t.j.
status: obowiązujący
Rozporządzenie określa: 1) wzór wniosku o zastrzeżenie albo cofnięcie zastrzeżenia numeru PESEL składanego w organie gminy, który stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia; 2) wzór wniosku o zastrzeżenie numeru PESEL składanego w banku krajowym, spółdzielczej kasie oszczędnościowo- -kredytowej lub w placówce operatora wyznaczonego, który stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia; 3) wzór wniosku o udostępnianie danych z rejestru zastrzeżeń numerów PESEL za pomocą urządzeń teletransmisji da- nych, w drodze weryfikacji, który stanowi załącznik nr 3 do rozporządzenia; 4) sposób wypełnienia wniosków, o których mowa w pkt 1 i 2.
Wnioski, o których mowa w § 1 pkt 1 i 2, wypełnia się w języku polskim.
Wnioskodawca wypełnia wniosek, o którym mowa w § 1 pkt 1 i 2, na piśmie utrwalonym w postaci papierowej, kolorem czarnym lub niebieskim, drukowanymi literami.
Wniosek, o którym mowa w § 1 pkt 1, może być sporządzony na podstawie danych zawartych w rejestrze PESEL oraz podanych przez wnioskodawcę i wydrukowany przez pracownika organu gminy z systemu teleinformatycznego w obecności wnioskodawcy.
Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem określonym w komunikacie wydanym na podstawie art. 21 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 7 lipca 2023 r. o zmianie niektórych ustaw w celu ograniczania niektórych skutków kradzieży tożsamości (Dz. U. poz. 1394). Minister Cyfryzacji: wz. P. Lewandowski 1) Minister Cyfryzacji kieruje działem administracji rządowej – informatyzacja, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 kwietnia 2023 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Cyfryzacji (Dz. U. poz. 792).
Załączniki do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji (cid:460)(cid:3)(cid:282)(cid:374)(cid:349)(cid:258) 7 listopada (cid:1006)(cid:1004)(cid:1006)(cid:1007)(cid:3)(cid:396)(cid:856)(cid:3)(cid:894)(cid:24)(cid:460)(cid:856)(cid:3)(cid:104)(cid:856)(cid:3)Z(cid:393)(cid:381)a(cid:460)ł(cid:856)ą(cid:3)(cid:856)c(cid:856)(cid:856)z(cid:895)(cid:856)nik nr 1 (cid:116)(cid:127)(cid:77)(cid:90)(cid:3) WZÓR (cid:127)(cid:258)(cid:371)(cid:268)(cid:272)(cid:460)(cid:374)(cid:349)(cid:364)(cid:374)(cid:396)(cid:1005) Rzeczpospolita oznaczenie organu (cid:90)(cid:127)(cid:876)(cid:116)(cid:876)(cid:1005) Polska (cid:116)(cid:374)(cid:349)(cid:381)(cid:400)(cid:286)(cid:364)(cid:3)(cid:381)(cid:3)(cid:460)(cid:258)(cid:400)(cid:410)(cid:396)(cid:460)(cid:286)(cid:463)(cid:286)(cid:374)(cid:349)(cid:286)(cid:3)(cid:258)(cid:367)(cid:271)(cid:381)(cid:3)(cid:272)(cid:381)(cid:296)(cid:374)(cid:349)(cid:295)(cid:272)(cid:349)(cid:286)(cid:3)(cid:460)(cid:258)(cid:400)(cid:410)(cid:396)(cid:460)(cid:286)(cid:463)(cid:286)(cid:374)(cid:349)(cid:258)(cid:3)(cid:374)(cid:437)(cid:373)(cid:286)(cid:396)(cid:437)(cid:3)(cid:87)(cid:28)(cid:94)(cid:28)(cid:62) składany w organie gminy (cid:47)(cid:374)(cid:400)(cid:410)(cid:396)(cid:437)(cid:364)(cid:272)(cid:361)(cid:258)(cid:3)(cid:449)(cid:455)(cid:393)(cid:286)(cid:371)(cid:374)(cid:349)(cid:258)(cid:374)(cid:349)(cid:258)(cid:3)(cid:449)(cid:3)(cid:1007)(cid:3)(cid:364)(cid:396)(cid:381)(cid:364)(cid:258)(cid:272)(cid:346)(cid:3) 