Załączniki do rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej WZÓR NAKAZU NATYCHMIASTOWEGO OPUSZCZENIA WSPÓLNIE ZAJMOWANEGO MZaIłąEcSznZikK nAr N1 IA I JEGO BEZPOŚREDNIEGO OTOCZENIA I ZAKAZU ZBLIŻANIA SIĘ DO WSPÓLNIE ZAJMOWANEGO MIESZKANIA I JEGO BEZPOŚREDNIEGO OTOCZENIA, ZAKAZU ZBLIŻANIA SIĘ DO OSOBY DOZNAJ ĄCEJ WZÓR NAKAZU NATYCHMIASTOWEGO OPUSZCZENIA WSPÓLNIE ZAJMOWANEGO MIESZKANIA I JEGO PRZEMOCY DOMOWEJ NA WYRAŻONĄ W METRACH ODLEGŁOŚĆ, ZAKAZU KONTAKTOWANIA SIĘ BEZPOŚREDNIEGO OTOCZENIA I ZAKAZU ZBLIŻANIA SIĘ DO WSPÓLNIE ZAJMOWANEGO MIESZKANIA Z OSOBĄ DOZNAJĄCĄ PRZEMOCY DOMOWEJ, ZAKAZU WSTĘPU NA TEREN SZKOŁY, I JEGO BEZPOŚREDNIEGO OTOCZENIA, ZAKAZU ZBLIŻANIA SIĘ DO OSOBY DOZNAJĄCEJ PRZEMOCY PLADOCMÓOWWKEIJ ONŚAW WIYARTAOŻWONEĄJ ,W O MPIEETKRUAŃCHC ZOEDJL ELGUŁBO ŚAĆR, ZTAYKSATZYUC KZONNETJA, KOTBOIWEKATNUIA SSPIĘO ZR OTSOOWBĄE GO DOZNAJĄCĄ PRZELMUOBC YM DIEOJMSCOWA EPJR, ZAACKYA,Z IU P WRSZTEĘBPYU WNAA TNEIRAE NN ASZ TKYOŁMY ,T PELRAECNÓWIEKI OŚWIATOWEJ, OPIEKUŃCZEJ LUB ARTYSTYCZNEJ, OBIEKTU SPORTOWEGO LUB MIEJSCA PRACY, I PRZEBYWANIA NA TYM TERENIE ……………………...……………………….. (nr sprawy) ……………………...……………………….. (nazwa jednostki organizacyjnej Żandarmerii Wojskowej prowadzącej czynności) (cid:3)(cid:3) Nakaz natychmiastowego opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia i zakaz zbliżania się do wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia (nakaz i zakaz) Zakaz zbliżania się do osoby doznającej przemocy domowej na wyrażoną w metrach odległość (zakaz zbliżania) Zakaz kontaktowania się z osobą doznającą przemocy domowej (zakaz kontaktowania) Zakaz wstępu na teren szkoły, placówki oświatowej, opiekuńczej lub artystycznej, obiektu sportowego lub miejsca pracy, i przebywania na tym terenie (zakaz wstępu) ……………………...……………………………………………………….. ……………………...……………………………………………………….. Czas rozpoczęcia czynności (stopień, imię i nazwisko, jednostka wojskowa osoby stosującej przemoc domową, wobec której jest wydawany nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania lub zakaz wstępu*) g g m m d d m m r r r r ……………………...……………………...……….… z ……………………………...………...……………………….. (stopień, imię i nazwisko żołnierza Żandarmerii Wojskowej prowadzącego (nazwa jednostki organizacyjnej Żandarmerii Wojskowej) czynność) Działając na podstawie art. 18a ust. 1 / art. 18aa ust. 1 / art. 18aa ust. 2* ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych (Dz. U. z 2023 r. poz. 1266, z późn. zm.), w …………………………………………………………………………………………………………………………………... (miejsce czynności – adres lub inne określenie miejsca czynności albo nazwa jednostki organizacyjnej Żandarmerii Wojskowej) przy udziale: …………………………………………………………………………..…………………..…...………….….…... ………………………………………………………………………………………………………..………………..….….….…. ………………………………………………………………………………………………………..………………..….….….…. ………………………………………………………………………………………………………..………………..….….….…. (charakter udziału, stopień – dotyczy żołnierza Żandarmerii Wojskowej, imię i nazwisko osoby uczestniczącej w czynności, innej niż prowadzący czynność) w związku z zachowaniem stwarzającym zagrożenie życia lub zdrowia …….……….…..…………………...……........... ………………………………………………………………………………………………………..………………….……......... (imię i nazwisko osoby doznającej przemocy domowej, wobec której wystąpiło zagrożenie, oraz stosunek do osoby, która spowodowała zagrożenie) wobec Pani/Pana* ........................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................................................., (stopień, imię i nazwisko, data i miejsce urodzenia, jednostka wojskowa*) której/którego* tożsamość ustalono na podstawie: ................