Załącznik do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości WWZZÓÓRR UWAGA! PRZED WYPEŁNIENIEM NALEŻY DOKŁADNIE ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIAMI Data wpływu Wniosek o: (wypełnia sąd)         1) zobowiązanie osoby stosującej przemoc domową do opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia;         2) wydanie osobie stosującej przemoc domową zakazu zbliżania się do wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia;         3) wydanie osobie stosującej przemoc domową zakazu zbliżania się do osoby doznającej przemocy domowej;         4) wydanie osobie stosującej przemoc domową zakazu kontaktowania się z osobą doznającą przemocy domowej;         5) wydanie osobie stosującej przemoc domową zakazu wstępu na teren szkoły, placówki oświatowej, opiekuńczej lub artystycznej, lub obiektu sportowego, do których uczęszcza osoba doznająca przemocy domowej, miejsca pracy lub innego miejsca, w którym zwykle lub regularnie przebywa osoba doznająca przemocy domowej, i przebywania na tym terenie. P o u c z e n i e     1. Wniosek należy wypełnić czytelnie, bez skreśleń i poprawek.     2. Każdą rubrykę niezacieniowaną należy wypełnić albo skreślić. Jeżeli po wpisaniu treści w rubryce pozostało wolne miejsce, należy je skreślić w sposób uniemożliwiający dopisywanie.     3. Do wniosku należy dołączyć załączniki w oryginale lub odpisie dla sądu oraz odpisy wniosku i załączników dla osób uczestniczących w sprawie. – 2 –     4. W przypadku gdy treść nie mieści się w odpowiednich rubrykach, ciąg dalszy zamieszcza się na kolejnych, ponumerowanych kartach formatu A4, ze wskazaniem uzupełnianej rubryki. Pod dodaną do wniosku treścią należy złożyć podpis.     1. Sąd rejonowy, do którego jest składany wniosek     2. Wnioskodawca 2.1. Imię i nazwisko: 2.2. Miejsce zamieszkania i adres (można dodatkowo podać numer telefonu lub adres poczty elektronicznej): 2.3. Data urodzenia lub numer PESEL, jeżeli został nadany: 2.4. Adres wnioskodawcy do doręczeń, jeżeli jest inny niż wskazany w rubryce 2.2: 3. Przedstawiciel ustawowy wnioskodawcy Pełnomocnik wnioskodawcy (należy zaznaczyć właściwe okienko, gdy wniosek składa przedstawiciel ustawowy lub pełnomocnik wnioskodawcy) 3.1. Imię i nazwisko: 3.2. Adres do doręczeń w przypadku wyznaczenia przedstawiciela ustawowego, jeżeli jest inny niż wskazany w rubryce 2.2 lub 2.4 (można dodatkowo podać numer telefonu lub adres poczty elektronicznej): – 3 –     4. Uczestnik (dane osoby, której dotyczy wniosek – osoby, która stosuje przemoc domową) 4.1. Imię i nazwisko: 4.2. Miejsce zamieszkania i adres (można dodatkowo podać numer telefonu lub adres poczty elektronicznej): 4.3. Numer PESEL lub data urodzenia, jeżeli są znane: 4.4. Inni uczestnicy (w przypadku gdy jest składany wniosek o opuszczenie wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia lub wniosek o wydanie zakazu zbliżania się do wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia należy wpisać osoby zamieszkujące z wnioskodawcą) 4.5. Imię i nazwisko: 4.6. Numer PESEL lub data urodzenia, jeżeli są znane: 4.7. Imię i nazwisko: 4.8. Numer PESEL lub data urodzenia, jeżeli są znane:     5. Wniosek i uzasadnienie 5.1. Wniosek Wnoszę o (jeżeli wnioskodawca domaga się, aby sąd wydał orzeczenie wyłącznie w odniesieniu do zobowiązania lub wyłącznie w odniesieniu do wybranych zakazów, niepotrzebny punkt ze wskazanych poniżej należy skreślić):         1) zobowiązanie uczestnika do opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia;         