t.j.
status: obowiązujący
Rozporządzenie określa: 1) procedurę „Niebieskie Karty”, zwaną dalej „procedurą”; 2) wzory formularzy „Niebieska Karta”, wypełnianych przez przedstawicieli podmiotów realizujących procedurę.
1. Wszczęcie procedury następuje z chwilą wypełnienia formularza „Niebieska Karta – A” w przypadku uzasadnio- nego podejrzenia stosowania przemocy domowej lub zgłoszenia dokonanego przez świadka przemocy domowej. 2. Formularz, o którym mowa w ust. 1, wypełniają osoby będące przedstawicielami podmiotów wymienionych w art. 9a ust. 11–11d ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy domowej, zwanej dalej „ustawą”. 3. Procedurą są obejmowane osoby wymienione w art. 2 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy. 4. W formularzu „Niebieska Karta – A” wskazuje się wszystkie osoby doznające przemocy domowej i wszystkie osoby stosujące przemoc domową. 5. Wypełnienie formularza „Niebieska Karta – A” następuje w obecności pełnoletniej osoby doznającej przemocy do- mowej. 6. Jeżeli wypełnienie formularza „Niebieska Karta – A” nie jest możliwe z powodu nieobecności pełnoletniej osoby doznającej przemocy domowej, jej stanu zdrowia lub ze względu na zagrożenie jej życia lub zdrowia, wypełnienie formula- rza „Niebieska Karta – A” następuje niezwłocznie po nawiązaniu bezpośredniego kontaktu z tą osobą lub po ustaniu przy- czyny uniemożliwiającej jego wypełnienie. 7. Wzór formularza „Niebieska Karta – A” jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia.
1. Osoba wszczynająca procedurę podejmuje działania interwencyjne mające na celu zapewnienie bezpieczeństwa osobie doznającej przemocy domowej. 2. Działania, o których mowa w ust. 1, polegają w szczególności na: 1) zapobieżeniu zagrożenia dla życia lub zdrowia osoby doznającej przemocy domowej, w tym informowaniu Policji lub Żandarmerii Wojskowej o okolicznościach uzasadniających zastosowanie art. 15aa i art. 15aaa ustawy z dnia 6 kwiet- nia 1990 r. o Policji (Dz. U. z 2023 r. poz. 171, z późn. zm.1)), a w przypadku żołnierzy pełniących czynną służbę wojskową – art. 18a i art. 18aa ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych (Dz. U. z 2023 r. poz. 1266 i 1860); 2) udzieleniu osobie doznającej przemocy domowej pierwszej pomocy przedmedycznej lub zapewnieniu pomocy me- dycznej; 1) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2022 r. poz. 2600 oraz z 2023 r. poz. 185, 240, 289, 347, 535, 641, 1088 i 1860. 3) zaspokojeniu podstawowych potrzeb, w tym udzieleniu wsparcia i poradnictwa, w szczególności od przedstawicieli jed- nostek organizacyjnych pomocy społecznej, specjalistycznych ośrodków wsparcia dla osób doznających przemocy do- mowej, organizacji pozarządowych i stowarzyszeń działających na rzecz osób doznających przemocy domowej na pod- stawie ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. z 2023 r. poz. 571).
1. Osoba wszczynająca procedurę dokonuje wstępnej diagnozy sytuacji w związku z zaistnieniem uzasadnionego podejrzenia stosowania przemocy domowej i przeprowadza rozmowę z osobą doznającą przemocy domowej, a także, w miarę możliwości, z osobą stosującą przemoc. 2. Rozmowę z osobą doznającą przemocy domowej przeprowadza się w warunkach gwarantujących swobodę wypowie- dzi, poszanowanie godności oraz zapewniających bezpieczeństwo. 3. Osobie doznającej przemocy domowej przekazuje się informacje w prostym, przejrzystym i przystępnym dla niej języku, z uwzględnieniem stanu i okoliczności, które mogą mieć wpływ na zdolność rozumienia i bycie rozumianym. 4. W trakcie rozmowy z osobą stosującą przemoc domową informuje się ją w szczególności o prawnokarnych konse- kwencjach stosowania przemocy domowej oraz wskazuje na konieczność zmiany sposobu postępowania. 5. Działania, o których mowa w ust. 2 i 4, realizuje się uwzględniając warunki, czynniki i potrzeby, w tym dotyczące osób niepełnosprawnych.
1. Jeżeli istnieje podejrzenie stosowania przemocy domowej wobec małoletniego, działania w ramach procedury przeprowadza się w obecności rodzica, opiekuna prawnego lub faktycznego. 2. Jeżeli istnieje podejrzenie stosowania przemocy domowej wobec pełnoletniej osoby nieporadnej ze względu na wiek, stan psychiczny lub fizyczny, działania w ramach procedury przeprowadza się w obecności opiekuna prawnego lub faktycz- nego lub pełnoletniej osoby przez nią wskazanej. 3. Jeżeli istnieje podejrzenie, że osobami stosującymi przemoc domową wobec małoletniego są rodzice, opiekunowie prawni lub faktyczni, działania w ramach procedury przeprowadza się w obecności pełnoletniej osoby najbliższej w rozu- mieniu art. 115 § 11 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2022 r. poz. 1138, z późn. zm.2)), zwanej dalej „osobą najbliższą”, lub pełnoletniej osoby wskazanej przez małoletniego. 4. Jeżeli istnieje podejrzenie, że osobą stosującą przemoc domową wobec pełnoletniej osoby nieporadnej, o której mo- wa w ust. 2, jest opiekun prawny lub faktyczny, działania w ramach procedury przeprowadza się w obecności osoby najbliż- szej, a w razie jej braku – w obecności innej osoby pełnoletniej przez nią wskazanej. 5. Działania z udziałem osób doznających przemocy domowej, o których mowa w ust. 1 i 2, przeprowadza się, w miarę możliwości, w obecności psychologa. 6. Jeżeli osoba objęta procedurą „Niebieskie Karty” nie włada językiem polskim w mowie i piśmie lub jest osobą głuchą lub niemą lub występują okoliczności, które mogą mieć wpływ na zdolność rozumienia i bycie rozumianym, członkowie grupy diagnostyczno-pomocowej występują do zespołu interdyscyplinarnego z wnioskiem o zapewnienie udziału tłumacza w czynnościach z osobą objętą procedurą. 7. Zespół interdyscyplinarny na wniosek grupy diagnostyczno-pomocowej zapewnia tłumacza lub podejmuje inne dzia- łania umożliwiające porozumienie się z osobą objętą procedurą. 8. Do tłumacza biorącego udział w czynnościach z osobą objętą procedurą art. 9c ust. 1–4 ustawy stosuje się odpowiednio.
1. Po wypełnieniu formularza „Niebieska Karta – A” osobie doznającej przemocy domowej przekazuje się formu- larz „Niebieska Karta – B”. 2. Jeżeli osobą doznającą przemocy domowej jest małoletni, formularz „Niebieska Karta – B” przekazuje się rodzicowi, opiekunowi prawnemu lub faktycznemu, a w przypadkach, o których mowa w § 5 ust. 3 – osobie najbliższej lub pełnoletniej osobie wskazanej przez małoletniego. 3. Jeżeli osobą doznającą przemocy domowej jest osoba, o której mowa w § 5 ust. 2, formularz „Niebieska Karta – B” przekazuje się opiekunowi prawnemu lub faktycznemu lub pełnoletniej osobie wskazanej przez osobę doznającą przemocy domowej, o której mowa w § 5 ust. 2, a w przypadkach, o których mowa w § 5 ust. 4 – osobie najbliższej lub pełnoletniej osobie wskazanej przez osobę doznającą przemocy domowej. 2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2022 r. poz. 1726, 1855, 2339 i 2600 oraz z 2023 r. poz. 289, 818, 852, 1234, 1834 i 1860. 4. Formularza „Niebieska Karta – B” nie przekazuje się osobie stosującej przemoc domową. 5. Wzór formularza „Niebieska Karta – B” jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia.
