Załączniki do rozporządzenia Ministra Rodziny i Polityki Społecznej z dnia 11 WWZZÓÓRR

O WYDANIE DECYZJI USTALAJĄCEJ POZIOM POTRZEBY WSPARCIA Nazwa organu właściwego do rozpatrzenia wniosku w sprawie wydania decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia (1) Adres organu właściwego do rozpatrzenia wniosku w sprawie wydania decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia (1)     01. Kod pocztowy 02. Miejscowość -     03. Ulica     04. Numer domu 05. Numer mieszkania (1) Przez organ właściwy rozumie się wojewódzki zespół do spraw orzekania o niepełnosprawności właściwy ze względu na miejsce stałego pobytu osoby. niepełnosprawnej. I. Rodzaj wniosku Wniosek składany jest: po raz pierwszy ze względu na zmianę zdolności do samodzielnego wykonywania określonych czynności związanych z codziennym funkcjonowaniem oraz rodzaju wymaganego wsparcia ze względu na upływ terminu ważności poprzedniej decyzji (1) (1) Kolejny wniosek o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia może być złożony nie wcześniej niż 3 miesiące przed terminem upływu ważności posiadanej decyzji. II. Dane osoby niepełnosprawnej ubiegającej się o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia     01. Imię 02. Drugie imię     03. Nazwisko     04. Data urodzenia: (dd / mm / rrrr) 05. Miejsce urodzenia     06. Numer PESEL 07. Seria i numer dokumentu tożsamości (1) (1) Wypełnić tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL. II.A. Adres miejsca zameldowania osoby niepełnosprawnej ubiegającej się o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia     01. Gmina / Dzielnica     02. Kod pocztowy 03. Miejscowość -     04. Ulica     05. Numer domu 06. Numer mieszkania 07. Numer telefonu (1)     08. Adres poczty elektronicznej — e-mail (2) Numer nie jest obowiązkowy. Podanie adresu e-mail jest obowiązkowe, gdy składa się wniosek drogą elektroniczną. PPW II.B. Adres stałego pobytu osoby niepełnosprawnej ubiegającej się o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia (jeżeli jest inny niż adres zameldowania)     01. Gmina / Dzielnica     02. Kod pocztowy 03. Miejscowość -     04. Ulica     05. Numer domu 06. Numer mieszkania III. Dane przedstawiciela ustawowego osoby niepełnosprawnej ubiegającej się o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia (1)(2)     01. Imię 02. Drugie imię     03. Nazwisko     04. Numer PESEL 05. Seria i numer dokumentu tożsamości (3) (1)Dane opiekuna prawnego, kuratora osoby niepełnosprawnej albo osoby reprezentującej ośrodek pomocy społecznej lub centrum usług społecznych, o których mowa w art. 6b ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2023 r. poz. 100, 173, 240, 852, 1234 i 1429). (2)Wypełnić, jeżeli dotyczy. (3)Wypełnić tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL. III.A. Adres miejsca zameldowania przedstawiciela ustawowego osoby niepełnosprawnej ubiegającej się o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia     01. Gmina / Dzielnica     02. Kod pocztowy 03. Miejscowość -     04. Ulica     05. Numer domu 06. Numer mieszkania 07. Numer telefonu (1)     08. Adres poczty elektronicznej — e-mail (2) Numer nie jest obowiązkowy. Podanie adresu e-mail jest obowiązkowe, gdy składa się wniosek drogą elektroniczną. IV. Dane osoby upoważnionej do reprezentowania pełnoletniej osoby niepełnosprawnej (1)     01. Imię 02. Drugie imię     03. Nazwisko     04. Numer PESEL 05. Seria i numer dokumentu tożsamości (2) Wypełnić, jeżeli dotyczy. Wypełnić tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL. strona: 2/4 PPW IV.A. Adres miejsca zameldowania osoby upoważnionej do reprezentowania pełnoletniej osoby niepełnosprawnej     01. Gmina / Dzielnica     02. Kod pocztowy 03. Miejscowość -     04. Ulica     05. Numer domu 06. Numer mieszkania 07. Numer telefonu (1)     08. Adres poczty elektronicznej — e-mail (2) Numer nie jest obowiązkowy. Podanie adresu e-mail jest obowiązkowe, gdy składa się wniosek drogą elektroniczną. V. Informacja o posiadaniu przez osobę ubiegającą się o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia ostatecznego orzeczenia oraz o złożeniu wniosku o wydanie orzeczenia ustalającego stopień niepełnosprawności     01. Nazwa organu i rodzaj wydanego orzeczenia (1): Zespół do spraw orzekania o niepełnosprawności (miejski (MZOON), powiatowy (PZOON) lub wojewódzki (WZOON)) orzeczenie o stopniu niepełnosprawności: stopień lekki stopień umiarkowany stopień znaczny wyrok sądu pracy i ubezpieczeń społecznych w sprawie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności orzeczenie o wskazaniach do ulg i uprawnień złożono wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Nazwa organu, do którego złożono wniosek: Zakład Ubezpieczeń Społecznych (ZUS) orzeczenie o całkowitej niezdolności do pracy, orzeczenie o niezdolności do samodzielnej egzystencji, orzeczenie o częściowej niezdolności do pracy orzeczenie o zaliczeniu do I grupy inwalidów (2) orzeczenie o zaliczeniu do II grupy inwalidów (2) orzeczenie o zaliczeniu do III grupy inwalidów (2) Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego (KRUS) orzeczenie o stałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym (2) orzeczenie o długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym (2) Komisja lekarska służb mundurowych – Ministerstwa Obrony Narodowej (MON) lub Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji (MSWiA) (2) Inne (2) Nazwa organu, który wydał orzeczenie: (1) W przypadku posiadania więcej niż jednego orzeczenia należy wskazać wyłącznie jedno wybrane przez siebie orzeczenie. Okres ważności wskazanego orzeczenia będzie podstawą do wydania decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia na ten okres, nie dłuższy jednak niż 7 lat. (2) W przypadku orzeczeń wydanych przed 1998 r. o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów przez ZUS, KRUS, MON lub MSWiA oraz orzeczeń o całkowitej niezdolności do pracy, o niezdolności do samodzielnej egzystencji, o częściowej niezdolności do pracy wydanych przed 2011 r. przez ZUS oraz orzeczeń wydanych przed 2007 r. przez zespoły do spraw orzekania o niepełnosprawności oraz inne organy należy załączyć kopię danego orzeczenia. strona: 3/4 PPW     02. Data wydania orzeczenia: (dd / mm / rrrr) 03. Numer orzeczenia: 04.Okres, na który wydano orzeczenie: na czas określony, do dnia (dd/mm/rrrr): na czas nieokreślony     05. Symbol przyczyny niepełnosprawności (jeżeli dotyczy): VI. Informacja o wyrażeniu zgody na ustalenie poziomu potrzeby wsparcia Nie wyrażam zgody na ustalenie poziomu potrzeby wsparcia w miejscu mojego stałego pobytu. W przypadku składania wniosku przez przedstawiciela ustawowego osoby niepełnosprawnej albo osobę upoważnioną do reprezentowania pełnoletniej osoby niepełnosprawnej – brak zgody wyraża przedstawiciel ustawowy albo osoba upoważniona. Wyrażam zgodę na ustalenie poziomu potrzeby wsparcia w miejscu mojego stałego pobytu. W przypadku składania wniosku przez przedstawiciela ustawowego osoby niepełnosprawnej albo osobę upoważnioną do reprezentowania pełnoletniej osoby niepełnosprawnej – zgodę wyraża przedstawiciel ustawowy albo osoba upoważniona. VII. Załączniki Kwestionariusz samooceny trudności w zakresie wykonywania czynności związanych z funkcjonowaniem. Kopia posiadanego orzeczenia – jeżeli dotyczy. Dokument potwierdzający status opiekuna prawnego, kuratora osoby niepełnosprawnej albo osoby reprezentującej ośrodek pomocy społecznej lub centrum usług społecznych, o których mowa w art. 6b ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych – jeżeli dotyczy. Upoważnienie do reprezentowania pełnoletniej osoby niepełnosprawnej – jeżeli dotyczy. Oświadczam, że podane przeze mnie informacje w powyższym wniosku o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia są prawdziwe. (Miejscowość) (Data: dd / mm / rrrr) (Podpis wnioskodawcy) strona: 4/4

