t.j.
status: obowiązujący
Rozporządzenie określa: 1) sposób ustalania opłat za zajmowanie miejsca w internacie albo kwaterze internatowej, terminy i sposób pobierania tych opłat, a także wzór kalkulacji rocznej kosztów utrzymania 1 m2 powierzchni użytkowej miejsca w internacie lub kwaterze internatowej; 2) tryb przydzielania miejsc w internacie albo kwaterze internatowej oraz wzory dokumentów stanowiących podstawę przydzielania miejsca w internacie albo kwaterze internatowej; 3) standard oraz wyposażenie internatów i kwater internatowych; 4) tryb i sposób przyjmowania oraz zdawania kwatery internatowej i pokoju w internacie; 5) tryb wyrażania zgody na pobyt opiekuna lub najbliższego członka rodziny, o którym mowa w art. 4 pkt 12 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o weteranach działań poza granicami państwa (Dz. U. z 2023 r. poz. 2112), wraz z wetera- nem uprawnionym, o którym mowa w art. 51 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 22 czerwca 1995 r. o zakwaterowaniu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej, zwanej dalej „ustawą”, oraz wzory dokumentów stanowiących podstawę ubie- gania się o zgodę; 6) tryb wyrażania zgody na przedłużenie zakwaterowania, o którym mowa w art. 51 ust. 3a ustawy, w internacie albo kwaterze internatowej oraz wzory dokumentów stanowiących podstawę ubiegania się o zgodę.
1. Żołnierz zawodowy składa wniosek o przydział miejsca w internacie albo kwaterze internatowej do dyrektora oddziału regionalnego Agencji Mienia Wojskowego, zwanej dalej „Agencją”, właściwego dla garnizonu, w którym żołnierz pełni służbę wojskową. 2. Wzór wniosku o przydział żołnierzowi zawodowemu miejsca w internacie albo kwaterze internatowej jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia. 3. Dyrektor oddziału regionalnego Agencji na wniosek żołnierza zawodowego wydaje skierowanie do zamieszkiwania w internacie albo kwaterze internatowej. 4. Wzór skierowania do zamieszkiwania żołnierza zawodowego w internacie albo kwaterze internatowej jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia.
1. Dyrektor oddziału regionalnego Agencji na wniosek pracownika, o którym mowa w art. 51 ust. 1 pkt 3 ustawy, wydaje skierowanie do zamieszkiwania w internacie albo kwaterze internatowej. 2. Pracownik do wniosku o przydział miejsca w internacie albo kwaterze internatowej załącza zaświadczenie pracodawcy o miejscu pracy, rodzaju umowy o pracę oraz okresie, na jaki umowa ta została zawarta. 3. Wzór wniosku o przydział pracownikowi miejsca w internacie albo kwaterze internatowej jest określony w załączni- ku nr 3 do rozporządzenia.
1. Dyrektor oddziału regionalnego Agencji na wniosek o przydział dziecku miejsca w internacie albo kwaterze in- ternatowej złożony przez żołnierza zawodowego albo pracownika, o którym mowa w art. 51 ust. 1 pkt 3 ustawy, w przypad- kach, o których mowa w art. 53a ust. 1 pkt 1 i art. 51 ust. 1a ustawy, wydaje dziecku żołnierza albo pracownika skierowanie do zamieszkiwania w internacie albo kwaterze internatowej. 2. Wzór wniosku o przydział dziecku miejsca w internacie albo kwaterze internatowej jest określony w załączniku nr 4 do rozporządzenia.
Wzór skierowania do zamieszkiwania pracownika zatrudnionego w jednostce organizacyjnej podległej Ministrowi Obrony Narodowej lub przez niego nadzorowanej, dziecka żołnierza lub dziecka pracownika, o którym mowa odpowiednio w § 3 ust. 1 oraz § 4 ust. 1, w internacie albo kwaterze internatowej jest określony w załączniku nr 5 do rozporządzenia.
1. W przypadku ubiegania się o przydział miejsca w internacie albo kwaterze internatowej: 1) przez weterana uprawnionego, 2) przez weterana uprawnionego wraz z opiekunem lub najbliższym członkiem rodziny – weteran uprawniony składa do dyrektora oddziału regionalnego Agencji wniosek o przydział miejsca w internacie albo kwaterze internatowej wraz z kopią legitymacji weterana albo weterana poszkodowanego. 2. Wzór wniosku weterana uprawnionego o przydział miejsca w internacie albo kwaterze internatowej jest określony w załączniku nr 6 do rozporządzenia. 3. Wzór wniosku weterana uprawnionego o przydział miejsca w internacie albo kwaterze internatowej wraz z opieku- nem lub najbliższym członkiem rodziny jest określony w załączniku nr 7 do rozporządzenia. 4. W przypadku ubiegania się o przedłużenie zakwaterowania w internacie albo kwaterze internatowej na okres powyżej 3 miesięcy w roku kalendarzowym weteran uprawniony składa do dyrektora oddziału regionalnego Agencji wniosek o przy- dział miejsca w internacie albo kwaterze internatowej wraz z kopią legitymacji weterana albo weterana poszkodowanego i oświadczeniem o okresach korzystania z zakwaterowania w internacie albo kwaterze internatowej w danym roku kalenda- rzowym oraz potwierdza konieczność przedłużenia zakwaterowania, w tym okres tego przedłużenia. 5. Wzór oświadczenia weterana uprawnionego o okresach korzystania z zakwaterowania w internacie albo kwaterze internatowej jest określony w załączniku nr 8 do rozporządzenia.
1. Dyrektor oddziału regionalnego Agencji rozpoznaje wnioski, o których mowa w § 3, 4 i 6, w terminie 7 dni od dnia ich złożenia. 2. W przypadku wniosku, do którego nie dołączono dokumentów wymaganych na podstawie § 3 i 6, dyrektor oddziału regionalnego Agencji wzywa do uzupełnienia tego wniosku w terminie do 7 dni od dnia doręczenia wezwania, a po bez- skutecznym upływie tego terminu sprawę pozostawia bez rozpoznania.
1. Dyrektor oddziału regionalnego Agencji wydaje weteranowi uprawnionemu odpowiednio skierowanie do zamieszkiwania w internacie albo kwaterze internatowej albo skierowanie do zamieszkiwania w internacie albo kwaterze internatowej wraz z opiekunem lub najbliższym członkiem rodziny. 2. Wzór skierowania do zamieszkiwania weterana uprawnionego w internacie albo kwaterze internatowej jest określony w załączniku nr 9 do rozporządzenia. 3. Wzór skierowania do zamieszkiwania weterana uprawnionego wraz z opiekunem lub najbliższym członkiem rodziny w internacie albo kwaterze internatowej jest określony w załączniku nr 10 do rozporządzenia.
1. Pokój w internacie i kwaterze internatowej wyposaża się co najmniej w tapczan, szafę ubraniową, regał lub ko- modę, krzesło, stół, szafkę przyłóżkową, lampkę nocną, żyrandol, kosz na śmieci i lustro, pościel i bieliznę pościelową oraz firany i zasłony lub żaluzje albo rolety. 2. Pomieszczenia wspólnego użytkowania wyposaża się co najmniej: 1) kuchnię w internacie – w kuchnię gazową lub elektryczną, szafki kuchenne, stół, taborety kuchenne, lodówkę, kuchen- kę mikrofalową i komplet naczyń kuchennych, w tym garnki, patelnie, czajniki; 2) kuchnię w kwaterze internatowej – w kuchnię gazową lub elektryczną, szafki kuchenne, stół, taborety kuchenne, lodówkę i komplet naczyń kuchennych, w tym garnki, patelnie, czajniki; 3) świetlicę w internacie – w telewizor, radioodbiornik, stolik pod telewizor, stół albo stolik, fotele lub krzesła; 4) pralnię w internacie – w pralkę automatyczną, miejsce do suszenia, deskę do prasowania i żelazko.
1. Przyjęcie albo zdanie miejsca w internacie albo kwaterze internatowej następuje na podstawie protokołu sporzą- dzonego przez upoważnionego przedstawiciela dyrektora oddziału regionalnego Agencji i podpisanego przez osobę przyj- mującą albo zdającą miejsce. 2. Osobą przyjmującą albo zdającą miejsce przydzielone dziecku: 1) żołnierza na podstawie art. 51 ust. 1a oraz art. 53a ust. 1 pkt 1 ustawy – jest żołnierz zawodowy; 2) pracownika na podstawie art. 53a ust. 1 pkt 1 ustawy – jest pracownik. 3. Wzór protokołu przyjęcia albo zdania miejsca w internacie albo kwaterze internatowej jest określony w załączniku nr 11 do rozporządzenia. 4. W protokole określa się przedmioty wyposażenia pokoju w internacie albo kwaterze internatowej, a także stan tech- niczny wyposażenia pokoju w internacie albo kwatery internatowej oraz znajdujących się w nich urządzeń. 5. Protokół sporządza się w dwóch egzemplarzach, po jednym dla zdającego i przyjmującego. 6. O zamiarze zwolnienia miejsca w internacie albo kwaterze internatowej osoba, która zajmuje to miejsce, zawiadamia na piśmie dyrektora oddziału regionalnego Agencji co najmniej na 14 dni przed planowanym terminem zwolnienia, a wete- ran uprawniony – co najmniej na 3 dni przed planowanym terminem zwolnienia. 7. W dniu sporządzenia protokołu zwalniane miejsce w internacie albo kwaterze internatowej oraz pomieszczenia przy- należne opróżnia się ze wszystkich rzeczy niestanowiących wyposażenia tego miejsca i tych pomieszczeń. 8. Jeżeli w trakcie sporządzania protokołu w internacie albo kwaterze internatowej stwierdzono pozostawienie rzeczy, uszkodzenie elementów i wyposażenia lub urządzeń technicznych, przedstawiciel Agencji, który sporządza protokół, infor- muje osobę, która zwalnia miejsce w internacie albo kwaterze internatowej, o obowiązku usunięcia rzeczy lub pokrycia kosztów naprawy uszkodzeń zgodnie z art. 74 ust. 4 ustawy z dnia 10 lipca 2015 r. o Agencji Mienia Wojskowego (Dz. U. z 2024 r. poz. 98). 9. W dniu sporządzenia protokołu przedstawiciel Agencji przyjmuje od osoby, która zwalnia miejsce w internacie albo kwaterze internatowej, klucze do tego miejsca. 10. Za datę zwolnienia miejsca w internacie albo kwaterze internatowej przyjmuje się dzień sporządzenia protokołu.
