z dnia 7 grudnia 2023 r. (Dz. U. poz. 2734) WZÓR WZÓR Karta zgonu Część I* przeznaczona do zarejestrowania zgonu Oznaczenie podmiotu wydającego kartę zgonu**     1. Nazwisko osoby zmarłej     2. Nazwisko rodowe osoby zmarłej     3. Imię (imiona) osoby zmarłej 4. Nr PESEL osoby zmarłej     5. Rodzaj i nr dokumentu stwierdzającego tożsamość osoby zmarłej***     6. Data i godzina zgonu**** rok m-c dzień godz. min albo data i godzina znalezienia rok m-c dzień godz. min zwłok****     7. Miejsce zgonu albo ………………………………………………………………………………………………………………………….. miejsce znalezienia zwłok (miejscowość) ……………………………………………………………………………………………………………………………     8. Data urodzenia osoby zmarłej**** rok m-c dzień     9. Miejsce urodzenia osoby zmarłej (miejscowość) …………………………………………………………………………………………………………..     10. Płeć osoby 1 Mężczyzna zmarłej***** 2 Kobieta ……………….…………………………..…………………… imię (imiona) i nazwisko osoby sporządzającej kartę zgonu oraz jej podpis rok m-c dzień 1 Część II przeznaczona dla administracji Oznaczenie podmiotu wydającego cmentarza1) kartę zgonu**     1. Nazwisko osoby zmarłej     2. Nazwisko rodowe osoby zmarłej     3. Imię (imiona) osoby zmarłej     4. Stan cywilny osoby zmarłej***** 1 kawaler 2 panna 3 żonaty 4 zamężna 5 rozwiedziony 6 rozwiedziona 7 wdowiec 8 wdowa     5. Data zgonu**** rok m-c dzień     6. Miejsce zgonu (miejscowość) ……………………………………………………………………………………………………..     7. Data urodzenia osoby zmarłej**** rok m-c dzień     8. Miejsce urodzenia osoby zmarłej ……………………………………………………………………………………………………..     9. Imiona i nazwiska rodziców osoby zmarłej     10. Czy zgon nastąpił w wyniku choroby zakaźnej, o której mowa w art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 31 stycznia 1959 r. 1 tak o cmentarzach i chowaniu zmarłych? ***** 2 nie ……………….…………………………..…………………… imię (imiona) i nazwisko osoby sporządzającej kartę zgonu oraz jej podpis rok m-c dzień (Wypełnia urząd stanu cywilnego)2) Nazwa urzędu stanu cywilnego …………………… Zarejestrowanie zgonu / zgłoszenie zgonu****** 2 Zarejestrowanie zgonu: oznaczenie aktu zgonu …………………. data sporządzenia aktu zgonu rok m-c dzień Zgłoszenie zgonu rok m-c dzień rok m-c dzień ………………………………………… imię (imiona) i nazwisko kierownika urzędu stanu cywilnego oraz jego podpis         1) W przypadku dziecka martwo urodzonego nie wypełnia się rubryk 1–6 oraz 10.         2) Nie wypełnia się w przypadku dziecka martwo urodzonego, dla którego nie została ustalona płeć. 3 Część III przeznaczona dla Oznaczenie podmiotu wydającego kartę potrzeb statystyki publicznej zgonu**     1. Miejsce zamieszkania osoby zmarłej, o ile jest znane województwo powiat gmina miejscowość     2. Okres przebywania osoby zmarłej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na obszarze gminy, o ile jest znany     3. Wykształcenie osoby zmarłej***** 1 wyższe 5 gimnazjalne 2 policealne 6 podstawowe 3 średnie 7 niepełne podstawowe 4 zasadnicze zawodowe 8 nieustalone     4. Informacje o przyczynie zgonu         1) czy była przeprowadzona sekcja zwłok lub inne badania post-mortem?*****  tak  nie         2) przyczyna zgonu bezpośrednia – opis słowny wraz z kodem ICD-10 W tym przybliżony odstęp między …………………………………………………………………………………………………………………… wystąpieniem przyczyny a zgonem (lata, miesiące, ……………………………………………………………………………………………………………............ godziny) ………………………… …………..         