1. Wypełniony formularz „Niebieska Karta – A” niezwłocznie, nie później niż w terminie 5 dni roboczych od dnia wszczęcia procedury, przekazuje się do zespołu interdyscyplinarnego. 2. Kopię wypełnionego formularza „Niebieska Karta – A” pozostawia się u wszczynającego procedurę.
1. Formularz „Niebieska Karta – A” niezwłocznie, nie później niż w terminie 3 dni roboczych od dnia jego otrzy- mania, jest przekazywany grupie diagnostyczno-pomocowej. 2. Pierwsze posiedzenie grupy diagnostyczno-pomocowej odbywa się niezwłocznie, nie później niż w terminie 5 dni roboczych od dnia otrzymania formularza „Niebieska Karta – A”. 3. Grupa diagnostyczno-pomocowa, na podstawie informacji zawartych w formularzu „Niebieska Karta – A”, dokonuje diagnozy sytuacji w związku z podejrzeniem stosowania przemocy domowej oraz podejmuje działania mające na celu za- pewnienie bezpieczeństwa osobie doznającej przemocy domowej i zatrzymania przemocy domowej albo rozstrzyga o braku zasadności podejmowania działań. 4. Każde posiedzenie grupy diagnostyczno-pomocowej jest dokumentowane w formie protokołu.
1. Jeżeli sytuacja osoby doznającej przemocy domowej lub osoby stosującej przemoc domową tego wymaga, oso- by, o których mowa w art. 9a ust. 11 lub 11a ustawy, składają do zespołu interdyscyplinarnego wniosek, o którym mowa w art. 9a ust. 12b ustawy, dotyczący poszerzenia składu grupy diagnostyczno-pomocowej o osoby, o których mowa w art. 9a ust. 11b–11d lub 12 ustawy, a także o osoby, o których mowa w art. 9a ust. 12c ustawy. 2. Zespół interdyscyplinarny niezwłocznie, nie później niż w terminie 3 dni roboczych od dnia otrzymania wniosku, o którym mowa w ust. 1, występuje do podmiotów zatrudniających osoby, o których mowa w art. 9a ust. 11b–11d lub 12 ustawy, a także osoby, o których mowa w art. 9a ust. 12c ustawy, o wytypowanie przedstawiciela do udziału w pracach grupy diagnostyczno-pomocowej. 3. Wytypowane osoby, o których mowa w ust. 2, nie mogą odmówić udziału w pracach grupy diagnostyczno-pomocowej. 4. Wniosek, o którym mowa w ust. 1, może zostać złożony w formie pisemnej na każdym etapie działań grupy diagno- styczno-pomocowej.
1. Jeżeli wszczęcie procedury nastąpiło pod nieobecność osoby stosującej przemoc domową, o wszczęciu proce- dury grupa diagnostyczno-pomocowa zawiadamia tę osobę. 2. Zawiadomienie, o którym mowa w ust. 1, następuje niezwłocznie, nie później niż w terminie 3 dni roboczych od dnia otrzymania formularza „Niebieska Karta – A” i wymaga udokumentowania. 3. Zawiadomienie, o którym mowa w ust. 1, może nastąpić w dowolnej formie i w dowolny sposób, również za pośred- nictwem środków komunikacji elektronicznej umożliwiających porozumiewanie się na odległość. 4. Jeżeli zawiadomienie osoby stosującej przemoc domową o wszczęciu procedury jest niemożliwe lub znacznie utrud- nione, grupa diagnostyczno-pomocowa dokumentuje fakt braku możliwości zawiadomienia wskazując jego przyczyny.
1. Na posiedzeniu grupa diagnostyczno-pomocowa w obecności zaproszonej osoby doznającej przemocy domo- wej dokonuje analizy sytuacji w związku z podejrzeniem stosowania przemocy domowej i we współpracy z osobą doznają- cą przemocy domowej, opracowuje indywidualny plan pomocy albo rozstrzyga o braku zasadności podejmowania działań. 2. Grupa diagnostyczno-pomocowa, na podstawie ustaleń zawartych w wypełnionym formularzu „Niebieska Karta – C”, podejmuje działania mające na celu zapewnienie bezpieczeństwa osobie doznającej przemocy domowej i poprawę jej sytuacji życiowej. 3. Indywidualny plan pomocy obejmuje ogół działań podejmowanych przez grupę diagnostyczno-pomocową na rzecz i wspólnie z osobą doznającą przemocy domowej, w celu poprawy sytuacji życiowej tej osoby oraz w jej środowisku domo- wym. 4. Indywidualny plan pomocy może ulegać zmianie, uwzględniając potrzeby, zasoby i sytuację osoby doznającej prze- mocy domowej, co zostaje odnotowane w formularzu „Niebieska Karta – C”. 5. Niestawiennictwo osoby doznającej przemocy domowej nie wstrzymuje prac grupy diagnostyczno-pomocowej. 6. Na posiedzenie grupy diagnostyczno-pomocowej nie zaprasza się małoletniego. 7. Wzór formularza „Niebieska Karta – C” jest określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia.
1. Grupa diagnostyczno-pomocowa, po wezwaniu osoby stosującej przemoc domową, w jej obecności, dokonuje analizy sytuacji w związku z podejrzeniem stosowania przemocy domowej i na podstawie informacji zawartych w formula- rzu „Niebieska Karta – D” dokonuje ustaleń dotyczących dalszych działań, zobowiązując osobę stosującą przemoc domową do ich realizacji w celu zmiany jej postępowania. 2. Wzór formularza „Niebieska Karta – D” jest określony w załączniku nr 4 do rozporządzenia.
1. Jeżeli w trakcie działań realizowanych w ramach procedury zachodzi podejrzenie, że osoba stosująca przemoc domową dopuściła się po raz kolejny stosowania przemocy domowej, osoby, o których mowa w art. 9a ust. 11–11d ustawy, wypełniają formularz „Niebieska Karta – A” w zakresie niezbędnym do udokumentowania nowego zdarzenia i przesyłają go do zespołu interdyscyplinarnego. 2. Jeżeli zachodzi podejrzenie, że osoba stosująca przemoc domową dopuściła się po raz kolejny stosowania przemocy domowej w trakcie działań realizowanych przez grupę diagnostyczno-pomocową, grupa diagnostyczno-pomocowa wypeł- nia formularz „Niebieska Karta – C” w zakresie niezbędnym do udokumentowania nowego zdarzenia. 3. W przypadku, o którym mowa w ust. 1, przepisy § 8 stosuje się odpowiednio.
1. Wszystkie działania realizowane w ramach procedury są dokumentowane w formie pisemnej. 2. Osobom, o których mowa w art. 9c ust. 1 pkt 1 i 3 ustawy, przysługuje dostęp do dokumentacji wytworzonej w ra- mach realizowanej procedury w zakresie ich dotyczącym, po uzyskaniu zgody zespołu interdyscyplinarnego, w siedzibie ośrodka pomocy społecznej lub centrum usług społecznych, który zapewnia obsługę organizacyjno-techniczną zespołu interdyscyplinarnego. 3. W przypadku podejrzenia popełnienia przestępstwa oryginały dokumentów, o których mowa w ust. 1, są przekazy- wane organom właściwym do prowadzenia postępowania przygotowawczego.
