Rozporządzenie określa:         1) wykaz chorób zakaźnych objętych obowiązkiem szczepień ochronnych;         2) osoby lub grupy osób obowiązane do poddawania się obowiązkowym szczepieniom ochronnym przeciw chorobom zakaźnym, wiek i inne okoliczności stanowiące przesłankę powstania obowiązku szczepień ochronnych;         3) schemat szczepienia przeciw chorobie zakaźnej obejmujący liczbę dawek i terminy ich podania wymagane dla danego szczepienia uwzględniające wiek osoby objętej obowiązkiem szczepienia;         4) kwalifikacje osób przeprowadzających szczepienia ochronne;         5) sposób przeprowadzania szczepień ochronnych;         6) tryb przeprowadzania konsultacji specjalistycznej dla osób, w przypadku których lekarskie badanie kwalifikacyjne daje podstawy do długotrwałego odroczenia obowiązkowego szczepienia ochronnego;         7) wzory:             a) zaświadczenia o przeprowadzonym lekarskim badaniu kwalifikacyjnym,             b) książeczki szczepień,             c) karty uodpornienia;         8) sposób prowadzenia dokumentacji medycznej dotyczącej obowiązkowych szczepień ochronnych i jej obiegu;         9) wzory sprawozdań z przeprowadzonych obowiązkowych szczepień ochronnych oraz tryb i terminy ich przekazywa- nia;         10) papierową lub elektroniczną formę raportu o przypadkach niewykonania obowiązkowych szczepień ochronnych, o którym mowa w art. 17 ust. 9b ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, zwanej dalej „ustawą”, oraz terminy i sposób jego przekazywania.

Obowiązkiem szczepień ochronnych są objęte następujące choroby zakaźne:         1) błonica;         2) gruźlica;         1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej – zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 14 sierpnia 2023 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. poz. 1616).         3) inwazyjne zakażenia Haemophilus influenzae typu b;         4) inwazyjne zakażenia Streptococcus pneumoniae;         5) krztusiec;         6) nagminne zapalenie przyusznic (świnka);         7) odra;         8) ospa wietrzna;         9) ostre nagminne porażenie dziecięce (poliomyelitis);         10) różyczka;         11) tężec;         12) wirusowe zapalenie wątroby typu B;         13) wścieklizna;         14) zakażenia powodowane przez rotawirusy.

    1. Następujące grupy osób są obowiązane do poddawania się obowiązkowym szczepieniom ochronnym przeciw chorobom zakaźnym ze względu na wiek:         1) dzieci i młodzież od dnia urodzenia do ukończenia 15. roku życia – szczepieniom przeciw gruźlicy,         2) dzieci i młodzież od ukończenia 6. tygodnia życia do ukończenia 19. roku życia – szczepieniom przeciw:             a) błonicy,             b) krztuścowi,             c) tężcowi,         3) dzieci od ukończenia 6. tygodnia życia do ukończenia 5. roku życia – szczepieniom przeciw:             a) inwazyjnym zakażeniom Haemophilus influenzae typu b,             b) inwazyjnym zakażeniom Streptococcus pneumoniae,         4) dzieci i młodzież od ukończenia 6. tygodnia życia do ukończenia 19. roku życia – szczepieniom przeciw ostremu nagminnemu porażeniu dziecięcemu (poliomyelitis),         5) dzieci i młodzież od ukończenia 12. miesiąca życia do ukończenia 19. roku życia – szczepieniom przeciw:             a) odrze,             b) nagminnemu zapaleniu przyusznic (śwince),             c) różyczce,         6) dzieci od ukończenia 6. tygodnia życia do ukończenia 32. tygodnia życia – szczepieniom przeciw zakażeniom powo- dowanym przez rotawirusy,         7) dzieci i młodzież od dnia urodzenia do ukończenia 19. roku życia – szczepieniom przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B – zwanym dalej „obowiązkowymi szczepieniami dzieci i młodzieży”.     2. Schematy obowiązkowych szczepień dzieci i młodzieży obejmujące liczbę dawek i terminy ich podania wymagane dla danego szczepienia podstawowego lub przypominającego, z uwzględnieniem wieku osoby objętej obowiązkiem szcze- pienia, określa załącznik nr 1 do rozporządzenia.

    1. Osoby, które są przed lub po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych, narządów wewnętrznych, splenektomii, albo z asplenią, z zaburzeniami czynności śledziony podlegają obowiązkowym szczepieniom ochronnym przeciw:         1) błonicy;         2) inwazyjnym zakażeniom Haemophilus influenzae typu b;         3) inwazyjnym zakażeniom Streptococcus pneumoniae;         4) krztuścowi;         5) nagminnemu zapaleniu przyusznic (śwince);         6) odrze;         7) ostremu nagminnemu porażeniu dziecięcemu (poliomyelitis);         8) różyczce;         9) tężcowi;         10) wirusowemu zapaleniu wątroby typu B.     2. Obowiązkowe szczepienia ochronne, o których mowa w ust. 1, są wykonywane zgodnie ze schematem ustalonym indywidualnie przez lekarza przeprowadzającego badanie kwalifikacyjne w celu wykluczenia przeciwwskazań do wykona- nia szczepienia.