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................................................., (nazwa, seria, numer, data wydania dokumentu, na którego podstawie ustalono tożsamość, oraz nazwa organu wydającego albo odnotowanie braku dokumentu i zamieszczenie informacji na numer PESEL temat sposobu ustalenia tożsamości) zatrudnionej/zatrudnionego* lub pobierającej/pobierającego* naukę w: …………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………..………………..………..….. ………………………………………………………………………………………………………..……………………………., (nazwa i adres szkoły, placówki oświatowej, opiekuńczej lub artystycznej, obiektu sportowego lub miejsca pracy) wydał na okres 14 dni: nakaz natychmiastowego opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia i zakaz zbliżania się do wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia ………………………………………………………………………………………………………..…………………………… ………………………………………………………………………………………………………..……………………………, (adres wspólnie zajmowanego mieszkania oraz określenie obszaru lub odległości od tego mieszkania, którą osoba stosująca przemoc domową jest obowiązana zachować) który traci moc w dniu ………………………………………………………………………………………………………….., (przy obliczaniu terminu nie uwzględnia się dnia, w którym został wydany nakaz i zakaz) zakaz zbliżania się do ………...…..…………..……………………………………………………………………………….. (imię i nazwisko osoby doznającej przemocy domowej) na odległość …….........……………………………………………………………………………….....….……………..……., (określenie odległości wyrażonej w metrach, którą osoba stosująca przemoc ma zachować) który traci moc w dniu …….…………………………………………….....….……………………………………………….., (przy obliczaniu terminu nie uwzględnia się dnia, w którym został wydany zakaz zbliżania) zakaz kontaktowania się z ………………………………………………..…………….………………………………….…, (imię i nazwisko osoby doznającej przemocy domowej) który traci moc w dniu …….…………………………………………….....….……………………………………………….., (przy obliczaniu terminu nie uwzględnia się dnia, w którym został wydany zakaz kontaktowania) zakaz wstępu na teren ………………………………………………………………………………………………………… ……………….……………………………………………………………………………………………………….…………… ……………….……………………………………………………………………………………………………….…………… (nazwa oraz adres szkoły, placówki oświatowej, opiekuńczej lub artystycznej, obiektu sportowego lub miejsca pracy) i przebywania na tym terenie, który traci moc w dniu …………………………………………………………………… (przy obliczaniu terminu nie uwzględnia się dnia, w którym został wydany zakaz wstępu) Nakaz i zakaz / zakaz zbliżania / zakaz kontaktowania / zakaz wstępu* został wydany / zostały wydane* podczas nieobecności osoby stosującej przemoc domową ……………………………..…………………...………….............. (podpis żołnierza Żandarmerii Wojskowej prowadzącego czynność) Wobec niemożności doręczenia nakazu i zakazu / zakazu zbliżania / zakazu kontaktowania / zakazu wstępu* informację o jego/ich* wydaniu umieszczono na drzwiach: wspólnie zajmowanego mieszkania …………………………………………………...…………..………………………... (adres mieszkania) mieszkania osoby doznającej przemocy domowej ……………………………..……….………………………………… (adres mieszkania) mieszkania osoby stosującej przemoc domową …………………………………………..…..….……………..….……… (adres mieszkania) ……………………………..………………………………………… (podpis żołnierza Żandarmerii Wojskowej prowadzącego czynność) W dniu ..................................................... stwierdzono, że ............................................................................................................... (stopień, imię i nazwisko osoby, wobec której jest wydawany nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania lub zakaz wstępu*) swoim zachowaniem, polegającym na …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………..