1. Informację o stawce opłat za zajmowanie miejsca w internacie albo kwaterze internatowej dyrektor oddziału regionalnego Agencji przedstawia do ostatniego dnia lutego każdego roku kalendarzowego, z mocą od dnia 1 kwietnia danego roku. W przypadku zmiany wysokości poniesionych kosztów utrzymania 1 m2 powierzchni użytkowej stawka opłat może być korygowana częściej niż raz w roku, z tym że nowa stawka opłat obowiązuje od pierwszego dnia kalendarzowego miesiąca następującego po dniu skorygowania stawki opłat. O zmianie wysokości stawki opłat zawiadamia się osoby zaj- mujące miejsca w internacie albo kwaterze internatowej nie później niż w terminie 30 dni przed planowaną datą zmiany stawki opłat. Jeżeli z przeprowadzonej kalkulacji wynika, że stawka opłat będzie niższa od stawki dotychczas obowiązują- cej, osoby te można zawiadomić o tym fakcie nie później niż w terminie 7 dni przed planowaną datą zmiany stawki opłat. 2. Wzór kalkulacji rocznej kosztów utrzymania 1 m2 powierzchni użytkowej miejsca w internatach albo kwaterach in- ternatowych jest określony w załączniku nr 12 do rozporządzenia. 3. Kalkulację kosztów utrzymania 1 m2 powierzchni użytkowej: 1) miejsca w internatach – ustala się na podstawie kosztów utrzymania wszystkich internatów oddziału regionalnego Agencji; 2) kwater internatowych – ustala się na podstawie kosztów utrzymania wszystkich kwater internatowych oddziału regio- nalnego Agencji; 3) kwater internatowych położonych w budynkach wspólnot lub spółdzielni mieszkaniowych oraz w budynkach pocho- dzących z najmu lub leasingu od osób trzecich – kalkuluje się oddzielnie dla każdej wspólnoty lub spółdzielni, każde- go budynku lub każdej grupy budynków. 4. Do powierzchni użytkowej wlicza się powierzchnię pokoju, przedpokoju, łazienki i innych pomieszczeń przynależ- nych do tego pokoju. Jeżeli pokój, przedpokój, łazienka i inne pomieszczenia przynależne są przeznaczone do użytkowania przez kilka osób, powierzchnię użytkową ustala się proporcjonalnie do liczby miejsc w pokoju. 5. W przypadku remontu w internacie przy kalkulacji kosztów utrzymania 1 m2 powierzchni użytkowej koszty remontu rozkłada się w równych częściach na 5 lat następujących po roku kalendarzowym, w którym przeprowadzono remont.
1. Dzienną opłatę za zajmowanie miejsca w internacie albo kwaterze internatowej przez osoby, o których mowa w art. 51 ust. 1 pkt 3, art. 53a ust. 1 i art. 53c ustawy, oraz dziecko, o którym mowa w art. 51 ust. 1a ustawy, ustala się: 1) w pokoju jednoosobowym – w wysokości dziennego kosztu utrzymania 1 m2 powierzchni użytkowej miejsca w danym internacie albo kwaterze internatowej pomnożonego przez powierzchnię użytkową zajmowanego miejsca; 2) w pokoju dwuosobowym lub wieloosobowym – w wysokości dziennego kosztu utrzymania 1 m2 powierzchni użytko- wej miejsca w danym internacie albo kwaterze internatowej pomnożonego przez powierzchnię użytkową przypadają- cą proporcjonalnie do ilości miejsc. 2. Opłatę za zajmowanie miejsca w internacie albo kwaterze internatowej przez osoby, o których mowa w art. 51 ust. 1 pkt 3, art. 53a ust. 1 i art. 53c ustawy, stanowi iloczyn dziennej opłaty za zajmowanie miejsca w internacie albo kwaterze internatowej oraz liczby dni zajmowania miejsca w internacie albo kwaterze internatowej w danym miesiącu.
Opłatę za zajmowanie miejsca w internacie albo kwaterze internatowej pobiera się od dnia protokolarnego przyję- cia miejsca w internacie albo kwaterze internatowej do dnia protokolarnego zdania tego miejsca.
Opłatę za zajmowanie miejsca w internacie albo kwaterze internatowej uiszcza się do piętnastego dnia każdego miesiąca za miesiąc bieżący lub w przypadku korzystania z tego miejsca krócej niż miesiąc – w terminie 3 dni od dnia pro- tokolarnego zdania miejsca. Za datę wpłaty przyjmuje się dzień wpływu opłaty na rachunek bankowy Agencji.
Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.1) Minister Obrony Narodowej: z up. P. Bejda 1) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Obrony Narodowej z dnia 29 maja 2020 r. w sprawie za- kwaterowania w internatach i kwaterach internatowych oraz odpłatności za to zakwaterowanie (Dz. U. poz. 1104), które utraciło moc z dniem 30 marca 2024 r. zgodnie z art. 12 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 17 sierpnia 2023 r. o zmianie ustawy o Agencji Mienia Wojsko- wego oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1872).
Załączniki do rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 7 maja 2024 r. (Dz. U. poz. …) Załącznik nrZ a1ł ą cznik nr 1 WZÓR WZÓR WNIOSEK O PRZYDZIAŁ ŻOŁNIERZOWI ZAWODOWEMU MIEJSCA W INTERNACIE ALBO KWATERZE INTERNATOWEJ UWAGA! Wypełnij WIELKIMI LITERAMI wszystkie pola; pola wyboru zaznacz znakiem X; zanim wypełnisz oświadczenia, zapoznaj się z Pouczeniem. DANE ŻOŁNIERZA ZAWODOWEGO SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK O PRZYDZIAŁ MIEJSCA W INTERNACIE ALBO KWATERZE INTERNATOWEJ Pani/Pan1) .................................................................... ................................................................ STOPIEŃ WOJSKOWY, IMIĘ I NAZWISKO DATA WYPEŁNIENIA PESEL ADRES ZAMIESZKANIA - KOD POCZTOWY POCZTA MIEJSCOWOŚĆ ULICA NUMER DOMU NUMER LOKALU Adres korespondencyjny2): ...................................................................................................................................................... Numer telefonu3): .................................................................................................................................................................... Adres e-mail3): ......................................................................................................................................................................... Adres elektroniczny3), 4): .......................................................................................................................................................... (cid:3) (cid:3) NAZWA ORGANU WŁAŚCIWEGO DO REALIZACJI WNIOSKU ŻOŁNIERZA ZAWODOWEGO O PRZYDZIAŁ MIEJSCA W INTERNACIE ALBO KWATERZE INTERNATOWEJ DYREKTOR ODDZIAŁU REGIONALNEGO AGENCJI MIENIA WOJSKOWEGO w5) .......................................................................................................................................................................................... 1) Niepotrzebne skreślić. 2) Należy uzupełnić, jeżeli adres do doręczeń jest inny niż adres zamieszkania. 3) Dane te są nieobowiązkowe. Ich uzupełnienie pozwoli usprawnić kontakt z Agencją Mienia Wojskowego. 4) Adres do doręczeń elektronicznych służący do korespondencji urzędowej, o którym mowa w art. 2 pkt 1 ustawy z dnia 18 listopada 2020 r. o doręczeniach elektronicznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 285, 1860 i 2699). 5) Wniosek należy złożyć do dyrektora oddziału regionalnego właściwego dla garnizonu, w którym żołnierz pełni służbę wojskową. Szczegółowe dane teleadresowe organów Agencji Mienia Wojskowego znajdują się na stronie internetowej www.amw.com.pl. (cid:3) 1 I. WNOSZĘ O PRZYDZIAŁ MIEJSCA W INTERNACIE ALBO KWATERZE INTERNATOWEJ W MIEJSCOWOŚCI ............................................................................... ORAZ OŚWIADCZAM, ŻE: Jestem żołnierzem zawodowym wyznaczonym rozkazem personalnym nr ........................... z dnia ............................................. wydanym przez .............................................................................................................................................................................. do pełnienia służby w JW (innym organie) .................................................................................................................................... w miejscowości ............................................................................... od dnia ................................................................................. II. OŚWIADCZENIA SŁUŻĄCE DO USTALENIA PRAWA ŻOŁNIERZA DO ZAKWATEROWANIA OŚWIADCZAM, ŻE JA LUB MÓJ MAŁŻONEK6): a) otrzymałam(-łem)/otrzymał7) ekwiwalent pieniężny w zamian za rezygnację z kwatery, wypłacony na podstawie przepisów ustawy z dnia 22 czerwca 1995 r. o zakwaterowaniu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2022 r. poz. 1623 oraz z 2023 r. poz. 1872), zwanej dalej „ustawą o zakwaterowaniu”, obowiązujących do dnia 30 czerwca 2004 r.: ❑(cid:3)tak, w miejscowości (cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)❑ nie b) otrzymałam(-łem)/otrzymał7)(cid:3)odprawę mieszkaniową wypłaconą albo zrealizowaną w formie rzeczowej na podstawie przepisów ustawy o zakwaterowaniu obowiązujących od dnia 1 lipca 2004 r.: ❑(cid:3)tak, w miejscowości (cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856) (cid:3)❑ nie c) nabyłam(-łem)/otrzymał7)(cid:3)lokal mieszkalny od Skarbu Państwa, Agencji Mienia Wojskowego (wcześniej pod nazwą: Wojskowa Agencja Mieszkaniowa) lub jednostki samorządu terytorialnego z bonifikatą lub z uwzględnieniem pomniejszenia w cenie nabycia: ❑(cid:3)tak, w miejscowości (cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)❑ nie d) otrzymałam(-łem)/otrzymał7)(cid:3)pomoc finansową w formie zaliczkowej lub bezzwrotnej do dnia 31 grudnia 1995 r. na podstawie przepisów ustawy z dnia 20 maja 1976 r. o zakwaterowaniu sił zbrojnych (Dz. U. z 1992 r. poz. 19 oraz z 1994 r. poz. 36): ❑(cid:3)tak, w miejscowości (cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)❑ nie e) nabyłam(-łem)/nabył7)(cid:3)własnościowe spółdzielcze prawo do lokalu mieszkalnego od Agencji Mienia Wojskowego (wcześniej pod nazwą: Wojskowa Agencja Mieszkaniowa): ❑(cid:3)tak, w miejscowości (cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)❑ nie f) posiadam/posiada7) lokal mieszkalny wybudowany lub nabyty z wykorzystaniem uprawnień, o których mowa w lit. a–e, oraz zamieszkuję w lokalu mieszkalnym w miejscowości, w której zajmuję stanowisko służbowe, pozostaję w dyspozycji, albo w miejscowości pobliskiej8): ❑(cid:3)tak, w miejscowości(cid:3)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)❑ nie PONADTO OŚWIADCZAM, ŻE: g) mój małżonek jest żołnierzem zawodowym9): ❑(cid:3)tak(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)❑(cid:3)nie(cid:3) 6) Art. 21 ust. 6 ustawy o zakwaterowaniu stanowi, kiedy żołnierzowi zawodowemu nie przysługuje prawo do zakwaterowania. 