3) przyczyna zgonu wtórna albo w przypadku zgonu w wyniku urazu lub zatrucia – opis słowny wraz z kodem ICD-10 W tym przybliżony odstęp między …………………………………………………………………………………………………………………… wystąpieniem przyczyny a zgonem (lata, miesiące, ……………………………………………………………………………………………………………........... godziny) ………………………… …………..         4) przyczyna zgonu wyjściowa (pierwotna) albo zewnętrzna przyczyna urazu lub zatrucia – opis słowny wraz z kodem ICD-10 W tym przybliżony odstęp między …………………………………………………………………………………………………………………… wystąpieniem przyczyny a zgonem (lata, miesiące, ……………………………………………………………………………………………………………........... godziny) ………………………… ………….. 4         5) przyczyna zgonu: zgon z powodu choroby zakaźnej, o której mowa w art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 31 stycznia 1959 r. o cmentarzach i chowaniu zmarłych*****  tak  nie         6) inne istotne okoliczności przyczyniające się do zgonu, ale niezwiązane z chorobą ani stanem ją powodującym wraz z kodem ICD-10 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...         7) czy przyczyna zgonu podana powyżej uwzględnia wyniki sekcji zwłok?*****  tak  nie     5. Informacje o osobie stwierdzającej przyczynę zgonu ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. W przypadku dziecka do roku życia:     6. Godzina urodzenia dziecka **** godz. min     7. Długość dziecka przy urodzeniu w centymetrach****     8. Ciężar dziecka przy urodzeniu w gramach****     9. Punkty w skali Apgar****     10. Okres trwania ciąży w tygodniach**** 1 pojedynczego 2 bliźniaczego     11. Dziecko 3 trojaczego pochodziło 4 czworaczego z porodu***** 5 pięcioraczego 6 sześcioraczego i więcej     12. Które dziecko z kolejno urodzonych przez matkę**** ……………….…………………………..…………………… imię (imiona) i nazwisko osoby sporządzającej kartę zgonu oraz jej podpis rok m-c dzień 5 Objaśnienie: * Wypełnić dane, jeżeli są znane. ** Należy wpisać nazwę podmiotu wykonującego działalność leczniczą albo zakładu medycyny sądowej, a w przypadku lekarza powołanego przez starostę imię (imiona) i nazwisko oraz numer prawa wykonywania zawodu. *** W przypadku braku numeru PESEL wpisać rodzaj i nr dokumentu stwierdzającego tożsamość. **** Wpisać cyframi arabskimi. ***** Właściwe zaznaczyć. ****** Właściwe wypełnić. Pouczenie:     1. Karta zgonu jest drukowana jednostronnie i wydawana podmiotom mającym prawo pochowania zwłok, o których mowa w art. 10 ust. 1 i 3 ustawy z dnia 31 stycznia 1959 r. o cmentarzach i chowaniu zmarłych w jednym egzemplarzu.     2. Podmiot, któremu zostanie wydana karta zgonu, przedkłada ją kierownikowi urzędu stanu cywilnego, który uzupełnia ją wraz z adnotacją o zarejestrowaniu zgonu w rejestrze stanu cywilnego lub adnotacją o zgłoszeniu zgonu, jeżeli z powodu niedostępności rejestru nie jest możliwe zarejestrowanie zgonu w dniu jego zgłoszenia (nie dotyczy dziecka martwo urodzonego).     3. Podmiot, któremu została wydana karta zgonu, przekazuje II część karty zgonu administracji cmentarza w celu pochowania zwłok po jej uzupełnieniu przez kierownika urzędu stanu cywilnego o adnotację o zarejestrowaniu zgonu lub zgłoszeniu zgonu.     4. Podmiot, który wypełnia kartę zgonu, zgodnie z art. 11 ust. 3e ustawy z dnia 31 stycznia 1959 r. o cmentarzach i chowaniu zmarłych przekazuje dane zawarte w III części karty zgonu służbom statystyki publicznej. 6