1. (cid:116)(cid:122)(cid:87)(cid:28)(cid:66)(cid:69)(cid:47)(cid:4)(cid:58)(cid:3)(cid:116)(cid:47)(cid:28)(cid:62)(cid:60)(cid:47)(cid:68)(cid:47)(cid:3)(cid:62)(cid:47)(cid:100)(cid:28)(cid:90)(cid:4)(cid:68)(cid:47) (cid:1006)(cid:856)(cid:3) (cid:87)(cid:381)(cid:367)(cid:258)(cid:3)(cid:449)(cid:455)(cid:271)(cid:381)(cid:396)(cid:437)(cid:3)(cid:460)(cid:258)(cid:460)(cid:374)(cid:258)(cid:272)(cid:460)(cid:258)(cid:361)(cid:3) (cid:367)(cid:437)(cid:271)(cid:3) (cid:1007)(cid:856) (cid:116)(cid:455)(cid:393)(cid:286)(cid:371)(cid:374)(cid:349)(cid:258)(cid:361)(cid:3)(cid:364)(cid:381)(cid:367)(cid:381)(cid:396)(cid:286)(cid:373)(cid:3)(cid:272)(cid:460)(cid:258)(cid:396)(cid:374)(cid:455)(cid:373)(cid:3)(cid:367)(cid:437)(cid:271)(cid:3)(cid:374)(cid:349)(cid:286)(cid:271)(cid:349)(cid:286)(cid:400)(cid:364)(cid:349)(cid:373) (cid:1005)(cid:856)(cid:24)(cid:258)(cid:374)(cid:286)(cid:3)(cid:381)(cid:400)(cid:381)(cid:271)(cid:455)(cid:853)(cid:3)(cid:364)(cid:410)(cid:383)(cid:396)(cid:286)(cid:361)(cid:3)(cid:282)(cid:381)(cid:410)(cid:455)(cid:272)(cid:460)(cid:455)(cid:3)(cid:449)(cid:374)(cid:349)(cid:381)(cid:400)(cid:286)(cid:364) Numer PES(cid:28)L (cid:47)(cid:373)(cid:349)(cid:295)(cid:3)(cid:894)(cid:349)(cid:373)(cid:349)(cid:381)(cid:374)(cid:258)(cid:895) Nazwisk(cid:381) (cid:1006)(cid:856)(cid:24)(cid:258)(cid:374)(cid:286)(cid:3)(cid:364)(cid:381)(cid:374)(cid:410)(cid:258)(cid:364)(cid:410)(cid:381)(cid:449)(cid:286)(cid:3)(cid:381)(cid:400)(cid:381)(cid:271)(cid:455)(cid:3)(cid:400)(cid:364)(cid:371)(cid:258)(cid:282)(cid:258)(cid:361)(cid:268)(cid:272)(cid:286)(cid:361)(cid:3)(cid:449)(cid:374)(cid:349)(cid:381)(cid:400)(cid:286)(cid:364) Numer telefonu(cid:3)(cid:364)(cid:381)(cid:373)(cid:383)(cid:396)(cid:364)(cid:381)(cid:449)(cid:286)(cid:336)(cid:381) (cid:69)(cid:437)(cid:373)(cid:286)(cid:396)(cid:3)(cid:374)(cid:349)(cid:286)(cid:3)(cid:361)(cid:286)(cid:400)(cid:410)(cid:3)(cid:381)(cid:271)(cid:381)(cid:449)(cid:349)(cid:268)(cid:460)(cid:364)(cid:381)(cid:449)(cid:455)(cid:853)(cid:3)(cid:258)(cid:367)(cid:286)(cid:3)(cid:437)(cid:371)(cid:258)(cid:410)(cid:449)(cid:349)(cid:3)(cid:364)(cid:381)(cid:374)(cid:410)(cid:258)(cid:364)(cid:410)(cid:3)(cid:449)(cid:3)(cid:400)(cid:393)(cid:396)(cid:258)(cid:449)(cid:349)(cid:286)(cid:3)(cid:460)(cid:258)(cid:400)(cid:410)(cid:396)(cid:460)(cid:286)(cid:463)(cid:286)(cid:374)(cid:349)(cid:258)(cid:3)(cid:258)(cid:367)(cid:271)(cid:381)(cid:3)(cid:272)(cid:381)(cid:296)(cid:374)(cid:349)(cid:295)(cid:272)(cid:349)(cid:258)(cid:3) (cid:460)(cid:258)(cid:400)(cid:410)(cid:396)(cid:460)(cid:286)(cid:463)(cid:286)(cid:374)(cid:349)(cid:258)(cid:3)(cid:374)(cid:437)(cid:373)(cid:286)(cid:396)(cid:437)(cid:3)(cid:87)(cid:28)(cid:94)(cid:28)(cid:62)(cid:856)(cid:3) Adres (cid:393)(cid:381)(cid:272)(cid:460)(cid:410)(cid:455)(cid:3)(cid:286)(cid:367)(cid:286)(cid:364)(cid:410)(cid:396)(cid:381)(cid:374)(cid:349)(cid:272)(cid:460)(cid:374)(cid:286)(cid:361) (cid:4)(cid:282)(cid:396)(cid:286)(cid:400)(cid:3)(cid:393)(cid:381)(cid:272)(cid:460)(cid:410)(cid:455)(cid:3)(cid:286)(cid:367)(cid:286)(cid:364)(cid:410)(cid:396)(cid:381)(cid:374)(cid:349)(cid:272)(cid:460)(cid:374)(cid:286)(cid:361)(cid:3)(cid:374)(cid:349)(cid:286)(cid:3)(cid:361)(cid:286)(cid:400)(cid:410)(cid:3)(cid:381)(cid:271)(cid:381)(cid:449)(cid:349)(cid:268)(cid:460)(cid:364)(cid:381)(cid:449)(cid:455)(cid:853)(cid:3)(cid:258)(cid:367)(cid:286)(cid:3)(cid:437)(cid:371)(cid:258)(cid:410)(cid:449)(cid:349)(cid:3)(cid:364)(cid:381)(cid:374)(cid:410)(cid:258)(cid:364)(cid:410)(cid:3)(cid:449)(cid:3)(cid:400)(cid:393)(cid:396)(cid:258)(cid:449)(cid:349)(cid:286) (cid:460)(cid:258)(cid:400)(cid:410)(cid:396)(cid:460)(cid:286)(cid:463)(cid:286)(cid:374)(cid:349)(cid:258)(cid:3)(cid:258)(cid:367)(cid:271)(cid:381)(cid:3)(cid:272)(cid:381)(cid:296)(cid:374)(cid:349)(cid:295)(cid:272)(cid:349)(cid:258)(cid:3)(cid:460)(cid:258)(cid:400)(cid:410)(cid:396)(cid:460)(cid:286)(cid:463)(cid:286)(cid:374)(cid:349)(cid:258)(cid:3)(cid:374)(cid:437)(cid:373)(cid:286)(cid:396)(cid:437)(cid:3)(cid:87)(cid:28)(cid:94)(cid:28)(cid:62)(cid:856) (cid:116)(cid:455)(cid:396)(cid:258)(cid:463)(cid:258)(cid:373)(cid:3)(cid:460)(cid:336)(cid:381)(cid:282)(cid:295)(cid:3)(cid:374)(cid:258)(cid:3)(cid:393)(cid:396)(cid:460)(cid:286)(cid:364)(cid:258)(cid:460)(cid:258)(cid:374)(cid:349)(cid:286)(cid:3)(cid:282)(cid:381)(cid:3)(cid:396)(cid:286)(cid:361)(cid:286)(cid:400)(cid:410)(cid:396)(cid:437)(cid:3)(cid:282)(cid:258)(cid:374)(cid:455)(cid:272)(cid:346)(cid:3)(cid:364)(cid:381)(cid:374)(cid:410)(cid:258)(cid:364)(cid:410)(cid:381)(cid:449)(cid:455)(cid:272)(cid:346)(cid:3)(cid:349)(cid:373)(cid:349)(cid:286)(cid:374)(cid:349)(cid:258)(cid:853)(cid:3)(cid:374)(cid:258)(cid:460)(cid:449)(cid:349)(cid:400)(cid:364)(cid:258)(cid:853)(cid:3)(cid:374)(cid:437)(cid:373)(cid:286)(cid:396)(cid:437)(cid:3)(cid:87)(cid:28)(cid:94)(cid:28)(cid:62)(cid:3)(cid:381)(cid:396)(cid:258)(cid:460)(cid:855)(cid:3) (cid:374)(cid:437)(cid:373)(cid:286)(cid:396)(cid:437)(cid:3)(cid:410)(cid:286)(cid:367)(cid:286)(cid:296)(cid:381)(cid:374)(cid:437)(cid:3)(cid:364)(cid:381)(cid:373)(cid:383)(cid:396)(cid:364)(cid:381)(cid:449)(cid:286)(cid:336)(cid:381) (cid:258)(cid:282)(cid:396)(cid:286)(cid:400)(cid:437)(cid:3)(cid:393)(cid:381)(cid:272)(cid:460)(cid:410)(cid:455)(cid:3)(cid:286)(cid:367)(cid:286)(cid:364)(cid:410)(cid:396)(cid:381)(cid:374)(cid:349)(cid:272)(cid:460)(cid:374)(cid:286)(cid:361) (cid:58)(cid:286)(cid:401)(cid:367)(cid:349)(cid:3)(cid:449)(cid:455)(cid:396)(cid:258)(cid:463)(cid:258)(cid:400)(cid:460)(cid:3)(cid:460)(cid:336)(cid:381)(cid:282)(cid:295)(cid:3)(cid:374)(cid:258)(cid:3)(cid:393)(cid:396)(cid:460)(cid:286)(cid:364)(cid:258)(cid:460)(cid:258)(cid:374)(cid:349)(cid:286)(cid:3)(cid:282)(cid:258)(cid:374)(cid:455)(cid:272)(cid:346)(cid:853)(cid:3)(cid:460)(cid:258)(cid:460)(cid:374)(cid:258)(cid:272)(cid:460)(cid:3)(cid:272)(cid:381)(cid:3)(cid:374)(cid:258)(cid:361)(cid:373)(cid:374)(cid:349)(cid:286)(cid:361)(cid:3)(cid:361)(cid:286)(cid:282)(cid:374)(cid:381)(cid:3)(cid:393)(cid:381)(cid:367)(cid:286)(cid:3)(cid:449)(cid:455)(cid:271)(cid:381)(cid:396)(cid:437) (cid:127