1. W ramach procedury grupa diagnostyczno-pomocowa: 1) dokonuje oceny sytuacji domowej, potrzeb i zasobów osoby doznającej przemocy domowej oraz osoby stosującej przemoc domową; 2) udziela pomocy osobie doznającej przemocy domowej; 3) opracowuje indywidualny plan pomocy dla osoby doznającej przemocy domowej i jej środowiska domowego, który zawiera propozycje działań pomocowych; 4) podejmuje działania w stosunku do osoby stosującej przemoc domową w celu zaprzestania stosowania tego rodzaju zachowań; 5) przekazuje osobie stosującej przemoc domową informacje w szczególności o prawnokarnych konsekwencjach stoso- wania przemocy domowej; 6) przekazuje osobie stosującej przemoc domową informacje o koniecznych do zrealizowania działaniach w celu zaprze- stania stosowania przemocy domowej; 7) wnioskuje do zespołu interdyscyplinarnego o skierowanie osoby stosującej przemoc domową do udziału w progra- mach korekcyjno-edukacyjnych dla osób stosujących przemoc domową lub w programach psychologiczno-terapeu- tycznych dla osób stosujących przemoc domową; 8) motywuje osobę stosującą przemoc domową do udziału w programach korekcyjno-edukacyjnych dla osób stosujących przemoc domową oraz programach psychologiczno-terapeutycznych dla osób stosujących przemoc domową; 9) przeprowadza z osobą stosującą przemoc domową rozmowę ukierunkowaną na wskazanie zagrożeń wynikających z nadużywania alkoholu, środków odurzających, substancji psychotropowych lub leków; 10) rozstrzyga o braku zasadności podejmowania działań. 2. Rozstrzygnięcie, o którym mowa w ust. 1 pkt 7, jest podejmowane jednogłośnie. W przypadku braku zgodności członków grupy diagnostyczno-pomocowej, odrębne wnioski członków grupy diagnostyczno-pomocowej wraz z uzasad- nieniem są przekazywane do zespołu interdyscyplinarnego, który podejmuje decyzje w sprawie skierowania osoby stosują- cej przemoc domową do udziału w programie korekcyjno-edukacyjnym albo programie psychologiczno-terapeutycznym większością głosów.
W ramach procedury pracownik socjalny jednostki organizacyjnej pomocy społecznej lub centrum usług społecz- nych: 1) diagnozuje sytuację, potrzeby i zasoby osoby doznającej przemocy domowej; 2) udziela kompleksowych informacji o: a) możliwościach uzyskania pomocy, w szczególności psychologicznej, prawnej, socjalnej i pedagogicznej, oraz wsparcia, w tym o instytucjach i podmiotach świadczących specjalistyczną pomoc na rzecz osób doznających przemocy domowej, b) formach pomocy małoletnim doznającym przemocy domowej oraz o instytucjach i podmiotach świadczących tę pomoc, c) możliwościach podjęcia dalszych działań mających na celu poprawę sytuacji osoby doznającej przemocy domowej; 3) organizuje niezwłocznie dostęp do pomocy medycznej, jeżeli wymaga tego stan zdrowia osoby doznającej przemocy domowej; 4) zapewnia osobie doznającej przemocy domowej, w zależności od potrzeb, schronienie w całodobowej placówce świadczącej pomoc, w tym w szczególności w specjalistycznym ośrodku wsparcia dla osób doznających przemocy domowej lub innej placówce, w tym prowadzonej przez organizacje pozarządowe i stowarzyszenia, działające na pod- stawie przepisów ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie; 5) bierze udział w opracowaniu przez grupę diagnostyczno-pomocową indywidualnego planu pomocy; 6) podejmuje działania mające na celu zapobieganie zagrożeniom mogącym występować w środowisku domowym, w szczególności składa systematyczne wizyty sprawdzające stan bezpieczeństwa osoby doznającej przemocy domo- wej, w zależności od potrzeb określonych przez grupę diagnostyczno-pomocową; 7) może prowadzić rozmowy w szczególności o prawnokarnych konsekwencjach stosowania przemocy domowej oraz informować osobę stosującą przemoc domową o możliwościach podjęcia leczenia lub terapii, udziału w programach korekcyjno-edukacyjnych lub programach psychologiczno-terapeutycznych dla osób stosujących przemoc domową.
W ramach procedury funkcjonariusz Policji: 1) udziela osobie doznającej przemocy domowej niezbędnej pomocy, w tym udziela pierwszej pomocy przedmedycznej; 2) organizuje niezwłocznie dostęp do pomocy medycznej, jeżeli wymaga tego stan zdrowia osoby doznającej przemocy domowej; 3) podejmuje, w razie potrzeby, inne niezbędne czynności zapewniające ochronę życia, zdrowia i mienia osób doznają- cych przemocy domowej, włącznie z zastosowaniem na podstawie odrębnych przepisów w stosunku do osoby stosu- jącej przemoc domową środków przymusu bezpośredniego i zatrzymania; 4) przeprowadza, o ile jest to możliwe, z osobą stosującą przemoc domową rozmowę, w szczególności o odpowiedzial- ności karnej za znęcanie się fizyczne lub psychiczne nad osobą najbliższą lub inną osobą pozostającą w stałym lub przemijającym stosunku zależności od osoby stosującej przemoc domową albo nad małoletnim lub pełnoletnią osobą nieporadną ze względu na jej wiek lub stan zdrowia, oraz wzywa osobę stosującą przemoc domową do zachowania zgodnego z prawem i zasadami współżycia społecznego; 5) przeprowadza na miejscu zdarzenia, w przypadkach niecierpiących zwłoki, czynności procesowe w niezbędnym za- kresie, w granicach koniecznych do zabezpieczenia śladów i dowodów przestępstwa; 6) podejmuje działania mające na celu zapobieganie zagrożeniom mogącym występować w środowisku domowym, w szczególności składa systematyczne wizyty sprawdzające stan bezpieczeństwa osoby doznającej przemocy domo- wej, w zależności od potrzeb określonych przez grupę diagnostyczno-pomocową; 7) dokonuje niezbędnych ustaleń w zakresie udziału osoby stosującej przemoc domową w programach korekcyjno-edu- kacyjnych dla osób stosujących przemoc domową lub w programach psychologiczno-terapeutycznych dla osób stosu- jących przemoc domową; 8) informuje, w formie notatki urzędowej, zespół interdyscyplinarny o działaniach podejmowanych wobec osoby dozna- jącej przemocy domowej oraz osoby stosującej przemoc domową, w tym w szczególności o udziale w programach korekcyjno-edukacyjnych dla osób stosujących przemoc domową lub w programach psychologiczno-terapeutycznych dla osób stosujących przemoc domową.
Spotkania z osobami doznającymi przemocy domowej oraz osobami stosującymi przemoc domową nie mogą być organizowane w sposób umożliwiający im wzajemny kontakt.
1. Odstąpienie od dalszych działań, o których mowa w art. 9b ust. 15 ustawy, wymaga udokumentowania w formie protokołu. 2. Protokół zawiera: 1) dane dotyczące osób, wobec których były realizowane działania; 2) datę rozpoczęcia procedury oraz datę odstąpienia od dalszych działań; 3) skład grupy diagnostyczno-pomocowej; 4) opis podjętych działań; 5) okoliczności uzasadniające odstąpienie; 6) podpisy członków grupy diagnostyczno-pomocowej uczestniczących w posiedzeniu. 3. Grupa diagnostyczno-pomocowa przekazuje do zespołu interdyscyplinarnego protokół, o którym mowa w ust. 2, niezwłocznie, nie później niż w terminie 7 dni roboczych od dnia sporządzenia. 4. O odstąpieniu od dalszych działań zawiadamia się osobę doznającą przemocy domowej oraz osobę stosującą przemoc domową.
1. Zakończenie procedury, o której mowa w art. 9h ust. 1 ustawy, wymaga udokumentowania w formie protokołu, który zawiera: 1) dane dotyczące osób, wobec których była realizowana procedura; 2) datę rozpoczęcia i zakończenia procedury; 3) skład grupy diagnostyczno-pomocowej; 4) opis podjętych w ramach procedury działań; 5) przesłanki uzasadniające zakończenie procedury; 6) podpisy członków grupy diagnostyczno-pomocowej uczestniczących w czynności. 2. Grupa diagnostyczno-pomocowa przekazuje do zespołu interdyscyplinarnego protokół, o którym mowa w ust. 1, niezwłocznie, nie później niż w terminie 7 dni roboczych od dnia sporządzenia. 3. O zakończeniu procedury informuje się osobę doznającą przemocy domowej oraz osobę stosującą przemoc.