    1. Obowiązkowym szczepieniom ochronnym przeciw inwazyjnym zakażeniom Streptococcus pneumoniae podle- gają osoby do ukończenia 19. roku życia:         1) po urazie lub z wadą ośrodkowego układu nerwowego, przebiegającą z wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego,         2) przed wszczepieniem lub po wszczepieniu implantu ślimakowego,         3) przed lub po leczeniu immunosupresyjnym lub biologicznym,         4) z wrodzonymi lub nabytymi niedoborami odporności, z nowotworami, małopłytkowością idiopatyczną, sferocytozą wrodzoną,         5) z wrodzonymi wadami serca i przewlekłymi chorobami serca,         6) z przewlekłą niewydolnością nerek lub zespołem nerczycowym,         7) z chorobami metabolicznymi, w tym cukrzycą,         8) z przewlekłymi chorobami płuc, w tym astmą – które nie były szczepione przeciw inwazyjnym zakażeniom Streptococcus pneumoniae.     2. Obowiązkowe szczepienia ochronne, o których mowa w ust. 1, są wykonywane według schematu wskazanego w Charakterystyce Produktu Leczniczego szczepionki, którą jest wykonywane to obowiązkowe szczepienie ochronne, lub zgodnie z zaleceniami towarzystw naukowych.

    1. Obowiązkowym szczepieniom przeciw ospie wietrzej podlegają:         1) dzieci i młodzież do ukończenia 19. roku życia, które nie chorowały na ospę wietrzną:             a) z upośledzeniem odporności wrodzonym lub nabytym o wysokim ryzyku ciężkiego przebiegu choroby,             b) przed planowanym leczeniem immunosupresyjnym lub chemioterapią;         2) dzieci i młodzież do ukończenia 19. roku życia, które nie chorowały na ospę wietrzną, z otoczenia osób określonych w pkt 1;         3) dzieci i młodzież do ukończenia 19. roku życia, które nie chorowały na ospę wietrzną, przebywające albo zakwalifi- kowane do pobytu w:             a) zakładach pielęgnacyjno-opiekuńczych,             b) zakładach opiekuńczo-leczniczych,             c) rodzinnych domach dziecka,             d) domach dla matek z małoletnimi dziećmi i kobiet w ciąży,             e) domach pomocy społecznej,             f) placówkach opiekuńczo-wychowawczych,             g) regionalnych placówkach opiekuńczo-terapeutycznych,             h) interwencyjnych ośrodkach preadopcyjnych,             i) żłobkach lub klubach dziecięcych.     2. Obowiązkowe szczepienia ochronne, o których mowa w ust. 1, są wykonywane według schematu wskazanego w Charakterystyce Produktu Leczniczego szczepionki, którą jest wykonywane to obowiązkowe szczepienie ochronne.

    1. Obowiązkowym szczepieniom przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B podlegają:         1) uczniowie szkół medycznych lub innych szkół prowadzących kształcenie związane z wykonywaniem zawodów w zakresie nauk medycznych lub nauk o zdrowiu, którzy nie byli szczepieni przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B;         2) studenci uczelni prowadzących kształcenie na studiach na kierunkach związanych z kształceniem w zakresie nauk medycznych lub nauk o zdrowiu, którzy nie byli szczepieni przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B;         3) osoby szczególnie narażone na zakażenie w wyniku styczności z osobą zakażoną wirusem zapalenia wątroby typu B, które nie były szczepione przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B;         4) osoby zakażone wirusem zapalenia wątroby typu C;         5) osoby wykonujące zawód medyczny narażone na zakażenie, które nie były szczepione przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B;         6) osoby w fazie zaawansowanej choroby nerek z filtracją kłębuszkową poniżej 30 ml/min oraz osoby dializowane;         7) osoby przed lub po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych, narządów wewnętrznych, splenektomii, albo z asple- nią, z zaburzeniami czynności śledziony;         8) kobiety planujące ciążę, które nie były szczepione przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B.     2. Obowiązkowe szczepienia ochronne, o których mowa w ust. 1, są wykonywane według schematu wskazanego w Charakterystyce Produktu Leczniczego szczepionki, którą jest wykonywane to obowiązkowe szczepienie ochronne.

    1. Obowiązkowym szczepieniom przeciw:         1) błonicy podlegają osoby narażone na zakażenie, które miały styczność z chorym na błonicę,         2) tężcowi podlegają osoby zranione, narażone na zakażenie,         3) wściekliźnie podlegają osoby mające styczność ze zwierzęciem chorym na wściekliznę lub podejrzanym o zakażenie wirusem wścieklizny – zwanym dalej „obowiązkowymi szczepieniami poekspozycyjnymi”.     2. Obowiązkowe szczepienia poekspozycyjne są wykonywane według schematu wskazanego w Charakterystyce Pro- duktu Leczniczego szczepionki, którą jest wykonywane to obowiązkowe szczepienie poekspozycyjne.

