – mikroprzedsiębiorca, kod 1 – przedsiębiorca mały, kod 2 – przedsiębiorca średni, kod 3 – inny przedsiębiorca, kod 4 – pracodawca niebędący przedsiębiorcą. 9 Należy podać pełne, siedmiocyfrowe oznaczenie gminy, na obszarze której pracodawca ma odpowiednio siedzibę lub miejsce zamieszkania, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. poz. 1031, z późn. zm.). Identyfikatory terytorialne gmin dostępne są na stronie internetowej Głównego Urzędu Statystycznego. 10 Należy wpisać numer, o ile jego nadanie wynika z przepisów prawa. Należy wpisać klasę rodzaju działalności zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. poz. 1885, z późn. zm.). 11 Należy podać także numer kierunkowy. 12 Poz. 26–34 należy wypełnić, jeżeli adres do korespondencji pracodawcy jest inny niż adres wykazany w bloku D.1. Jeżeli pracodawca udzielił pełnomocnictwa obejmującego składanie informacji i wniosków, to w poz. 25–34 należy podać imię i nazwisko oraz adres do korespondencji pełnomocnika. Jednocześnie należy złożyć odpowiednio pełnomocnictwo albo zawiadomienie o odwołaniu pełnomocnictwa. 13 Należy podać imię i nazwisko pełnomocnika. 14 Należy podać przeciętne miesięczne stany zatrudnienia w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy. Należy uwzględniać pracowników w rozumieniu art. 2 Kodeksu pracy, a w przypadku pracodawcy prowadzącego zakład pracy chronionej także wykonawców pracy nakładczej, o których mowa w art. 28 ust. 3 ustawy, a następnie zastosować wyłączenia ze stanów zatrudnienia określone w art. 21 ust. 5 ustawy. 15 Dane wykazywane w poz. 36–42 podaje się z zaokrągleniem w dół, jeżeli pierwsza odrzucona cyfra należy do przedziału od 0 do 4, albo w górę, jeżeli pierwsza odrzucona cyfra należy do przedziału od 5 do 9. 16 W bloku D.5 poz. 38 ≤ poz. 37. W przypadku składania wniosku za okresy nie późniejsze niż grudzień 2014 r. poz. 40 ≤ poz. 39 oraz poz. 42 ≤ poz. 41. 17 Przeciętny miesięczny stan zatrudnienia ustalony w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy na podstawie odpowiednio art. 21 ust. 1 i 5, art. 28 ust. 3–5 oraz art. 2a ustawy. 18 Wypełnia pracodawca, dla którego dofinansowanie stanowi pomoc publiczną. Za okresy sprawozdawcze przypadające od stycznia 2009 r. do grudnia 2014 r. należy wykazać przeciętny miesięczny stan zatrudnienia ustalony w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy na podstawie art. 2 pkt 13 rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008, str. 3, z późn. zm.), które utraciło moc obowiązującą z dniem 1 stycznia 2015 r., oraz art. 5 załącznika nr 1 do tego rozporządzenia. Za okresy począwszy od stycznia 2015 r. należy wykazać przeciętny miesięczny stan zatrudnienia ustalony w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy zgodnie z art. 2 pkt 32 rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz. UE L 187 z 26.06.2014, str. 1, z późn. zm.) oraz art. 3 i 5 załącznika nr 1 do tego rozporządzenia. 19 Wypełnia pracodawca, dla którego dofinansowanie stanowi pomoc publiczną. Za okresy sprawozdawcze przypadające od stycznia 2009 r. do grudnia 2014 r. należy wykazać 1/12 sumy przeciętnych miesięcznych stanów zatrudnienia ustalonych w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy na podstawie art. 2 pkt 13 rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008, które utraciło moc obowiązującą z dniem 1 stycznia 2015 r., oraz art. 5 załącznika nr 1 do tego rozporządzenia. Za okresy począwszy od stycznia 2015 r. należy wykazać 1/12 sumy przeciętnych miesięcznych stanów zatrudnienia ustalonych w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy zgodnie z art. 2 pkt 32 rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 oraz art. 3 i 5 załącznika nr 1 do tego rozporządzenia. 20 W przypadku składania wniosku za okresy nie późniejsze niż za grudzień 2014 r. poz. 36 ≤ poz. 40. Nie należy wypełniać poz. 40 w przypadku składania wniosku za okresy sprawozdawcze począwszy od stycznia 2015 r. 21 Nie należy wypełniać poz. 42 w przypadku składania wniosku za okresy sprawozdawcze począwszy od stycznia 2015 r. 22 Kryteria te są określone w art. 2 pkt 18 rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014. Oświadczenie to nie dotyczy pracodawcy, dla którego dofinansowanie z poz. 13:         1) nie stanowi pomocy publicznej albo         2) stanowi pomoc publiczną, mającą na celu zaradzenie poważnym zaburzeniom w gospodarce, o której mowa w sekcji 3.1 komunikatu Komisji – Tymczasowe ramy środków pomocy państwa w celu wsparcia gospodarki w kontekście trwającej epidemii COVID-19 (2020/C 91 I/01) (Dz. Urz. UE C 91I z 20.03.2020, str. 1), udzielaną z uwzględnieniem art. 68ge ustawy. 23 Należy wypełnić w przypadku składania wniosku po raz pierwszy bądź w przypadku zmiany formy składania dokumentów. 24 Należy podać datę w formacie: rok-miesiąc-dzień. 25 Należy wypełnić w przypadku składania wniosku w formie dokumentu pisemnego, jeżeli pracodawca posiada pieczęć.