Załączniki do rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 12 września 2023 r. (Dz. U. poz. 2001) ZałączniZka łnącrz n1ik nr 1 ZAZKaRkErSe sW wYyMmAaGgAańŃ tTeEcChHniNcIzCnZyNchY CoHbo OwBiOązWuIjĄącZyUcJhĄ CwY pCrHo cWed PuRrOzeC EhDomURoZloEg HacOjMi sOpLoOsoGbAuC mJI oSnPtOaSżOu BU MONTAŻU INSTALACJI PRZYSTOSOWUJĄCEJ DANY TYP POJAZDU DO ZASILANIA GAZEM instalacji przystosowującej dany typ pojazdu do zasilania gazem Zastosowanie Lp. Zagadnienie Przepisy do kategorii pojazdów Elementy instalacji przystosowującej dany typ 1 Regulamin ONZ nr 67 pojazdu do zasilania gazem C, M , M , M , N , 1 2 3 1 LPG N , N , T 2 3 Elementy instalacji przystosowującej dany typ 2 Regulamin ONZ nr 110 pojazdu do zasilania gazem CNG/LNG Załącznik nr 9 do rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia Sposób montażu instalacji 31 grudnia 2002 r. w sprawie C, M , M , M , N , 1 2 3 1 3 przystosowującej dany typ warunków technicznych pojazdów N , N , T 2 3 pojazdu do zasilania gazem oraz zakresu ich niezbędnego wyposażenia (Dz. U. z 2016 r. poz. 2022, z późn. zm.) Emisja zanieczyszczeń 4 Regulamin ONZ nr 83*) C, M , N , T 1 1 gazowych C, M , M , N , N , 5 Emisja z silników o ZS Regulamin ONZ nr 49*) 2 3 1 2 N , T 3 *) – Stosuje się do pojazdów wyposażonych w układ ograniczania emisji spalin spełniających wymagania normy emisji powyżej EURO II / Euro 2. – W przypadku poddania badaniom pojazdu, dla którego wydano świadectwo homologacji typu na poziomie normy emisji EURO IV / Euro 4 i wyższej, należy potwierdzić zgodność konstrukcji pojazdu, a także potwierdzić działanie wybranych funkcji nadzoru nad emisją w układzie OBD pojazdu przy zasilaniu pojazdu gazem. – Zabrania się demontażu elementów wpływających na emisję spalin zamontowanych przez producenta pojazdu. – W przypadku wyrażenia zgody przez Dyrektora TDT służba techniczna stosuje alternatywną metodę badawczą (metoda badań emisji gazowych limitowanych składników spalin w warunkach rzeczywistej eksploatacji pojazdu z użyciem mobilnych środków pomiaru emisji PEMS lub inne metody równoważne), zapewniającą przeprowadzenie oceny wpływu montażu instalacji gazowej na emisję zanieczyszczeń gazowych.

DdOoDdAatTkKoOwWejE iJn IsNtaSlTaAcLjiA RC1J1I R5 115 Zastosowanie Lp. Zagadnienie Przepisy do kategorii pojazdów Elementy instalacji R115 Regulamin ONZ nr 67 1 przystosowującej pojazd do cz. I zasilania gazem LPG M , N 1 1 Elementy instalacji R115 Regulamin ONZ nr 110 2 przystosowującej pojazd do cz. I zasilania gazem CNG/LNG     1. Regulamin ONZ nr 115     2. Instrukcja montażu producenta instalacji R115     3. Załącznik nr 9 do rozporządzenia Sposób montażu instalacji Ministra Infrastruktury z dnia 3 przystosowującej pojazd do M , N 1 1 31 grudnia 2002 r. w sprawie zasilania gazem warunków technicznych pojazdów oraz zakresu ich niezbędnego wyposażenia (Dz. U. z 2016 r. poz. 2022, z późn. zm.)