    1. Osoby, o których mowa w art. 17 ust. 6 ustawy, przeprowadzają obowiązkowe szczepienie ochronne, jeżeli ra- mowy program kształcenia podyplomowego prowadzonego na podstawie przepisów:         1) ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2023 r. poz. 1516, 1617, 1831 i 1972),         2) ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. z 2022 r. poz. 2702 i 2705 oraz z 2023 r. poz. 185 i 1234),         3) ustawy z dnia 1 grudnia 2022 r. o zawodzie ratownika medycznego oraz samorządzie ratowników medycznych (Dz. U. poz. 2705 oraz z 2023 r. poz. 1234) – obejmował problematykę szczepień ochronnych lub odbyły w ramach doskonalenia zawodowego kurs lub szkolenie w za- kresie szczepień ochronnych, a po przeszkoleniu zyskały dokument potwierdzający ukończenie tego kursu lub szkolenia, a w przypadku felczera i higienistki szkolnej uzyskały dokument potwierdzający ukończenie tego kursu lub szkolenia.     2. Osoby, o których mowa w art. 19 ust. 5b pkt 1 ustawy, przeprowadzają zalecane szczepienia ochronne oraz szczepie- nia przeciw COVID-19 u osoby dorosłej, jeżeli spełniają warunki określone w ust. 1 albo uzyskały dokument potwierdzają- cy ukończenie szkolenia:         1) teoretycznego w zakresie przeprowadzania badania kwalifikacyjnego w celu wykluczenia przeciwwskazań do wyko- nania szczepienia przeciw COVID-19, dostępnego na platformie e-learningowej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, oraz         2) praktycznego, którego program zatwierdziło Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, obejmującego naukę podania szczepionki w postaci iniekcji domięśniowej oraz podjęcia działań w przypadku wystąpienia nagłej reakcji alergicznej lub innego stanu zagrożenia życia pacjenta następującego bezpośrednio po przeprowadzeniu szczepienia, realizowanego w warunkach symulowanych w Centrum Medycznym Kształcenia Podyplomowego lub uczelni prowa- dzącej kształcenie na kierunku lekarskim, albo         3) kursu kwalifikacyjnego, o którym mowa w art. 44 pkt 2 ustawy z dnia 10 grudnia 2020 r. o zawodzie farmaceuty (Dz. U. z 2022 r. poz. 1873 oraz z 2023 r. poz. 1234 i 1972), obejmującego problematykę w zakresie:             a) przeprowadzania badania kwalifikacyjnego w celu wykluczenia przeciwwskazań do wykonania szczepienia przeciw COVID-19 oraz wykonywania szczepienia przeciw COVID-19,             b) przeprowadzania badania kwalifikacyjnego w celu wykluczenia przeciwwskazań do wykonania szczepienia oso- by dorosłej przed zalecanym szczepieniem, do którego farmaceuta jest uprawniony na podstawie art. 19 ust. 5a pkt 2 ustawy, oraz wykonywania u osoby dorosłej szczepienia, do którego farmaceuta jest uprawniony na podsta- wie art. 19 ust. 5b pkt 1 ustawy.

    1. Lekarskie badanie kwalifikacyjne oraz obowiązkowe szczepienia ochronne u osoby, która nie ukończyła 6. roku życia, przeprowadza się w obecności osoby, która sprawuje prawną pieczę nad tą osobą, albo opiekuna faktycznego w rozu- mieniu art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2023 r. poz. 1545, 1675, 1692 i 1972), zwanego dalej „opiekunem faktycznym”.     2. Lekarskie badanie kwalifikacyjne oraz obowiązkowe szczepienia ochronne u osoby, która ukończyła 6. rok życia, a nie osiągnęła pełnoletności, można przeprowadzić bez obecności osoby, która sprawuje prawną pieczę nad tą osobą, albo opiekuna faktycznego po uzyskaniu ich pisemnej zgody i informacji na temat uwarunkowań zdrowotnych mogących stano- wić przeciwwskazanie do szczepień.     3. Wzór zaświadczenia o przeprowadzonym lekarskim badaniu kwalifikacyjnym jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia.     4. Do karty uodpornienia dołącza się wymaganą na piśmie zgodę, o której mowa w ust. 2.

Lekarz przeprowadzający konsultację specjalistyczną dla osoby, w przypadku której lekarskie badanie kwalifika- cyjne daje podstawy do długotrwałego odroczenia obowiązkowego szczepienia ochronnego, odnotowuje w dokumentacji medycznej, o której mowa w § 12 ust. 1, wynik konsultacji specjalistycznej, z uwzględnieniem okresu przeciwwskazania do wykonania szczepienia, rodzaju szczepionek przeciwwskazanych do stosowania lub indywidualnego programu szczepień ze wskazaniem rodzajów stosowanych szczepionek oraz terminu kolejnej konsultacji specjalistycznej.