1. Po zakończeniu procedury grupa diagnostyczno-pomocowa podejmuje działania monitorujące, o których mowa w art. 9h ust. 3 ustawy. 2. Działania, o których mowa w ust. 1, polegają w szczególności na składaniu wizyt sprawdzających stan bezpieczeń- stwa w związku z zakończoną procedurą, poradnictwie i udzielaniu wsparcia. 3. Rodzaj, formę oraz sposób realizacji działań, o których mowa w ust. 1, określa grupa diagnostyczno-pomocowa. 4. Działania, o których mowa w ust. 1, w szczególnie uzasadnionych przypadkach, w szczególności gdy składanie wizyt sprawdzających, o których mowa w ust. 2, jest niemożliwe lub znacznie utrudnione, mogą być prowadzone za pośrednic- twem środków komunikacji elektronicznej umożliwiających porozumiewanie się na odległość.
Do procedury „Niebieskie Karty” wszczętej i niezakończonej przed dniem wejścia w życie niniejszego rozporzą- dzenia stosuje się przepisy dotychczasowe.
Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.3) Prezes Rady Ministrów: M. Morawiecki 3) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 13 września 2011 r. w sprawie procedury „Nie- bieskie Karty” oraz wzorów formularzy „Niebieska Karta” (Dz. U. poz. 1245), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia na podstawie art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 9 marca 2023 r. o zmianie ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2023 r. poz. 535). Załączniki do rozporządzenia Rady Ministrów
(poz. )
………………………………………. (miejscowość, data) ………………………………………………. ………………………………………………. nazwa i adres podmiotu, w którym jest zatrudniona osoba wypełniająca formularz „Niebieska Karta – A” „NIEBIESKA KARTA – A” W związku z powzięciem uzasadnionego podejrzenia stosowania przemocy domowej lub w wyniku zgłoszenia przez świadka przemocy domowej ustala się, co następuje: I. DANE OSOBY/OSÓB DOZNAJĄCYCH PRZEMOCY DOMOWEJ Dane Osoba 1 doznająca Osoba 2 doznająca Osoba 3 doznająca przemocy domowej przemocy domowej przemocy domowej Małoletni (Tak/Nie)1) Imię i nazwisko Imiona rodziców Wiek PESEL2) Nazwa i adres miejsca pracy/ nazwa i adres placówki oświatowej, do której uczęszcza małoletni Adres miejsca zamieszkania: Kod pocztowy Miejscowość Gmina Województwo Ulica Nr domu/nr lokalu Telefon lub adres e-mail Adres miejsca pobytu (jeżeli jest inny niż adres miejsca zamieszkania): Kod pocztowy Miejscowość Gmina Województwo Ulica Nr domu/nr lokalu Stosunek pokrewieństwa, powinowactwa lub rodzaj relacji z osobą stosującą przemoc domową: (np. żona, była żona, partner, były partner, córka, pasierb, matka, teść)1) Uwaga! W przypadku większej niż 3 liczby osób doznających przemocy dołącz kolejną kartę zawierająca Tabelę I II. LICZBA MAŁOLETNICH W ŚRODOWISKU DOMOWYM, W KTÓRYM PODEJRZEWA SIĘ STOSOWANIE PRZEMOCY DOMOWEJ …………… III. DANE OSOBY/OSÓB STOSUJĄCYCH PRZEMOC DOMOWĄ Dane Osoba 1 stosująca przemoc domową Osoba 2 stosująca przemoc domową Imię i nazwisko Imiona rodziców Wiek PESEL2) Adres miejsca zamieszkania: Kod pocztowy Miejscowość Gmina Województwo Ulica Nr domu/nr lokalu Telefon lub adres e-mail Adres miejsca pobytu (jeżeli jest inny niż adres miejsca zamieszkania): Kod pocztowy Miejscowość Gmina Województwo Ulica Nr domu/nr lokalu Sytuacja zawodowa, w tym nazwa i adres miejsca pracy Stosunek pokrewieństwa, powinowactwa lub rodzaj relacji z osobą doznającą przemocy domowej: (np. żona, była żona, partner, były partner, córka, pasierb, matka, teść)1) IV. CZY OSOBA STOSUJĄCA PRZEMOC DOMOWĄ ZACHOWYWAŁA SIĘ W NASTĘPUJĄCY SPOSÓB (zaznacz w odpowiednim miejscu znak X): Osoba 1 stosująca przemoc Osoba 2 stosująca przemoc wobec wobec wobec wobec wobec wobec Osoby/formy przemocy domowej Osoby 1 Osoby 2 Osoby 3 Osoby 1 Osoby 2 Osoby 3 doznającej doznającej doznającej doznającej doznającej doznającej przemocy przemocy przemocy przemocy przemocy przemocy Przemoc fizyczna3) bicie, szarpanie, kopanie, duszenie, popychanie, obezwładnianie i inne (wymień jakie) Przemoc psychiczna3) izolowanie, wyzywanie, ośmieszanie, grożenie, krytykowanie, poniżanie i inne (wymień jakie) Przemoc seksualna3) zmuszanie do obcowania płciowego, innych czynności seksualnych i inne (wymień jakie) Przemoc ekonomiczna3) niełożenie na utrzymanie osób, wobec których istnieje taki obowiązek, 2 niezaspokajanie potrzeb materialnych, niszczenie rzeczy osobistych, demolowanie mieszkania, wynoszenie sprzętów domowych oraz ich sprzedawanie i inne (wymień jakie) Przemoc za pomocą środków komunikacji elektronicznej3) wyzywanie, straszenie, poniżanie osoby w Internecie lub przy użyciu telefonu, robienie jej zdjęcia lub rejestrowanie filmów bez jej zgody, publikowanie w Internecie lub rozsyłanie telefonem zdjęć, filmów lub tekstów, które ją obrażają lub ośmieszają, i inne (wymień jakie) Inne3) zaniedbanie, niezaspokojenie podstawowych potrzeb biologicznych, psychicznych i innych, niszczenie rzeczy osobistych, demolowanie mieszkania, wynoszenie sprzętów domowych i ich sprzedawanie, pozostawianie bez opieki osoby, która z powodu choroby, niepełnosprawności lub wieku nie może samodzielnie zaspokoić swoich potrzeb, zmuszanie do picia alkoholu, zmuszanie do zażywania środków odurzających, substancji psychotropowych lub leków i inne (wymień jakie) V. CZY OSOBA DOZNAJĄCA PRZEMOCY DOMOWEJ ODNIOSŁA USZKODZENIA CIAŁA? (TAK/NIE)1) Osoba 1 doznająca przemocy Osoba 2 doznająca przemocy Osoba 3 doznająca przemocy Uwaga! W przypadku większej niż 3 liczby osób doznających przemocy dołącz kolejną kartę zawierającą Tabelę V VI. CZY W ŚRODOWISKU DOMOWYM BYŁA W PRZESZŁOŚCI REALIZOWANA PROCEDURA „NIEBIESKIE KARTY”? tak (kiedy? ........................gdzie? ....…......................) nie nie ustalono VII. CZY W ŚRODOWISKU DOMOWYM AKTUALNIE JEST REALIZOWANA PROCEDURA „NIEBIESKIE KARTY”? tak nie nie ustalono VIII. CZY OSOBA STOSUJĄCA PRZEMOC DOMOWĄ POSIADA BROŃ PALNĄ? tak nie nie ustalono IX. CZY OSOBA DOZNAJĄCA PRZEMOCY DOMOWEJ CZUJE SIĘ BEZPIECZNIE? (TAK/NIE)1) Osoba 1 doznająca przemocy Osoba 2 doznająca przemocy Osoba 3 doznająca przemocy Uwaga! W przypadku większej niż 3 liczby osób doznających przemocy dołącz kolejną kartę zawierającą Tabelę IX X. ŚWIADKOWIE STOSOWANIA PRZEMOCY DOMOWEJ ustalono - wypełnij tabelę nie ustalono Dane Świadek 1 Świadek 2 Świadek 3 Imię i nazwisko Wiek Adres miejsca zamieszkania: Kod pocztowy Miejscowość Gmina 3 Województwo Ulica Nr domu/nr lokalu Telefon lub adres e-mail Stosunek świadka do osób, wobec których są podejmowane działania w ramach procedury „Niebieskie Karty” (np. członek rodziny, osoba obca)1) XI. DZIAŁANIA INTERWENCYJNE PODJĘTE WOBEC OSOBY STOSUJĄCEJ PRZEMOC DOMOWĄ (zaznacz w odpowiednim miejscu znak X): Działanie Osoba 1 Osoba 2 stosująca stosująca przemoc przemoc Badanie na zawartość alkoholu (wynik) Doprowadzenie do wytrzeźwienia na podstawie art. 15a ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji (Dz. U. z 2023 r. poz. 171, z późn. zm.) Doprowadzenie do policyjnego na