Załącznik do rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 6 lutego 2024 r. (Dz. U. poz….) WZÓR PROTOKOŁU CZYNNOŚCI OPUSZCZENIA WSPÓLNIE ZAJMOWANEGO MIESZKANIA I JEGO BEZPOŚREDNIEGO OTOCZENIA, W ZWIĄZKU Z WYDANIEM NAKAZU NATYCHMIASTOWEGO OPUSZCZENIA WSPÓLNIE ZAJMOWANEGO MIESZKANIA I JEGO BEZPOŚREDNIEGO OTOCZENIA I ZAKAZU ZBLIŻANIA SIĘ DO WSPÓLNIE ZAJMOWANEGO MIESZKANIA I JEGO BEZPOŚREDNIEGO OTOCZENIA ………………………………………………. ………………………………………………. (nazwa jednostki organizacyjnej Żandarmerii Wojskowej) PROTOKÓŁ CZYNNOŚCI OPUSZCZENIA WSPÓLNIE ZAJMOWANEGO MIESZKANIA I JEGO BEZPOŚREDNIEGO OTOCZENIA, W ZWIĄZKU Z WYDANIEM NAKAZU NATYCHMIASTOWEGO OPUSZCZENIA WSPÓLNIE ZAJMOWANEGO MIESZKANIA I JEGO BEZPOŚREDNIEGO OTOCZENIA I ZAKAZU ZBLIŻANIA SIĘ DO WSPÓLNIE ZAJMOWANEGO MIESZKANIA I JEGO BEZPOŚREDNIEGO OTOCZENIA Czas rozpoczęcia czynności g g m m d d m m r r r r …………………………………………….. (adres opuszczanego mieszkania) Na podstawie art. 18e ust. 1 ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych (Dz. U. z 2023 r. poz. 1266, z późn. zm.) ….………….………….…………………..……………. z …………...……………………………… (stopień, imię i nazwisko żołnierza Żandarmerii Wojskowej prowadzącego czynność) (nazwa jednostki organizacyjnej Żandarmerii Wojskowej) w ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… (miejsce przeprowadzania czynności) przeprowadził/przeprowadziła* czynność opuszczenia przez ……...……………...….………………... …………………………………………………………………………………………………………… (stopień, imię i nazwisko oraz jednostka wojskowa osoby opuszczającej wspólnie zajmowane mieszkanie i jego bezpośrednie otoczenie) wspólnie zajmowanego z …………….………….………………………………………………………. (imię i nazwisko osoby lub osób doznającej(-cych) przemocy) mieszkania znajdującego się w …………….…………………………………………………………….. (adres mieszkania) i jego bezpośredniego otoczenia. Inne osoby uczestniczące w czynności opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia: …….………………………………………………………………………… …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..…... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..…... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..…... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..…... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..…... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..…... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..…... (imię i nazwisko, charakter udziału, a w przypadku żołnierza – stopień wojskowy i jednostka wojskowa) w obecności ………….………….………………………………….…………….…………………… (imię i nazwisko osoby opuszczającej mieszkanie i jego bezpośrednie otoczenie) …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..… …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..… …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..… …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..… …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..… …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..… …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..… …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..… …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..… …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..… …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..… …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..… (opis przebiegu czynności) Tożsamość osoby opuszczającej wspólnie zajmowane mieszkanie i jego bezpośrednie otoczenie, wobec której w dniu ……..………………………….……...…………. wydano nakaz i zakaz, ustalono na podstawie: .………….…………………..…………….…………….………….………..…………..… (nazwa, seria, numer, data wydania dokumentu, na podstawie którego ustalono tożsamość, oraz nazwa organu wydającego albo odnotowanie …………….………….…………………..………. numer PESEL braku dokumentu i zamieszczenie informacji na temat sposobu ustalenia tożsamości) Pani/Pan* ………….………….…………………..……………………………………………...……. (imię i nazwisko osoby opuszczającej mieszkanie i jego bezpośrednie otoczenie) została/został* pouczona/pouczony* o:                 - przyczynach wydania nakazu i zakazu,                 - możliwości i sposobie złożenia zażalenia na tę czynność,                 - danych teleadresowych właściwych miejscowo placówek zapewniających miejsca noclegowe oraz placówek prowadzących programy korekcyjno-edukacyjne dla osób stosujących przemoc domową lub programy psychologiczno-terapeutyczne dla osób stosujących przemoc domową,                 - przekazaniu danych właściwemu ze względu na miejsce jej/jego* pobytu Powiatowemu Centrum Pomocy Rodzinie, na co Pani/Pan* wyraża zgodę / nie wyraża zgody*. Pani/Pan* ……….