2) wydanie uczestnikowi zakazu zbliżania się do wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia;         3) wydanie uczestnikowi zakazu zbliżania się do osoby doznającej przemocy domowej;         4) wydanie uczestnikowi zakazu kontaktowania się z osobą doznającą przemocy domowej;         5) wydanie uczestnikowi zakazu wstępu na teren szkoły, placówki oświatowej, opiekuńczej lub artystycznej, lub obiektu sportowego, do których uczęszcza osoba doznająca przemocy domowej, miejsca pracy lub innego miejsca, w którym zwykle lub regularnie przebywa osoba doznająca przemocy domowej, i przebywania na tym terenie. – 4 – 5.1.1. Oznaczenie wspólnie zajmowanego mieszkania (należy wpisać adres, którego mają dotyczyć zobowiązanie lub zakaz): 5.1.2. Oznaczenie bezpośredniego otoczenia wspólnie zajmowanego mieszkania (należy wskazać w sposób opisowy otoczenie, którego mają dotyczyć zobowiązanie lub zakaz, przez wskazanie obszaru lub odległości, które uczestnik będzie obowiązany zachować): 5.1.3. Oznaczenie terenu szkoły, placówki oświatowej, opiekuńczej lub artystycznej, lub obiektu sportowego, do których uczęszcza osoba doznająca przemocy domowej, miejsca pracy lub innego miejsca, w którym zwykle lub regularnie przebywa osoba doznająca przemocy domowej (należy wskazać nazwę oraz adres obiektu lub w sposób opisowy otoczenie, którego ma dotyczyć zakaz lub zakazy, przez wskazanie obszaru lub odległości, które uczestnik będzie obowiązany zachować): 5.2. Uzasadnienie 5.2.1. W chwili składania wniosku (niepotrzebny punkt z czterech wskazanych poniżej należy skreślić):         1) wnioskodawca i uczestnik zamieszkują razem pod adresem wskazanym w rubryce 5.1.1 niniejszego wniosku;         2) uczestnik opuścił wskazane wspólnie zajmowane mieszkanie, a wnioskodawca w nim zamieszkuje;         3) wnioskodawca opuścił wskazane wspólnie zajmowane mieszkanie, a uczestnik w nim zamieszkuje;         4) uczestnik okresowo lub nieregularnie przebywa we wskazanym mieszkaniu oznaczonym w rubryce 5.1.1 niniejszego wniosku, a wnioskodawca w nim zamieszkuje. W mieszkaniu tym zamieszkują także: …………………………………………………………….………………………………..…. – 5 – ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 5.2.2. Postępowanie uczestnika czyni szczególnie uciążliwym wspólne z nim zamieszkiwanie (należy opisać zachowanie uczestnika, które czyni szczególnie uciążliwym wspólne z nim zamieszkiwanie, dodatkowo jeżeli w związku z niewłaściwym zachowaniem uczestnika były podejmowane interwencje Policji lub Żandarmerii Wojskowej, należy je wskazać): ……………………………………………………………………..………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 5.2.3. Wnoszę o przeprowadzenie dowodu z (wraz z oznaczeniem dowodu należy wyszczególnić fakty, które mają zostać wykazane tym dowodem; jeżeli wnioskodawca domaga się, aby sąd przeprowadził dowody jedynie w wybranym zakresie, niepotrzebny punkt ze wskazanych poniżej należy skreślić):         1) zeznań świadków (należy wskazać imię i nazwisko oraz adres świadka): …………………………………………………………………………………………...….… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… – 6 – ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………         2) dokumentów (np. zaświadczenia lekarskie, dokumenty potwierdzające interwencje Policji lub Żandarmerii Wojskowej; jeżeli przed sądem toczyły się sprawy związane z przemocą w rodzinie, należy podać sąd i sygnaturę akt): ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………….…………...         