    1. Informacje na temat przeprowadzonych obowiązkowych szczepień ochronnych wykonanych od dnia urodzenia są dokumentowane w:         1) karcie uodpornienia, której wzór jest określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia;         2) książeczce szczepień, której wzór jest określony w załączniku nr 4 do rozporządzenia;         3) Karcie Szczepień oraz innej dokumentacji medycznej, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.     2. W przypadku gdy osoba obowiązana do poddania się obowiązkowemu szczepieniu ochronnemu lub osoba, która sprawuje prawną pieczę nad tą osobą, albo opiekun faktyczny przedstawi zaświadczenie lekarskie o wykonaniu obowiązko- wego szczepienia ochronnego w zakresie wymaganym w ramach obowiązkowych szczepień ochronnych, osoby przeprowa- dzające szczepienia ochronne odnotowują w karcie uodpornienia wykonanie obowiązkowego szczepienia ochronnego oraz dołączają do karty uodpornienia przedstawione zaświadczenie.     3. W dokumentacji medycznej określonej w ust. 1 odnotowuje się fakt poinformowania osoby obowiązanej do poddania się obowiązkowemu szczepieniu ochronnemu lub osoby, która sprawuje prawną pieczę nad tą osobą, albo opiekuna faktycz- nego o obowiązku poddania się temu szczepieniu.

    1. Wpisów do dokumentacji medycznej, o której mowa w § 12 ust. 1 pkt 1 i 2, dokonuje się w odpowiednich częś- ciach dokumentów, bezpośrednio po wykonaniu lub niewykonaniu szczepienia ochronnego.     2. Wpisu błędnego w dokumentacji medycznej, o której mowa w § 12 ust. 1 pkt 1 i 2, nie usuwa się; dodaje się adnotację o przyczynie błędu oraz datę i podpis osoby dokonującej adnotacji.

    1. Karty uodpornienia są przechowywane w kartotece w sposób umożliwiający wyszukiwanie osób podlegających obowiązkowym szczepieniom ochronnym.     2. W przypadku konieczności przekazania karty uodpornienia przekazuje się ją za pokwitowaniem osobie przeprowa- dzającej obowiązkowe szczepienie ochronne.

    1. Osoba wystawiająca zaświadczenie o urodzeniu żywym, która założyła książeczkę szczepień, przekazuje ją za pokwitowaniem osobie sprawującej prawną pieczę nad osobą obowiązaną do poddania się obowiązkowemu szczepieniu ochronnemu albo opiekunowi faktycznemu.     2. W przypadku zagubienia lub zniszczenia książeczki szczepień osoby przeprowadzające obowiązkowe szczepienie ochronne wydają na podstawie posiadanej karty uodpornienia duplikat książeczki szczepień.

    1. Kwartalne sprawozdanie z przeprowadzonych obowiązkowych szczepień ochronnych, którego wzór jest okreś- lony w załączniku nr 5 do rozporządzenia, jest sporządzane i przekazywane przez osoby przeprowadzające obowiązkowe szczepienia ochronne państwowemu powiatowemu inspektorowi sanitarnemu, w terminie 7 dni od zakończenia kwartału.     2. Kwartalne sprawozdanie z przeprowadzonych obowiązkowych szczepień ochronnych, którego wzór jest określony w załączniku nr 6 do rozporządzenia, jest sporządzane i przekazywane przez osoby przeprowadzające obowiązkowe szcze- pienia ochronne państwowemu powiatowemu inspektorowi sanitarnemu, w terminie 15 dni od zakończenia kwartału.

Raport o przypadkach niewykonania obowiązkowych szczepień ochronnych, o którym mowa w art. 17 ust. 9b ustawy, jest sporządzany i przekazywany przez osoby przeprowadzające obowiązkowe szczepienia ochronne państwowemu powiatowemu inspektorowi sanitarnemu, w terminie 30 dni od zakończenia kwartału.

Kwartalne sprawozdania, o których mowa w § 16, i raport, o którym mowa w art. 17 ust. 9b ustawy, są sporządza- ne i przekazywane w postaci:         1) elektronicznej:             a) bezpośrednio z wykorzystaniem systemu wymiany informacji w ramach systemów wymiany informacji w zakre- sie dotyczącym zadań Państwowej Inspekcji Sanitarnej, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 8a ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2023 r. poz. 338 i 1688), albo             b) za pomocą innych środków komunikacji elektronicznej albo         2) papierowej – za pokwitowaniem w siedzibie powiatowej stacji sanitarno-epidemiologicznej albo przesyłką poleconą w przypadku braku dostępu do systemu, o którym mowa w pkt 1 lit. a.

Karty uodpornienia wystawione na podstawie dotychczasowych przepisów oraz książeczki szczepień założone na podstawie dotychczasowych przepisów zachowują ważność.

Do kwartalnych sprawozdań z realizacji szczepień ochronnych sporządzanych przez osoby przeprowadzające szczepienia ochronne za trzeci i czwarty kwartał 2023 r. stosuje się przepisy dotychczasowe.