………….……………...…………..…..…………………………………………… (imię i nazwisko osoby doznającej przemocy domowej) została/został* pouczona/pouczony* o:                 - możliwości i sposobie złożenia żądania, aby sąd zobowiązał osobę stosującą przemoc domową do opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia lub zakazał zbliżania się do mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia, zakazał zbliżania się do osoby doznającej przemocy domowej, zakazał kontaktowania się z osobą doznającą przemocy domowej lub zakazał wstępu na teren szkoły, placówki oświatowej, opiekuńczej lub artystycznej, lub obiektu sportowego, do których uczęszcza osoba doznająca przemocy domowej, miejsca pracy lub innego miejsca, w którym zwykle lub regularnie przebywa osoba doznająca przemocy domowej, i przebywania na tym terenie,                 - obowiązku wszczęcia przez organy ścigania, niezależnie od wydanego nakazu i zakazu, postępowania karnego w związku z popełnieniem ściganego z urzędu przestępstwa z użyciem przemocy i możliwości stosowania w toku prowadzonego postępowania środków zapobiegawczych, o których mowa w przepisach ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego (Dz. U. z 2024 r. poz. 37),                 - możliwości uzyskania wsparcia we właściwym miejscowo ośrodku pomocy społecznej, specjalistycznym ośrodku wsparcia dla osób doznających przemocy domowej i innych placówkach świadczących pomoc osobom doznającym przemocy domowej,                 - całodobowym ogólnopolskim telefonie dla osób doznających przemocy domowej,                 - możliwości uzyskania pomocy udzielanej przez podmioty, które otrzymały dotacje z Funduszu Pomocy Pokrzywdzonym oraz Pomocy Postpenitencjarnej – Funduszu Sprawiedliwości, o którym mowa w przepisach ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny wykonawczy (Dz. U. z 2023 r. poz. 127, z późn. zm.), oraz danych teleadresowych najbliższych miejscowo osobie doznającej przemocy domowej siedzib tych podmiotów i innych niezbędnych danych kontaktowych tych podmiotów,                 - przekazaniu jej/jego* danych najbliższemu miejscowo podmiotowi, który otrzymał dotacje z Funduszu Pomocy Pokrzywdzonym oraz Pomocy Postpenitencjarnej – Funduszu Sprawiedliwości, w celu udzielenia pomocy, na co Pani/Pan* ............................................................................................... wyraża zgodę / nie wyraża zgody*. Pani/Pan* .........................................................................................................., opuszczając mieszkanie (imię i nazwisko osoby opuszczającej mieszkanie i jego bezpośrednie otoczenie) i jego bezpośrednie otoczenie, zabiera: przedmioty osobistego użytku: ............................................................................................................ …………….………….…………………..…………….…………….………….……………………… …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………....… …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………....… …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………....… …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………....… …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………....… …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………....… …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………....… …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………....… przedmioty niezbędne do wykonywania osobistej pracy zarobkowej: …….…………………..……. …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..…... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..…... …………….………….…………………..…………….…………….………….………………….....… …………….………….…………………..…………….…………….………….………………….....… …………….………….…………………..…………….…………….………….………………...…..… …………….………….…………………..…………….…………….………….………………...…..… …………….………….…………………..…………….…………….………….………………...…..… …………….………….…………………..…………….…………….………….………………...…..… zwierzęta domowe będące własnością osoby opuszczającej mieszkanie i jego bezpośrednie otoczenie, niezbędne do codziennego funkcjonowania lub pracy zarobkowej: ....................................... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..…... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..…... Pani/Pan*…................................................................................................................................................ (imię i nazwisko osoby opuszczającej mieszkanie i jego bezpośrednie otoczenie) oświadcza, że w mieszkaniu i jego bezpośrednim otoczeniu pozostaje mienie stanowiące jej/jego* własność w postaci: ……......