ZAKRES I SPOSÓB PRZEPROWADZANIA BADAŃ HOMOLOGACYJNYCH W PRZYPADKU PROCEDURY homologacji sposobu montażu instalacji przystosowującej dany typ pojazdu do zasilania HOMOLOGACJI SPOSOBU MONTAŻU INSTALACJI PRZYSTOSOWUJĄCEJ DANY TYP POJAZDU DO ZASIgLaAzNeImA GAZEM     1. Przed przystąpieniem do badań pojazdu z zamontowaną instalacją przystosowującą dany typ pojazdu do zasilania gazem należy zapoznać się szczegółowo z dostarczoną przez wnioskującego dokumentacją techniczną dotyczącą montażu, uruchomienia oraz regulacji i zgodności z obowiązującymi w tym zakresie przepisami technicznymi.     2. Służba techniczna sprawdza, czy:         1) wszystkie elementy instalacji tworzące kompletację, przystosowującą dany typ pojazdu do zasilania gazem, posiadają wymagane świadectwa homologacji typu ONZ;         2) wszystkie świadectwa homologacji typu wydane na podstawie aktów prawnych określonych w załączniku nr 1 do rozporządzenia spełniają wymagania techniczne obowiązujące w procedurze homologacji sposobu montażu instalacji przystosowującej dany typ pojazdu do zasilania gazem;         3) sposób montażu instalacji przystosowującej dany typ pojazdu do zasilania gazem został wykonany zgodnie z przepisami załącznika nr 9 do rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 31 grudnia 2002 r. w sprawie warunków technicznych pojazdów oraz zakresu ich niezbędnego wyposażenia (Dz. U. z 2016 r. poz. 2022, z późn. zm.) oraz z przepisami cz. II Regulaminu ONZ nr 67 lub Regulaminu ONZ nr 110;         4) podmiot dokonujący montażu instalacji przystosowującej dany typ pojazdu do zasilania gazem oraz jego zakłady montujące (o ile posiada takie zakłady) posiadają wyposażenie, o którym mowa w art. 10 ust. 3 pkt 3 ustawy, odpowiednio do zakresu uzyskanego uprawnienia.     3. Służba techniczna sprawdza szczelność zamontowanej instalacji oraz przeprowadza badanie poziomu emisji spalin.

ZAKRES I SPOSÓB PRZEPROWADZANIA BADAŃ HOMOLOGACYJNYCH W PRZYPADKU PROCEDURY homologacji montażu dodatkowej instalacji R115 HOMOLOGACJI MONTAŻU DODATKOWEJ INSTALACJI R115     1. Przed przystąpieniem do badań pojazdu z zamontowaną dodatkową instalacją R115 przystosowującą pojazd do zasilania gazem należy zapoznać się szczegółowo z dostarczoną przez wnioskującego dokumentacją techniczną, a w szczególności instrukcją montażu producenta homologowanej instalacji R115 oraz opisem metodyki czynności montażowych i zgodności z obowiązującymi w tym zakresie przepisami technicznymi.     2. Służba techniczna sprawdza, czy:         1) wszystkie elementy zamontowanej instalacji R115 objęte procedurą homologacyjną posiadają wymagane świadectwa homologacji typu ONZ i są zgodne z zakresem świadectwa homologacji montażu zamontowanej dodatkowej instalacji R115;         2) wszystkie zgłaszane przez wnioskującego świadectwa homologacji typu R115 wydane na podstawie aktów prawnych określonych w załączniku nr 2 do rozporządzenia spełniają wymagania techniczne obowiązujące w procedurze homologacji montażu dodatkowej instalacji R115;         3) sposób montażu instalacji R115 przystosowującej pojazd do zasilania gazem został wykonany zgodnie z przepisami załącznika nr 9 do rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 31 grudnia 2002 r. w sprawie warunków technicznych pojazdów oraz zakresu ich niezbędnego wyposażenia (Dz. U. z 2016 r. poz. 2022, z późn. zm.) oraz z przepisami Regulaminu ONZ nr 67 lub Regulaminu ONZ nr 110 i Regulaminu ONZ nr 115;         4) podmiot dokonujący montażu instalacji przystosowującej dany typ pojazdu do zasilania gazem posiada wyposażenie, o którym mowa w art. 10 ust. 3 pkt 3 ustawy, odpowiednio do zakresu uzyskanego uprawnienia.     3. Służba techniczna sprawdza szczelność zamontowanej instalacji oraz przeprowadza badanie poziomu emisji spalin. Dziennik Ustaw – 8 – Załącznik nPro z5. 2001

