Załącznik do rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej WZÓR z dnia 6 lutego 2024 r. (Dz. U. poz. 172) ZAWIADOMIENIA O WYDANIU NAKAZU NATYCHMIASTOWEGO OPUSZCZENIA WZÓR ZAWWIASDPOÓMLNIEIEN IZAA OJM WOYWDAANNEIGUO N MAKIEASZZUK ANNAITAY IC JHEGMOIA BSETZOPWOŚERGEOD ONPIEUGSOZC OZTEONCIAZE WNSIAPÓ LNIE ZAJMOWANI EZGAOK AMZIEUS ZZBKLAIŻNAIAN IIA JE SGIĘO D BOE ZWPSOPŚÓRLENDINE IZEAGJOM OOTWOACNZEEGNOIA M I IZEASKZKAAZNUI ZAB IL JIEŻGAON IA SIĘ DO WSPÓBLENZIPEO ZŚARJEMDONWIEAGNOE OGTOO MCZIEESNZIKAA, ZNAIAK AI ZJEUG ZOB BLEIŻZAPNOIŚAR SEIDĘN DIEOG OOS OOBTOY CDZOEZNNIAA,J ĄZACEKJA ZU PRZEMOCY DOMOWEJ NA WYRAŻONĄ W METRACH ODLEGŁOŚĆ LUB ZAKAZU ZBLIŻANIA SIĘ DO OSOBY DOZNAJĄCEJ PRZEMOCY DOMOWEJ NA WYRAŻONĄ W METRACH KONTAKTOWANIA SIĘ Z OSOBĄ DOZNAJĄCĄ PRZEMOCY DOMOWEJ, ZAKAZU ODLEGŁOŚĆ LUB ZAKAZU KONTAKTOWANIA SIĘ Z OSOBĄ DOZNAJĄCĄ PRZEMOCY DOMOWEJ, WSTĘPU NA TEREN SZKOŁY, PLACÓWKI OŚWIATOWEJ, OPIEKUŃCZEJ LUB ZAKAZU WSTĘPU NA TEREN SZKOŁY, PLACÓWKI OŚWIATOWEJ, OPIEKUŃCZEJ LUB ARTYSTYCZNEJ, ARTYSTYCZNEJ, OBIEKTU SPORTOWEGO LUB MIEJSCA PRACY, I PRZEBYWANIA OBIEKTU SPORTOWEGO LUB MIEJSCA PRACY, I PRZEBYWANIA NA TYM TERENIE – NA TYM TERENIE − UMIESZCZANEGO NA DRZWIACH MIESZKANIA W RAZIE UMIESZCZANEGO NA DRZWIACH MIESZKANIA W RAZIE NIEMOŻNOŚCI DORĘCZENIA ICH ODPISÓW NIEMOŻNOŚCI DORĘCZENIA ICH ODPISÓW OSOBIE STOSUJĄCEJ PRZEMOC OSOBIE STOSUJĄCEJ PRZEMOC DOMOWĄ DOMOWĄ ………………….…………….…………………… (pieczęć nagłówkowa jednostki organizacyjnej Żandarmerii Wojskowej) ZAWIADOMIENIE Pani/Pan*……….…………………….………………………………………………………………….….. (imię i nazwisko) Wzywa się Panią/Pana* do niezwłocznego kontaktu z: ………………...…………..……………………… …………………………………………….………………………....……………...…….………………… ……………………………………………………………………………………………….……………… (nazwa jednostki organizacyjnej Żandarmerii Wojskowej, dokładny adres i telefon kontaktowy) * Niepotrzebne skreślić. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- (zgiąć i zakleić) Zawiadamia się, że na podstawie art. 18a ust. 1 / art. 18aa ust. 1 / art. 18aa ust. 2* ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych (Dz. U. z 2023 r. poz. 1266, z późn. zm.) w dniu ……………………..….………. o godz. ……..……… wobec Pani/Pana* ……..……………….………..……...…………………….…………………………… (imię i nazwisko osoby stosującej przemoc domową) został wydany na okres 14 dni:** nakaz natychmiastowego opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia i zakaz zbliżania się do wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia, mieszczącego się …..…………………………………………………………………………………………….……… (adres wspólnie zajmowanego mieszkania oraz określenie obszaru lub odległości od tego mieszkania, którą osoba stosująca przemoc domową jest obowiązana zachować) zakaz zbliżania się do …………………………………….…………………………………………. (imię i nazwisko osoby doznającej przemocy domowej) na odległość ……………….. metrów zakaz kontaktowania się z ……………………………………………………………..………….... (imię i nazwisko osoby doznającej przemocy domowej) zakaz wstępu na teren …………………………………………………………………………......... …..……………………………………………………………………………………………………, (nazwa oraz adres szkoły, placówki oświatowej, opiekuńczej lub artystycznej, obiektu sportowego lub miejsca pracy) i przebywania na tym terenie – którego odpis / których odpisy* należy odebrać do dnia: ………..……………………………………………………………………………………………………… (data obowiązywania nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania oraz zakazu wstępu*) w …………………………………….…………………………………………………………….……........ (nazwa jednostki organizacyjnej Żandarmerii Wojskowej i dokładny adres) Jeżeli w okresie obowiązywania nakazu natychmiastowego opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia i zakazu zbliżania się do wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia, zakazu zbliżania się do osoby doznającej przemocy domowej na wyrażoną w metrach odległość, zakazu kontaktowania się z osobą doznającą przemocy domowej lub zakazu wstępu na teren szkoły, placówki oświatowej, opiekuńczej lub artystycznej, obiektu sportowego lub miejsca pracy, i przebywania na tym terenie, zajdzie potrzeba zabrania przez osobę stosującą przemoc domową ze wspólnie zajmowanego mieszkania i z jego bezpośredniego otoczenia mienia stanowiącego jej własność, w szczególności niezabranych uprzednio przedmiotów osobistego użytku i przedmiotów niezbędnych do wykonywania osobistej pracy zarobkowej lub zwierząt domowych będących jej własnością niezbędnych do codziennego funkcjonowania lub pracy zarobkowej, może się to odbyć jeden raz, wyłącznie w obecności żołnierza Żandarmerii Wojskowej, po wcześniejszym uzgodnieniu terminu z osobą doznającą przemocy domowej. Osoba doznająca przemocy domowej ma prawo brać udział w tej czynności lub upoważnić do udziału w niej inną osobę. …..……..……..……………...…………………. (czytelny podpis żołnierza Żandarmerii Wojskowej) * Niepotrzebne skreślić. ** W odpowiednim miejscu wstawić znak „X”.