7) Niepotrzebne skreślić. 8) Art. 51 ust. 4 ustawy o zakwaterowaniu stanowi, kiedy żołnierzowi zawodowemu nie przysługuje miejsce w internacie lub kwaterze internatowej.(cid:3) 9) Zgodnie z art. 21 ust. 7 ustawy o zakwaterowaniu: W przypadku gdy oboje małżonkowie są żołnierzami zawodowymi, jednemu z małżonków przysługuje prawo do zakwaterowania realizowane w formie przydziału kwatery albo innego lokalu mieszkalnego, a drugiemu w formie przydziału miejsca w internacie albo kwaterze internatowej albo wypłaty świadczenia mieszkaniowego; w przypadku braku możliwości przydziału kwatery albo innego lokalu mieszkalnego, prawo do zakwaterowania jest realizowane w formie przydziału miejsc w internacie albo kwaterze internatowej, albo w formie wypłaty świadczeń mieszkaniowych. Małżonkowie wybierają, na ich wniosek, formę realizowania prawa do zakwaterowania. Małżonkowi, który wybrał realizację prawa do zakwaterowania w formie przydziału kwatery albo innego lokalu mieszkalnego, nie przysługuje norma na małżonka, który korzysta z innej formy realizacji prawa do zakwaterowania. 2 JEŚLI TAK, PROSZĘ PODAĆ NASTĘPUJĄCE DANE: Pani/Pan10) ...................................................................................................................................................................................... STOPIEŃ WOJSKOWY, IMIĘ I NAZWISKO PESEL III. OŚWIADCZENIA ŻOŁNIERZA ZAWODOWEGO ZŁOŻONE W CELU WERYFIKACJI UPRAWNIENIA DO PRZYDZIAŁU MIEJSCA W INTERNACIE ALBO KWATERZE INTERNATOWEJ OŚWIADCZAM, ŻE DOTYCHCZAS MOJE UPRAWNIENIE DO ZAKWATEROWANIA BYŁO/JEST10) REALIZOWANE W NASTĘPUJĄCY SPOSÓB:(cid:3) ❑ przydział kwatery lub innego lokalu mieszkalnego w miejscowości11) .............................................................................. przy ul. .................................................................................................. m. .............. ❑ przydział miejsca w internacie albo kwaterze internatowej w miejscowości .................................................................... przy ul. .................................................................................................. m. ............... ❑ wypłata świadczenia mieszkaniowego w garnizonie ................................................(cid:3) IV. NA POTWIERDZENIE INFORMACJI ZAWARTYCH WE WNIOSKU ZAŁĄCZAM zaświadczenie dowódcy Jednostki Wojskowej (innego organu12)) ......................................................................................................... ..................................................................................... DATA I CZYTELNY PODPIS OŚWIADCZENIE Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych: numeru telefonu, adresu e-mail i adresu elektronicznego przez Agencję Mienia Wojskowego wyłącznie w celach związanych z realizacją prawa do zakwaterowania. ..................................................................................... DATA I CZYTELNY PODPIS POUCZENIE Wyrażoną zgodę obejmującą przekazany numer telefonu, adres e-mail i adres elektroniczny może Pani/Pan odwołać w każdym czasie. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Zgodnie z art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1, z późn. zm.), zwanego dalej „ogólnym rozporządzeniem o ochronie danych”, informuję, że: 1. Administratorem danych osobowych powierzonych przez Panią/Pana jest Agencja Mienia Wojskowego z siedzibą w Warszawie przy ul. Nowowiejskiej 26A, 00-911 Warszawa, www.amw.com.pl. 2. Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych następuje na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych. Przetwarzanie tych danych jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze. 10) Niepotrzebne skreślić. 11) Zgodnie z art. 53a ust. 1 pkt 3 ustawy o zakwaterowaniu: dyrektor oddziału regionalnego może, pod warunkiem zaspokojenia potrzeb żołnierzy zawodowych, zakwaterować w internacie albo kwaterze internatowej żołnierza zawodowego, którego prawo do zakwaterowania jest realizowane przez przydział kwatery albo innego lokalu mieszkalnego w miejscowości innej niż ta, w której żołnierz pełni służbę, lub miejscowości pobliskiej. 12) W związku np. z: dyspozycją, skierowaniem, zawieszeniem, wypowiedzeniem, urlopem rodzicielskim itp. 3 3. Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane w celu realizacji uprawnień i obowiązków wynikających z dyspozycji art. 51 ust. 1 pkt 1 oraz art. 53a ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy o zakwaterowaniu. 4. Pani/Pana dane osobowe mogą być powierzone do przetwarzania przez AMW TBS „Kwatera” sp. z o.o. 5. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres wynikający z regulacji administratora, tj. jednolitego rzeczowego wykazu akt sporządzonego na podstawie przepisów prawa w zakresie archiwizacji dokumentów, który jest dostępny w siedzibie oddziału regionalnego Agencji Mienia Wojskowego (dane teleadresowe organów Agencji Mienia Wojskowego znajdują się na stronie internetowej www.amw.com.pl). 6. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do swoich danych osobowych w siedzibie dyrektora oddziału regionalnego Agencji Mienia Wojskowego obsługującego Pani/Pana sprawę, prawo ich sprostowania lub uzupełnienia, a także prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Prawo może być realizowane w formie pisemnej lub w siedzibie oddziału regionalnego Agencji Mienia Wojskowego. 7. Dane udostępnione przez Panią/Pana nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany ani nie będą poddane procesowi profilowania. 8. Administrator zawiadamia, że dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej. Kontakt z inspektorem ochrony danych jest możliwy za pośrednictwem poczty elektronicznej: iod@amw.com.pl lub listownie: Agencja Mienia Wojskowego, ul. Nowowiejska 26A, 00-911 Warszawa, z dopiskiem „Inspektor ochrony danych”. 9. Składane oświadczenia zawarte we wniosku stanowią dowody w postępowaniu administracyjnym zgodnie z art. 75 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2024 r. poz. 572). 4 Załącznik do wniosku o przydział miejsca w internacie albo kwaterze internatowej ZAŚWIADCZENIE (wypełnia jednostka wojskowa lub inny organ13)) Stwierdzam, że: Pani/Pan14) .................................................................................................................................................................... STOPIEŃ WOJSKOWY, IMIĘ I NAZWISKO PESEL jest żołnierzem pełniącym zawodową służbę wojskową ............................................................................................. □ NAZWA/NR JEDNOSTKI WOJSKOWEJ / INNEGO ORGANU na stanowisku służbowym □ w uczelni wojskowej, szkole podoficerskiej, centrum szkolenia, ośrodku szkolenia, w których pobiera naukę □ w dyspozycji □□□□ □□ □□ □□□□ (cid:856) (cid:856) 1) zgodnie z rozkazem nr z dnia wydanym przez ...................................................................................................................................................................................... pełni służbę: □ □□ (cid:856)□□ (cid:856)□□□□ □□ (cid:856)□□ (cid:856)□□□□ (cid:3) bezterminowo lub od do □□□□ w Jednostce Wojskowej nr ............................................................................................................... NAZWA MIEJSCOWOŚCI/GARNIZONU15) na stanowisku służbowym16) ........................................................................................................................................ zaszeregowanym do stopnia etatowego17) ................................................................................................................... 2) lub inna sytuacja18): □□□□ □□ □□ □□□□ (cid:856) (cid:856) zgodnie z rozkazem nr z dnia wydanym przez ...................................................................................................................................................................................... NAZWA ORGANU pełni służbę: □ □□ (cid:856)□□ (cid:856)□□□□ □□ (cid:856)□□ (cid:856)□□□□ (cid:3) bezterminowo lub od do Opis: ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... .......................................................................................... DATA I PODPIS19) DOWÓDCY JW / WŁAŚCIWEGO ORGANU .................................................................................................. ☏ NUMER TELEFONU DO OSOBY OBSŁUGUJĄCEJ SPRAWĘ W JW LUB INNYM ORGANIE13), W KTÓREJ ŻOŁNIERZ ZAWODOWY PEŁNI SŁUŻBĘ (cid:3) 13) W związku np. z: dyspozycją, skierowaniem, zawieszeniem, wypowiedzeniem, urlopem rodzicielskim itp. 14) Niepotrzebne skreślić. 15) Należy podać nazwę garnizonu, jeżeli jest inna niż nazwa miejscowości. 16) Stanowisko służbowe – usytuowanie żołnierza w hierarchii służbowej jednostki organizacyjnej. 17) Stopień etatowy – stopień lub stopnie wojskowe określone dla danego stanowiska służbowego. 18) W związku np. z: dyspozycją, skierowaniem, zawieszeniem, wypowiedzeniem, urlopem rodzicielskim itp. 19) Podpis powinien być czytelny i zawierać imię, nazwisko oraz stanowisko służbowe, jakie zajmuje osoba składająca podpis. 5 ZałącZznaiłką cnzrn 2i k nr 2 (cid:3) WWZZÓÓRR Dyrektor Oddziału Regionalnego Agencji Mienia Wojskowego w .................................................... Skierowanie nr .................. z dnia ...................... do zamieszkiwania żołnierza zawodowego w internacie albo kwaterze internatowej1) Na podstawie art. ...........2) ustawy z dnia 22 czerwca 1995 r. o zakwaterowaniu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2022 r. poz. 1623 oraz z 2023 r. poz. 1872), zwanej dalej „ustawą o zakwaterowaniu”, od dnia .................................................................................................. kieruję Panią/Pana1) ............................................................................................................................ (stopień wojskowy, imię i nazwisko) pełniącą/pełniącego1) służbę w ........................................................................................................... (miejscowość) do internatu / kwatery internatowej1) w ................................ przy ul. ................................................. nr ................. do pokoju / lokalu mieszkalnego1) ................ osobowego nr ........................................ o powierzchni użytkowej ............... m2 i powierzchni użytkowej podstawowej ............. m2. Na wniosek Pani/Pana1) przydzielono powierzchnię użytkową podstawową większą niż powierzchnia maksymalna o .............. m2, za którą na podstawie art. 53 ust. 2 pkt 2 ustawy o zakwaterowaniu jest Pani/Pan1) obowiązana(-ny) ponosić opłaty w pełnej wysokości. Zgodnie z art. 53a ust. 2 ustawy o zakwaterowaniu istnieje obowiązek uiszczenia opłaty za korzystanie z internatu lub kwatery internatowej w pełnej wysokości za zajmowaną powierzchnię użytkową. Przekazanie miejsca nastąpi na podstawie protokołu przyjęcia/zdania1) miejsca w internacie / kwaterze internatowej1). DYREKTOR ODDZIAŁU REGIONALNEGO AGENCJI MIENIA WOJSKOWEGO ....................................................................................... (podpis) Pouczenie Zgodnie z art. 24 ust. 5 ustawy o zakwaterowaniu żołnierz zawodowy jest obowiązany niezwłocznie powiadomić dyrektora oddziału regionalnego Agencji Mienia Wojskowego o wszelkich okolicznościach mających wpływ na jego prawo do zakwaterowania. Skutki braku powiadomienia organów Agencji Mienia Wojskowego o zaistniałych zmianach obciążają żołnierza. 1) Niepotrzebne skreślić. 2) Należy wpisać właściwą podstawę prawną. ZałącznikZ narł 3ą c znik nr 3 WZÓR WZÓR WNIOSEK O PRZYDZIAŁ PRACOWNIKOWI MIEJSCA W INTERNACIE ALBO KWATERZE INTERNATOWEJ UWAGA! Wypełnij WIELKIMI LITERAMI wszystkie pola; pola wyboru zaznacz znakiem X; zanim wypełnisz oświadczenia, zapoznaj się z Pouczeniem. DANE PRACOWNIKA SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK O PRZYDZIAŁ MIEJSCA W INTERNACIE ALBO KWATERZE INTERNATOWEJ Pani/Pan1) ................................................................................. .............................................................. IMIĘ I NAZWISKO DATA WYPEŁNIENIA PESEL ADRES ZAMIESZKANIA - KOD POCZTOWY POCZTA MIEJSCOWOŚĆ ULICA NUMER DOMU NUMER LOKALU Adres korespondencyjny2): ...................................................................................................................................................... Numer telefonu3): ..................................................................................................................................................................... Adres e-mail3): ......................................................................................................................................................................... Adres elektroniczny3), 4): .......................................................................................................................................................... NAZWA ORGANU WŁAŚCIWEGO DO REALIZACJI WNIOSKU PRACOWNIKA O PRZYDZIAŁ MIEJSCA W INTERNACIE ALBO KWATERZE INTERNATOWEJ DYREKTOR ODDZIAŁU REGIONALNEGO AGENCJI MIENIA WOJSKOWEGO w5) .............................................................................................................................................................................................. I. WNOSZĘ O PRZYDZIAŁ MIEJSCA W INTERNACIE ALBO KWATERZE INTERNATOWEJ ORAZ OŚWIADCZAM, ŻE: (cid:3) Jestem pracownikiem i jestem zatrudniona(-ny) w miejscowości ......................................................................................... w ............................................................................................................................................................................................ NAZWA I NUMER JEDNOSTKI WOJSKOWEJ / JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ PODLEGŁEJ MINISTROWI OBRONY NARODOWEJ LUB PRZEZ NIEGO NADZOROWANEJ1) Na potwierdzenie informacji zawartych powyżej do niniejszego wniosku załączam(cid:3)zaświadczenie pracodawcy. 1) Niepotrzebne skreślić. 2) Należy uzupełnić, jeżeli adres do doręczeń jest inny niż adres zamieszkania. 3) Dane te są nieobowiązkowe. Ich uzupełnienie pozwoli usprawnić kontakt z Agencją Mienia Wojskowego. 4) Adres do doręczeń elektronicznych służący do korespondencji urzędowej, o którym mowa w art. 2 pkt 1 ustawy z dnia 18 listopada 2020 r. o doręczeniach elektronicznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 285, 1860 i 2699). 5) Wniosek należy złożyć do dyrektora oddziału regionalnego właściwego dla garnizonu, w którym pracownik zajmuje stanowisko służbowe. Szczegółowe dane teleadresowe organów Agencji Mienia Wojskowego znajdują się na stronie internetowej www.amw.com.pl. 1 (cid:3) II. OŚWIADCZENIE PRACOWNIKA JEDNOCZEŚNIE OŚWIADCZAM, ŻE: a) posiadam lokal mieszkalny w miejscowości, w której jestem zatrudniona(-ny), lub w miejscowości pobliskiej: ❑(cid:3)tak,(cid:3)w miejscowości(cid:3)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)❑ nie (cid:3) b) małżonek posiada lokal mieszkalny w miejscowości, w której jestem zatrudniona(-ny), lub w miejscowości pobliskiej: ❑(cid:3)tak, w miejscowości(cid:3)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)❑ nie ........................................................................ DATA I CZYTELNY PODPIS OŚWIADCZENIE Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych: numeru telefonu, adresu e-mail i adresu elektronicznego przez Agencję Mienia Wojskowego wyłącznie w celach związanych z zakwaterowaniem w internacie albo kwaterze internatowej. ........................................................................ DATA I CZYTELNY PODPIS POUCZENIE Wyrażoną zgodę obejmującą przekazany numer telefonu, adres e-mail i adres elektroniczny może Pani/Pan odwołać w każdym czasie. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Zgodnie z art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1, z późn. zm.), zwanego dalej „ogólnym rozporządzeniem o ochronie danych”, informuję, że: 1. Administratorem danych osobowych powierzonych przez Panią/Pana jest Agencja Mienia Wojskowego z siedzibą w Warszawie przy ul. Nowowiejskiej 26A, 00-911 Warszawa, www.amw.com.pl. 2. Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych następuje na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych. Przetwarzanie tych danych jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze. 3. Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane w celu realizacji uprawnień i obowiązków wynikających z dyspozycji art. 51 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 22 czerwca 1995 r. o zakwaterowaniu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2022 r. poz. 1623 oraz z 2023 r. poz. 1872). 4. Pani/Pana dane osobowe mogą być powierzone do przetwarzania przez AMW TBS „Kwatera” sp. z o.o. 5. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres wynikający z regulacji administratora, tj. jednolitego rzeczowego wykazu akt sporządzonego na podstawie przepisów prawa w zakresie archiwizacji dokumentów, który jest dostępny w siedzibie oddziału regionalnego Agencji Mienia Wojskowego (dane teleadresowe organów Agencji Mienia Wojskowego znajdują się na stronie internetowej www.amw.com.pl). 6. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do swoich danych osobowych w siedzibie dyrektora oddziału regionalnego Agencji Mienia Wojskowego obsługującego Pani/Pana sprawę, prawo ich sprostowania lub uzupełnienia, a także prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Prawo może być realizowane w formie pisemnej lub w siedzibie oddziału regionalnego Agencji Mienia Wojskowego. 7. Dane udostępnione przez Panią/Pana nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany ani nie będą poddane procesowi profilowania. 8. Administrator zawiadamia, że dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej. Kontakt z inspektorem ochrony danych jest możliwy za pośrednictwem poczty elektronicznej: iod@amw.com.pl lub listownie: Agencja Mienia Wojskowego, ul. Nowowiejska 26A, 00-911 Warszawa, z dopiskiem „Inspektor ochrony danych”. 9. Składane oświadczenia zawarte we wniosku stanowią dowody w postępowaniu administracyjnym zgodnie z art. 75 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2024 r. poz. 572). 2 ZałącznikZ narł ą4c znik nr 4 WZÓR WZÓR WNIOSEK O PRZYDZIAŁ DZIECKU MIEJSCA W INTERNACIE ALBO KWATERZE INTERNATOWEJ UWAGA! Wypełnij WIELKIMI LITERAMI wszystkie pola; pola wyboru zaznacz znakiem X; zanim wypełnisz oświadczenia, zapoznaj się z Pouczeniem. DANE ŻOŁNIERZA ZAWODOWEGO / PRACOWNIKA SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK O PRZYDZIAŁ DZIECKU MIEJSCA W INTERNACIE ALBO KWATERZE INTERNATOWEJ Pani/Pan1) ..................................................................... ................................................................ STOPIEŃ WOJSKOWY1), IMIĘ I NAZWISKO DATA WYPEŁNIENIA PESEL ADRES ZAMIESZKANIA - KOD POCZTOWY POCZTA MIEJSCOWOŚĆ ULICA NUMER DOMU NUMER LOKALU Adres korespondencyjny2): ...................................................................................................................................................... (cid:3) Numer telefonu3): ..................................................................................................................................................................... Adres e-mail3): ......................................................................................................................................................................... Adres elektroniczny3), 4): .......................................................................................................................................................... NAZWA ORGANU WŁAŚCIWEGO DO REALIZACJI WNIOSKU ŻOŁNIERZA ZAWODOWEGO / PRACOWNIKA O PRZYDZIAŁ DZIECKU MIEJSCA W INTERNACIE ALBO KWATERZE INTERNATOWEJ DYREKTOR ODDZIAŁU REGIONALNEGO AGENCJI MIENIA WOJSKOWEGO w5) .......................................................................................................................................................................................... I. WNOSZĘ O PRZYDZIAŁ DZIECKU MIEJSCA W INTERNACIE ALBO KWATERZE INTERNATOWEJ ORAZ OŚWIADCZAM, ŻE:(cid:3) ❑ jestem żołnierzem zawodowym i pełnię służbę wojskową w miejscowości ................................................................ w ...................................................................................................................................................................................................... NAZWA I NUMER JEDNOSTKI WOJSKOWEJ (INNEGO ORGANU) ❑ jestem pracownikiem i jestem zatrudniona(-ny) w miejscowości ................................................................................ w ....................................................................................................................................................................................................... NAZWA I NUMER JEDNOSTKI WOJSKOWEJ / JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ PODLEGŁEJ MINISTROWI OBRONY NARODOWEJ LUB PRZEZ NIEGO NADZOROWANEJ1) 1) Niepotrzebne skreślić. 2) Należy uzupełnić, jeżeli adres do doręczeń jest inny niż adres zamieszkania. 3) Dane te są nieobowiązkowe. Ich uzupełnienie pozwoli usprawnić kontakt z Agencją Mienia Wojskowego. 4) Adres do doręczeń elektronicznych służący do korespondencji urzędowej, o którym mowa w art. 2 pkt 1 ustawy z dnia 18 listopada 2020 r. o doręczeniach elektronicznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 285, 1860 i 2699). 5) Wniosek należy złożyć do dyrektora oddziału regionalnego właściwego dla garnizonu, w którym dziecko pobiera naukę. Szczegółowe dane teleadresowe organów Agencji Mienia Wojskowego znajdują się na stronie internetowej www.amw.com.pl. 1 (cid:3) II. MOJE DZIECKO DANE DZIECKA ................................................................................................................................................................................................. IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA PESEL ADRES ZAMIESZKANIA - KOD POCZTOWY POCZTA MIEJSCOWOŚĆ ULICA NUMER DOMU NUMER LOKALU W miejscowości ....................................................................................... – poza miejscowością zamieszkania, która nie jest miejscowością pobliską – pobiera naukę6) w ............................................................................................................................ NAZWA PLACÓWKI, W KTÓREJ DZIECKO POBIERA NAUKĘ III. OŚWIADCZENIE ŻOŁNIERZA ZAWODOWEGO / PRACOWNIKA7) JEDNOCZEŚNIE OŚWIADCZAM, ŻE: a) posiadam lokal mieszkalny w miejscowości, w której jestem zatrudniona(-ny), lub w miejscowości pobliskiej: ❑(cid:3)tak,(cid:3)w miejscowości(cid:3)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)❑ nie (cid:3) b) małżonek posiada lokal mieszkalny w miejscowości, w której jestem zatrudniona(-ny), lub w miejscowości pobliskiej: ❑(cid:3)tak, w miejscowości(cid:3)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:856)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)❑ nie IV. Na potwierdzenie informacji zawartych we wniosku załączam następujące dokumenty: ❑ a) zaświadczenie dowódcy/instytucji/pracodawcy, ❑ b) zaświadczenie ze szkoły / z placówki oświatowej. ......................................................................... DATA I CZYTELNY PODPIS OŚWIADCZENIE Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych: numeru telefonu, adresu e-mail i adresu elektronicznego przez Agencję Mienia Wojskowego wyłącznie w celach związanych z zakwaterowaniem w internacie albo kwaterze internatowej. ............................................................................ DATA I CZYTELNY PODPIS 6) Wypełnić, jeżeli wniosek dotyczy dziecka pobierającego naukę poza miejscowością zamieszkania. 7) Niepotrzebne skreślić. 2
Wyrażoną zgodę obejmującą przekazany numer telefonu, adres e-mail i adres elektroniczny może Pani/Pan odwołać w każdym czasie. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Zgodnie z art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1, z późn. zm.), zwanego dalej „ogólnym rozporządzeniem o ochronie danych”, informuję, że: 1. Administratorem danych osobowych powierzonych przez Panią/Pana jest Agencja Mienia Wojskowego z siedzibą w Warszawie przy ul. Nowowiejskiej 26A, 00-911 Warszawa, www.amw.com.pl. 2. Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych następuje na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych. Przetwarzanie tych danych jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze. 3. Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane w celu realizacji uprawnień i obowiązków wynikających z dyspozycji art. 53a ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 22 czerwca 1995 r. o zakwaterowaniu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2022 r. poz. 1623 oraz z 2023 r. poz. 1872). 4. Pani/Pana dane osobowe mogą być powierzone do przetwarzania przez AMW TBS „Kwatera” sp. z o.o. 5. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres wynikający z regulacji administratora tj. jednolitego rzeczowego wykazu akt sporządzonego na podstawie przepisów prawa w zakresie archiwizacji dokumentów, który jest dostępny w siedzibie oddziału regionalnego Agencji Mienia Wojskowego (dane teleadresowe organów Agencji Mienia Wojskowego znajdują się na stronie internetowej www.amw.com.pl). 6. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do swoich danych osobowych w siedzibie dyrektora oddziału regionalnego Agencji Mienia Wojskowego obsługującego Pani/Pana sprawę, prawo ich sprostowania lub uzupełnienia, a także prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Prawo może być realizowane w formie pisemnej lub w siedzibie oddziału regionalnego Agencji Mienia Wojskowego. 7. Dane udostępnione przez Panią/Pana nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany ani nie będą poddane procesowi profilowania. 8. Administrator zawiadamia, że dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej. Kontakt z inspektorem ochrony danych jest możliwy za pośrednictwem poczty elektronicznej: iod@amw.com.pl lub listownie: Agencja Mienia Wojskowego ul. Nowowiejska 26A, 00-911 Warszawa, z dopiskiem „Inspektor ochrony danych”. 9. Składane oświadczenia zawarte we wniosku stanowią dowody w postępowaniu administracyjnym zgodnie z art. 75 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2024 r. poz. 572). 3 (cid:3)
WZÓR Dyrektor Oddziału Regionalnego Agencji Mienia Wojskowego w ..................................................... Skierowanie nr ......... z dnia ................... do zamieszkiwania pracownika zatrudnionego w jednostce organizacyjnej podległej Ministrowi Obrony Narodowej lub przez niego nadzorowanej, dziecka żołnierza lub dziecka pracownika1) w internacie albo kwaterze internatowej1) Na podstawie art. ...............2) ustawy z dnia 22 czerwca 1995 r. o zakwaterowaniu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2022 r. poz. 1623 oraz z 2023 r. poz. 1872), zwanej dalej „ustawą o zakwaterowaniu”, od dnia ........................................................................................... kieruję Panią/Pana1) ...................................................................................................................... (imię i nazwisko) zatrudnioną(-nego) / pobierającą(-cego) naukę1) w ....................................................................... (miejscowość) do internatu / kwatery internatowej1) w ..................................... przy ul. ...................................... nr ........... do pokoju / lokalu mieszkalnego1) ...................................... osobowego nr ............... o powierzchni użytkowej ................. m2. Za korzystanie z internatu / kwatery internatowej1) jest Pani/Pan1) obowiązana(-ny) uiszczać opłaty w pełnej wysokości za zajmowaną powierzchnię użytkową zgodnie z art. ..........2) ustawy o zakwaterowaniu. Przekazanie miejsca nastąpi na podstawie protokołu przyjęcia/zdania1) miejsca w internacie / kwaterze internatowej1). Jeżeli nie będzie możliwości zapewnienia zakwaterowania żołnierzom zawodowym, o których mowa w art. 51 ust. 1 ustawy o zakwaterowaniu, może zaistnieć konieczność zwolnienia zajmowanego miejsca3). DYREKTOR ODDZIAŁU REGIONALNEGO AGENCJI MIENIA WOJSKOWEGO ............................................................................. (podpis) 1) Niepotrzebne skreślić. 2) Należy wpisać właściwą podstawę prawną. 3) Zgodnie z art. 53a ust. 3 ustawy o zakwaterowaniu. ZałącznikZ narł ą6c znik nr 6 WZÓR WZÓR WNIOSEK WETERANA UPRAWNIONEGO1)(cid:3)O PRZYDZIAŁ MIEJSCA W INTERNACIE ALBO KWATERZE INTERNATOWEJ UWAGA! Wypełnij WIELKIMI LITERAMI wszystkie pola; pola wyboru zaznacz znakiem X; zanim wypełnisz oświadczenia, zapoznaj się z Pouczeniem. DANE WETERANA UPRAWNIONEGO SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK O PRZYDZIAŁ MIEJSCA W INTERNACIE ALBO KWATERZE INTERNATOWEJ Pani/Pan2) .................................................................... ................................................................. STOPIEŃ WOJSKOWY, IMIĘ I NAZWISKO MIEJSCOWOŚĆ I DATA WYPEŁNIENIA PESEL ADRES ZAMIESZKANIA - KOD POCZTOWY POCZTA MIEJSCOWOŚĆ ULICA NUMER DOMU NUMER LOKALU Adres korespondencyjny3): ...................................................................................................................................................... (cid:3) Numer telefonu4): ..................................................................................................................................................................... Adres e-mail4): ......................................................................................................................................................................... Adres elektroniczny4), 5): .......................................................................................................................................................... NAZWA ORGANU WŁAŚCIWEGO DO REALIZACJI WNIOSKU WETERANA UPRAWNIONEGO O PRZYDZIAŁ MIEJSCA W INTERNACIE ALBO KWATERZE INTERNATOWEJ DYREKTOR ODDZIAŁU REGIONALNEGO AGENCJI MIENIA WOJSKOWEGO w(cid:3) ............................................................................................................................................................................................ I. WNOSZĘ O PRZYDZIAŁ MIEJSCA W INTERNACIE ALBO KWATERZE INTERNATOWEJ W OKRESIE: (cid:3) od ....................... do ....................... w miejscowości ............................................................................................................ 