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 października 2023 r., z wyjątkiem § 18 pkt 1 lit. a, który wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2024 r.2) Minister Zdrowia: K. Sójka         2) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 18 sierpnia 2011 r. w sprawie obowiązko- wych szczepień ochronnych (Dz. U. z 2022 r. poz. 2172 oraz z 2023 r. poz. 956), które traci moc z dniem 1 października 2023 r. w związku z wejściem w życie ustawy z dnia 17 sierpnia 2023 r. o zmianie ustawy o refundacji leków, środków spożywczych spe- cjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1938). ainezdązropzor od ikinzcąłaZ 72 aind z aiwordZ artsiniM .r 3202 ainśezrw aiwordZ artsiniM ainezdązropzor od ikinzcąłaZ )7702 .zop .U .zD( .r 3202 a)i.n…śez rw.z 7o2p a i.nUd z .zD( 1 kinzcąłaZ 1 kinzcąłaZ YŻEIZDOYŻŁEMIZ ID IOCŁEMIZ I DIC ŃEIEZIDP EŃZEICPZEZSC HZCS YHCWYOWKOZKĄZIĄWIWOOBBOO TTAAMMEEHHCCSS ewowatsdop eineipezczS .I ainanokyw nimreT ejatswop myrótk w ,keiW kewad abzciL eineipezczS aineipezczs aineipezczs keząiwobo alatipzs ez mesipyw dezrp aicyż eibod 1 w – akwad azcnydejop ywokwadondej tamehcs – ycilźurg wicezrp uinezdoru op ynizdog 42 aicyż eibod 1 w – akwad .1 iknoipezczs ukdapyzrp w ywokwad-3 tamehcs – umewosuriw wicezrp iceizd aineipezczs bul )ycęiseim 6 ,1 ,0( jenozrajoksein ybortąw uinelapaz aicyż ucąiseim .2 w aindogyt .6 ainezcńoku do – akwad .2 ąwoinezdoru ąsam z yżąic uindogyt 73 op hcynozdoru B upyt aicyż g 0002 jeżywop aicyż ucąiseim .7 w acąiseim .6 ainezcńoku do – akwad .3 aicyż alatipzs ez mesipyw dezrp aicyż eibod 1 w – akwad .1 w )ycęiseim 21 ,2 ,1 ,0( ywokwad-4 tamehcs – aineipezczs bul 1-w-6 upyt iknoipezczs ukdapyzrp aicyż ucąiseim .2 w ecwad jezswreip op cąiseim 1 – akwad .2 iceizd bul ,g 0002 jeżinop ąwoinezdoru ąsam z iceizd aicyż ucąiseim .3 w ecwad jeigurd op cąiseim 1 – akwad .3 yżąic meindogyt .73 dezrp hcynozdoru aicyż ucąiseim .21–7 w acąiseim .6 ainezcńoku do – akwad .4 aicyż aicyż ucąiseim .2 w aindogyt .6 ainezcńoku do – akwad .1 iceizd aineipezczs – ywokwad-3 tamehcs mynjyzawni wicezrp aicyż yżąic uindogyt .73 op hcynozdoru moineżakaz succocotpertS aicyż ucąiseim .4 w do indogyt .8 eiwyłpu op – akwad .2 eainomuenp ikwad jezswreip aicyż ucąiseim .51–31 w .21 ainezcńoku do – akwad .3 jeinmjan oc eiwyłpu op aicyż acąiseim ikwad jeigurd do ycęiseim 6 aicyż ucąiseim .2 w aindogyt .6 ainezcńoku do – akwad .1 hcynozdoru iceizd aineipezczs – ywokwad-4 tamehcs aicyż yżąic meindogyt .73 dezrp aicyż ucąiseim .4–3 w do indogyt 4 eiwyłpu op – akwad .2 ikwad jezswreip aicyż ucąiseim .6–5 w do indogyt 4 eiwyłpu op – akwad .3 ikwad jeigurd aicyż ucąiseim .51–31 w do ycęiseim 6 jeinmjan oc – akwad .4 ikwad jeigurd aicyż ucąiseim .4 w aindogyt .21 ainezcńoku do – akwad .1 aineipezczs ukdapyzrp w – ywokwad-3 tamehcs umertso wicezrp aicyż utkudorP akytsyretkarahC jerótk ald ,ąknoipezczs umennimgan aineipezczs tamehcs ywokwad-3 alśerko ogezcinzceL uineżarop aicyż ucąiseim .6 w do indogyt 8 eiwyłpu op – akwad .2 umecęiceizd ikwad jezswreip )sitileymoilop( aicyż ucąiseim .81–61 w acąiseim 51 ainezcńoku do – akwad .3 aicyż aicyż ucąiseim .2 w aindogyt .6 ainezcńoku do – akwad .1 aineipezczs ukdapyzrp w – ywokwad-4 tamehcs aicyż utkudorP akytsyretkarahC jerótk ald ,ąknoipezczs aineipezczs tamehcs ywokwad-4 alśerko ogezcinzceL aicyż ucąiseim .4 w aindogyt .41 ainezcńoku do – akwad .2 aicyż aicyż ucąiseim .7–6 w acąiseim .5 uinezcńoku do – akwad .3 aicyż aicyż ucąiseim .81–61 w acąiseim .51 ainezcńoku do – akwad .4 aicyż aicyż ucąiseim .2 w aindogyt .6 ainezcńoku do – akwad .1 ywokwad-4 tamehcs ,ycinołb wicezrp aicyż iwocśutzrk i iwocżęt aicyż ucąiseim .4 w do indogyt 8 eiwyłpu op – akwad .2 ikwad jezswreip aicyż ucąiseim .6 w do indogyt 8 eiwyłpu op – akwad .3 ikwad jeigurd aicyż ucąiseim .81–61 w acąiseim .51 ainezcńoku do – akwad .4 aicyż aicyż ucąiseim .2 w aindogyt .6 ainezcńoku do – akwad .1 aineipezczs ukdapyzrp w – ywokwad-3 tamehcs mosuriwator wicezrp aicyż utkudorP akytsyretkarahC jerótk ald ,ąknoipezczs aineipezczs tamehcs ywokwad-3 alśerko ogezcinzceL aicyż ucąiseim .4 w do indogyt 4 eiwyłpu op – akwad .2 ikwad jezswreip aicyż ucąiseim .6–5 w do indogyt 4 eiwyłpu op – akwad .3 ikwad jeigurd aicyż ucąiseim .2 w aindogyt .6 ainezcńoku do – akwad .1 aineipezczs ukdapyzrp w – ywokwad-2 tamehcs aicyż utkudorP akytsyretkarahC jerótk ald ,ąknoipezczs aineipezczs tamehcs ywokwad-2 alśerko ogezcinzceL aicyż ucąiseim .4 w do indogyt 4 eiwyłpu op – akwad .2 ikwad jezswreip aicyż ucąiseim .2 w aindogyt .6 ainezcńoku do – akwad .1 ywokwad-4 