…………….................................................................................................. …………….………….…………………..…………….…………….………….………………………. …………….………….…………………..…………….…………….………….………………….....… …………….………….…………………..…………….…………….………….………………….....… …………….………….…………………..…………….…………….………….………………….....… …………….………….…………………..…………….…………….………….………………….....… …………….………….…………………..…………….…………….………….………………….....… (składniki pozostawionego mienia znajdujące się w mieszkaniu i jego bezpośrednim otoczeniu) Domaga się / Nie domaga się* sporządzenia spisu pozostawionych w mieszkaniu i jego bezpośrednim otoczeniu przedmiotów, wobec czego sporządzono / nie sporządzono* spis(-u) i opis(-u) rzeczy i załączono / nie załączono* do protokołu. Pani/Pan* ................................................................................................................................................... (imię i nazwisko osoby opuszczającej mieszkanie i jego bezpośrednie otoczenie) pozostawiła/pozostawił* klucze do wspólnie zajmowanego mieszkania i pomieszczeń jego bezpośredniego otoczenia w tym mieszkaniu, nie pozostawiła / nie pozostawił* kluczy do wspólnie zajmowanego mieszkania i pomieszczeń jego bezpośredniego otoczenia z powodu ……….……………………………………………………………. (wskazać powód) Dziennik Ustaw –5 – Poz. 209 …………….……………………….………….……………… opuściła/opuścił* mieszkanie i jego (imię i nazwisko osoby opuszczającej mieszkanie i jego bezpośrednie otoczenie) bezpośrednie otoczenie dobrowolnie w dniu ……………….………...…….…………………..……… o godz. ……………………………… …………….………….………………………………………..… odmówiła/odmówił* opuszczenia (imię i nazwisko osoby opuszczającej mieszkanie i jego bezpośrednie otoczenie) mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia dobrowolnie, wobec czego zastosowano środki przymusu bezpośredniego wynikające z ustawy z dnia 24 maja 2013 r. o środkach przymusu bezpośredniego i broni palnej (Dz. U. z 2023 r. poz. 202, z późn. zm.) w postaci: ……...………..………….…………… …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..…... …………….………….…………………..…………….…………….………….………………….....… …………….………….…………………..…………….…………….………….………………….....… …………….………….…………………..…………….…………….………….………………….....… …………….………….…………………..…………….…………….………….………………….....… …………….………….…………………..…………….…………….………….………………….....… …………….………….…………………..…………….…………….………….………………….....… Inne okoliczności dotyczące przebiegu czynności: …………….………….………………...…..…...… …………….………….…………………..…………….…………….………….……………...……..… …………….………….…………………..…………….…………….………….……………...……..… …………….………….…………………..…………….…………….………….………………...…..… …………….………….…………………..…………….…………….………….……………...……..… Oświadczenia, żądania i zarzuty zgłoszone przez osoby uczestniczące w czynności co do treści protokołu oraz oświadczenie żołnierza Żandarmerii Wojskowej prowadzącego czynność: …………….………….…………………..…………….…………….………….………………...…..… …………….………….…………………..…………….…………….………….………………...…..… …………….………….…………………..…………….…………….………….………………...…..… …………….………….…………………..…………….…………….………….……………...……..… …………….………….…………………..…………….…………….………….……………...……..… …………….………….…………………..…………….…………….………….……………...……..… …………….………….…………………..…………….…………….………….……………...……..… Do protokołu załączono: …………….………….…………………..…………….…………...………… …………….………….…………………..…………….…………….………….……………...……..… …………….………….…………………..…………….…………….………….……………...……..… …………….………….…………………..…………….…………….………….……………...……..… …………….………….…………………..…………….…………….………….……………...……..… (liczba i rodzaj załączników) Omówienie skreśleń i poprawek oraz uzupełnień poczynionych w protokole: …………….………….…………………..…………….…………….………….…………...………..… …………….………….…………………..…………….…………….………….…………...………..… …………….………….…………………..…………….…………….………….…………...………..… …………….………….…………………..…………….…………….………….…………...………..… …………….………….…………………..…………….…………….………….…………...………..… …………….………….…………………..…………….…………….………….…………...………..… Czas zakończenia czynności g g m m d d m m r r r r Otrzymałam/otrzymałem* kopię spisu i opisu przedmiotów pozostawionych w mieszkaniu. …………….………….…………………..………….. (podpis osoby opuszczającej wspólnie zajmowane mieszkanie i jego bezpośrednie otoczenie) Dziennik Ustaw –6 – Poz. 209 Protokół osobiście odczytałam/odczytałem/odczytano mi* …………….………….……………………...… …………….………………………………..… (czytelny podpis prowadzącego czynność) (podpis osoby opuszczającej wspólnie zajmowane mieszkanie i jego bezpośrednie otoczenie) Podpisy osób biorących udział w czynności:     1. …………………………… 2. …………………………… 3. …………………………… _______________________________________ * Niepotrzebne skreślić lub wykreślić puste miejsce. Postawić znak X w odpowiedniej kratce.