zasilania gazem WZÓR ŚWIADECTWA HOMOLOGACJI SPOSOBU MONTAŻU INSTALACJI PRZYSTOSOWUJĄCEJ DANY TYP POJAZDU DO ZASILANIA GAZEM WZÓR (maksymalny format: A4 (210 × 297 mm)) Dyrektor Transportowego Dozoru Technicznego ul. Puławska 125, 02-707 Warszawa +48 22 490 29 02 info@tdt.gov.pl ŚWIADECTWO HOMOLOGACJI SPOSOBU MONTAŻU INSTALACJI PRZYSTOSOWUJĄCEJ DANY TYP POJAZDU DO ZASILANIA GAZEM dotyczące: – wydania*), – zmiany*), – odmowy wydania*), – cofnięcia*) świadectwa homologacji sposobu montażu instalacji przystosowującej dany typ pojazdu do zasilania gazem, wydane na podstawie art. 31 ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 14 kwietnia 2023 r. o systemach homologacji pojazdów oraz ich wyposażenia (Dz. U. poz. 919). Numer świadectwa homologacji: ................................................................................................................................................ Powód zmiany: ................................................................................................................................................ 0.1. Marka pojazdu: .................................................................................................................................................................. 0.2. Typ pojazdu: .................................................................................................................................................................. 0.4. Kategoria: .................................................................................................................................................................. 0.5. Nazwa i adres instalatora: .................................................................................................................................................................. Na podstawie wyniku przeprowadzonego badania homologacyjnego, potwierdzonego przez służbę techniczną protokołem wraz ze sprawozdaniem, niżej podpisany poświadcza zgodność danych zawartych w świadectwie homologacji sposobu montażu instalacji przystosowującej dany typ pojazdu do zasilania gazem z wynikami badań homologacyjnych. Świadectwo homologacji wydano / zmieniono / odmówiono wydania / cofnięto*). ............................................ ............................................ ............................................ (miejscowość) (podpis) (data) Załączniki:         1) protokół z badań homologacyjnych wraz ze sprawozdaniem, wydany przez służbę techniczną;         2) wykaz osób upoważnionych do podpisywania wyciągów ze świadectwa homologacji montażu instalacji przystosowującej dany typ pojazdu do zasilania gazem, z podaniem ich danych osobowych: imienia i nazwiska, zajmowanego stanowiska oraz wzoru podpisu. Objaśnienie: *) Niepotrzebne skreślić.

WZÓR (maksymalny format: A4 (210 × 297 mm)) Dyrektor Transportowego Dozoru Technicznego ul. Puławska 125, 02-707 Warszawa +48 22 490 29 02 info@tdt.gov.pl ŚWIADECTWO HOMOLOGACJI MONTAŻU DODATKOWEJ INSTALACJI R115 dotyczące: – wydania*), – zmiany*), – odmowy wydania*), – cofnięcia*) świadectwa homologacji montażu dodatkowej instalacji R115, wydanego na podstawie art. 31 ust. 3 pkt 2 ustawy z dnia 14 kwietnia 2023 r. o systemach homologacji pojazdów oraz ich wyposażenia (Dz. U. poz. 919). Numer świadectwa homologacji: ................................................................................................................................................ Powód zmiany: ................................................................................................................................................ 0.2. Typ pojazdu: ................................................................................................................................................ 0.4. Kategoria: ................................................................................................................................................ 0.5. Nazwa i adres instalatora: ................................................................................................................................................ Na podstawie wyniku przeprowadzonego badania homologacyjnego, potwierdzonego przez służbę techniczną protokołem wraz ze sprawozdaniem, niżej podpisany poświadcza zgodność danych zawartych w świadectwie homologacji montażu dodatkowej instalacji R115 wynikami badań homologacyjnych. Świadectwo homologacji wydano / zmieniono / odmówiono wydania / cofnięto*). ............................................ ............................................ ............................................ (miejscowość) (podpis) (data) Załączniki:         1) protokół z badań homologacyjnych wraz ze sprawozdaniem, wydany przez służbę techniczną;         2) wykaz osób upoważnionych do podpisywania wyciągów ze świadectwa homologacji montażu dodatkowej instalacji R115, z podaniem ich danych osobowych: imienia i nazwiska, zajmowanego stanowiska oraz wzoru podpisu. Objaśnienie: *) Niepotrzebne skreślić. ZałącznZikał ąncrzn i7k nr 7 Zakres i sposób przeprowadzania kontroli zgodności montażu dodatkowej instalacji zasilania ZAKRES I SPOSÓB PRZEPROWADZANIA KONTROLI ZGODNOŚCI MONTAŻU DODATKOWEJ INSTALACJI ZASILAgNaIzAe mGA pZoEjMaz dPOu JAZDU     1. Kontrola zgodności montażu dodatkowej instalacji zasilania gazem pojazdu, o której mowa w art. 52 ustawy, zwana dalej „kontrolą”, przeprowadzana przez Dyrektora TDT, składa się z dwóch etapów:         1) oceny wstępnej;         2) weryfikacji przedsięwzięć i metod zapewniających zgodność montażu dodatkowej instalacji zasilania gazem pojazdu z wymaganiami dla zakresu, który uzyskał przez udzielenie świadectwa homologacji montażu tej instalacji.     2. W ramach oceny wstępnej Dyrektor TDT sprawdza, czy instalator ma system zarządzania jakością. 2.1. Przy określaniu zakresu oceny wstępnej Dyrektor TDT uwzględnia dokumentację instalatora potwierdzającą zgodność z normą PN-EN ISO 9001:2015-10 Systemy zarządzania jakością – Wymagania lub z równoważną zharmonizowaną normą, która spełnia ogólne wymagania oceny wstępnej. 2.2. Przy uwzględnianiu przez Dyrektora TDT, na potrzeby oceny wstępnej, dokumentacji przedstawionej przez instalatora według normy, o której mowa w pkt 2.1, w toku kontroli Dyrektor TDT ustala z instalatorem sposób informowania o wszelkich zmianach zakresu i terminów ważności tej dokumentacji.     3. W ramach weryfikacji wprowadzonych przez instalatora przedsięwzięć i metod zapewniających zgodność montażu dodatkowej instalacji zasilania gazem pojazdu z wymaganiami dla typu i zakresu, który uzyskał świadectwo homologacji montażu tej instalacji, Dyrektor TDT sprawdza u instalatora posiadaną przez niego dokumentację wynikającą z deklaracji, o której mowa w art. 32 pkt 3 lub art. 33 pkt 3 ustawy, oraz istnienie systemu kontroli montażu instalacji przez zapewnienie:         1) dostępu do urządzeń badawczych w celu sprawdzenia zgodności montażu instalacji z wymaganiami dla typu, który uzyskał świadectwo homologacji montażu dodatkowej instalacji zasilania gazem pojazdu;         2) dokumentowania i udostępniania wyników badań;         3) prowadzenia analizy wyników badań pod kątem sprawdzania i zapewnienia przez instalatora zachowania na takim samym poziomie montażu instalacji, z jednoczesnym uwzględnieniem postępu w obszarze technicznym;         4) aktualizacji procedur montażu, rodzaju użytych elementów instalacji i metod weryfikacji zgodności montażu w celu uwzględnienia postępu w obszarze technicznym oraz monitorowania zmian przepisów regulujących montaż instalacji w zakresie wynikającym z zakresu udzielonej homologacji;         5) skutecznego procesu eliminowania niezgodności stwierdzonych w wyniku badań i przywrócenia zgodności montażu instalacji z wymaganiami, na podstawie których zostało wydane świadectwo homologacji montażu dodatkowej instalacji zasilania gazem pojazdu.     4. W ramach kontroli Dyrektor TDT może dokonać sprawdzenia zgodności systemu zarządzania jakością instalatora z deklaracją, o której mowa w art. 32 pkt 3 lub art. 33 pkt 3 ustawy, o czym Dyrektor TDT powiadamia kontrolowanego nie później niż w terminie 14 dni przed przystąpieniem do planowanych czynności kontrolnych.     5. Dyrektor TDT, nie później niż w terminie 14 dni przed terminem przystąpienia do planowanych czynności kontrolnych, powiadamia kontrolowanego o zakresie kontroli i przewidywanym czasie trwania kontroli.     6. Planowaną kontrolę przeprowadza się w obecności przedstawiciela kontrolowanego.     7. Po przeprowadzeniu kontroli Dyrektor TDT sporządza protokół, który zawiera:         1) nazwę i siedzibę kontrolowanego;         2) datę przeprowadzenia kontroli;         3) wykaz przedstawicieli kontrolowanego zawierający ich dane osobowe: imię, nazwisko oraz zajmowane stanowisko;         4) zakres kontroli;         5) wykaz skontrolowanych dokumentów/procedur/obiektów/pomieszczeń/wyposażenia;         6) opis spostrzeżeń;         7) stwierdzone niezgodności;         8) złożone przez kontrolowanego uwagi do kontroli oraz działania zapobiegawcze/korygujące proponowane przez kontrolowanego i przyjęte przez Dyrektora TDT;         9) termin wdrożenia działań zapobiegawczych/korygujących oraz ich sprawdzenia;         10) załączniki z ich nazwą, zawierające pisemne oświadczenia, wyjaśnienia, obliczenia i inne dokumenty przekazane przez kontrolowanego;         11) datę i miejsce sporządzenia protokołu kontroli oraz podpisy osób uczestniczących w kontroli.     