tamehcs wicezrp aicyż mynjyzawni moineżakaz aicyż ucąiseim .4 w do indogyt 8 eiwyłpu op – akwad .2 sulihpomeaH ikwad jezswreip b upyt eazneulfnI aicyż ucąiseim .6 w do indogyt 8 eiwyłpu op – akwad .3 ikwad jeigurd aicyż ucąiseim .81–61 w acąiseim .51 ainezcńoku do – akwad .4 aicyż aicyż ucąiseim .51–31 w .21 ainezcńoku do – akwad azcnydejop ywokwad-1 tamehcs ,ezrdo wicezrp aicyż acąiseim umennimgan cinzsuyzrp uinelapaz eczcyżór ,)ecniwś( ecąjanimopyzrp aineipezczS .II ainanokyw nimreT myrótk w ,keiw i iknoipezczs ikwaD ęis ainaddop meikząiwobo etęjbo ybosO eineipezczS aineipezczs enawadop ąs mynnorhco moineipezczs mywokząiwobo aicyż ukor .6 ainezcńoku od .5 ainezcńoku do – akwad azcnydejop aicyż ukor .6 ainezcńoku od aicyż ukor .5 ainezcńoku do umertso wicezrp jerótk u ,ęboso zezrp aicyż ukor umennimgan ewowatsdop eineipezczs onanokyw uineżarop umecęiceizd )sitileymoilop( aicyż ukor .6 ainezcńoku od .5 uinezcńoku op – akwad azcnydejop aicyż ukor .6 ainezcńoku od aicyż ukor .5 ainezcńoku do ,ezrdo wicezrp jerótk u ,ęboso zezrp aicyż ukor umennimgan ewowatsdop eineipezczs onanokyw cinzsuyzrp uinelapaz eczcyżór ,)ecniwś( aicyż ukor .6 ainezcńoku od uinezcńoku op – akwad azcnydejop ukor .6 ainezcńoku od aicyż ukor .5 ainezcńoku do ,ycinołb wicezrp jerótk u ,ęboso zezrp aicyż ukor .5 aicyż iwocśutzrk i iwocżęt ewowatsdop eineipezczs onanokyw ukor .41 ainezcńoku od .31 uinezcńoku op – akwad azcnydejop ukor .41 ainezcńoku od aicyż ukor .31 ainezcńoku do aicyż jerótk u ,ęboso zezrp aicyż ukor aicyż eineipezczs ezswreip onanokyw ecąjanimopyzrp ukor .91 ainezcńoku od .81 uinezcńoku op – akwad azcnydejop ukor .91 ainezcńoku od aicyż ukor .81 ainezcńoku do i ycinołb wicezrp aicyż jerótk u ,ęboso zezrp aicyż ukor aicyż iwocżęt eineipezczs eigurd onanokyw ecąjanimopyzrp Załącznik nr 2 Załącznik nr 2 WZÓR WZÓR ZAŚWIADCZENIE O PRZEPROWADZONYM LEKARSKIM BADANIU KWALIFIKACYJNYM (nadruk lub pieczątka zawierające co najmniej nazwę (firmę), adres, numer telefonu i numer REGON podmiotu wydającego zaświadczenie) W wyniku przeprowadzonego w dniu …………………………… o godzinie ……… lekarskiego badania kwalifikacyjnego zaświadcza się, że: u Pana/i ....................................................... urodzonego/ej w dniu ............................ ………………….. zamieszkałego/ej w .................................................................................................................................................................................................... (adres zamieszkania) numer PESEL lub numer dokumentu tożsamości – w przypadku osób nieposiadających numeru PESEL ..................................................... .................................................................................................................................................................................................... stwierdzono brak przeciwwskazań do przeprowadzenia obowiązkowego szczepienia ochronnego przeciw: ………………………................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................................... w okresie do 24 godzin od przeprowadzenia badania kwalifikacyjnego stwierdzono przeciwwskazania do przeprowadzenia obowiązkowego szczepienia ochronnego przeciw: ……………………………………………………………………………………………........................................................ .................................................................................................................................................................................................... dające podstawy do odroczenia wykonania szczepienia do dnia ……………………………………………………………*) stwierdzono przeciwwskazania do przeprowadzenia obowiązkowego szczepienia ochronnego, dające podstawy do długotrwałego odroczenia wykonania szczepienia, i skierowano na konsultację specjalistyczną do poradni. ……............................................................................................................................................................................................ ..............................................................................................................................................................................................**) UWAGI LUB ZALECENIA LEKARZA**) ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ………………………………................................, dnia ................................ (miejscowość) ………………….…..