podstawie art. 244 ustawy z dnia 6 pomieszczenia dla osób zatrzymanych czerwca 1997 r. - Kodeks postępowania karnego (Dz. U. z 2022 r. poz. 1375, z późn. zm.) Zatrzymanie w izbie zatrzymań jednostki organizacyjnej Żandarmerii Wojskowej Powiadomienie organów ścigania Wydanie nakazu natychmiastowego opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia Wydanie zakazu zbliżania się do wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia Zakaz zbliżania się osoby stosującej przemoc domową do osoby dotkniętej taką przemocą na określoną w metrach odległość Zakaz kontaktowania się z osobą dotkniętą przemocą domową Zakaz wstępu i przebywania osoby stosującej przemoc na terenie szkoły, placówki oświatowej, opiekuńczej i artystycznej, do których uczęszcza osoba dotknięta przemocą domową Zakaz wstępu i przebywania osoby stosującej przemoc w miejscach pracy osoby doznającej przemocy domowej Zawiadomienie komórki organizacyjnej Policji, właściwej w spawach wydawania pozwolenia na broń, o wszczęciu procedury „Niebieskie Karty” Odebranie broni palnej, amunicji oraz dokumentów potwierdzających legalność posiadania broni Poinformowanie o prawnokarnych konsekwencjach stosowania przemocy domowej Inne (wymień jakie?) XII. DZIAŁANIA INTERWENCYJNE PODJĘTE WOBEC OSOBY DOZNAJĄCEJ PRZEMOCY DOMOWEJ (zaznacz w odpowiednim miejscu znak X): Działanie Osoba 1 Osoba 2 Osoba 3 doznająca doznająca doznająca przemocy przemocy przemocy Udzielono pomocy ambulatoryjnej Przyjęto na leczenie szpitalne Wydano zaświadczenie o przyczynach i rodzaju uszkodzeń ciała Zapewniono schronienie w placówce całodobowej Zabezpieczono małoletniego w sytuacji zagrożenia zdrowia lub życia 4 Powiadomiono sąd rodzinny o sytuacji małoletniego Przekazanie formularza „Niebieska Karta – B” Inne (wymień jakie?) XIII. DODATKOWE INFORMACJE XIV. WSZCZĘCIE PROCEDURY „NIEBIESKIE KARTY” NASTĄPIŁO PRZEZ (zaznacz w odpowiednim miejscu znak X): Pracownika socjalnego jednostki organizacyjnej pomocy społecznej Funkcjonariusza Policji Żołnierza Żandarmerii Wojskowej Pracownika socjalnego specjalistycznego ośrodka wsparcia dla osób doznających przemocy domowej Asystenta rodziny Nauczyciela Osobę wykonującą zawód medyczny, w tym lekarza, pielęgniarkę, położną lub ratownika medycznego Przedstawiciela gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych Pedagoga, psychologa lub terapeutę, będących przedstawicielami podmiotów, o których mowa w art. 9a ust. 3 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy domowej .................................................................................................... imię i nazwisko oraz czytelny podpis osoby wypełniającej formularz „Niebieska Karta – A” ……………………..…………………………………………………………… (data wpływu formularza, podpis członka Zespołu Interdyscyplinarnego) 1) wpisać właściwe 2) numer PESEL wpisuje się, o ile danej osobie numer taki został nadany. W przypadku braku numeru PESEL jest konieczne podanie innych danych identyfikujących osobę 3) podkreślić rodzaje zachowań 5
„NIEBIESKA KARTA – B” INFORMACJA DLA OSÓB DOZNAJĄCYCH PRZEMOCY DOMOWEJ Co to jest procedura „Niebieskie Karty”? Są to różne działania podejmowane w sytuacji podejrzenia lub stwierdzenia stosowania przemocy domowej na podstawie przepisów ustawy o przeciwdziałaniu przemocy domowej. Celem procedury „Niebieskie Karty” jest zatrzymanie przemocy domowej i udzielenie pomocy i wsparcia Tobie i Twoim najbliższym. Na skutek wszczęcia procedury „Niebieskie Karty” informacja dotycząca Twojej sytuacji zostanie przekazana do grupy diagnostyczno-pomocowej. Więcej informacji na temat dalszych działań uzyskasz podczas spotkania z członkami tej grupy, na które zostaniesz zaproszona/(y). W trakcie procedury członkowie grupy będą kontaktować się także z osobą, która przemoc stosuje. Co to jest przemoc domowa? Przemoc domowa to jednorazowe albo powtarzające się umyślne działanie lub zaniechanie, wykorzystujące przewagę fizyczną, psychiczną lub ekonomiczną, naruszające prawa lub dobra osobiste osoby doznającej przemocy domowej, w szczególności: a) narażające tę osobę na niebezpieczeństwo utraty życia, zdrowia lub mienia, b) naruszające jej godność, nietykalność cielesną lub wolność, w tym seksualną, c) powodujące szkody na jej zdrowiu fizycznym lub psychicznym, wywołujące u tej osoby cierpienia lub krzywdę, d) ograniczające lub pozbawiające tę osobę dostępu do środków finansowych lub możliwości podjęcia pracy lub uzyskania samodzielności finansowej, e) istotnie naruszające prywatność tej osoby lub wzbudzające u niej poczucie zagrożenia, poniżenia lub udręczenia, w tym podejmowane za pomocą środków komunikacji elektronicznej. Kto może być osobą doznającą przemocy domowej? a) małżonek, także w przypadku gdy małżeństwo ustało lub zostało unieważnione, oraz jego wstępni (np. rodzice, dziadkowie, pradziadkowie), zstępni (np. dzieci, wnuki, prawnuki), rodzeństwo i ich małżonkowie, b) wstępni i zstępni oraz ich małżonkowie, c) rodzeństwo oraz ich wstępni, zstępni i ich małżonkowie, d) osoba pozostająca w stosunku przysposobienia i jej małżonek oraz ich wstępni, zstępni, rodzeństwo i ich małżonkowie, e) osoba pozostająca obecnie lub w przeszłości we wspólnym pożyciu oraz jej wstępni, zstępni, rodzeństwo i ich małżonkowie, f) osoba wspólnie zamieszkująca i gospodarująca oraz jej wstępni, zstępni, rodzeństwo i ich małżonkowie, g) osoba pozostająca obecnie lub w przeszłości w trwałej relacji uczuciowej lub fizycznej niezależnie od wspólnego zamieszkiwania i gospodarowania, h) małoletni. Najczęstsze formy przemocy domowej: Przemoc fizyczna: bicie, szarpanie, kopanie, duszenie, popychanie, obezwładnianie i inne. Przemoc psychiczna: izolowanie, wyzywanie, ośmieszanie, grożenie, krytykowanie, poniżanie i inne. Przemoc seksualna: zmuszanie do obcowania płciowego, innych czynności seksualnych i inne. Przemoc ekonomiczna: niełożenie na utrzymanie osób, wobec których istnieje taki obowiązek, niezaspokajanie potrzeb materialnych, niszczenie rzeczy osobistych, demolowanie mieszkania, wynoszenie sprzętów domowych i ich sprzedawanie i inne. Przemoc za pomocą środków komunikacji elektronicznej: wyzywanie, straszenie, poniżanie osoby w Internecie lub przy użyciu telefonu, robienie jej zdjęcia lub rejestrowanie filmów bez jej zgody, publikowanie w Internecie lub rozsyłanie telefonem zdjęć, filmów lub tekstów, które ją obrażają lub ośmieszają i inne. Inny rodzaj zachowań: zaniedbanie, niezaspokojenie podstawowych potrzeb biologicznych, psychicznych i innych, niszczenie rzeczy osobistych, demolowanie mieszkania, wynoszenie sprzętów domowych i ich sprzedawanie, pozostawianie bez opieki osoby, która z powodu choroby, niepełnosprawności lub wieku nie może samodzielnie zaspokoić swoich potrzeb, zmuszanie do picia alkoholu, zmuszanie do zażywania środków odurzających, substancji psychotropowych lub leków i inne. WAŻNE Prawo zabrania stosowania przemocy i krzywdzenia