Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 10 sierpnia 2023 r. (Dz. U. poz. ..…)

……………………...……………………….. (nr sprawy) ……………………...……………………….. (nazwa jednostki organizacyjnej Policji prowadzącej czynności)) Nakaz natychmiastowego opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia i zakaz zbliżania się do wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia (nakaz i zakaz) Zakaz zbliżania się do osoby doznającej przemocy domowej na wyrażoną w metrach odległość (zakaz zbliżania) Zakaz kontaktowania się z osobą doznającą przemocy domowej (zakaz kontaktowania) Zakaz wstępu na teren szkoły, placówki oświatowej, opiekuńczej lub artystycznej, obiektu sportowego lub miejsca pracy, i przebywania na tym terenie (zakaz wstępu) ……………………...……………………………………………………….. Czas rozpoczęcia czynności g g m m d d m m r r r r ……………………...……………………………………………………….. (imię i nazwisko osoby stosującej przemoc domową, wobec której jest wydawany nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania oraz zakaz wstępu*) ……………………...……………………...……… z ……………………………...………...……………………….. (stopień, imię i nazwisko policjanta prowadzącego czynność) (nazwa jednostki organizacyjnej Policji) działając na podstawie art. 15aa ust. 1 i art. 15aaa ust. 1 i 2 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji (Dz. U. z 2023 r. poz. 171, z późn. zm.) w ………………………………………….………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………..……… (miejsce czynności – adres lub inne określenie miejsca czynności albo nazwa jednostki organizacyjnej Policji) przy udziale: …………………………………………………………………………..…………………..…...……………... ………………………………………………………………………………………………………..………………..……….. ………………………………………………………………………………………………………..…………………..…….. ………………………………………………………………………………………………………..………………………… (charakter udziału, stopień – dotyczy policjanta, imię i nazwisko osoby uczestniczącej w czynności innej niż prowadzący czynność) w związku z zachowaniem stwarzającym zagrożenie życia lub zdrowia …….……….…..…………………...……..... ………………………………………………………………………………………………………..………………….……... (imię i nazwisko osoby doznającej przemocy domowej, wobec której wystąpiło zagrożenie, oraz stosunek do osoby, która spowodowała zagrożenie) wobec Pani/Pana* ................................................................................................................................................................... ……………………………........................................................................................................................................................., (imię i nazwisko, a w przypadku braku numeru PESEL także data i miejsce urodzenia oraz imiona rodziców i nazwisko rodowe matki osoby, wobec której jest wydawany nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania oraz zakaz wstępu*) której/którego* tożsamość ustalono na podstawie: ………………………………………………………………………. ....................................................................................................................................................................................................., (nazwa, seria, numer, data wydania dokumentu, na którego podstawie ustalono tożsamość, oraz nazwa organu wydającego albo odnotowanie braku dokumentu i zamieszczenie numer PESEL** informacji na temat sposobu ustalenia tożsamości) zatrudniona/zatrudniony* lub pobierająca/pobierający* naukę w: …………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………..………………..……….. ………………………………………………………………………………………………………..…………………..…….. (nazwa i adres szkoły, placówki oświatowej, opiekuńczej lub artystycznej, obiektu sportowego lub miejsca pracy, w której osoba, wobec której jest wydawany zakaz wstępu, jest zatrudniona lub pobiera naukę) wydał na okres 14 dni: nakaz natychmiastowego opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia i zakaz zbliżania się do wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia ………………………………………………………………………………………………………..……………………….. ………………………………………………………………………………………………………..………………………., (adres mieszkania oraz określenie obszaru lub odległości, których nakaz i zakaz dotyczą) który traci moc w dniu ………………………………………………………………………………………………..…….., (przy obliczaniu terminu nie uwzględnia się dnia, w którym nakaz i zakaz został wydany) zakaz zbliżania się do ………...