…………………...…………….., (opis zachowania osoby stosującej przemoc domową oraz uzyskane informacje o istnieniu zagrożenia życia lub zdrowia) stwarzała/stwarzał* zagrożenie życia lub zdrowia ……………………………………………………………………………… (imię i nazwisko osoby doznającej przemocy domowej, wobec której wystąpiło zagrożenie życia lub zdrowia) W związku z tym, co stwierdzono powyżej, po dokonaniu oceny czynników i kryteriów szacowania ryzyka zagrożenia życia lub zdrowia ludzkiego w związku z przemocą domową jest uzasadnione wydanie nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania lub zakazu wstępu* wobec …………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………..…………………...……………... (stopień, imię i nazwisko żołnierza pełniącego czynną służbę wojskową, wobec którego jest wydawany / są wydawane* nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania lub zakaz wstępu*) Omówienie skreśleń i poprawek oraz poczynionych uzupełnień*: ………………………………………………………….... ……………………………………………………………………………………………………..…………………...……………... ……………………………………………………………………………………………………..…………………...……………... ……………………………………………………………………………………………………..…………………...……………... ……………………………………………………………………………………………………..…………………...……………... Do nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania lub zakazu wstępu* załączono: …………………………… ……………………………………………………………………………………………………..…………………...……………... ……………………………………………………………………………………………………..…………………...……………... ……………………………………………………………………………………………………..…………………...……………... (liczba i rodzaj załączników) Czynność zakończono g g m m d d m m r r r r …………………………………………………………………………… (podpis żołnierza Żandarmerii Wojskowej prowadzącego czynność) ………………………………………………….…………… ………………….………………………………………… (podpis żołnierza pełniącego czynną służbę wojskową, wobec którego wydano (podpis osoby doznającej przemocy domowej) nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania lub zakaz wstępu*) Podpisy osób biorących udział w czynności:*     1. ………………………..…………… 2. ……………………………..……… 3. …………………………………….. Odpis nakazu i zakazu lub zakazu/zakazów* doręczono:* ……………………………………………….……………… ……………………………………………….…………… (podpis żołnierza pełniącego czynną służbę wojskową, wobec którego wydano (podpis osoby doznającej przemocy domowej) nakaz i zakaz lub zakaz/zakazy*) ________________________ * Niepotrzebne skreślić lub wykreślić puste miejsce. Wstawić znak „X” w odpowiedniej kratce. POUCZENIE O UPRAWNIENIACH I OBOWIĄZKACH OSOBY STOSUJĄCEJ PRZEMOC DOMOWĄ, WOBEC KTÓREJ WYDANO NAKAZ I ZAKAZ, ZAKAZ ZBLIŻANIA, ZAKAZ KONTAKTOWANIA LUB ZAKAZ WSTĘPU*     1. Osoba stosująca przemoc domową, wobec której wydano nakaz i zakaz, ma obowiązek pozostawić klucze do wspólnie zajmowanego mieszkania i pomieszczeń jego bezpośredniego otoczenia w tym mieszkaniu (art. 18e ust. 6 ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych (Dz. U. z 2023 r. poz. 1266, z późn. zm.)).     2. Osoba stosująca przemoc domową, wobec której wydano nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania lub zakaz wstępu, jest obowiązana wskazać jednostce organizacyjnej Żandarmerii Wojskowej, której żołnierz Żandarmerii Wojskowej wydał ten nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania lub zakaz wstępu, adres miejsca pobytu, a także, o ile to możliwe, numer telefonu, pod którym będzie dostępna, oraz poinformować tę jednostkę o każdej zmianie tego adresu lub numeru (art. 18f ust. 1 ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych).     