swoich bliskich. Jeżeli Ty lub ktoś z Twoich bliskich jest osobą doznającą przemocy domowej, nie wstydź się prosić o pomoc. Wezwij Policję, dzwoniąc na numer alarmowy 112. Prawo stoi po Twojej stronie! Masz prawo do złożenia zawiadomienia o popełnieniu przestępstwa z użyciem przemocy domowej do Prokuratury, Policji lub Żandarmerii Wojskowej. Możesz także zwrócić się po pomoc do podmiotów i organizacji realizujących działania na rzecz przeciwdziałania przemocy domowej. Pomogą Ci: ■ Ośrodki pomocy społecznej – w sprawach socjalnych, bytowych i prawnych. ■ Powiatowe centra pomocy rodzinie – w zakresie prawnym, socjalnym, terapeutycznym lub udzielą informacji na temat instytucji lokalnie działających w tym zakresie w Twojej miejscowości. ■ Ośrodki interwencji kryzysowej i Ośrodki wsparcia – zapewniając schronienie Tobie i Twoim bliskim, gdy doznajesz przemocy domowej, udzielą Ci pomocy i wsparcia w przezwyciężeniu sytuacji kryzysowej, a także opracują plan pomocy. ■ Specjalistyczne ośrodki wsparcia dla osób doznających przemocy domowej – zapewniając bezpłatne całodobowe schronienie Tobie i Twoim bliskim, gdy doznajesz przemocy domowej, oraz udzielą Ci kompleksowej, specjalistycznej pomocy w zakresie interwencyjnym, terapeutyczno-wspomagającym oraz potrzeb bytowych. ■ Okręgowe ośrodki i lokalne punkty działające w ramach Sieci Pomocy Pokrzywdzonym Przestępstwem – zapewniając profesjonalną, kompleksową i bezpłatną pomoc prawną, psychologiczną, psychoterapeutyczną i materialną. ■ Sądy opiekuńcze – w sprawach opiekuńczych i alimentacyjnych. ■ Placówki ochrony zdrowia – np. uzyskać zaświadczenie lekarskie o doznanych obrażeniach. ■ Komisje rozwiązywania problemów alkoholowych – podejmując działania wobec osoby nadużywającej alkoholu. ■ Punkty nieodpłatnej pomocy prawnej – w zakresie uzyskania pomocy prawnej. Wykaz placówek funkcjonujących na Twoim terenie, udzielających pomocy i wsparcia osobom doznającym przemocy domowej Uwaga: (dane wprowadza zespół interdyscyplinarny): Lp. Nazwa instytucji/organizacji Adres instytucji/organizacji Telefon Adres e-mail Możesz zadzwonić do: ■ Ogólnopolskiego Pogotowia dla Ofiar Przemocy w Rodzinie „Niebieska Linia" tel. 800 12 00 02 (linia całodobowa i bezpłatna), w poniedziałki w godz. 1800–2200 można rozmawiać z konsultantem w języku angielskim, a we wtorki w godz. 1800–2200 w języku rosyjskim. Dyżur prawny tel. (22) 666 28 50 (linia płatna, czynna w poniedziałek i wtorek w godzinach 1700–2100) oraz tel. 800 12 00 02 (linia bezpłatna, czynna w środę w godzinach 1800–2200). Poradnia e-mailowa: niebieskalinia@niebieskalinia.info. Członkowie rodzin z problemem przemocy i problemem alkoholowym mogą skonsultować się także przez SKYPE: pogotowie.niebieska.linia ze specjalistą z zakresu przeciwdziałania przemocy w rodzinie – konsultanci posługują się językiem migowym. ▪ Ogólnokrajowej Linii Pomocy Pokrzywdzonym tel. +48 222 309 900 przez całą dobę można anonimowo uzyskać informacje o możliwości uzyskania pomocy, szybką poradę psychologiczną i prawną, a także umówić się na spotkanie ze specjalistami w dowolnym miejscu na terenie Polski. Możliwe są konsultacje w językach obcych oraz w języku migowym. ■ Policyjny telefon zaufania dla osób doznających przemocy domowej nr 800 120 226 (linia bezpłatna przy połączeniu z telefonów stacjonarnych, czynna codziennie w godzinach od 930 do 1530, od godz. 1530 do 930 włączony jest automat). 2
WZÓR „NIEBIESKA KARTA – C” (miejscowość, data) I. DANE BEZ ZMIAN: 1) osoby doznającej przemocy domowej 1) 2) osoby stosującej przemoc domową 1) II. WERYFIKACJA DANYCH OSOBY DOZNAJĄCEJ PRZEMOCY DOMOWEJ (wypełnić gdy nastąpiła zmiana danych lub dane były niepełne) Dane Osoba 1 doznająca Osoba 2 doznająca Osoba 3 doznająca przemocy domowej przemocy domowej przemocy domowej Małoletni (Tak/Nie)2) Imię i nazwisko Imiona rodziców Wiek PESEL3) Nazwa i adres miejsca pracy/ nazwa i adres placówki oświatowej, do której uczęszcza małoletni Adres miejsca zamieszkania: Kod pocztowy Miejscowość Gmina Województwo Ulica Nr domu/nr lokalu Telefon lub adres e-mail Adres miejsca pobytu (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania): Kod pocztowy Miejscowość Gmina Województwo Ulica Nr domu/nr lokalu Stosunek pokrewieństwa, powinowactwa lub rodzaj relacji z osobą stosującą przemoc domową: (np. żona, była żona, partner, były partner, córka, pasierb, matka, teść)2) Uwaga! W przypadku większej niż 3 liczby osób doznających przemocy dołącz kolejną kartę zawierająca powyższą tabelę III. WERYFIKACJA DANYCH OSOBY STOSUJĄCEJ PRZEMOC DOMOWĄ (wypełnić gdy nastąpiła zmiana danych lub dane były niepełne) Dane Osoba 1 stosująca przemoc Osoba 2 stosująca przemoc domową domową Imię i nazwisko Imiona rodziców Wiek PESEL3) Adres miejsca zamieszkania: Kod pocztowy Miejscowość Gmina Województwo Ulica Nr domu/nr lokalu Telefon lub adres e-mail Adres miejsca pobytu (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania): Kod pocztowy Miejscowość Gmina Województwo Ulica Nr domu/nr lokalu Sytuacja zawodowa, w tym nazwa i adres miejsca pracy Stosunek pokrewieństwa, powinowactwa lub rodzaj relacji z osobą doznającą przemocy domowej: (np. żona, była żona, partner, były partner, córka, pasierb, matka, teść)2) IV. CZY OSOBA/OSOBY DOZNAJĄCE PRZEMOCY DOMOWEJ CZUJĄ SIĘ BEZPIECZNIE? (TAK/NIE)2) Osoba 1 doznająca przemocy Osoba 2 doznająca przemocy Osoba 3 doznająca przemocy Uwaga! W przypadku większej niż 3 liczby osób doznających przemocy domowej dołącz kolejną kartę zawierającą Tabelę IV Czy podjęte działania, o których mowa w pkt. XI i XII formularza „Niebieska Karta – A”, wpłynęły na poprawę sytuacji i poziomu bezpieczeństwa osoby/osób doznającej/doznających przemocy domowej? TAK NIE Jeżeli odpowiedź brzmi NIE, podać jakiego wsparcia oczekują? …………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Planowane działania…………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………….. 2 V. DIAGNOZA SYTUACJI OSOBY/OSÓB WSKAZANYCH W FORMULARZU „NIEBIESKA KARTA – A” JAKO DOZNAJĄCYCH PRZEMOCY DOMOWEJ: – opis aktualnej sytuacji osobistej, rodzinnej, życiowej…………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… – opis aktualnej sytuacji zawodowej, ekonomicznej……………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… – opis sytuacji mieszkaniowej……………………………………….…………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………….. – opis sytuacji zdrowotnej …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Historia przemocy domowej: – pierwszy akt przemocy domowej………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………….. – powtarzający się akt przemocy domowej…………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………….. – najniebezpieczniejszy akt przemocy domowej………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………….. – ostatni akt przemocy domowej………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………….. VI. OPIS SYTUACJI MAŁOLETNICH W ŚRODOWISKU DOMOWYM, W KTÓRYM PODEJMOWANE SĄ DZIAŁANIA W RAMACH PROCEDURY „NIEBIESKIE KARTY”: – liczba małoletnich, ich imiona i nazwiska……………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… – opis aktualnej sytuacji edukacyjnej małoletnich (nazwa placówki oświatowej, czy realizują obowiązek szkolny, jak radzą sobie z obowiązkami szkolnymi itp.) …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… – sytuacja zdrowotna małoletnich………………………………………………………………..