…..…………..………………………………………………………………………… (imię i nazwisko osoby doznającej przemocy domowej) na odległość …….........……………………………………………………………………………….....….……………..…, (określenie odległości wyrażonej w metrach, którą osoba stosująca przemoc ma zachować) który traci moc w dniu …….…………………………………………….....….……………………………………...…..…, (przy obliczaniu terminu nie uwzględnia się dnia, w którym zakaz zbliżania został wydany) zakaz kontaktowania się z ………………………………………………..…………….…………………….………, (imię i nazwisko osoby doznającej przemocy domowej) który traci moc w dniu …….…………………………………………….....….……………………………………...…..…, (przy obliczaniu terminu nie uwzględnia się dnia, w którym zakaz kontaktowania został wydany) zakaz wstępu do …………………………….…………………………………………….............................................. ……………….……………………………………………………………………………………………………….………… …………………….…………………………………………………………………………………………………….……… (nazwa oraz adres szkoły, placówki oświatowej, opiekuńczej lub artystycznej, obiektu sportowego lub miejsca pracy) i przebywania na tym terenie, który traci moc w dniu …….…………………………………………….....….……………………………………...…… . (przy obliczaniu terminu nie uwzględnia się dnia, w którym zakaz wstępu został wydany) Nakaz i zakaz / zakaz zbliżania / zakaz kontaktowania / zakaz wstępu* został wydany podczas nieobecności osoby stosującej przemoc domową. ……………………………..…………………...………….............. (podpis policjanta prowadzącego czynność) Wobec niemożności doręczenia nakazu i zakazu / zakazu zbliżania / zakazu kontaktowania / zakazu wstępu* z uwagi na ……………………………………………………………………………………………….. zawiadomienie o jego/ich* wydaniu umieszczono w dniu ………………………. o godzinie ……….............. na drzwiach: wspólnie zajmowanego mieszkania …………………………………………………...…………..………………… (adres mieszkania) mieszkania osoby doznającej przemocy domowej ……………………………..……….………………………… (adres mieszkania) mieszkania osoby stosującej przemoc domową …………………………………………..…..….……………..…. (adres mieszkania) ……………………………..…………………...………….............. (podpis policjanta prowadzącego czynność) W dniu ..................................................... stwierdzono, że ..................................................................................................... (imię i nazwisko osoby, wobec której nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania oraz zakaz wstępu* są wydawane) swoim zachowaniem, polegającym na .................................................................................................................................. ……………………………………………………………………………………………………..…………………...……….. ……………………………………………………………………………………………………..…………………...……….. ……………………………………………………………………………………………………..…………………...……….. ……………………………………………………………………………………………………..…………………...……….. ……………………………………………………………………………………………………..…………………...……….. ……………………………………………………………………………………………………..…………………...……….. ……………………………………………………………………………………………………..…………………...……….. ……………………………………………………………………………………………………..…………………...……….. ……………………………………………………………………………………………………..…………………...………., (opis zachowania osoby stosującej przemoc domową oraz uzyskane informacje o istnieniu zagrożenia życia lub zdrowia) stwarzał zagrożenie życia lub zdrowia ……………………………………………………………………………………... (imię i nazwisko osoby doznającej przemocy domowej, wobec której wystąpiło zagrożenie życia lub zdrowia) W związku z tym, co stwierdzono powyżej, po dokonaniu oceny czynników i kryteriów szacowania ryzyka zagrożenia życia lub zdrowia ludzkiego w związku z przemocą domową jest uzasadnione wydanie nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania oraz zakazu wstępu* wobec ……………………………………… ....................................................................................................................................................................................................... (imię i nazwisko osoby, wobec której jest wydawany nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania oraz zakaz wstępu*) Omówienie skreśleń oraz poprawek i poczynionych uzupełnień*: ………………………..………….……......……….. ……………………………………………………………………………………………………..…………………...……….. ……………………………………………………………………………………………………..…………………...……….. ……………………………………………………………………………………………………..