3. Jeżeli osoba stosująca przemoc domową, wobec której wydano nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania lub zakaz wstępu, zmieni miejsce pobytu, nie będzie dostępna pod wskazanym przez siebie numerem telefonu, nie zawiadomi o tym jednostki organizacyjnej Żandarmerii Wojskowej, której żołnierz Żandarmerii Wojskowej wydał ten nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania lub zakaz wstępu, na skutek czego nie odbierze korespondencji pod wskazanym adresem lub nie stawi się we wskazanej jednostce organizacyjnej Żandarmerii Wojskowej w celu jej odbioru w ciągu 24 godzin od pozostawienia zawiadomienia o korespondencji, korespondencja zostanie uznana za doręczoną z upływem tego terminu, chyba że miejsce pobytu tej osoby jest Żandarmerii Wojskowej znane (art. 18f ust. 2 ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych).     4. Dane osoby stosującej przemoc domową, wobec której wydano nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania lub zakaz wstępu, przekazuje się właściwemu ze względu na miejsce jej pobytu Powiatowemu Centrum Pomocy Rodzinie w celu podjęcia działań pozostających we właściwości powiatu na podstawie przepisów ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy domowej (Dz. U. z 2021 r. poz. 1249, z późn. zm.), chyba że ta osoba nie wyrazi na to zgody ‒ na co Pani/Pan* wyraża zgodę / nie wyraża zgody* (art. 18g ust. 3 ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych).     5. Osobie stosującej przemoc domową, wobec której wydano nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania lub zakaz wstępu, przysługuje zażalenie do Sądu Rejonowego w ……………..…………………………….……………………… . Zażalenie wnosi się w terminie 3 dni od dnia doręczenia nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania lub zakazu wstępu. W zażaleniu można domagać się zbadania prawidłowości prowadzenia czynności, zasadności oraz legalności wydanego nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania lub zakazu wstępu (art. 18j ust. 1 ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych). Zażalenie wnosi się do sądu rejonowego właściwego ze względu na miejsce położenia wspólnie zajmowanego mieszkania.     6. W przypadku gdy osoba stosująca przemoc domową, wobec której wydano zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania lub zakaz wstępu, nie mieszka wspólnie z osobą doznającą tej przemocy, zażalenie wnosi się do sądu rejonowego właściwego ze względu na miejsce zamieszkania osoby doznającej przemocy domowej (art. 18j ust. 1a ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych).     7. Sąd rozpoznaje zażalenie w składzie jednego sędziego niezwłocznie, nie później jednak niż w terminie 3 dni od dnia jego wpływu do sądu. Uczestnikami postępowania są organ, który wydał nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania lub zakaz wstępu, osoba, wobec której zostały one wydane, oraz prokurator, jeżeli złożył zażalenie (art. 18j ust. 2 ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych).     8. Sąd uchyla zaskarżony nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania lub zakaz wstępu w przypadku stwierdzenia jego bezzasadności lub nielegalności, o czym niezwłocznie zawiadamia osobę, wobec której zostały one wydane, osobę doznającą przemocy domowej, prokuratora, właściwą jednostkę organizacyjną Żandarmerii Wojskowej oraz zespół interdyscyplinarny, o którym mowa w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy domowej, a gdy czynności podejmował sąd opiekuńczy – także ten sąd (art. 18j ust. 3 ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych).     9. Nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania lub zakaz wstępu tracą moc po upływie 14 dni od dnia ich wydania, chyba że sąd udzielił zabezpieczenia, którym zostały one przedłużone. Przy obliczaniu terminu nie uwzględnia się dnia, w którym nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania lub zakaz wstępu zostały wydane (art. 18k ust. 1 ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych). (cid:3)     10. Nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania lub zakaz wstępu tracą także moc w przypadku, gdy po ich wydaniu wobec osoby stosującej przemoc domową zastosowano środek zapobiegawczy w postaci tymczasowego aresztowania (art. 18k ust. 2 ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych).     11. Niezastosowanie się do wydanego przez Żandarmerię Wojskową nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania lub zakazu wstępu* stanowi wykroczenie z art. 66b ustawy z dnia 20 maja 1971 r. – Kodeks wykroczeń (Dz. U. z 2023 r. poz. 2119) zagrożone karą aresztu, karą ograniczenia wolności albo karą grzywny.     12. Osoba stosująca przemoc domową, wobec której wydano nakaz i zakaz, ma prawo zabrać ze wspólnie zajmowanego mieszkania i z jego bezpośredniego otoczenia przedmioty osobistego użytku i przedmioty niezbędne do wykonywania osobistej pracy zarobkowej lub zwierzęta domowe będące jej własnością niezbędne do codziennego funkcjonowania lub pracy zarobkowej. W przypadku sprzeciwu osoby doznającej przemocy domowej te przedmioty lub zwierzęta domowe pozostawia się we wspólnie zajmowanym mieszkaniu lub jego bezpośrednim otoczeniu (art. 18e ust. 4 ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych).     13. Jeżeli w okresie obowiązywania nakazu i zakazu zajdzie potrzeba zabrania przez osobę stosującą przemoc domową ze wspólnie zajmowanego mieszkania i z jego bezpośredniego otoczenia mienia stanowiącego jej własność, w szczególności niezabranych uprzednio przedmiotów osobistego użytku i przedmiotów niezbędnych do wykonywania osobistej pracy zarobkowej lub zwierząt domowych będących jej własnością niezbędnych do codziennego funkcjonowania lub pracy zarobkowej, może się to odbyć jeden raz, wyłącznie w obecności żołnierza Żandarmerii Wojskowej, po wcześniejszym uzgodnieniu terminu z osobą doznającą przemocy domowej. Osoba doznająca przemocy domowej ma prawo brać udział w tej czynności lub upoważnić do udziału w niej inną osobę (art. 18e ust. 5 ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych).     14. Osobę, wobec której wydano nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania lub zakaz wstępu, informuje się o danych teleadresowych właściwych miejscowo placówek zapewniających miejsca noclegowe oraz placówek prowadzących programy korekcyjno-edukacyjne dla osób stosujących przemoc domową lub programy psychologiczno-terapeutyczne dla osób stosujących przemoc domową (art. 18h ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych). Egzemplarz pouczenia otrzymałam/otrzymałem*. Zostałem poinformowany / zostałam poinformowana* o danych teleadresowych właściwych miejscowo placówek zapewniających miejsca noclegowe. ………………………………………………………………………… (data i podpis żołnierza pełniącego czynną służbę wojskową zapoznającego się z uprawnieniami) ________________________ * Niepotrzebne skreślić lub wykreślić puste miejsce. Wstawić znak „X” w odpowiedniej kratce.