PPW-K WZÓR KWESTIONARIUSZ SAMOOCENY TRUDNOŚCI W ZAKRESIE WYKONYWANIA CZYNNOŚCI ZWIĄZANYCH Z FUNKCJONOWANIEM I. Instrukcja wypełniania. Przed przystąpieniem do wypełniania Kwestionariusza samooceny trudności w zakresie wykonywania czynności związanych z funkcjonowaniem (zwanego dalej „Kwestionariuszem samooceny”) należy wpisać WIELKIMI LITERAMI dane osoby dokonującej samooceny: imię, drugie imię, nazwisko, numer PESEL, serię i numer dokumentu tożsamości (w przypadku gdy nie nadano numeru PESEL). Wypełniając Kwestionariusz samooceny, należy ustosunkować się do wszystkich ponumerowanych pozycji oraz dla każdej z nich zaznaczyć znakiem X tylko jedną wybraną przez siebie odpowiedź. II. Informacja o niemożności wypełnienia kwestionariusza samooceny przez osobę niepełnosprawną ubiegającą się wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia. Czy z przyczyn związanych ze stanem zdrowia nie jest możliwe sporządzenie oceny przez osobę niepełnosprawną ubiegającą się o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia? (1)  tak  nie Jeżeli tak, proszę podać przyczyny powodujące niemożność sporządzenia samooceny: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (1) Niemożność sporządzenia kwestionariusza samooceny dotyczy osób, które ze względu na stan zdrowia nie są w stanie zrozumieć treści w nim zamieszczonych lub udzielić samodzielnie odpowiedzi. Dotyczy to, w szczególności, osób z: zaburzeniami świadomości (będących w śpiączce lub stanie wegetatywnym), niepełnosprawnością intelektualną, zaburzeniami należącymi do spektrum autyzmu, zaburzeniami neuropoznawczymi albo zaburzeniami należącymi do spektrum schizofrenii lub innymi zaburzeniami psychotycznymi. III. Dane osoby niepełnosprawnej ubiegającej się o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia: Imię: …………………………………………………………………………………………………………………………………...…...………… Drugie imię: ……………………………………………………………………………………………………………….………………………... Nazwisko: ………………………………………………………………………………………………………………………………………..….. Numer PESEL: …………………………………………………………………………………………………………………………………..…. Seria i numer dokumentu tożsamości (2): ………………………………………………………………………………………………..……… (2) Wypełnić tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL. PPW-K IV. Proszę zaznaczyć, jak ocenia Pani/Pan swoje funkcjonowanie w czynnościach życia codziennego, wynikające z niepełnosprawności:  bardzo źle – nie jestem w stanie samodzielnie funkcjonować, wymagam całkowitego wyręczania w czynnościach życia codziennego przez inną osobę lub technologię wspomagającą  źle – jestem w stanie funkcjonować, ale wymagam wsparcia częściowego w czynnościach życia codziennego przez inną osobę lub technologię wspomagającą  średnio – moje funkcjonowanie w czynnościach życia codziennego jest utrudnione, wymagam pokierowania/poinstruowania przez inne osoby, w jaki sposób i kiedy daną czynność wykonać lub sprawę załatwić  dobrze – moje funkcjonowanie w czynnościach życia codziennego, co do zasady, nie wymaga wsparcia innych osób V. Czy w codziennym funkcjonowaniu korzysta Pani/Pan z technologii wspomagającej?  tak  nie jeżeli tak, podać z jakich: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… VI. Proszę wymienić główne dolegliwości, które utrudniają Pani/Panu codzienne funkcjonowanie. Proszę podać, jak często w Pani/Pana ocenie one występują: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… VII. Proszę podać, jak ocenia Pani/Pan zdolność wykonywania następujących czynności w obszarze „Poruszanie się”: VII.1. Zmiana pozycji ciała w łóżku  brak zdolności – przy wykonywaniu tej czynności wymagam całkowitego wyręczania przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………  zdolność ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam wsparcia częściowego przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………  pełna zdolność – czynność wykonuję samodzielnie (cid:94)(cid:410)(cid:396)(cid:381)(cid:374)(cid:258)(cid:3)(cid:1006)(cid:3)(cid:460)(cid:3)(cid:1005)(cid:1005)(cid:3) (cid:3) PPW-K VII.2. Siadanie i utrzymanie stabilnej pozycji siedzącej  całkowity brak zdolności – czynność niemożliwa do wykonania nawet przy całkowitym wyręczaniu przez inną osobę lub technologię wspomagającą  brak zdolności – przy wykonywaniu tej czynności wymagam całkowitego wyręczenia przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………  zdolność ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam wsparcia częściowego przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………  zdolność częściowo ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam pokierowania/poinstruowania przez inne osoby  pełna zdolność – czynność wykonuję samodzielnie VII.3. Stanie i utrzymanie stabilnej pozycji stojącej  całkowity brak zdolności – czynność niemożliwa do wykonania nawet przy całkowitym wyręczaniu przez inną osobę lub technologię wspomagającą  brak zdolności – przy wykonywaniu tej czynności wymagam całkowitego wyręczenia przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………  zdolność ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam wsparcia częściowego przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………  zdolność częściowo ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam pokierowania/poinstruowania przez inne osoby  pełna zdolność – czynność wykonuję samodzielnie VII.4. Chodzenie po powierzchniach płaskich w obrębie mieszkania lub domu oraz bezpośrednim jego otoczeniu  całkowity brak zdolności – czynność niemożliwa do wykonania nawet przy całkowitym wyręczaniu przez inną osobę lub technologię wspomagającą  brak zdolności – przy wykonywaniu tej czynności wymagam całkowitego wyręczenia przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………  zdolność ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam wsparcia częściowego przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………  zdolność częściowo ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam pokierowania/poinstruowania przez inne osoby  pełna zdolność – czynność wykonuję samodzielnie VII.5. Wchodzenie na schody i schodzenie z nich  całkowity brak zdolności – czynność niemożliwa do wykonania nawet przy całkowitym wyręczaniu przez inną osobę lub technologię wspomagającą  brak zdolności – przy wykonywaniu tej czynności wymagam całkowitego wyręczenia przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (cid:94)(cid:410)(cid:396)(cid:381)(cid:374)(cid:258)(cid:3)(cid:1007)(cid:3)(cid:460)(cid:3)(cid:1005)(cid:1005)(cid:3) (cid:3) PPW-K  zdolność ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam wsparcia częściowego przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………  zdolność częściowo ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam pokierowania/poinstruowania przez inne osoby  pełna zdolność – czynność wykonuję samodzielnie VII.6. Poruszanie się poza domem oraz jego bezpośrednim otoczeniem  całkowity brak zdolności – czynność niemożliwa do wykonania nawet przy całkowitym wyręczaniu przez inną osobę lub technologię wspomagającą  brak zdolności – przy wykonywaniu tej czynności wymagam całkowitego wyręczenia przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………  zdolność ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam wsparcia częściowego przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………  zdolność częściowo ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam pokierowania/poinstruowania przez inne osoby  pełna zdolność – czynność wykonuję samodzielnie VII.7. Przemieszczanie się środkami transportu i umiejętność korzystania ze środków transportu publicznego w miejscu zamieszkania i poza nim  całkowity brak zdolności – czynność niemożliwa do wykonania nawet przy całkowitym wyręczaniu przez inną osobę lub technologię wspomagającą  brak zdolności – przy wykonywaniu tej czynności wymagam całkowitego wyręczenia przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………  zdolność ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam wsparcia częściowego przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………  zdolność częściowo ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam pokierowania/poinstruowania przez inne osoby  pełna zdolność – czynność wykonuję samodzielnie VII.8. Podnoszenie, chwytanie i manipulowanie przedmiotami użytkowymi  całkowity brak zdolności – czynność niemożliwa do wykonania nawet przy całkowitym wyręczaniu przez inną osobę lub technologię wspomagającą  brak zdolności – przy wykonywaniu tej czynności wymagam całkowitego wyręczenia przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………  zdolność ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam wsparcia częściowego przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………  zdolność częściowo ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam pokierowania/poinstruowania przez inne osoby  pełna zdolność – czynność wykonuję samodzielnie (cid:94)(cid:410)(cid:396)(cid:381)(cid:374)(cid:258)(cid:3)(cid:1008)(cid:3)(cid:460)(cid:3)(cid:1005)(cid:1005)(cid:3) (cid:3) PPW-K VIII. Proszę podać, jak ocenia Pani/Pan zdolność wykonywania następujących czynności w obszarze „Dbanie o siebie i własne zdrowie”: VIII.1. Utrzymywanie higieny (mycie i osuszanie ciała, mycie zębów, czesanie się, golenie)  brak zdolności – przy wykonywaniu tej czynności wymagam całkowitego wyręczania przez inne osoby lub przez technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………  zdolność ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam wsparcia częściowego przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………  zdolność częściowo ograniczona – przy wykonywaniu tych czynności wymagam pokierowania/poinstruowania przez inne osoby  pełna zdolność – czynności wykonuję samodzielnie VIII.2. Ubieranie się  brak zdolności – przy wykonywaniu tej czynności wymagam całkowitego wyręczania przez inne osoby lub przez technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………  zdolność ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam wsparcia częściowego przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………  zdolność częściowo ograniczona – przy wykonywaniu tych czynności wymagam pokierowania/poinstruowania przez inne osoby  pełna zdolność – czynności wykonuję samodzielnie VIII.3. Załatwianie potrzeb fizjologicznych i korzystanie z toalety  brak zdolności – przy wykonywaniu tej czynności wymagam całkowitego wyręczania przez inne osoby lub przez technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………  zdolność ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam wsparcia częściowego przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………  zdolność częściowo ograniczona – przy wykonywaniu tych czynności wymagam pokierowania/poinstruowania przez inne osoby  pełna zdolność – czynności wykonuję samodzielnie VIII.4. Jedzenie i picie  brak zdolności – przy wykonywaniu tej czynności wymagam całkowitego wyręczania przez inne osoby lub przez technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………  zdolność ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam wsparcia częściowego przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………  zdolność częściowo ograniczona – przy wykonywaniu tych czynności wymagam pokierowania/poinstruowania przez inne osoby  pełna zdolność – czynności wykonuję samodzielnie (cid:94)(cid:410)(cid:396)(cid:381)(cid:374)(cid:258)(cid:3)(cid:1009)(cid:3)(cid:460)(cid:3)(cid:1005)(cid:1005)(cid:3) (cid:3) PPW-K VIII.5. Troska o własne zdrowie (3)  brak zdolności – przy wykonywaniu tej czynności wymagam całkowitego wyręczania przez inne osoby lub przez technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………  zdolność ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam wsparcia częściowego przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………  zdolność częściowo ograniczona – przy wykonywaniu tych czynności wymagam pokierowania/poinstruowania przez inne osoby  pełna zdolność – czynności wykonuję samodzielnie (3) np.: świadomość potrzeb zdrowotnych wynikających ze stanu zdrowia, stosowanie się do zaleceń lekarza w zakresie: przyjmowania leków z zastosowaniem prawidłowej dawki podawania leku, stosowania diety, przestrzeganie harmonogramu wizyt lekarskich i zleconych badań diagnostycznych oraz zabiegów rehabilitacyjnych, poszukiwanie pomocy w sytuacji zagrożenia zdrowia i życia, unikanie czynników szkodliwych oraz zagrożeń dla zdrowia i życia IX. Proszę podać, jak ocenia Pani/Pan zdolność wykonywania następujących czynności w obszarze „Aktywność w gospodarstwie domowym”: IX.1. Dokonywanie zakupów  brak zdolności – przy wykonywaniu tej czynności