…………………...……….. ……………………………………………………………………………………………………..…………………...……….. Do nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania oraz zakazu wstępu* załączono: …………………..... ……………………………………………………………………………………………………..…………………...……….. ……………………………………………………………………………………………………..…………………...……….. ……………………………………………………………………………………………………..…………………...……….. (liczba i rodzaj załączników) Czynność zakończono g g m m d d m m r r r r …………………………………………………………………………… (podpis policjanta prowadzącego czynność) ……………………………………………….…………… ………………….…………………………………………… (podpis osoby, wobec której wydano nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, (podpis osoby doznającej przemocy domowej) zakaz kontaktowania oraz zakaz wstępu*) Podpisy osób biorących udział w czynności:*     1. 2. 3. ………………………..…………… ……………………………..……… …………………………………….. Kopię nakazu i zakazu lub zakazu/zakazów doręczono:* ……………………………………………….………… ……………………………………………….……………… (podpis osoby, wobec której wydano nakaz i zakaz lub zakaz/zakazy*) (podpis osoby doznającej przemocy domowej) Kopię nakazu i zakazu lub zakazu/zakazów nie doręczono z uwagi na odmowę przyjęcia przez osobę, wobec której został wydany. ……………………………………………….………… (podpis policjanta prowadzącego czynność) Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na przekazanie moich danych osobowych właściwemu ze względu na miejsce pobytu Powiatowemu Centrum Pomocy Rodzinie, w celu podjęcia działań pozostających we właściwości powiatu na podstawie przepisów ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy domowej. ……………………………………………….…… (podpis osoby, wobec której wydano nakaz i zakaz lub zakaz/zakazy*) POUCZENIE O UPRAWNIENIACH I OBOWIĄZKACH OSOBY, WOBEC KTÓREJ ZOSTAŁ WYDANY NAKAZ I ZAKAZ, ZAKAZ ZBLIŻANIA, ZAKAZ KONTAKTOWANIA ORAZ ZAKAZ WSTĘPU*     1. Osoba, wobec której został wydany nakaz natychmiastowego opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia i zakaz zbliżania się do wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia, ma obowiązek pozostawić klucze do wspólnie zajmowanego mieszkania i pomieszczeń jego bezpośredniego otoczenia w tym mieszkaniu (art. 15ae ust. 6 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji).     2. Osoba, wobec której został wydany nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania oraz zakaz wstępu, jest obowiązana wskazać jednostce organizacyjnej Policji, której policjant wydał ten nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania oraz zakaz wstępu, adres miejsca pobytu, a także, o ile to możliwe, numer telefonu, pod którym będzie dostępna, oraz poinformować tę jednostkę organizacyjną Policji o każdej zmianie tego adresu lub numeru (art. 15af ust. 1 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji).     3. Jeżeli osoba, wobec której został wydany nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania oraz zakaz wstępu, zmieni miejsce pobytu, nie będzie dostępna pod wskazanym przez siebie numerem telefonu i nie zawiadomi o tym jednostki organizacyjnej Policji, na skutek czego nie odbierze korespondencji pod wskazanym adresem lub nie stawi się we wskazanej jednostce organizacyjnej Policji w celu jej odbioru w ciągu 24 godzin od pozostawienia zawiadomienia o korespondencji, korespondencja zostanie uznana za doręczoną z upływem tego terminu, chyba że miejsce pobytu tej osoby jest znane Policji (art. 15af ust. 2 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji).     4. Dane osoby, wobec której został wydany nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania oraz zakaz wstępu, mogą zostać przekazane właściwemu ze względu na miejsce jej pobytu Powiatowemu Centrum Pomocy Rodzinie w celu podjęcia działań pozostających we właściwości powiatu na podstawie przepisów ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy domowej, chyba że ta osoba nie wyrazi na to zgody (art. 15ag ust. 3 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji).     5. Osoba, wobec której został wydany nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania oraz zakaz wstępu, ma prawo złożyć zażalenie na wydany nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania oraz zakaz wstępu do Sądu Rejonowego w ………………………………..