SŁUŻĄCY STWIERDZENIU ZASADNOŚCI ZATRZYMANIA, O KTÓRYM MOWA W ARZTa.ł ą1c8z nUikS nTr .2 2 USTAWY Z DNIA 24 SIERPNIA 2001 R. O ŻANDARMERII WOJSKOWEJ I WOJSKOWYCH ORGANACH WZÓR KWESTIONARIUSZA SZACOWANIA RYZYKA ZAGROŻENIA ŻYCIA LUB ZDROWIA LUDZKIEGO SŁUŻĄPCOYR SZTĄWDIEKRODZWEYNICUH Z,A LSUADBN WOŚYCDI ZAANTIRAZ YNMAAKNAIAZ,U O IK ZTAÓRKYAMZ MU,O ZWAAK WA AZRUT Z. 1B8 LUISŻTA. 2N UIAST, AWY Z DNIA 24 SIERPNIA 200Z1A RK. OA ŻZAUN KDAORNMTEARKII TWOOWJSAKONWIAE JL IU WBO JZSAKKOWAYZCUH W OSRTGĘAPNUACH PORZĄDKOWYCH, LUB WYDANIA NAKAZU I ZAKAZU, ZAKAZU ZBLIŻANIA, ZAKAZU KONTAKTOWANIA LUB ZAKAZU WSTĘPU Część A Przemoc wobec osób dorosłych Kwestionariusz szacowania ryzyka zagrożenia życia lub zdrowia ludzkiego służący stwierdzeniu zasadności zatrzymania, o którym mowa w art. 18 ust. 2 ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych (Dz. U. z 2023 r. poz. 1266, z późn. zm.), lub wydania nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania lub zakazu wstępu Imię i nazwisko osoby doznającej przemocy domowej: Czas rozpoczęcia czynności ……………………………………...…………………….................. Miejsce interwencji lub realizowanych czynności służbowych: g g m m d d m m r r r r ……………………………………………..………………………………………………………………………...……………... ……………………………….……………………………………………………………………………………………….…….. Wstaw Lp. Czynniki ryzyka znak „X”1 Czy doszło do aktów przemocy z użyciem niebezpiecznego Jeżeli udzielono pozytywnej odpowiedzi 1 narzędzia? na co najmniej 1 z 7 pytań, to odizoluj 2 Czy osoba stosująca przemoc domową groziła osobie osobę stosującą przemoc domową: doznającej przemocy domowej użyciem przemocy? 3 Czy osoba stosująca przemoc domową groziła osobie 1) rozważ zatrzymanie, doznającej przemocy domowej zabójstwem? Czy osoba doznająca przemocy domowej uważa, a 4 że osoba stosująca przemoc domową jest zdolna do jej zabójstwa? 2) bezpośrednio po zwolnieniu osoby Czy doszło do aktów przemocy fizycznej, w tym wydaj nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, 5 uszkodzenia ciała, naruszenia nietykalności cielesnej, zakaz kontaktowania lub zakaz zgwałcenia, doprowadzenia do innej czynności seksualnej? wstępu. 6 Czy doszło do duszenia? Czy osoba doznająca przemocy domowej obawia się 7 o własne życie? Czy osoba stosująca przemoc domową jest agresywna wobec1: kobiety w ciąży, 8 osoby w podeszłym wieku, osoby niepełnosprawnej albo osoby od niej zależnej w inny sposób ze względu na stan zdrowia lub zaburzenia psychiczne? 9 Czy w ostatnim czasie doszło do nasilenia przemocy? 10 Czy osoba stosująca przemoc domową ma zaburzenia Jeżeli udzielono pozytywnej odpowiedzi psychiczne, leczy się lub leczyła się psychiatrycznie? na 4 pytania albo więcej pytań Czy osoba stosująca przemoc domową jest pod wpływem 11 z pytań 8–16, to odizoluj osobę środków odurzających (alkoholu, narkotyków lub leków)? stosującą przemoc domową: Czy osoba stosująca przemoc domową była wcześniej karana za przestępstwa z użyciem przemocy (w rodzinie lub 12 poza nią) lub są prowadzone wobec niej postępowania 1) rozważ zatrzymanie przygotowawcze w związku z użyciem przemocy? Czy osoba stosująca przemoc domową kiedykolwiek groziła albo popełnieniem samobójstwa lub próbowała popełnić 13 samobójstwo (czy pojawiła się groźba samobójstwa 2) wydaj nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, rozszerzonego)? zakaz kontaktowania lub zakaz Czy osoba doznająca przemocy domowej próbowała wstępu. kiedykolwiek popełnić samobójstwo z powodu 14 doświadczenia przemocy ze strony osoby stosującej przemoc domową