3) przesłuchania uczestników: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………         4) innych: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 5.3. Wniosek o udzielenie zabezpieczenia przez przedłużenie obowiązywania nakazu i zakazu lub zakazów (tę rubrykę formularza wypełniają jedynie wnioskodawcy, którzy domagają się udzielenia zabezpieczenia przez przedłużenie obowiązującego nakazu i zakazu lub zakazów wydanych uprzednio przez Policję lub Żandarmerię Wojskową; pozostali wnioskodawcy skreślają rubrykę 5.3) – 7 – Wnoszę o udzielenie zabezpieczenia przez przedłużenie obowiązywania (jeżeli wnioskodawca domaga się, aby sąd wydał orzeczenie o zabezpieczeniu jedynie w zakresie nakazu i zakazu lub wybranych zakazów, niepotrzebny punkt ze wskazanych poniżej należy skreślić):         1) nakazu natychmiastowego opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia i zakazu zbliżania się do wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia;         2) zakazu zbliżania się do osoby doznającej przemocy domowej;         3) zakazu kontaktowania się z osobą doznającą przemocy domowej;         4) zakazu wstępu na teren szkoły, placówki oświatowej, opiekuńczej lub artystycznej, obiektu sportowego lub miejsca pracy, i przebywania na tym terenie; na obszarze/na odległość (należy wskazać obszar lub odległość, które uczestnik będzie obowiązany zachować, jeżeli wniosek dotyczy innego obszaru lub innej odległości niż określone w nakazie i zakazie lub zakazach): ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… wydanego/wydanych przez (należy wskazać organ, który wydał nakaz i zakaz lub zakazy, a niepotrzebny punkt z dwóch wskazanych poniżej – skreślić):         1) Policję, dnia ………………………………………………………………………………...         2) Żandarmerię Wojskową, dnia …………………….…………..……………………………. na czas (należy wskazać okres zabezpieczenia, a niepotrzebny punkt z dwóch wskazanych poniżej – skreślić): – 8 –         1) do dnia ……………………………………………………………………………………...         2) trwania postępowania. 5.4. Uzasadnienie wniosku o udzielenie zabezpieczenia przez przedłużenie obowiązywania nakazu i zakazu lub zakazów (wypełnić tylko w przypadku zgłaszania wniosku opisanego w rubryce 5.3) Wyjaśnienie, dlaczego wydane przez Policję lub Żandarmerię Wojskową nakaz i zakaz lub zakazy nadal powinny obowiązywać: ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 5.5. Wniosek o udzielenie zabezpieczenia (nie były uprzednio wydane nakaz i zakaz ani zakazy) (tę rubrykę formularza wypełniają jedynie wnioskodawcy, którzy domagają się udzielenia zabezpieczenia, w sytuacji gdy nakaz i zakaz ani zakazy nie były uprzednio wydane przez Policję lub Żandarmerię Wojskową, albo uprzednio wydane straciły moc obowiązującą; pozostali wnioskodawcy skreślają rubrykę 5.5) Wnoszę o udzielenie zabezpieczenia przez (jeżeli wnioskodawca domaga się, aby sąd wydał orzeczenie o zabezpieczeniu wyłącznie w odniesieniu do zobowiązania lub wyłącznie w odniesieniu do wybranych zakazów, niepotrzebny punkt ze wskazanych poniżej należy skreślić):         1) zobowiązanie uczestnika do opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia;         2) wydanie uczestnikowi zakazu zbliżania się do wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia – 9 – na obszarze/na odległość (należy wskazać obszar lub odległość, które uczestnik jest obowiązany zachować): ……………………………………………………………………...         3) wydanie uczestnikowi zakazu zbliżania się do osoby doznającej przemocy domowej (należy wskazać obszar lub odległość, które uczestnik jest obowiązany zachować): ……………………………………………………………………............................................         