)(cid:336)(cid:381)(cid:282)(cid:295)(cid:3)(cid:373)(cid:381)(cid:463)(cid:286)(cid:400)(cid:460)(cid:3)(cid:449)(cid:455)(cid:396)(cid:258)(cid:460)(cid:349)(cid:273)(cid:3)(cid:361)(cid:286)(cid:282)(cid:455)(cid:374)(cid:349)(cid:286)(cid:853)(cid:3)(cid:361)(cid:286)(cid:401)(cid:367)(cid:349)(cid:3)(cid:400)(cid:364)(cid:371)(cid:258)(cid:282)(cid:258)(cid:400)(cid:460)(cid:3)(cid:449)(cid:374)(cid:349)(cid:381)(cid:400)(cid:286)(cid:364)(cid:3)(cid:449)(cid:3)(cid:400)(cid:449)(cid:381)(cid:349)(cid:373)(cid:3)(cid:349)(cid:373)(cid:349)(cid:286)(cid:374)(cid:349)(cid:437)(cid:856)(cid:3)(cid:87)(cid:396)(cid:460)(cid:286)(cid:364)(cid:258)(cid:460)(cid:258)(cid:374)(cid:349)(cid:286)(cid:3)(cid:282)(cid:258)(cid:374)(cid:455)(cid:272)(cid:346)(cid:3)(cid:282)(cid:381)(cid:3)(cid:396)(cid:286)(cid:361)(cid:286)(cid:400)(cid:410)(cid:396)(cid:437)(cid:3)(cid:282)(cid:258)(cid:374)(cid:455)(cid:272)(cid:346)(cid:3)(cid:364)(cid:381)(cid:374)(cid:410)(cid:258)(cid:364)(cid:410)(cid:381)(cid:449)(cid:455)(cid:272)(cid:346)(cid:3) (cid:374)(cid:349)(cid:286)(cid:3)(cid:361)(cid:286)(cid:400)(cid:410)(cid:3)(cid:381)(cid:271)(cid:381)(cid:449)(cid:349)(cid:268)(cid:460)(cid:364)(cid:381)(cid:449)(cid:286)(cid:856)(cid:3)(cid:68)(cid:381)(cid:336)(cid:268)(cid:3)(cid:381)(cid:374)(cid:286)(cid:3)(cid:437)(cid:373)(cid:381)(cid:463)(cid:367)(cid:349)(cid:449)(cid:349)(cid:273)(cid:3)(cid:349)(cid:374)(cid:374)(cid:455)(cid:373)(cid:3)(cid:393)(cid:381)(cid:282)(cid:373)(cid:349)(cid:381)(cid:410)(cid:381)(cid:373)(cid:3)(cid:894)(cid:374)(cid:393)(cid:856)(cid:3)(cid:437)(cid:396)(cid:460)(cid:295)(cid:282)(cid:381)(cid:373)(cid:895)(cid:3)(cid:400)(cid:460)(cid:455)(cid:271)(cid:364)(cid:349)(cid:3)kontakt z (cid:410)(cid:381)(cid:271)(cid:268)(cid:3)(cid:272)(cid:286)(cid:367)(cid:286)(cid:373)(cid:3)(cid:400)(cid:393)(cid:396)(cid:258)(cid:449)(cid:374)(cid:286)(cid:336)(cid:381)(cid:3)(cid:460)(cid:258)(cid:371)(cid:258)(cid:410)(cid:449)(cid:349)(cid:286)(cid:374)(cid:349)(cid:258)(cid:3) (cid:400)(cid:393)(cid:396)(cid:258)(cid:449)(cid:455)(cid:3)(cid:349)(cid:3)(cid:393)(cid:381)(cid:349)(cid:374)(cid:296)(cid:381)(cid:396)(cid:373)(cid:381)(cid:449)(cid:258)(cid:374)(cid:349)(cid:258)(cid:3)(cid:272)(cid:349)(cid:295)(cid:3)(cid:381)(cid:3)(cid:282)(cid:460)(cid:349)(cid:258)(cid:371)(cid:258)(cid:374)(cid:349)(cid:258)(cid:272)(cid:346)(cid:853)(cid:3)(cid:361)(cid:258)(cid:364)(cid:349)(cid:286)(cid:3)(cid:410)(cid:286)(cid:3)(cid:393)(cid:381)(cid:282)(cid:373)(cid:349)(cid:381)(cid:410)(cid:455)(cid:3)(cid:393)(cid:381)(cid:282)(cid:286)(cid:361)(cid:373)(cid:437)(cid:361)(cid:268)(cid:3)(cid:449)(cid:3)(cid:410)(cid:449)(cid:381)(cid:349)(cid:272)(cid:346)(cid:3)(cid:400)(cid:393)(cid:396)(cid:258)(cid:449)(cid:258)(cid:272)(cid:346)(cid:856)(cid:3)(cid:127)(cid:336)(cid:381)(cid:282)(cid:295)(cid:3)(cid:373)(cid:381)(cid:463)(cid:286)(cid:400)(cid:460)(cid:3)(cid:449)(cid:455)(cid:272)(cid:381)(cid:296)(cid:258)(cid:273)(cid:3)(cid:449)(cid:3)(cid:364)(cid:258)(cid:463)(cid:282)(cid:286)(cid:361)(cid:3) (cid:272)(cid:346)(cid:449)(cid:349)(cid:367)(cid:349)(cid:856) (cid:1007)(cid:856)(cid:116)(cid:374)(cid:381)(cid:400)(cid:460)(cid:295)(cid:3)(cid:381)(cid:855) (cid:460)(cid:258)(cid:400)(cid:410)(cid:396)(cid:460)(cid:286)(cid:463)(cid:286)(cid:374)(cid:349)(cid:286)(cid:3)(cid:374)(cid:437)(cid:373)(cid:286)(cid:396)(cid:437)(cid:3)(cid:87)(cid:28)(cid:94)(cid:28)(cid:62) (cid:272)(cid:381)(cid:296)(cid:374)(cid:349)(cid:295)(cid:272)(cid:349)(cid:286)(cid:3)(cid:460)(cid:258)(cid:400)(cid:410)(cid:396)(cid:460)(cid:286)(cid:463)(cid:286)(cid:374)(cid:349)(cid:258)(cid:3)(cid:374)(cid:437)(cid:373)(cid:286)(cid:396)(cid:437)(cid:3)(cid:87)(cid:28)(cid:94)(cid:28)(cid:62) (cid:116)(cid:374)(cid:349)(cid:381)(cid:400)(cid:286)(cid:364)(cid:3)(cid:381)(cid:3)(cid:460)(cid:258)(cid:400)(cid:410)(cid:396)(cid:460)(cid:286)(cid:463)(cid:286)(cid:374)(cid:349)(cid:286)(cid:3)(cid:258)(cid:367)(cid:271)(cid:381)(cid:3)(cid:272)(cid:381)(cid:296)(cid:374)(cid:349)(cid:295)(cid:272)(cid:349)(cid:286)(cid:3)(cid:460)(cid:258)(cid:400)(cid:410)(cid:396)(cid:460)(cid:286)(cid:463)(cid:286)(cid:374)(cid:349)(cid:258)(cid:3)(cid:374)(cid:437)(cid:373)(cid:286)(cid:396)(cid:437)(cid:3)(cid:87)(cid:28)(cid:94)(cid:28)(cid:62) składany w organie gminy (cid:400)(cid:410)(cid:396)(cid:381)(cid:374)(cid:258)(cid:3) (cid:1005)(cid:876)(cid:1006)(cid:3) (cid:1008)(cid:856)(cid:24)(cid:258)(cid:374)(cid:286)(cid:3)(cid:381)(cid:393)(cid:349)(cid:286)(cid:364)(cid:437)(cid:374)(cid:258)(cid:3)(cid:393)(cid:396)(cid:258)(cid:449)(cid:374)(cid:286)(cid:336)(cid:381)(cid:3)(cid:367)(cid:437)(cid:271)(cid:3)(cid:364)(cid:437)(cid:396)(cid:258)(cid:410)(cid:381)(cid:396)(cid:258) (cid:116)(cid:455)(cid:393)(cid:286)(cid:371)(cid:374)(cid:349)(cid:361)(cid:853)(cid:3)(cid:361)(cid:286)(cid:401)(cid:367)(cid:349)(cid:3)(cid:400)(cid:364)(cid:371)(cid:258)(cid:282)(cid:258)(cid:400)(cid:460)(cid:3)(cid:449)(cid:374)(cid:349)(cid:381)(cid:400)(cid:286)(cid:364)(cid:3)(cid:361)(cid:258)(cid:364)(cid:381)(cid:3)(cid:381)(cid:393)(cid:349)(cid:286)(cid:364)(cid:437)(cid:374)(cid:3)(cid:393)(cid:396)(cid:258)(cid:449)(cid:374)(cid:455)(cid:3)(cid:367)(cid:437)(cid:271)(cid:3)(cid:364)(cid:437)(cid:396)(cid:258)(cid:410)(cid:381)(cid:396)(cid:856) (cid:47)(cid:373)(cid:349)(cid:295)(cid:3)(cid:894)(cid:349)(cid:373)(cid:349)(cid:381)(cid:374)(cid:258)(cid:895) Nazwisk(cid:381) (cid:90)(cid:381)(cid:282)(cid:460)(cid:258)(cid:361)(cid:853)(cid:3)(cid:400)(cid:286)(cid:396)(cid:349)(cid:258)(cid:3)(cid:349)(cid:3)(cid:374)(cid:437)(cid:373)(cid:286)(cid:396) (cid:282)(cid:381)(cid:364)(cid:437)(cid:373)(cid:286)(cid:374)(cid:410)(cid:437)(cid:3)(cid:410)(cid:381)(cid:463)(cid:400)(cid:258)(cid:373)(cid:381)(cid:401)(cid:272)(cid:349) (cid:1009)(cid:856)(cid:24)(cid:258)(cid:374)(cid:286)(cid:3)(cid:393)(cid:286)(cid:371)(cid:374)(cid:381)(cid:373)(cid:381)(cid:272)(cid:374)(cid:349)(cid:364)(cid:258) (cid:116)(cid:455)(cid:393)(cid:286)(cid:371)(cid:374)(cid:349)(cid:361)(cid:853)(cid:3)(cid:361)(cid:286)(cid:401)(cid:367)(cid:349)(cid:3)(cid:400)(cid:364)(cid:371)(cid:258)(cid:282)(cid:258)(cid:400)(cid:460)(cid:3)(cid:449)(cid:374)(cid:349)(cid:381)(cid:400)(cid:286)(cid:364)(cid:3)(cid