wymagam całkowitego wyręczania przez inne osoby lub przez technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………  zdolność ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam wsparcia częściowego przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………  zdolność częściowo ograniczona – przy wykonywaniu tych czynności wymagam pokierowania/poinstruowania przez inne osoby  pełna zdolność – czynności wykonuję samodzielnie IX.2. Przygotowywanie posiłków  brak zdolności – przy wykonywaniu tej czynności wymagam całkowitego wyręczania przez inne osoby lub przez technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………  zdolność ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam wsparcia częściowego przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………  zdolność częściowo ograniczona – przy wykonywaniu tych czynności wymagam pokierowania/poinstruowania przez inne osoby  pełna zdolność – czynności wykonuję samodzielnie IX.3. Wykonywanie prac domowych (4)  brak zdolności – przy wykonywaniu tej czynności wymagam całkowitego wyręczania przez inne osoby lub przez technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………  zdolność ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam wsparcia częściowego przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (cid:94)(cid:410)(cid:396)(cid:381)(cid:374)(cid:258)(cid:3)(cid:1010)(cid:3)(cid:460)(cid:3)(cid:1005)(cid:1005)(cid:3) (cid:3) PPW-K  zdolność częściowo ograniczona – przy wykonywaniu tych czynności wymagam pokierowania/poinstruowania przez inne osoby  pełna zdolność – czynności wykonuję samodzielnie (4) np.: sprzątanie powierzchni mieszkalnej, pranie, prasowanie, czyszczenie i naprawianie garderoby oraz obuwia, usuwanie śmieci, korzystanie ze sprzętu gospodarstwa domowego X. Proszę podać, jak ocenia Pani/Pan zdolność wykonywania następujących czynności w obszarze „Porozumiewanie się”: X.1. Porozumiewanie się za pomocą języka mówionego (mówienie i rozumienie mowy)  brak zdolności – przy wykonywaniu tej czynności wymagam całkowitego wyręczania przez inne osoby lub przez technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………  zdolność ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam wsparcia częściowego przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………  zdolność częściowo ograniczona – przy wykonywaniu tych czynności wymagam pokierowania/poinstruowania przez inne osoby  pełna zdolność – czynności wykonuję samodzielnie X.2. Porozumiewanie się za pomocą języka pisanego (pisanie i czytanie)  brak zdolności – przy wykonywaniu tej czynności wymagam całkowitego wyręczania przez inne osoby lub przez technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………  zdolność ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam wsparcia częściowego przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………  zdolność częściowo ograniczona – przy wykonywaniu tych czynności wymagam pokierowania/poinstruowania przez inne osoby  pełna zdolność – czynności wykonuję samodzielnie  X.2.1. Porozumiewanie się za pomocą języka migowego tak nie  X.2.2. Porozumiewanie się za pomocą metod komunikacji alternatywnej i wspomagającej (AAC) tak nie jeżeli tak, podać z jakich: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… X.3. Prowadzenie rozmowy i przekazywanie informacji za pomocą języka mówionego, języka pisanego, języka migowego lub metod komunikacji alternatywnej i wspomagającej (5)  brak zdolności – przy wykonywaniu tej czynności wymagam całkowitego wyręczania przez inne osoby lub przez technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (cid:94)(cid:410)(cid:396)(cid:381)(cid:374)(cid:258)(cid:3)(cid:1011)(cid:3)(cid:460)(cid:3)(cid:1005)(cid:1005)(cid:3) (cid:3) PPW-K  zdolność ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam wsparcia częściowego przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………  zdolność częściowo ograniczona – przy wykonywaniu tych czynności wymagam pokierowania/poinstruowania przez inne osoby  pełna zdolność – czynności wykonuję samodzielnie (5) np.: logiczne i zwięzłe