4) wydanie uczestnikowi zakazu kontaktowania się z osobą doznającą przemocy domowej;         5) wydanie uczestnikowi zakazu wstępu na teren szkoły, placówki oświatowej, opiekuńczej lub artystycznej, lub obiektu sportowego, do których uczęszcza osoba doznająca przemocy domowej, miejsca pracy lub innego miejsca, w którym zwykle lub regularnie przebywa osoba doznająca przemocy domowej, i przebywania na tym terenie; na czas (należy wskazać okres zabezpieczenia, a niepotrzebny punkt z dwóch wskazanych poniżej – skreślić):         1) do dnia ……………………………………………………………………………………...         2) trwania postępowania. 5.6. Uzasadnienie wniosku o udzielenie zabezpieczenia (tę rubrykę formularza wypełniają jedynie wnioskodawcy, którzy zgłaszają wniosek z rubryki 5.5; pozostali wnioskodawcy skreślają rubrykę 5.6) Fakty uzasadniające udzielenie zabezpieczenia: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………     6. Załączniki (należy wymienić wszystkie dokumenty dołączone do wniosku) Odpis wniosku dla uczestnika (należy złożyć tyle egzemplarzy, ilu wskazano uczestników postępowania) ….……………………………………………………………………………..…………… ……………………………………………………………………………….……………… ……………………………………………………………………………….……………… ……………………………………………………………………………….……………… …………………………………………………………………………………..…………… – 10 –     7. Dodatkowe załączniki (dotyczy wnioskodawców, którzy wnoszą o ustanowienie adwokata lub radcy z urzędu, w związku z faktem, że nie są w stanie ponieść kosztów wynagrodzenia pełnomocnika bez uszczerbku utrzymania koniecznego dla siebie i rodziny, pozostali wnioskodawcy skreślają rubrykę 7)         1) Wniosek o ustanowienie adwokata lub radcy prawnego z urzędu;         2) Oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania (wzór do pobrania w siedzibach sądów i ze stron internetowych sądów).     8. Imię i nazwisko (czytelne) osoby lub osób 9. Miejscowość i data składających wniosek oraz podpis P O U C Z E N I E     1. Urzędowe formularze są dostępne w budynkach sądów rejonowych i okręgowych, w Internecie pod adresami www.ms.gov.pl i www.funduszsprawiedliwosci.gov.pl oraz na stronach internetowych sądów rejonowych, sądów okręgowych i sądów apelacyjnych.     2. Wniosek nie musi być złożony na urzędowym formularzu (art. 5603 § 1 Kodeksu postępowania cywilnego).     3. Wniosek należy złożyć w sądzie rejonowym właściwym ze względu na miejsce zamieszkania wnioskodawcy, a w braku miejsca zamieszkania – w sądzie miejsca jego pobytu (art. 508 § 1 Kodeksu postępowania cywilnego).     4. Wnioskodawca jest zwolniony od uiszczenia kosztów sądowych.     5. Zgodnie z art. 165 § 2 w zw. z art. 13 § 2 Kodeksu postępowania cywilnego oddanie pisma procesowego w polskiej placówce operatora świadczącego pocztowe usługi powszechne na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej albo w zagranicznej placówce pocztowej operatora świadczącego pocztowe usługi powszechne na terytorium innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej jest równoznaczne z wniesieniem tego pisma do sądu (datą wniesienia jest data oddania). – 11 –     6. Niezachowanie warunków formalnych pisma, które uniemożliwia nadanie mu dalszego biegu, powoduje wezwanie do uzupełnienia braków w terminie tygodniowym. Jeżeli braki nie zostaną w tym terminie uzupełnione, pismo podlega zwrotowi. Taki skutek nie następuje jedynie w wypadku, gdy do wniosku lub innych pism nie dołączono odpisów. Wówczas odpisy sporządza i doręcza sąd (art. 5604 § 2 Kodeksu postępowania cywilnego).