Załącznik do rozporządzenia Ministra Rozwoju i Technologii z dnia 13 listopada 2013 r. (Dz. U. poz. …) WZÓR WZÓR Pismo dotyczące aktu planowania przestrzennego     1. ORGAN, DO KTÓREGO JEST SKŁADANE PISMO Nazwa: ………………………………………………………………………………………………………………………     2. RODZAJ PISMA1) ☐ 2.1. wniosek do projektu aktu ☐ 2.2. uwaga do konsultowanego projektu aktu2) ☐ 2.3. wniosek o zmianę aktu3) ☐ 2.4. wniosek o sporządzenie aktu3)     3. RODZAJ AKTU PLANOWANIA PRZESTRZENNEGO1) ☐ 3.1. plan ogólny gminy ☐ 3.2. miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego, w tym zintegrowany plan inwestycyjny lub miejscowy plan rewitalizacji ☐ 3.3. uchwała ustalająca zasady i warunki sytuowania obiektów małej architektury, tablic reklamowych i urządzeń reklamowych oraz ogrodzeń, ich gabaryty, standardy jakościowe oraz rodzaje materiałów budowlanych, z jakich mogą być wykonane ☐ 3.4. audyt krajobrazowy ☐ 3.5. plan zagospodarowania przestrzennego województwa     4. DANE SKŁADAJĄCEGO PISMO4) Imię i nazwisko lub nazwa: ………………………………………………………………………….…………............... Kraj: …………………………………. Województwo: .…………………………………………………………………... Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..……………………………………………… Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: …… Nr lokalu: ……………………................ Miejscowość: ……………………………………………………. Kod pocztowy: ...……………………………………. E-mail (w przypadku gdy składający pismo posiada adres e-mail): …………………………………………………. Nr tel. (nieobowiązkowo): …..…………................................................................................................................. Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych5): ……………………….……………...…………...... 4.1. Czy składający pismo jest właścicielem lub użytkownikiem wieczystym nieruchomości objętej wnioskiem lub uwagą? ☐ tak ☐ nie     5. ADRES DO KORESPONDENCJI SKŁADAJĄCEGO PISMO4) (Nieobowiązkowo) Kraj: …………………………………. Województwo: .…………………………………………………………………... Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..……………………………………………… Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: …… Nr lokalu: ……………………................ Miejscowość: ……………………………………………………. Kod pocztowy: ...…………………………………….     6. DANE PEŁNOMOCNIKA4) (Nieobowiązkowo) ☐ pełnomocnik ☐ pełnomocnik do doręczeń Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………………………...…………….. Kraj: …………………………………. Województwo: .…………………………………………………………………... Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..……………………………………………… Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: …… Nr lokalu: ……………………................ Miejscowość: ……………………………………………………. Kod pocztowy: ..…………………………………….. E-mail (w przypadku gdy pełnomocnik posiada adres e-mail): ………………………………………………………. Nr tel. (nieobowiązkowo): .………………..…………............................................................................................... Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych5): …………………………….……………...………...     7. TREŚĆ PISMA 7.1. Treść6)……………………………………………………….………………………………………………………… ………………………………………………………….………………………………………………………….………… ……………………………………………….………………………………………………………….…………………… ………………………………………………………….………………………………………………………….………… ……………………………………………….………………………………………………………….…………………… ………………………………………………………….………………………………………………………….………… ……………………………………………….………………………………………………………….…………………… ………………………………………………………….………………………………………………………….………… 7.2. (Nieobowiązkowo). W przypadku wypełnienia, należy uzupełnić każdą z kolumn tabeli. Szczegółowe informacje dotyczące treści pisma w odniesieniu do działek ewidencyjnych: 7.2.1. Nazwa 7.2.2. 7.2.3. Czy teren 7.2.4. Treść6) aktu planowania Identyfikator objęty pismem Lp. przestrzennego działki lub obejmuje całość działek działki lub działek ewidencyjnych ewidencyjnych7) ……………… ……………… ☐ tak …………………………………………………………. 1 ……………… ……………… ☐ nie(cid:3) …………………………………………………………. ……………… ……………… …………………………………………………………. ……………… ………………(cid:3) …………………………………….…………………… 7.3. (Nieobowiązkowo). W przypadku wypełnienia, należy uzupełnić każdą z kolumn tabeli. Szczegółowe informacje dotyczące działek ewidencyjnych oraz niektórych parametrów – w przypadku zaznaczenia w pkt 2: wniosku do projektu aktu (pkt 2.1), uwagi do konsultowanego projektu aktu (pkt 2.2) lub wniosku o zmianę aktu (pkt 2.3) oraz w pkt 3: planu ogólnego gminy (pkt 3.1) lub miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego, w tym zintegrowanego planu inwestycyjnego lub miejscowego planu rewitalizacji (pkt 3.2): 7.3.1. Nazwa 7.3.2. 