…………………………………………… (nadruk lub pieczątka lekarza zawierające co najmniej imię, nazwisko i numer prawa wykonywania zawodu oraz podpis) *) Wypełnia lekarz przeprowadzający badanie kwalifikacyjne lub konsultację specjalistyczną. **) Wypełnia lekarz w przypadku skierowania na konsultację specjalistyczną do poradni. Załącznik nr 3 Załącznik nr 3 WWZZÓÓRR Karta uodpornienia Nazwisko i imię, nazwisko imię Data urodzenia numer PESEL ....................................................................................................... lub numer dzień miesiąc rok dokumentu ....................................................................................................... …….-……-…… tożsamości – w przypadku osób Numer PESEL nieposiadających ....................................................................................................... numeru PESEL Obowiązkowe szczepienia ochronne Wiek Rodzaj szczepionki / Data i godzina Miejsce Nazwa Numer serii Podpis osoby numer dawki wykonania podania szczepionki szczepionki wykonującej szczepienia szczepionki szczepienie noworodek     2. miesiąc życia 3−4. miesiąc życia 5−6. miesiąc życia     7. miesiąc życia 12−15. miesiąc życia 16−18. miesiąc życia     6. rok życia     14. rok życia     19. rok życia nadruk lub pieczątka nadruk lub pieczątka nadruk lub pieczątka nadruk lub pieczątka zawierające co zawierające co najmniej nazwę zawierające co najmniej nazwę zawierające co najmniej nazwę najmniej nazwę (firmę), adres, (firmę), adres, numer telefonu i (firmę), adres, numer telefonu i (firmę), adres, numer telefonu i numer telefonu i numer REGON numer REGON podmiotu numer REGON podmiotu numer REGON podmiotu podmiotu przeprowadzającego zakładającego kartę przeprowadzającego przeprowadzającego szczepienie wraz z numerem do uodpornienia wraz z numerem szczepienie wraz z numerem szczepienie wraz z numerem kontraktu do kontraktu do kontraktu do kontraktu od ............... do ............... od ............... do ............... od ............... do ............... od ............... do ............... Nazwisko i imię osoby, która sprawuje prawną pieczę nad osobą objętą obowiązkowym szczepieniem ochronnym, albo opiekuna faktycznego w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2023 r. poz. 1545, z późn. zm.) Nazwisko………………………………………………………………………. imię ……………………………………………………………………….. Numer telefonu Adres 1. ………………………………………………………………………………………………………… Zamieszkania kod pocztowy miejscowość ulica numer domu numer lokalu     2. ………………………………………………………………………………………………………… kod pocztowy miejscowość ulica numer domu numer lokalu     3. ………………………………………………………………………………………………………… kod pocztowy miejscowość ulica numer domu numer lokalu Inne szczepienia ochronne Typ Nazwa szczepionki Numer serii szczepionki Data i godzina wykonania Podpis osoby szczepienia/szczepienie szczepienia oraz miejsce wykonującej szczepienie przeciw podania szczepionki Przeciwwskazania do przeprowadzenia szczepień ochronnych Szczepienie przeciw Data Data Rodzaj przeciwwskazania Podpis lekarza stwierdzenia ustania kwalifikującego do szczepienia Niepożądane odczyny poszczepienne Po jakiej szczepionce Rodzaj Data Po jakiej szczepionce Rodzaj Data odczynu wystąpienia odczynu wystąpienia nazwa data szczepienia nazwa data szczepienia Powiadomienia o szczepieniu Data Data Data Data Data Data Data Data Data Data Data powiadomien ia powiadomien ia powiadomien ia powiadomien ia powiadomien ia powiadomien ia powiadomien ia powiadomien ia powiadomien ia powiadomienia powiadomienia o szczepieniu o szczepieniu o szczepieniu o szczepieniu o szczepieniu o szczepieniu o szczepieniu o szczepieniu o szczepieniu o szczepieniu o szczepieniu Załącznik nr 4 Załącznik nr 4 WWZZÓÓRR Objaśnienie: Książeczka szczepień ma format A5. Książeczka szczepień Nazwisko i imię, nazwisko imię Data urodzenia numer PESEL .............................................................................................................. dzień miesiąc rok lub numer .............................................................................................................. dokumentu …….