:381)(cid:3)(cid:460)(cid:258)(cid:400)(cid:410)(cid:396)(cid:460)(cid:286)(cid:463)(cid:286)(cid:374)(cid:349)(cid:286)(cid:3)(cid:374)(cid:437)(cid:373)(cid:286)(cid:396)(cid:437)(cid:3)(cid:87)(cid:28)(cid:94)(cid:28)(cid:62)(cid:3)(cid:361)(cid:258)(cid:364)(cid:381)(cid:3)(cid:393)(cid:286)(cid:371)(cid:374)(cid:381)(cid:373)(cid:381)(cid:272)(cid:374)(cid:349)(cid:364) (cid:47)(cid:373)(cid:349)(cid:295)(cid:3)(cid:894)(cid:349)(cid:373)(cid:349)(cid:381)(cid:374)(cid:258)(cid:895) Nazwisk(cid:381) (cid:90)(cid:381)(cid:282)(cid:460)(cid:258)(cid:361)(cid:853)(cid:3)(cid:400)(cid:286)(cid:396)(cid:349)(cid:258)(cid:3)(cid:349)(cid:3)(cid:374)(cid:437)(cid:373)(cid:286)(cid:396) (cid:282)(cid:381)(cid:364)(cid:437)(cid:373)(cid:286)(cid:374)(cid:410)(cid:437)(cid:3)(cid:410)(cid:381)(cid:463)(cid:400)(cid:258)(cid:373)(cid:381)(cid:401)(cid:272)(cid:349) (cid:104)(cid:460)(cid:258)(cid:400)(cid:258)(cid:282)(cid:374)(cid:349)(cid:286)(cid:374)(cid:349)(cid:286)(cid:460)(cid:371)(cid:381)(cid:463)(cid:286)(cid:374)(cid:349)(cid:258)(cid:449)(cid:374)(cid:349)(cid:381)(cid:400)(cid:364)(cid:437) (cid:393)(cid:396)(cid:460)(cid:286)(cid:460)(cid:3)(cid:393)(cid:286)(cid:371)(cid:374)(cid:381)(cid:373)(cid:381)(cid:272)(cid:374)(cid:349)(cid:364)(cid:258) (cid:127)(cid:371)(cid:381)(cid:463)(cid:286)(cid:374)(cid:349)(cid:286)(cid:3)(cid:449)(cid:374)(cid:349)(cid:381)(cid:400)(cid:364)(cid:437)(cid:3)(cid:393)(cid:396)(cid:460)(cid:286)(cid:460)(cid:3)(cid:393)(cid:286)(cid:371)(cid:374)(cid:381)(cid:373)(cid:381)(cid:272)(cid:374)(cid:349)(cid:364)(cid:258)(cid:3)(cid:361)(cid:286)(cid:400)(cid:410)(cid:3)(cid:373)(cid:381)(cid:463)(cid:367)(cid:349)(cid:449)(cid:286)(cid:3)(cid:449)(cid:3)(cid:393)(cid:396)(cid:460)(cid:455)(cid:393)(cid:258)(cid:282)(cid:364)(cid:437)(cid:3)(cid:272)(cid:346)(cid:381)(cid:396)(cid:381)(cid:271)(cid:455)(cid:853) (cid:374)(cid:349)(cid:286)(cid:393)(cid:286)(cid:371)(cid:374)(cid:381)(cid:400)(cid:393)(cid:396)(cid:258)(cid:449)(cid:374)(cid:381)(cid:401)(cid:272)(cid:349)(cid:3)(cid:367)(cid:437)(cid:271)(cid:3)(cid:349)(cid:374)(cid:374)(cid:286)(cid:361)(cid:3)(cid:374)(cid:349)(cid:286)(cid:282)(cid:258)(cid:361)(cid:268)(cid:272)(cid:286)(cid:361)(cid:3)(cid:400)(cid:349)(cid:295)(cid:3)(cid:393)(cid:381)(cid:364)(cid:381)(cid:374)(cid:258)(cid:273)(cid:3)(cid:393)(cid:396)(cid:460)(cid:286)(cid:400)(cid:460)(cid:364)(cid:381)(cid:282)(cid:455) (cid:1010)(cid:856)(cid:87)(cid:381)(cid:282)(cid:393)(cid:349)(cid:400) (cid:68)(cid:349)(cid:286)(cid:361)(cid:400)(cid:272)(cid:381)(cid:449)(cid:381)(cid:401)(cid:273) Data (cid:3238)(cid:3) (cid:3238)(cid:3) (cid:282)(cid:282)(cid:882)(cid:373)(cid:373)(cid:882)(cid:396)(cid:396)(cid:396)(cid:396) (cid:116)(cid:371)(cid:258)(cid:400)(cid:374)(cid:381)(cid:396)(cid:295)(cid:272)(cid:460)(cid:374)(cid:455)(cid:393)(cid:381)(cid:282)(cid:393)(cid:349)(cid:400)(cid:449)(cid:374)(cid:349)(cid:381)(cid:400)(cid:364)(cid:381)(cid:282)(cid:258)(cid:449)(cid:272)(cid:455) (cid:4)(cid:282)(cid:374)(cid:381)(cid:410)(cid:258)(cid:272)(cid:361)(cid:286)(cid:3)(cid:437)(cid:396)(cid:460)(cid:295)(cid:282)(cid:381)(cid:449)(cid:286)(cid:3)(cid:894)(cid:449)(cid:455)(cid:393)(cid:286)(cid:371)(cid:374)(cid:349)(cid:258)(cid:3)(cid:437)(cid:396)(cid:460)(cid:295)(cid:282)(cid:374)(cid:349)(cid:364)(cid:895) (cid:94)(cid:393)(cid:381)(cid:400)(cid:383)(cid:271)(cid:3)(cid:437)(cid:400)(cid:410)(cid:258)(cid:367)(cid:286)(cid:374)(cid:349)(cid:258)(cid:3)(cid:410)(cid:381)(cid:463)(cid:400)(cid:258)(cid:373)(cid:381)(cid:401)(cid:272)(cid:349)(cid:3)(cid:381)(cid:400)(cid:381)(cid:271)(cid:455)(cid:3)(cid:400)(cid:364)(cid:371)(cid:258)(cid:282)(cid:258)(cid:361)(cid:268)(cid:272)(cid:286)(cid:361)(cid:3)(cid:449)(cid:374)(cid:349)(cid:381)(cid:400)(cid:286)(cid:364)(cid:3)(cid:381)(cid:3)(cid:460)(cid:258)(cid:400)(cid:410)(cid:396)(cid:460)(cid:286)(cid:463)(cid:286)(cid:374)(cid:349)(cid:286)(cid:3)(cid:258)(cid:367)(cid:271)(cid:381)(cid:3) (cid:272)(cid:272)(cid:381)(cid:381)(cid:296)(cid:296)(cid:374)(cid:374)(cid:349)(cid:349)(cid:295)(cid:295)(cid:272)(cid:272)(cid:349)(cid:349)(cid:286)(cid:286)(cid:3)(cid:460)(cid:460)(cid:258)(cid:258)(cid:400)(cid:400)(cid:410)(cid:410)(cid:396)(cid:396)(cid:460)(cid:460)(cid:286)(cid:286)(cid:463)(cid:463)(cid:286)(cid:286)(cid:374)(cid:374)(cid:349)(cid:349)(cid:258)(cid:258)(cid:3)(cid:374)(cid:374)(cid:437)(cid:437)(cid:373)(cid:373)(cid:286)(cid:286)(cid:396)(cid:396)(cid:437)(cid:437)(cid:3)(cid:87)(cid:87)(cid:28)(cid:28)(cid:94)(cid:94)(cid:28)(cid:28)(cid:62)(cid:62) (cid:4)(cid:282)(cid:374)(cid:381)(cid:410)(cid:258)(cid:272)(cid:361)(cid:286) (cid:116)(cid:374)(cid:349)(cid:381)(cid:400)(cid:286)(cid:364)(cid:3)(cid:381)(cid:3)(cid:460)(cid:258)(cid:400)(cid:410)(cid:396)(cid:460)(cid:286)(cid:463)(cid:286)(cid:374)(cid:349)(cid:286)(cid:3)(cid:258)(cid:367)(cid:271)(cid:381) (cid:272)(cid:381)(cid:296)(cid:374)(cid:349)(cid:295)(cid:272)(cid:349)(cid:286) (cid:460)(cid:258)(cid:400)(cid:410)(cid:396)(cid:460)(cid:286)(cid:463)(cid:286)(cid:374)(cid:349)(cid:258)(cid:3)(cid:374)(cid:437)(cid:373)(cid:286)(cid:396)(cid:437)(cid:3)(cid:87)(cid:28)(cid:94)(cid:28)(cid:62) składany w organie gminy (cid:400)(cid:410)(cid:396)(cid:381)(cid:374)(cid:258) (cid:1006)(cid:876)(cid:1006)(cid:3)
WZÓR Rzeczpospolita RZ/W/2 Polska Wniosek o zastrzeżenie numeru PESEL składany w banku krajowym, spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej lub w placówce operatora wyznaczonego Instrukcja wypełniania w 2 krokach 1. WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI 2. Wypełniaj kolorem czarnym lub niebieskim 1.Dane osoby, której dotyczy wniosek Numer PESEL Imię (imiona) Nazwisko 2.Dane opiekuna prawnego lub kuratora Wypełnij, jeśli składasz wniosek jako opiekun prawny lub kurator. Imię (imiona) Nazwisko Rodzaj, seria i numer dokumentu tożsamości 3.Dane pełnomocnika Wypełnij, jeśli składasz wniosek o zastrzeżenie numeru PESEL jako pełnomocnik Imię (imiona) Nazwisko Rodzaj, seria i numer dokumentu tożsamości Uzasadnienie złożenia wniosku przez pełnomocnika Złożenie wniosku przez pełnomocnika jest możliwe w przypadku choroby, niepełnosprawności lub innej niedającej się pokonać przeszkody 4.Podpis Miejscowość Data – – dd‐mm‐rrrr Własnoręczny podpis wnioskodawcy Adnotacje (wypełnia przyjmujący wniosek) Sposób ustalenia tożsamości osoby składającej wniosek o zastrzeżenie numeru PESEL Wniosek o zastrzeżenie numeru PESEL składany w banku krajowym, spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej strona 1/1 lub w placówce operatora wyznaczonego
