23 października 2023 r. (Dz. U. poz. 2338) WZÓR OŚWIADCZENIE O POWIĄZANIACH BRANŻOWYCH A. Dane osoby składającej oświadczenie oraz osób z nią związanych     1. Imię (imiona) i nazwisko oraz numer PESEL osoby składającej oświadczenie, a jeżeli nie posiada numeru PESEL – data i miejsce urodzenia oraz obywatelstwo: ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................     2. Imię (imiona) i nazwisko małżonki/małżonka osoby składającej oświadczenie: ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................     3. Imię (imiona) i nazwisko wstępnego/wstępnych w linii prostej osoby składającej oświadczenie: ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................     4. Imię (imiona) i nazwisko zstępnego/zstępnych w linii prostej osoby składającej oświadczenie: ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................     5. Imię i nazwisko oraz numer PESEL osoby, z którą osoba składająca oświadczenie pozostaje we wspólnym pożyciu, a jeżeli nie posiada ona numeru PESEL – data i miejsce jej urodzenia oraz obywatelstwo: ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. B. Powód złożenia i wskazanie okresu, za jaki jest składane oświadczenie o powiązaniach branżowych ☐ kandydat na członka Rady do spraw Taryfikacji za okres 3 lat poprzedzających dzień złożenia oświadczenia; ☐ członek Rady do spraw Taryfikacji przed każdym posiedzeniem Rady do spraw Taryfikacji za okres od dnia złożenia ostatniego oświadczenia, w tym jako kandydata na członka Rady do spraw Taryfikacji, do dnia poprzedzającego posiedzenie Rady do spraw Taryfikacji, w którym bierze udział; wanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 2561, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, za okres jednego roku poprzedzającego dzień zgłoszenia uwag; ☐ osoba, o której mowa w art. 31lb ust. 7 ustawy, za okres jednego roku poprzedzającego dzień posiedzenia Rady do spraw Taryfikacji dotyczącego konsultacji w sprawie taryfy świadczeń; ☐ osoba, o której mowa w art. 31sa ust. 10 ustawy, za okres jednego roku poprzedzającego dzień przyjęcia zlecenia, o którym mowa w art. 31sa ust. 10 ustawy; ☐ osoba, o której mowa w art. 31sa ust. 11 ustawy, za okres jednego roku poprzedzającego dzień posiedzenia Rady do spraw Taryfikacji lub za okres jednego roku poprzedzającego dzień przyjęcia zlecenia, o którym mowa w art. 31sa ust. 10 ustawy. C. Oświadczenie (zaznaczyć właściwe) Oświadczam, że w stosunku do mnie, mojego małżonka / mojej małżonki, mojego zstępnego w linii prostej, wstępnego w linii prostej oraz osoby/osób, z którymi pozostaję we wspólnym pożyciu: ☐ nie zachodzą okoliczności określone w art. 31sa ust. 8 ustawy; ☐ zachodzą okoliczności określone w art. 31sa ust. 8 ustawy: ☐ 1) pełnienie funkcji członka organu spółki handlowej lub przedstawiciela przedsiębiorcy prowadzących działal- ność gospodarczą w zakresie doradztwa związanego z wyceną lub rozliczaniem świadczeń opieki zdrowotnej lub restrukturyzacji, lub audytu świadczeniodawców, lub ubezpieczeń zdrowia i życia; ☐ 2) pełnienie funkcji członka organu spółki handlowej lub przedstawiciela przedsiębiorcy prowadzących działal- ność gospodarczą w zakresie świadczenia usług prawnych, marketingowych lub doradczych dotyczących wy- twarzania, obrotu lub refundacji leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego lub realizacji świadczeń opieki zdrowotnej, lub ubezpieczeń zdrowia i życia; ☐ 3) pełnienie funkcji członka organów spółdzielni, stowarzyszeń lub fundacji prowadzących działalność, o której mowa w pkt 1 lub 2; ☐ 4) posiadanie akcji lub udziałów w spółkach handlowych prowadzących działalność, o której mowa w pkt 1 lub 2 oraz udziałów w spółdzielniach prowadzących działalność, o której mowa w pkt 1 lub 2; ☐ 5) prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie, o którym mowa w pkt 1 lub 2; ☐ 6) wykonywanie na podstawie stosunku pracy, umowy o świadczenie usług zarządczych, umowy zlecenia, umowy o dzieło lub innej umowy o podobnym charakterze zawartej z podmiotami, o których mowa w pkt 1 lub 2, następujących zajęć zarobkowych: ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. W przypadku zaznaczenia przez osoby inne niż kandydaci na członków Rady do spraw Taryfikacji i członkowie Rady do spraw Taryfikacji, że zachodzą okoliczności określone w art. 31sa ust. 8 ustawy, należy opisać powiązania branżowe, w szczególności przez wskazanie podmiotu, z którym istnieje powiązanie branżowe, osoby wskazanej w oświadczeniu, której dotyczy powiązanie branżowe, zakresu występującego powiązania branżowego: ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. Jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. ..................................................................... ................................................................. (data i miejscowość złożenia oświadczenia) (podpis osoby składającej oświadczenie)