8. Protokół sporządza się w trzech egzemplarzach, z czego:         1) jeden egzemplarz jest przeznaczony dla kontrolowanego;         2) jeden egzemplarz jest przeznaczony dla Dyrektora TDT;         3) jeden egzemplarz jest przeznaczony dla służby technicznej w ramach prowadzonej przez nią dokumentacji homologacyjnej. ZałączniZka łnącrz n8i k nr 8 WycWiąZgÓ zRe WśwYiCadIĄeGctUw Za Eh ŚoWmIoAloDgEaCcTjiW sApo HsOobMuO mLOoGntAaCżuJI iSnPsOtaSlOacBjUi p MrzOyNstToAsŻoUw uINjąScTeAj LdAanCyJI typ PRZYSTOSOWUJĄCEJ DANY TYP POJAZDU DO ZASILANIA GAZEM pojazdu do zasilania gazem WZÓR Maksymalny format: A4 (210 × 297 mm) pieczęć instalatora WYCIĄG ZE ŚWIADECTWA HOMOLOGACJI SPOSOBU MONTAŻU INSTALACJI PRZYSTOSOWUJĄCEJ DANY TYP POJAZDU DO ZASILANIA GAZEM Niżej podpisany ………………………………………………….. zaświadcza, że pojazd: (imię i nazwisko oraz stanowisko osoby upoważnionej przez instalatora do podpisywania wyciągów) 0.1. marka: ........................................................................... 0.2. typ, wariant, wersja pojazdu1): ..................................... .............................................................................................. 0.4. kategoria pojazdu: ........................................................ 0.5. numer VIN pojazdu: .................................. 0.6. rok produkcji pojazdu: ................................................. 0.7. numer rejestracyjny pojazdu2): ..................................... wyposażony w instalację przystosowującą dany typ pojazdu do zasilania gazem LPG/CNG/LNG3), zamontowaną zgodnie z udzielonym świadectwem homologacji, numer: ..................., z dnia ................................:             a) posiada następujące elementy instalacji objęte oddzielnymi świadectwami homologacji typu, wyszczególnione w załączniku nr 9 do rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 31 grudnia 2002 r. w sprawie warunków technicznych pojazdów oraz zakresu ich niezbędnego wyposażenia (Dz. U. z 2016 r. poz. 2022, z późn. zm.): Lp. Opis elementu Nr świadectwa homologacji według: (wszystkie homologowane elementy instalacji) Regulaminu ONZ nr 67 Regulaminu ONZ nr 110 1 2 …             b) jest wyposażony w zbiornik, do którego dołączono protokół nr .......................... z badania odbiorczego wraz z decyzją Dyrektora Transportowego Dozoru Technicznego zezwalającą na eksploatację tego zbiornika,             c) osiąga przy zasilaniu gazem następujące wyniki emisji toksycznych składników spalin4): CO/HC przy prędkości obrotowej biegu jałowego (%/ppm)5): ........................................ CO/HC przy podwyższonej prędkości obrotowej biegu jałowego (%/ppm)5): ................ oraz współczynniki nadmiaru powietrza λ odpowiednio5): ....................../...................... Numer porządkowy wyciągu: …………………………………………..6) Dane instalatora ……………………………………………… ……………………………………….. (poświadczenie osoby upoważnionej przez (miejscowość, data) instalatora do podpisywania wyciągów) Dane zakładu montującego łącznie z numerem przydzielonym w wykazie zakładów montujących instalatora7) …………………………………………… ……………………………………….. (pieczęć zakładu montującego) (imię i nazwisko, stanowisko i podpis pracownika montującego instalację) Objaśnienia:         1) W przypadku wariantu i wersji – o ile występują.         2) O ile jest zarejestrowany.         3) Niepotrzebne skreślić.         4) Nie dotyczy pojazdów wyposażonych w silnik o zapłonie samoczynnym.         5) Parametry te należy określić przy pomocy wieloskładnikowego analizatora spalin, po dokonaniu montażu instalacji oraz sprawdzeniu jej szczelności.         6) Numer porządkowy wyciągu składa się z dwóch sekcji rozdzielonych znakiem „/”: w sekcji pierwszej kolejny numer porządkowy nadawany przez instalatora, w sekcji drugiej rok sporządzenia danego wyciągu.         7) Wypełnia się w przypadku montażu instalacji w pojeździe przez zakład montujący.