….. 3 …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… – poczucie bezpieczeństwa małoletnich/ potrzeby……………………………………………..… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… – informacje dotyczące przemocy domowej (doznawanej/bycia świadkiem) pochodzące z obserwacji małoletniego i/lub rozmowy z małoletnim …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… VII. INDYWIDUALNY PLAN POMOCY NA RZECZ OSOBY/OSÓB DOZNAJĄCYCH PRZEMOCY DOMOWEJ Indywidualny plan pomocy na rzecz osoby doznającej przemocy domowej Ustalenia członków grupy diagnostyczno-pomocowej, w ramach procedury „Niebieskie Karty”, we wws pzóałpkrraecsyi ez doszoiabłąa dńo cznzałojąnckąó pwrz egmruopcyy ddoimagonwoesj: t yczno – pomocowej. 1. Pracownika socjalnego jednostki organizacyjnej pomocy społecznej lub centrum usług społecznych: praca socjalna, w tym cykliczne wizyty w środowisku (podać częstotliwość wizyt uzgodnioną przez grupę diagnostyczno-pomocową) poinformowanie o warunkach korzystania ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej wskazanie na możliwość uzyskania pomocy, w szczególności psychologicznej, prawnej, socjalnej i pedagogicznej oraz wsparcia, w tym o instytucjach i podmiotach świadczących specjalistyczną pomoc na rzecz osób doznających przemocy domowej zorganizowanie niezwłocznie dostępu do pomocy medycznej, jeżeli wymaga tego stan zdrowia osoby doznającej przemocy domowej zapewnienie osobie doznającej przemocy domowej, w zależności od potrzeb, schronienia w całodobowej placówce świadczącej pomoc, w tym w szczególności w specjalistycznym ośrodku wsparcia dla osób doznających przemocy domowej, od przedstawicieli jednostek organizacyjnych pomocy społecznej, Funduszu Sprawiedliwości, organizacji pozarządowych i stowarzyszeń, działających na podstawie ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie udzielanie kompleksowych informacji o: formach pomocy małoletnim doznającym przemocy domowej oraz o instytucjach i podmiotach świadczących tę pomoc skierowanie małoletnich do placówki opiekuńczo-wychowawczej wsparcia dziennego (np. świetlicy, klubu, ogniska wychowawczego) skierowanie małoletnich do poradni pedagogiczno-psychologicznej, innej placówki świadczącej pomoc psychologiczną / terapeutyczną 4 powiadomienie sądu rodzinnego i opiekuńczego o sytuacji małoletnich inne (wymień jakie?) …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………….. 2. Działania funkcjonariusza Policji systematyczne wizyty sprawdzające stan bezpieczeństwa osoby doznającej przemocy domowej ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………. (podać miejsce i częstotliwość wizyt uzgodnioną przez grupę diagnostyczno-pomocową) poinformowanie osoby doznającej przemocy domowej, że znęcanie się fizyczne i psychiczne jest przestępstwem, przedstawienie jej praw, a także aspektów odpowiedzialności karnej osoby stosującej przemoc domową poinformowanie o możliwości przeprowadzenia badania lekarskiego wszczęcie postępowania przygotowawczego wystąpienie do prokuratora z wnioskiem o zastosowanie właściwych środków zapobiegawczych dokonywanie niezbędnych ustaleń w zakresie udziału osoby stosującej przemoc domową w programach korekcyjno-edukacyjnych dla osób stosujących przemoc domową lub w programach psychologiczno-terapeutycznych dla osób stosujących przemoc domową inne (wymień jakie?) …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………….. 3. Działania pozostałych przedstawicieli powołanych do składu grupy diagnostyczno-pomocowej, w tym przedstawicieli: • gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych • oświaty (nauczyciela, wychowawcy) • ochrony zdrowia (lekarza, pielęgniarki, położnej, terapeuty uzależnień, ratownika medycznego) • Żandarmerii Wojskowej • innych, zgodnie z art. 9a ust. 11b, 11c pkt 1 i 2, ust. 11d, 12, 12b i 12c ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy domowej (Dz. U. z 2021 r. poz. 1249, z późn. zm.) Uwaga! Wymienieni powyżej członkowie grupy diagnostyczno-pomocowej, w ramach procedury „Niebieskie Karty”, plan działań na rzecz osoby doznającej przemocy domowej dokumentują w protokole sporządzanym w czasie udziału w posiedzeniu tej grupy. 5 VIII. OKRESOWA OCENA SYTUACJI OSOBY DOZNAJĄCEJ PRZEMOCY DOMOWEJ PRZEZ CZŁONKÓW GRUPY DIAGNOSTYCZNO-POMOCOWEJ Okresowa ocena sytuacji osoby doznającej przemocy domowej przez członków grupy diagnostyczno- raz w tygodniu raz w miesiącu raz na trzy miesiące pomocowej w innych terminach (wymień jakich?) IX. WERYFIKACJA INDYWIDUALNEGO PLANU POMOCY NA RZECZ OSOBY DOZNAJĄCEJ PRZEMOCY DOMOWEJ Uwaga! Pracownik socjalny - członek grupy diagnostyczno-pomocowej, w ramach procedury „Niebieskie Karty”, weryfikuje indywidualny plan pomocy, uwzględniając potrzeby, zasoby i sytuację osoby doznającej przemocy domowej. Każdą zmianę indywidualnego planu pomocy dokumentuje w protokole sporządzanym w czasie udziału w posiedzeniu tej grupy. Daty wprowadzanych zmian w indywidualnym planie pomocy: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. X. OPIS KOLEJNEGO ZDARZENIA PRZEMOCY DOMOWEJ W TRAKCIE TRWANIA PROCEDURY „NIEBIESKIE KARTY” …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. (podpis pracownika socjalnego - członka grupy diagnostyczno-pomocowej) 1) zaznaczyć w przypadku gdy dane nie uległy zmianie w porównaniu do danych zawartych w formularzu „Niebieska Karta - A” 2) wpisać właściwe 3) numer PESEL wpisuje się, o ile danej osobie numer taki został nadany. W przypadku braku numeru PESEL jest konieczne podanie innych danych identyfikujących osobę 6