…………………………….…………………………………….. Zażalenie wnosi się w terminie 3 dni od dnia doręczenia nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania oraz zakazu wstępu. W zażaleniu można domagać się zbadania prawidłowości prowadzenia czynności, zasadności oraz legalności wydanego nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania oraz zakazu wstępu (art. 15aj ust. 1 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji). Zażalenie wnosi się do sądu rejonowego właściwego ze względu na miejsce położenia wspólnie zajmowanego mieszkania. W przypadku gdy osoba stosująca przemoc domową, wobec której wydano zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania oraz zakaz wstępu, nie mieszka wspólnie z osobą doznającą tej przemocy, zażalenie wnosi się do sądu rejonowego właściwego ze względu na miejsce zamieszkania osoby doznającej przemocy domowej (art. 15aj ust. 1a ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji).     6. Sąd rozpoznaje zażalenie w składzie jednoosobowym niezwłocznie, nie później jednak niż w terminie 3 dni od dnia jego wpływu do sądu. Uczestnikami postępowania są organ, który wydał nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania oraz zakaz wstępu, osoba, wobec której zostały one wydane, oraz prokurator, jeżeli złożył zażalenie (art. 15aj ust. 2 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji).     7. Sąd uchyla zaskarżony nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania oraz zakaz wstępu w przypadku stwierdzenia jego bezzasadności lub nielegalności, o czym niezwłocznie zawiadamia osobę, wobec której zostały one wydane, osobę doznającą przemocy domowej, prokuratora, właściwą jednostkę organizacyjną Policji oraz zespół interdyscyplinarny, o którym mowa w przepisach ustawy o przeciwdziałaniu przemocy domowej, a gdy czynności podejmował sąd opiekuńczy, także ten sąd (art. 15aj ust. 3 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji).     8. Nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania oraz zakaz wstępu tracą moc po upływie 14 dni od dnia ich wydania, chyba że sąd udzielił zabezpieczenia, którym zostały one przedłużone. Przy obliczaniu terminu nie uwzględnia się dnia, w którym nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania oraz zakaz wstępu zostały wydane (art. 15ak ust. 1 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji).     9. Nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania oraz zakaz wstępu tracą także moc, w przypadku gdy po ich wydaniu wobec osoby stosującej przemoc domową zastosowano środek zapobiegawczy w postaci tymczasowego aresztowania (art. 15ak ust. 2 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji).     10. Niezastosowanie się do wydanego przez Policję nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania oraz zakazu wstępu* stanowi wykroczenie z art. 66b ustawy z dnia 20 maja 1971 r. – Kodeks wykroczeń zagrożone karą aresztu, karą ograniczenia wolności albo karą grzywny.     11. Osoba stosująca przemoc domową, wobec której wydano nakaz i zakaz, ma prawo zabrać ze wspólnie zajmowanego mieszkania lub jego bezpośredniego otoczenia przedmioty osobistego użytku i przedmioty niezbędne do wykonywania osobistej pracy zarobkowej lub zwierzęta domowe będące jej własnością niezbędne do codziennego funkcjonowania lub pracy zarobkowej. W przypadku sprzeciwu osoby doznającej przemocy domowej przedmioty te lub zwierzęta domowe pozostawia się we wspólnie zajmowanym mieszkaniu lub jego bezpośrednim otoczeniu (art. 15ae ust. 4 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji).     12. Jeżeli w okresie obowiązywania nakazu i zakazu zajdzie potrzeba zabrania przez osobę stosującą przemoc domową ze wspólnie zajmowanego mieszkania lub jego bezpośredniego otoczenia mienia stanowiącego jej własność, w szczególności niezabranych uprzednio przedmiotów osobistego użytku i przedmiotów niezbędnych do wykonywania osobistej pracy zarobkowej lub zwierząt domowych będących jej własnością niezbędnych do codziennego funkcjonowania lub pracy zarobkowej, może się to odbyć jeden raz, wyłącznie w obecności policjanta, po wcześniejszym uzgodnieniu terminu z osobą doznającą przemocy domowej. Osoba doznająca przemocy domowej ma prawo brać udział w tej czynności lub upoważnić do udziału w niej inną osobę (art. 15ae ust. 5 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji).     