WZÓR WYCIĄGU ZE ŚWIADECTWA HOMOLOGACJI MONTAŻU DODATKOWEJ INSTALACJI R115 WZÓR Maksymalny format: A4 (210 × 297 mm) pieczęć instalatora WYCIĄG ZE ŚWIADECTWA HOMOLOGACJI MONTAŻU DODATKOWEJ INSTALACJI R115 Niżej podpisany ………………………………………………….. zaświadcza, że pojazd: (imię i nazwisko oraz stanowisko osoby upoważnionej przez instalatora do podpisywania wyciągów) 0.1. marka: ........................................................................... 0.2. typ, wariant, wersja pojazdu1): ..................................... .............................................................................................. 0.4. kategoria pojazdu: ........................................................ 0.5. numer VIN pojazdu: .................................. 0.6. rok produkcji pojazdu: ................................................. 0.7. numer rejestracyjny pojazdu2): ..................................... wyposażony w dodatkową instalację R115 LPG/CNG/LNG3), nr świadectwa homologacji typu ONZ wydanego na podstawie Regulaminu ONZ nr 115: (np. E20 115R00-0000/00) zamontowaną zgodnie z udzielonym świadectwem homologacji montażu dodatkowej instalacji R115, numer: ..................., z dnia ....................................:             a) posiada następujące elementy instalacji objęte oddzielnymi świadectwami homologacji typu, wyszczególnione w załączniku nr 9 do rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 31 grudnia 2002 r. w sprawie warunków technicznych pojazdów oraz zakresu ich niezbędnego wyposażenia (Dz. U. z 2016 r. poz. 2022, z późn. zm.): Lp. Opis elementu Nr świadectwa homologacji według: (wszystkie homologowane elementy instalacji) Regulaminu ONZ nr 67 Regulaminu ONZ nr 110 1 2 …             b) jest wyposażony w zbiornik, do którego dołączono protokół nr .......................... z badania odbiorczego wraz z decyzją Dyrektora Transportowego Dozoru Technicznego zezwalającą na eksploatację tego zbiornika. Numer porządkowy wyciągu: …………………………………………..4) Dane instalatora ……………………………………………… ……………………………………….. (poświadczenie osoby upoważnionej przez (miejscowość, data) instalatora do podpisywania wyciągów) ____________         1) W przypadku wariantu i wersji – o ile występują.         2) O ile jest zarejestrowany.         3) Niepotrzebne skreślić.         4) Numer porządkowy wyciągu składa się z dwóch sekcji rozdzielonych znakiem „/”: w sekcji pierwszej kolejny numer porządkowy nadawany przez instalatora, w sekcji drugiej rok sporządzenia danego wyciągu.

WZÓR WNIOSKU O WYDANIE LUB ZMIANĘ ŚWIADECTWA HOMOLOGACJI MONTAŻU DODATKOWEJ INSTALAzCaJsI iZlaAnSiIaL gAaNzIeAm G pAoZjEazMd uPO JAZDU WZÓR ………………………. (miejscowość, data) ……………………….. (nazwa i adres instalatora) TRANSPORTOWY DOZÓR TECHNICZNY ul. Puławska 125 02-707 Warszawa Wnioskuję o wydanie/zmianę*) świadectwa homologacji montażu dodatkowej instalacji zasilania gazem pojazdu (nr ………. **))     1. Numer sprawozdania z badań homologacyjnych ……………………………………………     2. Data wydania …………………………………………………………………………………     3. Kategoria pojazdu ……………………………………………………………………………     4. Typ pojazdu …………………………………………………………………………………     5. Nazwa i adres instalatora …………………………………………………………………… W zakresie uprawnienia:             a) pojazdów zasilanych gazem LPG/CNG/LNG*)             b) montaż w pojazdach wyposażonych w silniki o zapłonie iskrowym/samoczynnym*)             c) montaż w pojazdach przystosowanych do przewozu towarów niebezpiecznych: TAK/NIE*)             d) w zakresie homologacji montażu dodatkowej instalacji R115: TAK/NIE*)             e) w zakresie homologacji sposobu montażu instalacji przystosowującej dany typ pojazdu do zasilania gazem: TAK/NIE*) ……………………. czytelny podpis instalatora Objaśnienia: *) Niepotrzebne skreślić. **) W przypadku wniosku o rozszerzenie świadectwa homologacji podać numer zmienianego świadectwa homologacji. ZałącznikZ narłą c1z1ni k nr 11 WZÓR WYKAZU OSÓB UPOWAŻNIONYCH DO PODPISYWANIA WYCIĄGÓW ZE ŚWIADECTWA Wykaz osób upoważnionych do podpisywania wyciągów ze świadectwa homologacji HOMOLOGACJI DODATKOWEJ INSTALACJI ZASILANIA GAZEM POJAZDU dodatkowej instalacji zasilania gazem pojazdu WZÓR data …………………… Wykaz osób upoważnionych do podpisywania wyciągów ze świadectwa homologacji dodatkowej instalacji zasilania gazem pojazdu do świadectwa homologacji nr …………………………*) Imię i nazwisko Stanowisko Wzór podpisu ……………………………………………… czytelny podpis instalatora Objaśnienie: *) Podać w przypadku kolejnego rozszerzenia świadectwa homologacji.