1) Weteran uprawniony, o którym mowa w art. 51 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 22 czerwca 1995 r. o zakwaterowaniu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2022 r. poz. 1623 oraz z 2023 r. poz. 1872). 2) Niepotrzebne skreślić. 3) Należy uzupełnić, jeżeli adres do doręczeń jest inny niż adres zamieszkania. 4) Dane te są nieobowiązkowe. Ich uzupełnienie pozwoli usprawnić kontakt z Agencją Mienia Wojskowego. 5) Adres do doręczeń elektronicznych służący do korespondencji urzędowej, o którym mowa w art. 2 pkt 1 ustawy z dnia 18 listopada 2020 r. o doręczeniach elektronicznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 285, 1860 i 2699). 1 (cid:3) (cid:3) II. INFORMACJE O KORZYSTANIU Z ZAKWATEROWANIA OŚWIADCZAM, ŻE: ❑(cid:3)nie korzystałam(-łem) w bieżącym roku kalendarzowym z zakwaterowania w internacie albo kwaterze internatowej; (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)❑(cid:3)korzystałam(-łem) w bieżącym roku kalendarzowym z zakwaterowania w internacie albo kwaterze internatowej w okresach: od .......................................... do ..........................................; od .......................................... do ..........................................; od .......................................... do ..........................................; od .......................................... do ..........................................; od .......................................... do ..........................................; łącznie poniżej 3 miesięcy III. DO WNIOSKU ZAŁĄCZAM: ❑ kopię legitymacji6) weterana; ❑ kopię legitymacji6) weterana poszkodowanego. ..................................................................................... DATA I CZYTELNY PODPIS IV. DODATKOWE OŚWIADCZENIA Oświadczam, że jestem świadoma(-my) konieczności ponoszenia pełnych kosztów za zajmowaną powierzchnię użytkową w internacie albo kwaterze internatowej, do których dochodzenia właściwy jest dyrektor oddziału regionalnego Agencji Mienia Wojskowego. ..................................................................................... DATA I CZYTELNY PODPIS Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych: numeru telefonu, adresu e-mail i adresu elektronicznego przez Agencję Mienia Wojskowego wyłącznie w celach związanych z zakwaterowaniem w internacie albo kwaterze internatowej. ..................................................................................... DATA I CZYTELNY PODPIS 6) Legitymacja, o której mowa w art. 9 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o weteranach działań poza granicami państwa (Dz. U. z 2023 r. poz. 2112) oraz przepisach wydanych na podstawie art. 10 tej ustawy. 2 Dziennik Ustaw – 19 – Załącznik nr 6 P oz. 896 POUCZENIE Wyrażoną zgodę obejmującą przekazany numer telefonu, adres e-mail i adres elektroniczny może Pani/Pan odwołać w każdym czasie. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Zgodnie z art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1, z późn. zm.), zwanego dalej „ogólnym rozporządzeniem o ochronie danych”, informuję, że: 1. Administratorem danych osobowych powierzonych przez Panią/Pana jest Agencja Mienia Wojskowego z siedzibą w Warszawie przy ul. Nowowiejskiej 26A, 00-911 Warszawa, www.amw.com.pl. 2. Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych następuje na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych. Przetwarzanie tych danych jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze. 3. Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane w celu realizacji uprawnień i obowiązków wynikających z dyspozycji art. 51 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 22 czerwca 1995 r. o zakwaterowaniu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2022 r. poz. 1623 oraz z 2023 r. poz. 1872). 4. Pani/Pana dane osobowe mogą być powierzone do przetwarzania przez AMW TBS „Kwatera” sp. z o.o. 5. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres wynikający z regulacji administratora, tj. jednolitego rzeczowego wykazu akt sporządzonego na podstawie przepisów prawa w zakresie archiwizacji dokumentów, który jest dostępny w siedzibie oddziału regionalnego Agencji Mienia Wojskowego (dane teleadresowe organów Agencji Mienia Wojskowego znajdują się na stronie internetowej www.amw.com.pl). 6. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do swoich danych osobowych w siedzibie dyrektora oddziału regionalnego Agencji Mienia Wojskowego obsługującego Pani/Pana sprawę, prawo ich sprostowania lub uzupełnienia, a także prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Prawo może być realizowane w formie pisemnej lub w siedzibie oddziału regionalnego Agencji Mienia Wojskowego. 7. Dane udostępnione przez Panią/Pana nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany ani nie będą poddane procesowi profilowania. 8. Administrator zawiadamia, że dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej. Kontakt z inspektorem ochrony danych jest możliwy za pośrednictwem poczty elektronicznej: iod@amw.com.pl lub listownie: Agencja Mienia Wojskowego, ul. Nowowiejska 26A, 00-911 Warszawa, z dopiskiem „Inspektor ochrony danych”. 9. Składane oświadczenia zawarte we wniosku stanowią dowody w postępowaniu administracyjnym zgodnie z art. 75 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2024 r. poz. 572). 3 (cid:3) ZałącznikZ narł ą7c znik nr 7 WZÓR WZÓR WNIOSEK WETERANA UPRAWNIONEGO1)(cid:3)O PRZYDZIAŁ MIEJSCA W INTERNACIE ALBO KWATERZE INTERNATOWEJ WRAZ Z OPIEKUNEM LUB NAJBLIŻSZYM CZŁONKIEM RODZINY2) UWAGA! Wypełnij WIELKIMI LITERAMI wszystkie pola; pola wyboru zaznacz znakiem X; zanim wypełnisz oświadczenia, zapoznaj się z Pouczeniem. DANE WETERANA UPRAWNIONEGO SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK O PRZYDZIAŁ MIEJSCA W INTERNACIE ALBO KWATERZE INTERNATOWEJ WRAZ Z OPIEKUNEM LUB NAJBLIŻSZYM CZŁONKIEM RODZINY Pani/Pan3) .................................................................... .................................................................. STOPIEŃ WOJSKOWY, IMIĘ I NAZWISKO MIEJSCOWOŚĆ I DATA WYPEŁNIENIA PESEL ADRES ZAMIESZKANIA - KOD POCZTOWY POCZTA MIEJSCOWOŚĆ ULICA NUMER DOMU NUMER LOKALU Adres korespondencyjny4): ...................................................................................................................................................... (cid:3) Numer telefonu5): ..................................................................................................................................................................... Adres e-mail5): ......................................................................................................................................................................... Adres elektroniczny5), 6): .......................................................................................................................................................... NAZWA ORGANU WŁAŚCIWEGO DO REALIZACJI WNIOSKU WETERANA UPRAWNIONEGO O PRZYDZIAŁ MIEJSCA W INTERNACIE ALBO KWATERZE INTERNATOWEJ WRAZ Z OPIEKUNEM LUB NAJBLIŻSZYM CZŁONKIEM RODZINY DYREKTOR ODDZIAŁU REGIONALNEGO AGENCJI MIENIA WOJSKOWEGO w(cid:3) ............................................................................................................................................................................................ I. WNOSZĘ O PRZYDZIAŁ MIEJSCA W INTERNACIE ALBO KWATERZE INTERNATOWEJ: WRAZ Z: ❑ opiekunem; ❑ najbliższym członkiem rodziny, tj. ......................................................................................................................... WSKAZAĆ POKREWIEŃSTWO W OKRESIE: od .......................... do .......................... w miejscowości .................................................................................................. 1) Weteran uprawniony, o którym mowa w art. 51 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 22 czerwca 1995 r. o zakwaterowaniu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2022 r. poz. 1623 oraz z 2023 r. poz. 1872). 2) Najbliższy członek rodziny weterana uprawnionego, o którym mowa w art. 4 pkt 12 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o weteranach działań poza granicami państwa (Dz. U. z 2023 r. poz. 2112). 3) Niepotrzebne skreślić. 4) Należy uzupełnić, jeżeli adres do doręczeń jest inny niż adres zamieszkania. 5) Dane te są nieobowiązkowe. Ich uzupełnienie pozwoli usprawnić kontakt z Agencją Mienia Wojskowego. 6) Adres do doręczeń elektronicznych służący do korespondencji urzędowej, o którym mowa w art. 2 pkt 1 ustawy z dnia 18 listopada 2020 r. o doręczeniach elektronicznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 285, 1860 i 2699). 1 (cid:3) DANE OPIEKUNA LUB NAJBLIŻSZEGO CZŁONKA RODZINY Pani/Pan7) ............................................................................................................................................................................. IMIĘ I NAZWISKO PESEL ADRES ZAMIESZKANIA OPIEKUNA LUB NAJBLIŻSZEGO CZŁONKA RODZINY - KOD POCZTOWY POCZTA MIEJSCOWOŚĆ ULICA NUMER DOMU NUMER LOKALU Adres korespondencyjny8): ..................................................................................................................................................... (cid:3) Numer telefonu9): .................................................................................................................................................................... Adres e-mail10): ....................................................................................................................................................................... Adres elektroniczny10): ............................................................................................................................................................ II. INFORMACJE O KORZYSTANIU Z ZAKWATEROWANIA OŚWIADCZAM, ŻE: ❑(cid:3)nie korzystałam(-łem) w bieżącym roku kalendarzowym z zakwaterowania w internacie albo kwaterze internatowej; ❑(cid:3)korzystałam(-łem) w bieżącym roku kalendarzowym z zakwaterowania w internacie albo kwaterze internatowej w okresach: od ................................................................. do .................................................................; od ................................................................. do .................................................................; od ................................................................. do .................................................................; od ................................................................. do .................................................................; od ................................................................. do .................................................................; łącznie poniżej 3 miesięcy III. DO WNIOSKU ZAŁĄCZAM: ❑ kopię legitymacji11) weterana; ❑ kopię legitymacji11) weterana poszkodowanego. 