Rozporządzenie określa wzór protokołu czynności opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpo- średniego otoczenia, w związku z wydaniem nakazu natychmiastowego opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia i zakazu zbliżania się do wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otocze- nia.

Wzór protokołu, o którym mowa w § 1, jest określony w załączniku do rozporządzenia.

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 15 sierpnia 2023 r.3) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: wz. M. Wąsik         1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2019 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 2264).         2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2022 r. poz. 2600 oraz z 2023 r. poz. 185, 240, 289, 347, 535, 641 i 1088.         3) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 30 października 2020 r. w sprawie wzoru protokołu czynności opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia, w związku z wydaniem nakazu lub zakazu (Dz. U. poz. 1985), które traci moc z dniem 15 sierpnia 2023 r. w związku z wejściem w życie ustawy z dnia 13 stycznia 2023 r. o zmianie ustawy – Kodeks postępowania cywilnego oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 289 i 535). Załącznik do rozZpaołrązcązndizke dnoi ar oMzpionrizsątdraz eSnpiar aMwin Wistreaw Snpęratrwz nWyecwhn ętrznych i Administracji zi dAndima i1n0is tsriaecrjip zn idan i2a0 1203 s ire. r(pDniza. 2U02. 3p or.z (.D …z. )U . poz. 1612) WWZÓZÓRR ………………………………………………. ………………………………………………. (nazwa jednostki organizacyjnej Policji prowadzącej sprawę) PROTOKÓŁ CZYNNOŚCI OPUSZCZENIA WSPÓLNIE ZAJMOWANEGO MIESZKANIA I JEGO BEZPOŚREDNIEGO OTOCZENIA, W ZWIĄZKU Z WYDANIEM NAKAZU NATYCHMIASTOWEGO OPUSZCZENIA WSPÓLNIE ZAJMOWANEGO MIESZKANIA I JEGO BEZPOŚREDNIEGO OTOCZENIA I ZAKAZU ZBLIŻANIA SIĘ DO WSPÓLNIE ZAJMOWANEGO MIESZKANIA I JEGO BEZPOŚREDNIEGO OTOCZENIA Czas rozpoczęcia czynności g g m m d d m m r r r r (adres opuszczanego mieszkania) Na podstawie art. 15ae ust. 1 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji (Dz. U. z 2023 r. poz. 171, z późn. zm.) …………….………….…………………..……………. z …………...…………………………..……….…... (stopień, imię i nazwisko policjanta prowadzącego czynność) (nazwa jednostki organizacyjnej Policji) w …………………………………………………………………………………………………………………… (miejsce przeprowadzania czynności) przeprowadził(a)* czynność opuszczenia przez ……………...……………...….…………………..…………….. (imię i nazwisko osoby opuszczającej mieszkanie i jego bezpośrednie otoczenie) wspólnie zajmowanego z …………….………….…………………………………………..………..…………… (imię i nazwisko osoby lub osób doznającej(-cych) przemocy) mieszkania znajdującego się w …………….……………………………………………………..…..…………… i jego bezpośredniego otoczenia. (adres mieszkania) Inne osoby uczestniczące w czynności opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia: …….……………………………………………………………………………………………………. …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... (imię i nazwisko, charakter udziału, a w przypadku policjanta – stopień, stanowisko służbowe i adres jednostki organizacyjnej Policji) Przebieg czynności opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia będzie utrwalany za pomocą urządzenia rejestrującego obraz/dźwięk* tak nie, o czym uprzedzono uczestników …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... (rodzaj i cechy identyfikacyjne urządzenia, nośnika oraz techniczne warunki rejestracji) obsługiwanego przez …………….………….…………………..…………….…………….………….………….. (imię, nazwisko oraz nazwa reprezentowanej instytucji, a w przypadku policjanta – stopień, stanowisko służbowe i adres jednostki organizacyjnej Policji) w obecności ………….………….………………………………….…………….………….…………………..… (imię i nazwisko osoby opuszczającej mieszkanie i jego bezpośrednie otoczenie) …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... (opis przebiegu czynności) Tożsamość osoby opuszczającej wspólnie zajmowane mieszkanie i jego bezpośrednie otoczenie ustalono na podstawie: .………….…………………..…………….…………….………….………..…………..……………... (nazwa, seria, numer, data wydania dokumentu, na podstawie którego ustalono tożsamość, oraz nazwa organu wydającego albo odnotowanie braku numer …………….………….…………………..………………... PESEL** dokumentu i zamieszczenie informacji na temat sposobu ustalenia tożsamości) wobec której w dniu ……..………………………….……...…………. wydano nakaz i zakaz. Pani/Pan* ………….………….…………………..…………….…… została/został* pouczona/pouczony* o: (imię i nazwisko osoby opuszczającej mieszkanie i jego bezpośrednie otoczenie) przyczynach wydania nakazu i zakazu, możliwości i sposobie złożenia zażalenia na przedmiotową czynność, danych teleadresowych właściwych miejscowo placówek zapewniających miejsca noclegowe oraz placówek prowadzących programy korekcyjno-edukacyjne dla osób stosujących przemoc domową lub programy psychologiczno- -terapeutyczne dla osób stosujących przemoc domową, przekazaniu danych właściwemu ze względu na miejsce jej/jego* pobytu Powiatowemu Centrum Pomocy Rodzinie, na co Pani/Pan* wyraża zgodę / nie wyraża zgody*. Pani/Pan* ……….………….……………...…………..…..