przekazywanie informacji innym osobom, w tym dotyczących własnych potrzeb, dolegliwości i emocji; rozpoczynanie, kontynuowanie i kończenie rozmowy w kontaktach z osobami znajomymi i obcymi, w tym również przy załatwianiu spraw urzędowych, w trakcie której, wymieniane są informacje, poglądy i myśli XI. Proszę podać, jak ocenia Pani/Pan zdolność wykonywania następujących czynności w obszarze „Funkcjonowanie w społeczeństwie”: XI.1. Nawiązywanie i utrzymywanie kontaktów (6)  brak zdolności – przy wykonywaniu tych czynności wymagam całkowitego wyręczania przez inne osoby lub przez technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………  zdolność ograniczona – przy wykonywaniu tych czynności wymagam wsparcia częściowego przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………  zdolność częściowo ograniczona – przy wykonywaniu tych czynności wymagam pokierowania/poinstruowania przez inne osoby  pełna zdolność (6) np.: inicjowanie kontaktu z osobami znanymi i obcymi, zdolność rozumienia zachowań, wypowiedzi i oczekiwań innych osób i umiejętność ich zaspokajania, zawieranie przyjaźni i jej utrzymanie, tworzenie bliskich kontaktów uczuciowych, w tym zdolność do założenia rodziny i dbania o jej dobro XI.2. Załatwianie spraw urzędowych (7)  brak zdolności – przy wykonywaniu tych czynności wymagam całkowitego wyręczania przez inne osoby lub przez technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………  zdolność ograniczona – przy wykonywaniu tych czynności wymagam wsparcia częściowego przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………  zdolność częściowo ograniczona – przy wykonywaniu tych czynności wymagam pokierowania/poinstruowania przez inne osoby  pełna zdolność – czynności wykonuję samodzielnie (7) np.: załatwianie spraw własnych i osób bliskich w różnych urzędach i instytucjach, w tym spraw związanych ze stanem zdrowia, pisanie pism urzędowych, składanie wniosków za pośrednictwem poczty lub Internetu XI.3. Organizowanie i spędzanie wolnego czasu (8)  brak zdolności – przy wykonywaniu tych czynności wymagam całkowitego wyręczania przez inne osoby lub przez technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………  zdolność ograniczona – przy wykonywaniu tych czynności wymagam wsparcia częściowego przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………  zdolność częściowo ograniczona – przy wykonywaniu tych czynności wymagam pokierowania/poinstruowania przez inne osoby  pełna zdolność (cid:94)(cid:410)(cid:396)(cid:381)(cid:374)(cid:258)(cid:3)(cid:1012)(cid:3)(cid:460)(cid:3)(cid:1005)(cid:1005)(cid:3) (cid:3) PPW-K (8) np.: branie udziału w wydarzeniach kulturalnych, religijnych i sportowych, posiadanie hobby, oglądanie programów telewizyjnych, granie w różne gry, czytanie książek, zwiedzanie, uczestniczenie w turnusach rehabilitacyjnych XII. Proszę podać, jak ocenia Pani/Pan zdolność wykonywania następujących czynności w obszarze „Funkcjonowanie poznawcze i psychiczne”: XII.1. Zdolność do zapamiętywania nowych informacji i zdarzeń oraz pamiętanie informacji nabytych  całkowity brak zdolności  zdolność ograniczona (proszę opisać na czym te ograniczenia polegają) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………  pełna zdolność XII.2. Zdolność do skupiania uwagi (9)  całkowity brak zdolności  zdolność ograniczona (proszę opisać na czym te ograniczenia polegają) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………  pełna zdolność (9) np. na wykonywanej czynności, informacji przekazywanej przez inną osobę, oglądanym filmie, czytanej książce XII.3. Zdolność do myślenia i rozwiązywania problemów (10)  całkowity brak zdolności  zdolność ograniczona (proszę opisać na czym te ograniczenia polegają) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………  pełna zdolność (10) np.: umiejętność liczenia, rozpoznawanie nominałów banknotów, rozumienie pojęcia czasu i liczby, znajomość wskazań zegara, planowanie rozkładu dnia, wydatków, ustalanie priorytetów oraz strategii działania oraz monitorowanie ich wykonania XII.4. Opanowanie nowej umiejętności (11)  całkowity brak zdolności do