-……-…… tożsamości – Numer PESEL w przypadku osób ............................................................................................................... nieposiadających numeru PESEL Obowiązkowe szczepienia ochronne Wiek Rodzaj Data i godzina Nazwa Numer serii Podpis osoby szczepionki wykonania szczepionki szczepionki wykonującej szczepienie szczepienia noworodek     2. miesiąc życia 3−4. miesiąc życia 5−6. miesiąc życia     7. miesiąc życia 12−15. miesiąc życia 16−18. miesiąc życia     6. rok życia     14. rok życia     19. rok życia nadruk lub pieczątka nadruk lub pieczątka nadruk lub pieczątka nadruk lub pieczątka zawierające co zawierające co najmniej nazwę zawierające co najmniej nazwę zawierające co najmniej nazwę najmniej nazwę (firmę), adres, (firmę), adres, numer telefonu i (firmę), adres, numer telefonu i (firmę), adres, numer telefonu i numer telefonu i numer REGON numer REGON podmiotu numer REGON podmiotu numer REGON podmiotu podmiotu przeprowadzającego zakładającego książeczkę przeprowadzającego przeprowadzającego szczepienie wraz z numerem do szczepień wraz z numerem do szczepienie wraz z numerem szczepienie wraz z numerem kontraktu kontraktu do kontraktu do kontraktu od ............... do ............... od ............... do ............... od ............... do ............... od ............... do ............... Nazwisko i imię osoby, która sprawuje prawną pieczę nad osobą objętą obowiązkowym szczepieniem ochronnym, albo opiekuna faktycznego w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2023 r. poz. 1545, z późn. zm.) Nazwisko………………………………………………………………………. imię ……………………………………………………………………….. Numer telefonu Adres Zamieszkania 1. ………………………………………………………………………………………………………… kod pocztowy miejscowość ulica numer domu numer lokalu     2. ………………………………………………………………………………………………………… kod pocztowy miejscowość ulica numer domu numer lokalu     3. ………………………………………………………………………………………………………… kod pocztowy miejscowość ulica numer domu numer lokalu Inne szczepienia ochronne Typ szczepienia/szczepienie Nazwa szczepionki Nr serii szczepionki Podpis wykonującego przeciw Przeciwwskazania do przeprowadzenia szczepień ochronnych Szczepienie przeciw Data Data Rodzaj przeciwwskazania Podpis lekarza stwierdzenia ustania kwalifikującego do szczepienia Niepożądane odczyny poszczepienne Po jakiej szczepionce Rodzaj Data Po jakiej szczepionce Rodzaj Data odczynu wystąpienia odczynu wystąpienia nazwa data szczepienia nazwa data szczepienia Termin kolejnego szczepienia Data Data Data Data Data Data Data Data Data Data Data kolejnego kolejnego kolejnego kolejnego kolejnego kolejnego kolejnego kolejnego kolejnego kolejnego kolejnego szczepienia szczepienia szczepienia szczepienia szczepienia szczepienia szczepienia szczepienia szczepienia szczepienia szczepienia Załącznik nr 5 Załącznik nr 5 WZÓR WZÓR Sprawozdanie z przeprowadzonych obowiązkowych szczepień ochronnych Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej Kwartalne sprawozdanie Adresat z obowiązkowych szczepień ochronnych sporządzone według informacji zawartych w kartach uodpornienia przechowywanych przez składającego sprawozdanie Numer identyfikacyjny − REGON Sprawozdanie należy za okres przekazać w terminie 7 dni od zakończenia kwartału od ..................... do ..................... ................. r. Karty uodpornienia przechowywane przez składającego sprawozdanie Liczba kart uodpornienia w okresie sprawozdawczym według stanu Rok usuniętych według stanu w ostatnim dniu założonych urodzenia otrzymanych z kartoteki przekazanych w ostatnim dniu poprzedniego przez pacjenta od innych z powodu innym okresu okresu składającego podmiotów zgonów, podmiotom sprawozdawczego sprawozdawczego sprawozdanie emigracji 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Razem Wyjaśnienia dotyczące sprawozdania można uzyskać pod numerem telefonu ….…………………………………………………………………………... ............................................................................................. (miejscowość i data) ……………………………………………………………………………………… (nadruk lub pieczątka osoby działającej w imieniu sprawozdawcy zawierające co najmniej imię i nazwisko oraz jej podpis) Załącznik nr 6 Załącznik nr 6 WWZZÓÓRR Sprawozdanie z przeprowadzonych obowiązkowych szczepień ochronnych Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej Adresat Kwartalne sprawozdanie Kod identyfikacyjny składającego sprawozdanie z przeprowadzonych szczepień ochronnych sporządzone według ilości Numer identyfikacyjny – REGON wykorzystanych szczepionek Sprawozdanie należy przekazać za okres w terminie 15 dni od zakończenia od ..................... do ..................... r. kwartału Lp. Nazwa szczepionki Jednostka Ilość zużytej Liczba Uwagi/ Komentarze miary szczepionki podanych dawek 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Wyjaśnienia dotyczące sprawozdania można uzyskać pod numerem telefonu ……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… (nadruk lub pieczątka osoby działającej w imieniu sprawozdawcy zawierające co najmniej imię i nazwisko oraz jej podpis) ............................................................................................. (miejscowość i data)