13. Osoba, wobec której wydano nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania oraz zakaz wstępu, ma prawo otrzymać informację o danych teleadresowych właściwych miejscowo placówek zapewniających miejsca noclegowe oraz placówek prowadzących programy oddziaływań korekcyjno-edukacyjnych dla osób stosujących przemoc domową lub programy psychologiczno-terapeutyczne dla osób stosujących przemoc domową (art. 15ah ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji). Zostałem(-łam)* poinformowany(-na)* o danych teleadresowych właściwych miejscowo placówek zapewniających miejsca noclegowe. ………………………………………………………………... (data i podpis osoby zapoznającej się z uprawnieniami) _______________________________________ * Niepotrzebne skreślić lub wykreślić puste miejsce. ** W przypadku braku nr PESEL wpisać datę urodzenia. ❑ Wstawić znak „X” w odpowiedniej kratce.

Część A przemoc wobec osób dorosłych Kwestionariusz szacowania ryzyka zagrożenia życia lub zdrowia ludzkiego służący stwierdzeniu zasadności zatrzymania, o którym mowa w art. 15a ust. 1 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji, lub wydania nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania lub zakazu wstępu1 Czas rozpoczęcia czynności Imię i nazwisko osoby doznającej przemocy domowej: g g m m d d m m r r r r ……………………………………...…………………….................. Miejsce interwencji lub realizowanych czynności służbowych: ……………………………………………..………………………………………………………………………...….. ……………………………….………………………………………………………………………………………….. wstaw Lp. Czynniki ryzyka znak „X”2 Czy doszło do aktów przemocy z użyciem Jeżeli udzielono pozytywnej 1. niebezpiecznego narzędzia? odpowiedzi choć na 1 z 7 pytań,     2. Czy osoba stosująca przemoc domową groziła osobie odizoluj osobę stosującą przemoc doznającej przemocy domowej użyciem przemocy? domową: Czy osoba stosująca przemoc domową groziła osobie 3. doznającej przemocy domowej zabójstwem? 1) rozważ zatrzymanie, Czy osoba doznająca przemocy domowej uważa,     4. że osoba stosująca przemoc domową jest zdolna do jej a zabójstwa? Czy doszło do aktów przemocy fizycznej, w tym 2) bezpośrednio po zwolnieniu uszkodzenia ciała, naruszenia nietykalności cielesnej, osoby wydaj nakaz i zakaz, zakaz 5. zgwałcenia, doprowadzenia do innej czynności zbliżania, zakaz kontaktowania seksualnej? lub zakaz wstępu     6. Czy doszło do duszenia? Czy osoba doznająca przemocy domowej obawia się 7. o własne życie? Czy osoba stosująca przemoc domową jest agresywna wobec: kobiety w ciąży,     8. osoby w podeszłym wieku, osoby niepełnosprawnej albo Jeżeli udzielono pozytywnej osoby od niej zależnej ze względu na stan odpowiedzi na 4 albo więcej pytań zdrowia lub zaburzenia psychiczne? z pytań nr 8–16,     9. Czy w ostatnim czasie doszło do nasilenia przemocy? odizoluj osobę stosującą przemoc Czy osoba stosująca przemoc domową ma zaburzenia domową: 10. psychiczne, leczy się lub leczyła się psychiatrycznie? Czy osoba stosująca przemoc domową jest pod 1) rozważ zatrzymanie     11. wpływem środków odurzających (alkoholu/narkotyków/leków)? albo Czy osoba stosująca przemoc domową była wcześniej karana za przestępstwa z użyciem przemocy         2) wydaj nakaz i zakaz, zakaz     12. (w rodzinie lub poza nią) lub prowadzone są wobec niej postępowania przygotowawcze w związku z użyciem zbliżania, zakaz kontaktowania, przemocy? lub zakaz wstępu Czy osoba stosująca przemoc domową kiedykolwiek groziła popełnieniem samobójstwa lub próbowała 13. popełnić samobójstwo (czy pojawiła się groźba samobójstwa rozszerzonego)? 1 Wymienione skróty oznaczają: – nakaz i zakaz: nakaz opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia i zakaz zbliżania się do wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia, – zakaz zbliżania: zakaz zbliżania się do osoby doznającej przemocy domowej na wyrażoną w metrach odległość, – zakaz kontaktowania: zakaz kontaktowania się z osobą doznającą przemocy domowej, – zakaz wstępu: zakaz wstępu na teren szkoły, placówki oświatowej, opiekuńczej lub artystycznej, obiektu sportowego lub miejsca pracy, i przebywania na tym terenie. 