bądź deklaruje popełnienie samobójstwa z tego powodu? Czy osoba doznająca przemocy domowej została 15 kiedykolwiek pobita przez osobę stosującą przemoc domową, w tym gdy była w ciąży lub była chora? Czy w domu jest broń lub osoba stosująca przemoc 16 domową groziła jej użyciem? ………………………………………………………………... (czytelny podpis żołnierza Żandarmerii Wojskowej wypełniającego kwestionariusz) ________________________ 1 W przypadku wystąpienia czynników ryzyka wstawić znak „X” w kratce. Część B Przemoc wobec dzieci Kwestionariusz szacowania ryzyka zagrożenia życia lub zdrowia ludzkiego służący stwierdzeniu zasadności zatrzymania, o którym mowa w art. 18 ust. 2 ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych (Dz. U. z 2023 r. poz. 1266, z późn. zm.), lub wydania nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania lub zakazu wstępu Czas rozpoczęcia czynności Imię i nazwisko osoby doznającej przemocy domowej: ……………………………………….……………………………… ………………………………………………………………………. g g m m d d m m r r r r Miejsce interwencji lub realizowanych czynności służbowych: …………………………………….…….…………….…. ………………………………………………………………………………………………………….……………………….….. Pytania adresowane do osoby dorosłej o sytuację dziecka: Dla każdego dziecka wypełnij odrębny kwestionariusz. Wstaw Lp. Czynniki ryzyka znak „X”2 Czy osoba stosująca przemoc domową bije, uderza, popycha Jeżeli udzielono pozytywnej odpowiedzi 1 dziecko lub rzuca w dziecko ciężkim lub niebezpiecznym na co najmniej 1 z 5 pytań, to odizoluj przedmiotem? osobę stosującą przemoc domową: 2 Czy osoba stosująca przemoc domową rzuciła dzieckiem? 3 Czy osoba stosująca przemoc domową dusiła dziecko? 1) rozważ zatrzymanie, Czy osoba stosująca przemoc domową przypalała dziecko 4 a papierosem lub innym rozgrzanym przedmiotem? Czy osoba stosująca przemoc domową naruszyła wolność         2) bezpośrednio po zwolnieniu osoby seksualną dziecka, w tym czy doszło do zgwałcenia dziecka, 5 wydaj nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, obcowania płciowego z dzieckiem, doprowadzenia dziecka zakaz kontaktowania lub zakaz wstępu. do innej czynności seksualnej? Czy osoba stosująca przemoc domową w przeszłości uderzyła 6 dziecko przedmiotem lub rzuciła w dziecko przedmiotem? Czy osoba stosująca przemoc domową jest agresywna 7 wobec dziecka? 8 Czy kiedykolwiek konieczna była obrona dziecka przed Jeżeli udzielono pozytywnej odpowiedzi osobą stosującą przemoc domową? na 4 albo więcej pytań Czy osoba stosująca przemoc domową groziła dziecku z pytań 6–15, odizoluj osobę stosującą 9 lub straszyła dziecko pozbawieniem życia lub przemoc domową: zastosowaniem przemocy fizycznej? Czy osoba stosująca przemoc domową była wcześniej 10 karana za przestępstwa z użyciem przemocy (w rodzinie lub 1) rozważ zatrzymanie poza nią)? Czy uważasz, że osoba stosująca przemoc domową może albo 11 zrobić krzywdę dziecku? 12 Czy agresywne zachowanie osoby stosującej przemoc 2) wydaj nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, domową wobec dziecka zdarzało się wcześniej? zakaz kontaktowania lub zakaz Czy dziecko próbowało kiedykolwiek popełnić samobójstwo wstępu. z powodu doświadczenia przemocy ze strony osoby stosującej 13 przemoc domową bądź deklaruje popełnienie samobójstwa z tego powodu? 14 Czy dziecko jest w wieku od 0 do 6 lat? 15 Czy dziecko jest niepełnosprawne? …………………………….…………………………………… (czytelny podpis żołnierza Żandarmerii Wojskowej wypełniającego kwestionariusz) ________________________ 2 W przypadku wystąpienia czynników ryzyka wstawić znak „X” w kratce.