………… została/został* pouczona/pouczony* o: (imię i nazwisko osoby doznającej przemocy domowej) możliwości i sposobie złożenia żądania, aby sąd zobowiązał osobę stosującą przemoc domową do opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia i zakazał zbliżania się do mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia, obowiązku wszczęcia przez organy ścigania, niezależnie od wydanego nakazu i zakazu, postępowania karnego w związku z popełnieniem ściganego z urzędu przestępstwa z użyciem przemocy i możliwości stosowania w toku prowadzonego postępowania środków zapobiegawczych, o których mowa w przepisach Kodeksu postępowania karnego, możliwości uzyskania wsparcia we właściwym miejscowo ośrodku pomocy społecznej, specjalistycznym ośrodku wsparcia dla osób doznających przemocy domowej i innych placówkach świadczących pomoc osobom doznającym przemocy domowej, całodobowym ogólnopolskim telefonie dla osób doznających przemocy domowej, możliwości uzyskania pomocy udzielanej przez podmioty, które otrzymały dotacje z Funduszu Pomocy Pokrzywdzonym oraz Pomocy Postpenitencjarnej – Funduszu Sprawiedliwości, o którym mowa w przepisach Kodeksu karnego wykonawczego, oraz danych teleadresowych, najbliższych miejscowo dla osoby doznającej przemocy domowej, siedzib tych podmiotów i innych niezbędnych danych kontaktowych tych podmiotów, przekazaniu jej/jego* danych najbliższemu miejscowo podmiotowi, który otrzymał dotacje z Funduszu Pomocy Pokrzywdzonym oraz Pomocy Postpenitencjarnej – Funduszu Sprawiedliwości, w celu udzielenia pomocy, na co Pani/Pan* .............................................................................................. wyraża zgodę / nie wyraża zgody*. Pani/Pan* .........................................................................................................., opuszczając mieszkanie i jego (imię i nazwisko osoby opuszczającej mieszkanie i jego bezpośrednie otoczenie) bezpośrednie otoczenie, zabiera: przedmioty osobistego użytku: ............................................................................................................................ …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... przedmioty niezbędne do wykonywania osobistej pracy zarobkowej: …….…………………..……………..... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... zwierzęta domowe będące własnością osoby opuszczającej mieszkanie i jego bezpośrednie otoczenie, niezbędne do codziennego funkcjonowania lub pracy zarobkowej: ......................................................................... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... Pani/Pan*….............................................................................................................................................................. (imię i nazwisko osoby opuszczającej mieszkanie i jego bezpośrednie otoczenie) oświadcza, że w mieszkaniu i jego bezpośrednim otoczeniu pozostaje mienie stanowiące jej/jego* własność w postaci: ……......……………................................................................................................................................. …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... (składniki pozostawionego mienia znajdujące się w mieszkaniu i jego bezpośrednim otoczeniu) Domaga się / Nie domaga się* sporządzenia spisu pozostawionych w mieszkaniu i jego bezpośrednim otoczeniu przedmiotów, wobec czego sporządzono / nie sporządzono* spis(-u) i opis(-u) rzeczy i załączono / nie załączono* do protokołu. Pani/Pan* ................................................................................................................................................................. (imię i nazwisko osoby opuszczającej mieszkanie i jego bezpośrednie otoczenie) pozostawiła/pozostawił* klucze do wspólnie zajmowanego mieszkania i pomieszczeń jego bezpośredniego otoczenia w tym mieszkaniu, nie pozostawiła / nie pozostawił* kluczy do wspólnie zajmowanego mieszkania i pomieszczeń jego bezpośredniego otoczenia z uwagi na ……….……………………………………………………………………. (wskazać powód) …………….……………………….………….…………………. opuściła/opuścił* mieszkanie i jego (imię i nazwisko osoby opuszczającej mieszkanie i jego bezpośrednie otoczenie) bezpośrednie otoczenie dobrowolnie w dniu ……………….………...…….…………………..……… o godz. ………………………..…....……… …………….………….………………………………………..………….. odmówiła/odmówił* opuszczenia (imię i nazwisko osoby opuszczającej mieszkanie i jego bezpośrednie otoczenie) mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia dobrowolnie, wobec czego zastosowano środki przymusu bezpośredniego wynikające z ustawy z dnia 24 maja 2013 r. o środkach przymusu bezpośredniego i broni palnej (Dz. U. z 2023 r. poz. 202, 547, 1053, 1088 i 1489) w postaci: …….…………….………….……………...……. …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... Inne okoliczności dotyczące przebiegu czynności: …………….………….…………………..…………….…….. …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... Oświadczenia, żądania i zarzuty zgłoszone przez osoby uczestniczące w czynności co do treści protokołu oraz oświadczenie policjanta prowadzącego czynność: …………….………….…………………..……………… …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... Do protokołu załączono: …………….………….…………………..…………….…………….………….……… …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... (liczba i rodzaj załączników) Omówienie skreśleń oraz poprawek i uzupełnień poczynionych w protokole: …………..….………….………… …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... …………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..……………... Czas zakończenia czynności g g m m d d m m r r r r Otrzymałam(-łem)* kopię spisu i opisu przedmiotów pozostawionych w mieszkaniu. …………….………….…………………..………….. (podpis osoby opuszczającej mieszkanie i jego bezpośrednie otoczenie) Protokół osobiście odczytałam(-łem) / odczytano mi* …………….………….……………………...……….. …………….………………………………..………….. (czytelny podpis prowadzącego czynność) (podpis osoby opuszczającej mieszkanie i jego bezpośrednie otoczenie) Podpisy osób biorących udział w czynności:     1. ………………………………… 2. ………………………………… 3. ………………………………… Podpisy osób obsługujących urządzenia rejestrujące:     1. ………………………………… 2. ………………………………… 3. ………………………………… _______________________________________ * Niepotrzebne skreślić lub wykreślić puste miejsce. ** W przypadku braku numeru PESEL wpisać datę urodzenia. Postawić znak „X” w odpowiedniej kratce.