opanowania nowej umiejętności lub zachowania  zdolność ograniczona – nowa umiejętność lub zachowanie wymaga wsparcia częściowego przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………  zdolność częściowo ograniczona – nowa umiejętność lub zachowanie wymaga pokierowania/poinstruowania przez inne osoby  pełna zdolność – mogę opanować samodzielne wykonywanie nowej czynności lub zachowania (11) np.: opanowanie nowej, nieposiadanej wcześniej umiejętności lub zachowania niezbędnych w codziennym funkcjonowaniu, w tym umiejętności samodzielnego wykonania czynności lub przy wsparciu innej osoby, wdrożenie nowego zachowania do repertuaru codziennych zachowań XII.5. Kontrola emocji i zachowania (12)  całkowity brak zdolności do kontrolowania emocji i zachowania  zdolność ograniczona – kontrolowanie emocji lub zachowania wymaga wsparcia częściowego przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………  zdolność częściowo ograniczona – kontrolowanie emocji lub zachowania wymaga pokierowania/poinstruowania przez inne osoby  pełna zdolność – posiadam pełna kontrolę nad emocjami i zachowaniem (12) brak kontroli nad emocjami: wybuchanie gniewem, krzykiem, głośnym płaczem w sposób nieakceptowany społecznie, występowanie zachowań agresywnych skierowanych na inne osoby, np. popychanie, szturchanie, bicie, lub skierowanych na siebie np. w formie samookaleczenia (cid:94)(cid:410)(cid:396)(cid:381)(cid:374)(cid:258)(cid:3)(cid:1013)(cid:3)(cid:460)(cid:3)(cid:1005)(cid:1005)(cid:3) (cid:3) PPW-K XIII. Proszę podać, jak ocenia Pani/Pan zdolność odbioru bodźców za pomocą narządu wzroku i słuchu XIII.1. Odbiór bodźców wzrokowych (13)  całkowity brak zdolności – czynność niemożliwa do wykonania nawet przy całkowitym wyręczaniu przez inną osobę lub technologię wspomagającą  brak zdolności – przy wykonywaniu tej czynności wymagam całkowitego wyręczania przez inne osoby lub przez technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………  zdolność ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam wsparcia częściowego przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………  zdolność częściowo ograniczona – przy wykonywaniu tych czynności wymagam pokierowania/poinstruowania przez inne osoby  pełna zdolność – brak zaburzeń narządu wzroku (13) zdolność widzenia za pomocą narządu wzroku XIII.2. Odbiór bodźców słuchowych (14)  całkowity brak zdolności – czynność niemożliwa do wykonania nawet przy całkowitym wyręczaniu przez inną osobę lub technologię wspomagającą  brak zdolności – przy wykonywaniu tej czynności wymagam całkowitego wyręczania przez inne osoby lub przez technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………  zdolność ograniczona – przy wykonywaniu tej czynności wymagam wsparcia częściowego przez inną osobę lub technologię wspomagającą (jeżeli tak, podać jaką) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………  zdolność częściowo ograniczona – przy wykonywaniu tych czynności wymagam pokierowania/poinstruowania przez inne osoby  pełna zdolność – brak zaburzeń narządu słuchu (14) zdolność słyszenia za pomocą narządu słuchu XIV. Proszę podać inne informacje na temat swojego funkcjonowania, które Pani/Pan uważa za istotne: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (cid:94)(cid:410)(cid:396)(cid:381)(cid:374)(cid:258)(cid:3)(cid:1005)(cid:1004)(cid:3)(cid:460)(cid:3)(cid:1005)(cid:1005)(cid:3) (cid:3) PPW-K XV. Proszę określić, czy Pani/Pan ma trudności z dotarciem do siedziby wojewódzkiego zespołu do spraw orzekania o niepełnosprawności.  tak  nie jeżeli tak, proszę podać jakie: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… XVI. Oświadczenie Oświadczam, że podane przeze mnie informacje w powyższym kwestionariuszu samooceny są prawdziwe. Miejscowość: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. Data (dd / mm / rrrr): ……………………………………………………………………………………………………………………………….. Podpis wnioskodawcy: …………………………………………………………………………………………………………………………….. (cid:94)(cid:410)(cid:396)(cid:381)(cid:374)(cid:258)(cid:3)(cid:1005)(cid:1005)(cid:3)(cid:460)(cid:3)(cid:1005)(cid:1005)(cid:3) (cid:3)