2 W przypadku wystąpienia czynników ryzyka wstaw „X” w kratce. Czy osoba doznająca przemocy domowej próbowała kiedykolwiek popełnić samobójstwo z powodu     14. doświadczenia przemocy ze strony osoby stosującej przemoc domową bądź deklaruje popełnienie samobójstwa z tego powodu? Czy osoba doznająca przemocy domowej została     15. kiedykolwiek pobita przez osobę stosującą przemoc domową, w tym gdy była w ciąży lub była chora? Czy w domu jest broń lub osoba stosująca przemoc 16. domową groziła jej użyciem? ………………………………………………………………... (czytelny podpis policjanta wypełniającego kwestionariusz) Część B przemoc wobec dzieci Kwestionariusz szacowania ryzyka zagrożenia życia lub zdrowia ludzkiego służący stwierdzeniu zasadności zatrzymania, o którym mowa w art. 15a ust. 1 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji, lub wydania nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania lub zakazu wstępu1 Czas rozpoczęcia czynności Imię i nazwisko osoby doznającej przemocy domowej: g g m m d d m m r r r r ……………………………………….……………………………… ………………………………………………………………………. Miejsce interwencji lub realizowanych czynności służbowych: …………………………………….…….……. ………………………………………………………………………………………………………….……………….. Pytania adresowane do osoby dorosłej o sytuację dziecka: Zwróć uwagę, że w domu może być kilkoro dzieci, wobec każdego wypełnij odrębny kwestionariusz. wstaw Lp. Czynniki ryzyka znak „X”2 Czy osoba stosująca przemoc domową bije, uderza, Jeżeli udzielono pozytywnej     1. popycha dziecko lub rzuca w dziecko ciężkim lub odpowiedzi choć na 1 z 5 pytań, niebezpiecznym przedmiotem? odizoluj osobę stosującą przemoc     2. Czy osoba stosująca przemoc domową rzuciła domową: dzieckiem?     3. Czy osoba stosująca przemoc domową dusiła dziecko?         1) rozważ zatrzymanie, Czy osoba stosująca przemoc domową przypalała     4. dziecko papierosem lub innym rozgrzanym a przedmiotem? Czy osoba stosująca przemoc domową naruszyła         2) bezpośrednio po zwolnieniu wolność seksualną dziecka, w tym czy doszło do     5. zgwałcenia dziecka, obcowania płciowego osoby wydaj nakaz i zakaz, z dzieckiem, doprowadzenia dziecka do innej zakaz zbliżania, zakaz czynności seksualnej? kontaktowania lub zakaz wstępu. Czy osoba stosująca przemoc domową     6. w przeszłości uderzyła dziecko przedmiotem lub rzuciła w dziecko przedmiotem? Czy osoba stosująca przemoc domową jest agresywna Jeżeli udzielono pozytywnej 7. wobec dziecka? odpowiedzi na Czy kiedykolwiek konieczna była obrona dziecka 4 albo więcej pytań 8. przed osobą stosującą przemoc domową? z pytań nr 6–15, Czy osoba stosująca przemoc domową groziła dziecku odizoluj osobę stosującą przemoc     9. lub straszyła dziecko pozbawieniem życia lub domową: zastosowaniem przemocy fizycznej? Czy osoba stosująca przemoc domową była wcześniej         1) rozważ zatrzymanie     10. karana za przestępstwa z użyciem przemocy (w rodzinie lub poza nią)? albo Czy uważasz, że osoba stosująca przemoc 11. domową może zrobić krzywdę dziecku? Czy agresywne zachowanie osoby stosującej przemoc 2) wydaj nakaz i zakaz, zakaz 12. domową wobec dziecka zdarzało się wcześniej? zbliżania, zakaz kontaktowania Czy dziecko próbowało kiedykolwiek popełnić lub zakaz wstępu. samobójstwo z powodu doświadczenia przemocy ze 13. strony osoby stosującej przemoc domową bądź deklaruje popełnienie samobójstwa z tego powodu? 1 Wymienione skróty oznaczają: – nakaz i zakaz: nakaz opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia i zakaz zbliżania się do wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia, – zakaz zbliżania: zakaz zbliżania się do osoby doznającej przemocy domowej na wyrażoną w metrach odległość, – zakaz kontaktowania: zakaz kontaktowania się z osobą doznającą przemocy domowej, – zakaz wstępu: zakaz wstępu na teren szkoły, placówki oświatowej, opiekuńczej lub artystycznej, obiektu sportowego lub miejsca pracy, i przebywania na tym terenie. 2 W przypadku wystąpienia czynników ryzyka zaznacz „X” w kratce.     14. Czy dziecko jest w wieku od 0 do 6 lat?     15. Czy dziecko jest niepełnosprawne? …………………………….……………………………… (czytelny podpis policjanta wypełniającego kwestionariusz)