WZÓR „NIEBIESKA KARTA – D” (miejscowość, data) I. Dane bez zmian osoby stosującej przemoc domową 1) II . Weryfikacja danych osoby stosującej przemoc domową (wypełnić gdy nastąpiła zmiana danych lub dane były niepełne) Dane Osoba stosująca przemoc domową Imię i nazwisko Imiona rodziców Wiek PESEL2) Adres miejsca zamieszkania Kod pocztowy Miejscowość Gmina Województwo Ulica Nr domu/nr lokalu Telefon lub adres e-mail Adres miejsca pobytu (jeżeli jest inny niż adres miejsca zamieszkania) Kod pocztowy Miejscowość Gmina Województwo Ulica Nr domu/nr lokalu Sytuacja zawodowa, w tym nazwa i adres miejsca pracy Stosunek pokrewieństwa, powinowactwa lub rodzaj relacji z osobą doznającą przemocy domowej np. żona, była żona, mąż, były mąż, partner, były partner, córka, pasierbica, pasierb, matka, ojciec, teściowa, teść3) III. Formy przemocy domowej, które były stosowane wobec osoby doznającej przemocy domowej Formy przemocy domowej Wobec osoby Wobec małoletniego dorosłej np. żony, np. córki, syna, pasierbicy, byłej żony, męża, pasierba (właściwe byłego męża, podkreślić) partnera, byłego partnera, córki, pasierba, matki, teścia (właściwe podkreślić) Stosowała przemoc fizyczną, w tym3): bicie, szarpanie, kopanie, duszenie, popychanie, obezwładnianie inne (wymień jakie) Stosowała przemoc psychiczną, w tym3): izolowanie, wyzywanie, ośmieszanie, grożenie, krytykowanie, poniżanie inne (wymień jakie) Stosowała przemoc seksualną, w tym3): zmuszanie do obcowania płciowego, innych czynności seksualnych inne (wymień jakie) Stosowała przemoc ekonomiczną, w tym3): niełożenie na utrzymanie osób, wobec których istnieje taki obowiązek, ograniczanie środków finansowych, niezaspokajanie potrzeb materialnych, niszczenie rzeczy osobistych, demolowanie mieszkania, wynoszenie sprzętów domowych i ich sprzedawanie, zaciąganie zobowiązań finansowych bez zgody osoby doznającej przemocy domowej, uniemożliwianie podjęcia pracy zarobkowej inne (wymień jakie) Stosowała przemoc za pomocą środków komunikacji elektronicznej, w tym3): wyzywanie, straszenie, poniżanie osoby w Internecie lub przy użyciu telefonu, robienie jej zdjęcia lub rejestrowanie filmów bez jej zgody, publikowanie w Internecie lub rozsyłanie telefonem zdjęć, filmów lub tekstów, które ją obrażają lub ośmieszają inne (wymień jakie) Inne zachowania istotnie naruszające prywatność tej osoby lub wzbudzające u niej poczucie zagrożenia, poniżenia lub udręczenia (wymień jakie) Inne zachowania:3) zaniedbanie, niezaspokojenie podstawowych potrzeb biologicznych, psychicznych i innych, niszczenie rzeczy osobistych, demolowanie mieszkania, wynoszenie sprzętów domowych i ich sprzedawanie, pozostawianie bez opieki osoby, która z powodu choroby, niepełnosprawności lub wieku nie może samodzielnie zaspokoić swoich potrzeb, zmuszanie do picia alkoholu, zmuszanie do zażywania środków odurzających, substancji psychotropowych lub leków 2 inne (wymień jakie) IV. Od jak dawna zachowania te mają miejsce? V. Czy są świadkowie stosowania przemocy domowej (np. małoletni czy dorośli)? TAK NIE NIE USTALONO Kto?: Dorośli: imię i nazwisko ……………………………………………………………………………. Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………………….. Małoletni: imię i nazwisko …………………………………………………………………………………. Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………………….. VI. Czy był/była Pan/Pani już kiedykolwiek karany/karana za przestępstwo z użyciem przemocy lub groźby jej użycia? TAK NIE NIE USTALONO VII. Czy wobec Pana/Pani sąd zastosował dozór kuratora sądowego? TAK NIE NIE USTALONO VIII. Czy nadużywa Pan/Pani alkoholu? TAK NIE NIE USTALONO — od jak dawna pije Pan/Pani alkohol? — jak często się to zdarza? — kiedy ostatnio pił/piła Pan/Pani alkohol? IX. Czy nadużywa Pan/Pani środków odurzających, substancji psychotropowych lub leków? TAK NIE NIE USTALONO — od jak dawna nadużywa Pan/Pani środków odurzających, substancji psychotropowych lub leków? — jak często się to zdarza? — kiedy ostatnio nadużywał Pan /nadużywała Pani środków odurzających, substancji psychotropowych lub leków? X. Czy kiedykolwiek był/była Pan/Pani poddany/poddana leczeniu odwykowemu? Jeśli tak, to kiedy i jakiego uzależnienia dotyczyło leczenie? (od alkoholu, środków odurzających, substancji psychotropowych lub leków) XI. Czy w związku z naużywaniem alkoholu i innych środków odurzających, substancji psychotropowych lub leków dochodziło do: 3 konfliktów z prawem wykroczeń w ruchu drogowym kłopotów w pracy pobytów w izbie wytrzeźwień innych (wymień jakich) …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… XII. Czy posiada Pan/Pani broń palną? tak nie XIII. Czy w związku z zachowaniami wobec osoby doznającej przemocy domowej miały miejsce: powiadomienie i interwencja Policji powiadomienie i interwencja Żandarmerii Wojskowej powiadomienie prokuratury wszczęcie postępowania karnego lub innego postępowania sądowego (jakiego? np. rozwodowego, rodzinnego) poddanie wykonywania władzy rodzicielskiej stałemu nadzorowi kuratora sądowego zobowiązanie do leczenia odwykowego zobowiązanie do uczestnictwa w programach korekcyjno-edukacyjnych dla osób stosujących przemoc domową lub programach psychologiczno-terapeutycznych dla osób stosujących przemoc domową wydanie nakazu natychmiastowego opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia wydanie zakazu zbliżania się do wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia zakaz zbliżania się osoby stosującej przemoc domową do osoby dotkniętej taką przemocą na określoną w metrach odległość zakaz kontaktowania się z osobą dotkniętą przemocą domową zakaz wstępu i przebywania osoby stosującej przemoc na terenie szkoły, placówki oświatowej, opiekuńczej i artystycznej, do których uczęszcza osoba dotknięta przemocą domową lub jej miejsca pracy interwencja i pomoc innej instytucji (jakiej?) inne(jakie?) XIV. Jak Pan/Pani ocenia swoją sytuację? Czy widzi Pan/Pani coś niepokojącego w swoim zachowaniu? …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… XV. Działania w stosunku do osoby, która stosuje przemoc domową: zobowiązanie do udziału w programach korekcyjno-edukacyjnych dla osób stosujących przemoc domową 4 zobowiązanie do udziału w programach psychologiczno-terapeutycznych dla osób stosujących przemoc domową dobrowolne poddanie się leczeniu odwykowemu i opracowanie planu leczenia złożenie wniosku do sądu w celu uruchomienia procedury zobowiązania do leczenia odwykowego zobowiązanie do informowania członków grupy diagnostyczno-pomocowej o zgłoszeniu się do udziału w programach korekcyjno-edukacyjnych dla osób stosujących przemoc domową lub w programach psychologiczno-terapeutycznych dla osób stosujących przemoc domową zobowiązanie do informowania członków grupy diagnostyczno-pomocowej o ukończeniu programów korekcyjno-edukacyjnych dla osób stosujących przemoc domową lub w programów psychologiczno-terapeutycznych dla osób stosujących przemoc domową zobowiązanie do informowania członków grupy diagnostyczno-pomocowej o podejmowanych działaniach mających na celu zaprzestanie stosowania przemocy domowej: raz w tygodniu raz w miesiącu raz na trzy miesiące w innych terminach (wymień jakich?) inne działania (wymień jakie?) XVI. Zobowiązania jakie podjęła osoba stosująca przemoc domową XVII. Okresowa ocena sytuacji osoby stosującej przemoc domową i sposobu wypełniania przez nią zobowiązań: raz w tygodniu raz w miesiącu raz na trzy miesiące w innych terminach (wymień jakich) ………………………………………………………………………………… (podpis funkcjonariusza Policji – członka grupy diagnostyczno-pomocowej) 1) zaznaczyć w przypadku, gdy dane nie uległy zmianie w porównaniu do danych zawartych w formularzu „Niebieska Karta - A” 2) numer PESEL wpisuje się, o ile danej osobie numer taki został nadany. W przypadku braku numeru PESEL jest konieczne podanie innych danych identyfikujących osobę 3) właściwe podkreślić 5