7) Niepotrzebne skreślić. 8) Należy uzupełnić, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania. 9) Dane te są nieobowiązkowe. Ich uzupełnienie pozwoli usprawnić kontakt z Agencją Mienia Wojskowego. 10) Adres do doręczeń elektronicznych służący do korespondencji urzędowej, o którym mowa w art. 2 pkt 1 ustawy z dnia 18 listopada 2020 r. o doręczeniach elektronicznych. 11) Legitymacja, o której mowa w art. 9 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o weteranach działań poza granicami państwa oraz przepisach wydanych na podstawie art. 10 tej ustawy. 2 Ponadto informuję, że konieczność zakwaterowania z opiekunem lub najbliższym członkiem rodziny wynika z: ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ........................................................................ DATA I CZYTELNY PODPIS IV. DODATKOWE OŚWIADCZENIA Oświadczam, że jestem świadoma(-my) konieczności ponoszenia pełnych kosztów za zajmowaną powierzchnię użytkową w internacie albo kwaterze internatowej, do których dochodzenia właściwy jest dyrektor oddziału regionalnego Agencji Mienia Wojskowego. ............................................................................................... DATA I CZYTELNY PODPIS ............................................................................................... DATA I CZYTELNY PODPIS OPIEKUNA LUB NAJBLIŻSZEGO CZŁONKA RODZINY Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych: numeru telefonu, adresu e-mail i adresu elektronicznego przez Agencję Mienia Wojskowego wyłącznie w celach związanych z zakwaterowaniem w internacie albo kwaterze internatowej. ............................................................................................... DATA I CZYTELNY PODPIS ............................................................................................... DATA I CZYTELNY PODPIS OPIEKUNA LUB NAJBLIŻSZEGO CZŁONKA RODZINY POUCZENIE Wyrażoną zgodę obejmującą przekazany numer telefonu, adres e-mail i adres elektroniczny może Pani/Pan odwołać w każdym czasie. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Zgodnie z art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1, z późn. zm.), zwanego dalej „ogólnym rozporządzeniem o ochronie danych”, informuję, że: 1. Administratorem danych osobowych powierzonych przez Panią/Pana jest Agencja Mienia Wojskowego z siedzibą w Warszawie przy ul. Nowowiejskiej 26A, 00-911 Warszawa, www.amw.com.pl. 2. Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych następuje na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych. Przetwarzanie tych danych jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze. 3. Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane w celu realizacji uprawnień i obowiązków wynikających z dyspozycji art. 51 ust. 1 pkt 4 i ust. 1b ustawy z dnia 22 czerwca 1995 r. o zakwaterowaniu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2022 r. poz. 1623 oraz z 2023 r. poz. 1872). 4. Pani/Pana dane osobowe mogą być powierzone do przetwarzania przez AMW TBS „Kwatera” sp. z o.o. 5. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres wynikający z regulacji administratora, tj. jednolitego rzeczowego wykazu akt sporządzonego na podstawie przepisów prawa w zakresie archiwizacji dokumentów, który jest dostępny w siedzibie oddziału regionalnego Agencji Mienia Wojskowego (dane teleadresowe organów Agencji Mienia Wojskowego znajdują się na stronie internetowej www.amw.com.pl). 6. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do swoich danych osobowych w siedzibie dyrektora oddziału regionalnego Agencji Mienia Wojskowego obsługującego Pani/Pana sprawę, prawo ich sprostowania lub uzupełnienia, a także prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Prawo może być realizowane w formie pisemnej lub w siedzibie oddziału regionalnego Agencji Mienia Wojskowego. 7. Dane udostępnione przez Panią/Pana nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany ani nie będą poddane procesowi profilowania. 8. Administrator zawiadamia, że dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej. Kontakt z inspektorem ochrony danych jest możliwy za pośrednictwem poczty elektronicznej: iod@amw.com.pl lub listownie: Agencja Mienia Wojskowego, ul. Nowowiejska 26A, 00-911 Warszawa, z dopiskiem „Inspektor ochrony danych”. 9. Składane oświadczenia zawarte we wniosku stanowią dowody w postępowaniu administracyjnym zgodnie z art. 75 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2024 r. poz. 572). 3 Załącznik nZra 8ł ą cznik nr 8 WZÓR WZÓR ...................................................... (miejscowość i data wypełnienia) Dyrektor Oddziału Regionalnego Agencji Mienia Wojskowego w .................................................... OŚWIADCZENIE WETERANA UPRAWNIONEGO o okresach korzystania z zakwaterowania w internacie albo kwaterze internatowej Oświadczam, że korzystałam(-łem) w okresie 12 miesięcy bieżącego roku kalendarzowego z zakwaterowania w internacie albo kwaterze internatowej w okresach: od ........................................... do ......................................; od ........................................... do ......................................; od ........................................... do ......................................; od ........................................... do ......................................; od ........................................... do ......................................; łącznie ........... miesięcy. Konieczność przedłużenia zakwaterowania w okresie: od ........................................... do ...................................... potwierdzam1): ............................................................................................................................. ......................................................................... (data i czytelny podpis) 1) Należy wskazać okoliczności lub dokument potwierdzające konieczność przedłużenia zakwaterowania, np. dalsza hospitalizacja.
WZÓR Dyrektor Oddziału Regionalnego Agencji Mienia Wojskowego w ...................................................... Skierowanie nr ............. z dnia ................... do zamieszkiwania weterana uprawnionego w internacie albo kwaterze internatowej1) Na podstawie art. ........2) ustawy z dnia 22 czerwca 1995 r. o zakwaterowaniu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2022 r. poz. 1623 oraz z 2023 r. poz. 1872) od dnia ........................................................... do dnia .................................................................. kieruję Panią/Pana1) ...................................................................................................................... (stopień wojskowy1), imię i nazwisko oraz PESEL) do internatu / kwatery internatowej1) w ..................................... przy ul. ..................................... nr ............ do pokoju / lokalu mieszkalnego1) ......................... osobowego nr ........ o powierzchni użytkowej ................. m2. Na podstawie art. 53c ustawy z dnia 22 czerwca 1995 r. o zakwaterowaniu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej Pani/Pan1) jest obowiązana(-ny)1) uiszczać opłaty za korzystanie z internatu lub kwatery internatowej w pełnej wysokości za zajmowaną powierzchnię użytkową. Przekazanie miejsca nastąpi na podstawie protokołu przyjęcia/zdania1) miejsca w internacie / kwaterze internatowej1). DYREKTOR ODDZIAŁU REGIONALNEGO AGENCJI MIENIA WOJSKOWEGO ................................................................................................ (podpis) 1) Niepotrzebne skreślić. 2) Należy wpisać właściwą podstawę prawną.
WZÓR Dyrektor Oddziału Regionalnego Agencji Mienia Wojskowego w ..................................................... Skierowanie nr ........... z dnia ............................ do zamieszkiwania weterana uprawnionego wraz z opiekunem lub najbliższym członkiem rodziny w internacie albo kwaterze internatowej1) Na podstawie art. ........2) ustawy z dnia 22 czerwca 1995 r. o zakwaterowaniu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2022 r. poz. 1623 oraz z 2023 r. poz. 1872) od dnia .................................................................. do dnia .......................................................... kieruję Panią/Pana1) ...................................................................................................................... (stopień wojskowy1), imię i nazwisko oraz PESEL) wraz z Panią/Panem1) .................................., tj. opiekunem / najbliższym członkiem rodziny1), do internatu / kwatery internatowej1) w ..................................... przy ul. ................................... nr ........... do pokoju / lokalu mieszkalnego1) ....................... osobowego nr ........... o powierzchni użytkowej ................. m2. Na podstawie art. 53c ustawy z dnia 22 czerwca 1995 r. o zakwaterowaniu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej Pani/Pan1) i Pani/Pana1) opiekun lub najbliższy członek rodziny są obowiązani uiszczać opłaty za korzystanie z internatu lub kwatery internatowej w pełnej wysokości za zajmowaną powierzchnię użytkową. Przekazanie miejsca nastąpi na podstawie protokołu przyjęcia/zdania1) miejsca w internacie / kwaterze internatowej1). DYREKTOR ODDZIAŁU REGIONALNEGO AGENCJI MIENIA WOJSKOWEGO ....................................................................... (podpis) 1) Niepotrzebne skreślić. 2) Należy wpisać właściwą podstawę prawną.