Deklaracja o sposobie i ImNeStToAdLaAchC JzIa ZpAeSwInLiAeNnIiAa zGgAoZdEnMoś PcOi mJAoZnDtaUżu dodatkowej instalacji zasilania gazem pojazdu WZÓR ………………………………… data DEKLARACJA Zgodnie z art. 32 pkt 3 lub art. 33 pkt 3 ustawy z dnia 14 kwietnia 2023 r. o systemach homologacji pojazdów oraz ich wyposażenia (Dz. U. poz. 919) oświadczam, że sposób i metody montażu dodatkowej instalacji zasilania gazem pojazdu w zakresie homologacji nr …………………..:  są objęte wdrożonym systemem zarządzania wg wymagań normy PN-EN ISO 9001:2015-10 Systemy zarządzania jakością – Wymagania1), co potwierdza załączona kopia aktualnego certyfikatu nr ………………………..............  nie są objęte certyfikowanym systemem zarządzania. Sposób i metody zapewnienia zgodności produkcji są następujące1): ……………………………………………… ……………………………………………… czytelny podpis instalatora Objaśnienie:         1) Należy załączyć spis procedur i procedury systemu zarządzania.

GAZEM P OJAZDU Wykaz stosowanych elementów montażu dodatkowej instalacji zasilania gazem pojazdu WZÓR ………………………………… data Wykaz wszystkich stosowanych elementów montażu dodatkowej instalacji zasilania gazem pojazdu w zakresie świadectwa homologacji nr …………………… Nr Nr świadectwa świadectwa homologacji homologacji Nazwa wg wg Lp. elementu/zespołu/systemu Producent Typ Regulaminu Regulaminu R115 ONZ nr 67 / ONZ nr 115 Regulaminu (jeśli ONZ nr 1101) stosowany) W przypadku świadectwa homologacji montażu dodatkowej instalacji R115 należy podać również wszystkie elementy wskazane w świadectwie homologacji ONZ wydanym na podstawie Regulaminu ONZ nr 115, przy czym wykaz tych elementów może być dołączony w formie załącznika do niniejszego wykazu; w takim przypadku w drugiej kolumnie należy zapisać „wg załączonego wykazu”. ……………………………………………… czytelny podpis instalatora Objaśnienie:         1) Niepotrzebne skreślić; informacja powinna być zgodna z zakresem udzielonej homologacji.

Wykaz zakładów montujących inDstOal ZacAjSeI LpArzNyIsAto GsoAwZEuMjące dany typ pojazdu do zasilania gazem WZÓR ……………………….. data Wykaz zakładów montujących instalację przystosowującą dany typ pojazdu do zasilania gazem dla świadectwa homologacji nr ………………………….. Kod Lp. Nazwa zakładu Adres wykonywania warsztatu / NIP montującego działalności/montażu data wpisu ……………………………………………… czytelny podpis instalatora

WaZlÓboR dOoŚ WreIjAesDtCruZ EpNrzIeAd Osi ęWbPioISrcIEó wDO K CraEjNoTwReAgLoN REeJ jEeWstrIuD ESNądCoJIw I eINgoF,O aRlMboA dCoJI oOd DpoZwIAiŁedAnLiNegOoŚ CI GOSPODARCZEJ ALBO DO REJESTRU PRZEDSIĘBIORCÓW KRAJOWEGO REJESTRU SĄDOWEGO, rejestru państwa właściwego dla siedziby podmiotu ubiegającego się o udzielenie ALBO DO ODPOWIEDNIEGO REJESTRU PAŃSTWA WŁAŚCIWEGO DLA SIEDZIBY PODMIOTU homologacji UBIEGAJĄCEGO SIĘ O UDZIELENIE HOMOLOGACJI WZÓR ………………………………… data OŚWIADCZENIE Zgodnie z art. 32 pkt 6 lub art. 33 pkt 4 ustawy z dnia 14 kwietnia 2023 r. o systemach homologacji pojazdów oraz ich wyposażenia (Dz. U. poz. 919) oświadczam, że jestem wpisany do: – Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej*) – rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego*) pod numerem: …………………………………………………….. **) Oświadczam, że jestem wpisany do rejestru: – państwo ………………………………………………………… – nazwa rejestru ………………………………………………….. – sposób identyfikacji …………………………………………… – identyfikator/numer ………………………………………….. …………………………………… czytelny podpis instalatora Objaśnienia: *) Niepotrzebne skreślić. **) W przypadku podmiotu zagranicznego należy podać państwowy odpowiednik identyfikacji (podatkowej) państwa rejestracji wnioskującego podmiotu.