WZÓR Rzeczpospolita RZ/WUDT/1 Polska . Wniosek o udostępnianie danych z rejestru zastrzeżeń numerów PESEL za pomocą urządzeń teletransmisji danych, w drodze weryfikacji Instrukcja wypełniania w 3 krokach 1. WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI 2. Pola wyboru zaznaczaj lub 3. Wypełniaj kolorem czarnym lub niebieskim 1. Dane organu, do którego kierowany jest wniosek Nazwa organu 2. Dane wnioskodawcy Nazwa podmiotu Adres siedziby podmiotu Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy – Miejscowość 3. Dane osoby reprezentującej wnioskodawcę Nazwisko Imię (imiona) Stanowisko Telefon Fax E-mail 4. Dane osoby uprawnionej do kontaktów w sprawach technicznych Nazwisko Imię (imiona) Stanowisko Telefon Fax E-mail Wniosek o udostępnianie danych z rejestru zastrzeżeń numerów PESEL za pomocą urządzeń teletransmisji danych, strona 1/2 w drodze weryfikacji 5.Podstawa prawna lub interes faktyczny upoważniające do uzyskania danych 6.Oświadczenia i podpisy Oświadczam, że: Wnioskodawca posiada urządzenia lub systemy teleinformatyczne przeznaczone do komunikowania się z rejestrem zastrzeżeń numerów PESEL, umożliwiające identyfikację osoby uzyskującej informację o istnieniu lub nieistnieniu zastrzeżenia numeru PESEL oraz datę uzyskania informacji. Wnioskodawca oświadcza, że posiada zabezpieczenia techniczne i organizacyjne właściwe dla przetwarzania danych osobowych, w szczególności uniemożliwiające dostęp osób nieuprawnionych do przetwarzania danych osobowych i wykorzystania danych niezgodnie z celem ich uzyskania, tj.: -wdrożono odpowiednie środki techniczne i organizacyjne służące zapewnieniu bezpieczeństwa przetwarzania danych osobowych wymagane na mocy art. 32 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1, z późn. zm.1)), zwanego dalej „rozporządzeniem 2016/679”, -wyznaczono inspektora ochrony danych lub jego obowiązki wykonuje administrator danych, -do przetwarzania danych dopuszczono wyłącznie osoby upoważnione przez administratora danych, -jest w stanie wykazać przestrzeganie przepisów o ochronie danych osobowych, zgodnie z zasadą rozliczalności, o której mowa w art. 5 ust. 2 rozporządzenia 2016/679. Data wypełnienia wniosku – – dd-mm-rrrr Podpis wnioskodawcy albo osoby reprezentującej wnioskodawcę 2) Przyjęto wniosek o udostępnianie danych z rejestru zastrzeżeń numerów PESEL za pomocą urządzeń teletransmisji danych, w drodze weryfikacji Miejscowość Data i dd-mm-rrrr Podpis urzędnika 1) Zmiany wymienionego rozporządzenia zostały ogłoszone w Dz. Urz. UE L 127 z 23.05.2018, str. 2 oraz Dz. Urz. UE L 74 z 04.03.2021, str. 35. 2)Sekcja wypełniana tylko w przypadku złożenia wniosku na piśmie utrwalonym w postaci papierowej. Wniosek o udostępnianie danych z rejestru zastrzeżeń numerów PESEL za pomocą urządzeń teletransmisji danych, strona 2/2 w drodze weryfikacji