7.3.3. Czy teren 7.3.4. Nazwa lub 7.3.5. 7.3.6. 7.3.7. planu ogólnego Identyfikator objęty pismem nazwy klasy Maksymalny Maksymalna Minimalny gminy lub działki lub działek obejmuje całość przeznaczenia udział wysokość udział miejscowego ewidencyjnych działki lub terenu (albo powierzchni zabudowy [m] powierzchni Lp. planu działek symbol lub zabudowy [%] biologicznie zagospodarowania ewidencyjnych7) symbole klasy czynnej [%] przestrzennego przeznaczenia terenu)8) ……………… ……………… ☐ tak ……………… …………… …………… …………… 1 ……………… ……………… ☐ nie(cid:3) ……………… …………… …………… …………… ………………(cid:3) ………………(cid:3) ………………(cid:3) ……………(cid:3) ……………(cid:3) ……………(cid:3)     8. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ ☐ Wyrażam zgodę ☐ Nie wyrażam zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344).     9. ZAŁĄCZNIKI ☐ Pełnomocnictwo do reprezentowania składającego pismo lub pełnomocnictwo do doręczeń (zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2023 r. poz. 2111)) – jeżeli składający pismo działa przez pełnomocnika. ☐ Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej. ☐ (Nieobowiązkowo). Określenie granic terenu w formie graficznej w przypadku wskazania terenu objętego pismem jako części działki ewidencyjnej lub działek ewidencyjnych. ☐ (Nieobowiązkowo). Inne załączniki – w przypadku zaznaczenia pola należy podać nazwy załączników.9) ………………………………………………………………………………………………………     10. PODPIS SKŁADAJĄCEGO PISMO (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania pisma w postaci papierowej. Podpis: ………………………………………………………………… Data: …………………………… D         1) Można zaznaczyć więcej niż jedno pole. W ramach jednego pisma można wybrać tylko te akty, w przypadku których pismo będzie wysyłane do tego samego organu wskazanego w pkt 1. W przypadku gdy treść wniosku lub uwagi związana jest z dokumentem powiązanym z aktem planowania przestrzennego (np. sporządzanej w toku procedowania aktu, w ramach strategicznej oceny oddziaływania na środowisko, prognozy oddziaływania na środowisko), należy w pkt 3 wybrać rodzaj aktu planowania przestrzennego, którego ten dokument dotyczy, po czym wprowadzić treść wniosku lub uwagi w pkt 7.1 lub 7.2.         2) Nie dotyczy planu zagospodarowania przestrzennego województwa.         3) Nie dotyczy planu zagospodarowania przestrzennego województwa i audytu krajobrazowego.         4) W pkt 4 należy podać adres zamieszkania albo siedziby składającego pismo. W przypadku wypełnienia pkt 5 podaje się adres do korespondencji składającego pismo, jeżeli jest inny niż adres podany w pkt 4. W przypadku wypełnienia pkt 6 podaje się adres zamieszkania albo siedziby pełnomocnika. W przypadku większej liczby składających pismo lub pełnomocników dane kolejnych składających pismo lub pełnomocników dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.         5) Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji za pomocą środków komunikacji elektronicznej, z zastrzeżeniem przypadków, w których organ, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 18 listopada 2020 r. o doręczeniach elektronicznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 285, z późn. zm.), ma obowiązek doręczenia korespondencji na adres do doręczeń elektronicznych.         6) Maksymalna liczba znaków w pkt 7.1 wynosi 1000, natomiast w przypadku pkt 7.2.4 wartość ta odnosi się do pojedynczego wiersza. W przypadku potrzeby dodatkowego uzasadnienia, które wykracza poza wskazany limit znaków, uzasadnienie zamieszcza się na osobnych stronach i dołącza do formularza. W przypadku większej liczby wierszy w pkt 7.2.4 kolejne wiersze dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.         7) W przypadku zaznaczenia pola „nie” (wskazania terenu objętego pismem jako części działki ewidencyjnej lub działek ewidencyjnych) można dodać załącznik z określeniem granic terenu w formie graficznej.         8) Podaje się nazwę lub symbol klasy przeznaczenia terenu zgodnie ze standardami określonymi w przepisach wykonawczych wydanych na podstawie art. 16 ust. 2 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. z 2023 r. poz. 977, z późn. zm.).         9) W przypadku dołączenia do pisma załączników zawierających dane osobowe, inne niż wymienione w pkt 4, 5 i 6, załączniki te należy zanonimizować, tj. ukryć dane osobowe.