SPOSÓB NUMERACJI ŚWIAtDypE CpToWja zHdOuM dOo LzOasGiAlaCnJiIa S gPaOzSeOmB U MONTAŻU INSTALACJI PRZYSTOSOWUJĄCEJ DANY TYP POJAZDU DO ZASILANIA GAZEM     1. Numer świadectwa homologacji składa się z trzech sekcji oddzielonych znakiem „*”:         1) sekcja 1 zawiera symbol „PL”;         2) sekcja 2 zawiera czterocyfrowy numer homologacji;         3) sekcja 3 zawiera trzycyfrowy kolejny numer, po którym wpisuje się ukośnik (/) oraz literę „G”.     2. Zmiany w numerze zawartym w sekcji 3 stosuje się w przypadku, gdy w ramach procedury homologacji sposobu montażu instalacji przystosowującej dany typ pojazdu do zasilania gazem:         1) były wymagane dalsze kontrole lub badania;         2) uległy zmianie dane albo informacje zawarte w świadectwie homologacji sposobu montażu instalacji przystosowującej dany typ pojazdu do zasilania gazem oraz w załącznikach do tego świadectwa;         3) weszły w życie nowe wymagania obowiązujące w procedurze homologacji sposobu montażu instalacji przystosowującej dany typ pojazdu do zasilania gazem;         4) uległ zmianie wykaz zakładów montujących wpisanych do świadectwa homologacji sposobu montażu instalacji przystosowującej dany typ pojazdu do zasilania gazem;         5) uległ zmianie wykaz elementów instalacji stosowanych na potrzeby homologacji sposobu montażu instalacji przystosowującej dany typ pojazdu do zasilania gazem. (np. PL*0004*002/G – druga zmiana homologacji sposobu montażu instalacji przystosowującej dany typ pojazdu do zasilania gazem o numerze 4) ZałączniZka nłąrcz n1ik7 nr 17 SPOSÓB NUMERACJI ŚWIADECTW HOMOLOGACJI MONTAŻU DODATKOWEJ INSTALACJI R115 Sposób numeracji świadectw homologacji montażu dodatkowej instalacji R115     1. Numer świadectwa homologacji składa się z czterech sekcji oddzielonych znakiem „*”:         1) sekcja 1 zawiera symbol „PL-R115”;         2) sekcja 2 zawiera czterocyfrowy numer homologacji;         3) sekcja 3 zawiera trzycyfrowy kolejny numer zmiany, po którym wpisuje się ukośnik (/) oraz literę „G”.     2. Sekcję 3 stosuje się w przypadku, gdy w ramach procedury homologacji montażu dodatkowej instalacji R115:         1) były wymagane dalsze kontrole lub badania;         2) uległy zmianie dane albo informacje zawarte w świadectwie homologacji montażu dodatkowej instalacji R115 oraz w załącznikach do tego świadectwa;         3) weszły w życie nowe wymagania obowiązujące w procedurze homologacji montażu dodatkowej instalacji R115;         4) uległ zmianie wykaz instalacji R115 stosowanych na potrzeby danej homologacji montażu dodatkowej instalacji R115. (np. PL-R115*0004*002/G – druga zmiana świadectwa homologacji montażu dodatkowej instalacji R115 o numerze 4)

instalacji zasilania gazem pojazdu, wymagania, jakie powinna spełniać ta tabliczka, oraz sposób jej umieszczania TABLICZKA INFORMACYJNA UMIESZCZANA PRZEZ PODMIOT DOKONUJĄCY MONTAŻU DODATKOWEJ INSTALACJI ZASILANIA GAZEM POJAZDU, WYMAG ANIA, JAKIE POWINNA SPEŁNIAĆ TA TABLICZKA, ORAZ SPOSÓB JEJ UMIESZCZANIA Tabliczkę informacyjną należy umieścić w sposób trwały i łatwo dostępny w miejscu widocznym na ramie drzwi albo pod pokrywą komory silnika. Tabliczka informacyjna powinna być wykonana z materiału odpornego na czynniki zewnętrzne (takie jak np. warunki atmosferyczne, uszkodzenia mechaniczne) i w taki sposób, aby możliwe było odczytanie danych na niej zawartych. WZÓR TABLICZKI INFORMACYJNEJ W PRZYPADKU POJAZDU OBJĘTEGO ŚWIADECTWEM HOMOLOGACJI SPOSOBU MONTAŻU INSTALACJI PRZYSTOSOWUJĄCEJ DANY TYP POJAZDU DO ZASILANIA GAZEM Numer świadectwa homologacji (np. PL*0004*002/G) Nazwa instalatora: …………………………… Nazwa zakładu montującego: ……………………………. Numer porządkowy wyciągu ze świadectwa homologacji: ……………………………………. WZÓR TABLICZKI INFORMACYJNEJ W PRZYPADKU POJAZDU OBJĘTEGO ŚWIADECTWEM HOMOLOGACJI MONTAŻU DODATKOWEJ INSTALACJI R115 Numer świadectwa homologacji (np. PL-R115*0004*002/G) Nazwa instalatora: …………………………… Numer porządkowy wyciągu ze świadectwa homologacji: …………………………………….