...................................................................... (podłużna pieczęć imienna i własnoręczny podpis upoważnionego przedstawiciela dyrektora oddziału regionalnego Agencji Mienia Wojskowego) PROTOKÓŁ PRZYJĘCIA ALBO ZDANIA1) MIEJSCA W INTERNACIE ALBO KWATERZE INTERNATOWEJ1) Sporządzony w dniu .................................. w sprawie przyjęcia/zdania1) miejsca w internacie / kwaterze internatowej1), znajdującym(-cej) się w budynku położonym w .................................... przy ul. ................................. nr ............. mieszkanie/pokój1) nr ............, przez Panią/Pana1) ....................................................................................................................................................... na podstawie skierowania nr ..................... Dyrektora Oddziału Regionalnego Agencji Mienia Wojskowego w ...................................................................... z dnia ............................................ Miejsce w internacie / kwaterze internatowej1) o powierzchni użytkowej ................... m2, w tym powierzchni użytkowej podstawowej ............. m2, składa się z .............. pokoju/pokoi1), kuchni, przedpokoju, łazienki i WC oraz ma instalację zimnej wody, ciepłej wody, centralnego ogrzewania, kanalizacyjną, elektryczną, gazową1). Miejsce w internacie / kwaterze internatowej1) jest wyposażone w następujące sprzęty i urządzenia: 1) w zakresie instalacji elektrycznej Jednostki Liczba w dniu Liczba w dniu Lp. Wyszczególnienie sprzętu i urządzeń miary przyjęcia zdania Licznik elektryczny: 1 stan licznika Oprawa oświetleniowa: 2 sufitowa ścienna 3 Gniazda wtykowe 4 Wyłączniki Kuchnia elektryczna z piekarnikiem / bez piekarnika1) 5 6 Podgrzewacz wody 7 Wentylator łazienkowy 8 Dzwonek elektryczny Inne urządzenia: 9 1) Niepotrzebne skreślić. 1 2) w zakresie instalacji ogrzewczej Jednostki Liczba w dniu Liczba w dniu Lp. Wyszczególnienie sprzętu i urządzeń miary przyjęcia zdania Grzejniki c.o.: 1 liczba członów Inne urządzenia: 2 3) w zakresie instalacji gazowej Jednostki Liczba w dniu Liczba w dniu Lp. Wyszczególnienie sprzętu i urządzeń miary przyjęcia zdania Gazomierz: 1 stan licznika 2 Kuchnia gazowa 3 Grzejniki wody przepływowej Inne urządzenia: 4 4) w zakresie instalacji wodociągowo-kanalizacyjnej Jednostki Liczba w dniu Liczba w dniu Lp. Wyszczególnienie sprzętu i urządzeń miary przyjęcia zdania 1 Wanna kąpielowa (obudowa) 2 Brodzik (obudowa) 3 Umywalka (postument) 4 Bateria wannowa lub prysznicowa 5 Bateria umywalkowa Komplet klozetowy (muszla, deska 6 sedesowa, zbiornik płuczący) 7 Zlewozmywak 8 Bateria zlewozmywakowa Inne urządzenia: 9 2 Dzienni k Ustaw – 28 – Poz. 896 5) w zakresie elementów budowlanych Jednostki Stan w dniu Stan w dniu Lp. Wyszczególnienie sprzętu i urządzeń miary przyjęcia zdania 1 Okna (okucia) 2 Drzwi zewnętrzne (okucia, zamki) 3 Drzwi wewnętrzne (okucia, zamki) 4 Podłoga 5 Tynki 6 Okładziny Inne urządzenia: 7 6) w zakresie wyposażenia Jednostki Liczba w dniu Liczba w dniu Lp. Wyszczególnienie sprzętu i urządzeń miary przyjęcia zdania 1 Bielizna pościelowa 2 Biurko 3 Dywan (chodnik, wykładzina) 4 Firanki i zasłony 5 Fotel 1-osobowy rozkładany 6 Fotel klubowy 7 Fotel gabinetowy 8 Kanapa 9 Karnisze 10 Komoda 11 Kosz na śmieci (plastikowy) 12 Krzesło wyściełane 13 Kuchnia gazowa lub elektryczna 14 Lampka nocna 15 Lodówka 16 Lustro łazienkowe (komplet łazienkowy) 17 Okap kuchenny 18 Pościel 19 Pralka 20 Puf 21 Radioodbiornik 22 Regał gabinetowy 23 Sejf 3 24 Stolik pod komputer 25 Stolik pod RTV 26 Stół (ława) 27 Stół kuchenny 28 Stół gabinetowy 29 Stół kwadratowy 30 Szafa na akta 31 Szafa ubraniowa 32 Szafka kuchenna 33 Szafka przyłóżkowa 34 Taboret kuchenny 35 Tapczan 36 Telewizor 37 Wieszak z lustrem 38 Żaluzje albo rolety 39 Żyrandol 40 Inne urządzenia 7) w zakresie oceny stanu technicznego miejsca w internacie / kwatery internatowej1) i znajdujących się w nim/niej1) urządzeń technicznych oraz zużycia elementów wyposażenia Rzeczywisty okres Ocena techniczna Elementy wyposażenia Procent Lp. użytkowania i urządzenia techniczne zużycia w latach naprawa1) wymiana1) 1 Kuchnia gazowa 2 Kuchnia elektryczna Gazowe grzejniki wody przepływowej: 3 kuchnia łazienka 4 Urządzenie dwufunkcyjne Elektryczne podgrzewacze wody: 5 kuchnia WC Baterie: kuchenna umywalkowa w WC 6 łazienkowa umywalkowa łazienkowa wannowa (prysznicowa) 7 Zawory czerpalne 8 Wanna/brodzik emaliowane 4 Wanna/brodzik 9 z tworzyw sztucznych 10 Kabina natryskowa 11 Zlewozmywak emaliowany 12 Zlewozmywak stalowy Umywalka: 13 łazienka WC Misa klozetowa: 14 łazienka WC Zbiornik płuczący: 15 łazienka WC 16 Bidet fajansowy 17 Szafka zlewozmywakowa 18 Meble wbudowane Inne: 19 Uwagi: ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... Protokół sporządzono w dwóch egzemplarzach, po jednym dla zdającego i przyjmującego. Podpisy: Data i czytelny podpis zdającego: ............................................................................................................................. Data i czytelny podpis przyjmującego: ..................................................................................................................... 5 Dz(cid:3)iennik Ustaw – 31 – Poz. 896
WZÓR Kalkulacja roczna kosztów utrzymania 1 m2 powierzchni użytkowej miejsca w internatach albo kwaterach internatowych Oddziału Regionalnego Agencji Mienia Wojskowego w ………………………. Wykonanie Plan za ubiegły rok na bieżący rok % wzrostu Lp. Wyszczególnienie (kolumna 4:3) miejsce w internatach / miejsce w internatach / kwaterach internatowych1) kwaterach internatowych1) 1 2 3 4 5 I Koszty (w tym): 1 zużycie materiałów i energii a materiały biurowe b środki czystości c koszty wyposażenia2) d pozostałe materiały e energia cieplna f energia elektryczna g gaz h woda usługi wykonywane przez 2 podmioty zewnętrzne a remontowe3) b konserwacje i przeglądy najem i dzierżawa składników c majątkowych odbiór nieczystości stałych d i płynnych utrzymanie części wspólnej (sprzątanie, pranie, odśnieżanie, e dezynfekcja, deratyzacja, dezynsekcja) pralnicze (m.in. pranie i wymiana f pościeli, firan i zasłon) g sprzątanie pokoi łączności (pocztowe, h telekomunikacyjne, internetowe, RTV) i kominiarskie j ochroniarskie 1) Niepotrzebne skreślić. 2) Wg zapotrzebowania. 3) Kalkuluje się dla internatów. 1 (cid:3) Dzi(cid:3)ennik Ustaw – 32 – Poz. 896 k transportowe l pozostałe usługi 3 podatki i opłaty 4 wynagrodzenia świadczenia, ubezpieczenia 5 społeczne i inne 6 pozostałe koszty wpłaty do wspólnot a mieszkaniowych4) b ubezpieczenia majątkowe c inne 7 odpis na fundusz remontowy5) II Koszty zarządu Razem roczny koszt utrzymania III 1 m2 powierzchni użytkowej (I + II) Liczba m2 powierzchni IV użytkowej, o której mowa w § 11 ust. 4 rozporządzenia Roczny koszt utrzymania 1 m2 V powierzchni użytkowej (III : IV) Dzienny koszt utrzymania 1 m2 VI powierzchni użytkowej (V : 365) Dzienny koszt utrzymania 1 m2 powierzchni użytkowej miejsca w internatach / kwaterach internatowych1): D = Lp. III (kolumna 4) : 365 k Lp. IV (kolumna 4) ( ) gdzie: D = dzienny koszt utrzymania k (cid:3) 4) Przyjmuje się oddzielnie dla każdej wspólnoty w przeliczeniu na powierzchnię użytkową kwatery internatowej. 5) Tworzy się dla kwater internatowych. 2 (cid:3)