t.j.
status: obowiązujący
Rozporządzenie określa: 1) wzór wniosku o ujęcie w obwodzie głosowania, o którym mowa w art. 19 § 3 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy, zwanej dalej „Kodeksem wyborczym”; 2) wzór wniosku o ujęcie w obwodzie głosowania, o którym mowa w art. 19a § 1 Kodeksu wyborczego; 3) wzór wniosku o skreślenie wyborcy z Centralnego Rejestru Wyborców, o którym mowa w art. 19a § 6 Kodeksu wy- borczego; 4) wzór wniosku o zmianę miejsca głosowania, o którym mowa w art. 28 § 1 Kodeksu wyborczego; 5) wzór zaświadczenia o prawie do głosowania oraz sposób ewidencjonowania tych zaświadczeń.
Wzór wniosku o ujęcie w obwodzie głosowania, o którym mowa w art. 19 § 3 Kodeksu wyborczego, jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia.
Wzór wniosku o ujęcie w obwodzie głosowania, o którym mowa w art. 19a § 1 Kodeksu wyborczego, jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia.
Wzór wniosku o skreślenie wyborcy z Centralnego Rejestru Wyborców, o którym mowa w art. 19a § 6 Kodeksu wyborczego, jest określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia.
Wzór wniosku o zmianę miejsca głosowania, o którym mowa w art. 28 § 1 Kodeksu wyborczego, jest określony w załączniku nr 4 do rozporządzenia.
1. Wzór zaświadczenia o prawie do głosowania jest określony w załączniku nr 5 do rozporządzenia. 2. Zaświadczenie o prawie do głosowania opatruje się numerem i zabezpiecza się przez naklejenie znaku holograficznego. 3. Znak holograficzny, o którym mowa w ust. 2, zawiera litery: 1) PLT – w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej, 2) SNT – w wyborach uzupełniających do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej, 1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2019 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 2264). 3) PRP – w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, 4) PE – w wyborach do Parlamentu Europejskiego – oraz oznaczenie roku, w którym są przeprowadzane dane wybory.
Ewidencję wydanych zaświadczeń o prawie do głosowania prowadzi się w Centralnym Rejestrze Wyborców.
Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem określonym w komunikacie wydanym na podstawie art. 15 ust. 1 pkt 7 ustawy z dnia 26 stycznia 2023 r. o zmianie ustawy – Kodeks wyborczy oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 497).2) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: M. Kamiński 2) Niniejsze rozporządzenie w zakresie swojej regulacji było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Admini- stracji z dnia 27 lipca 2011 r. w sprawie rejestru wyborców oraz trybu przekazywania przez Rzeczpospolitą Polską innym państwom członkowskim Unii Europejskiej danych zawartych w tym rejestrze (Dz. U. z 2017 r. poz. 1316 oraz z 2018 r. poz. 2209) oraz rozpo- rządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 29 grudnia 2014 r. w sprawie spisu wyborców (Dz. U. z 2021 r. poz. 697), które tracą moc z dniem określonym w komunikacie wydanym na podstawie art. 15 ust. 1 pkt 7 ustawy z dnia 26 stycznia 2023 r. o zmianie ustawy – Kodeks wyborczy oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 497).
Załączniki do rozpoir Aządmdzineinstiraac Mji zi ndnisiat r2a8 Slippcraa 2w02 W3 re. w(Dnzę. tUr.z pnoyzc. h14 95)
Miejscowość i data sporządzenia …………….…………….………………………….…….. Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta* w ………………………………………..…..………….. Wniosek o ujęcie w stałym obwodzie głosowania Na podstawie art. 19 § 3 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2022 r. poz. 1277, z późn. zm.) wnoszę o ujęcie w stałym obwodzie głosowania Nazwisko ........................................................................................................................... Imię (imiona) ........................................................................................................................... Numer PESEL ........................................................................................................................... Oświadczam, że stale zamieszkuję** w: Gmina (miasto, dzielnica) ........................................................................................................................... Miejscowość ........................................................................................................................... Ulica ........................................................................................................................... Numer domu ........................................................................................................................... Numer lokalu ........................................................................................................................... …………………………………. Podpis Wyrażam zgodę na przekazanie do rejestru danych kontaktowych moich danych, tj. imienia, nazwiska, numeru PESEL oraz: numeru telefonu komórkowego ............................................................................................................................ lub adresu poczty elektronicznej ............................................................................................................................ Jeśli wyrażasz zgodę na przekazanie danych do rejestru danych kontaktowych, wypełnij co najmniej jedno powyższe pole. Zgodę możesz wyrazić, jeśli składasz wniosek w swoim imieniu. Przekazanie danych do rejestru danych kontaktowych nie jest obowiązkowe. Mogą one umożliwić innym podmiotom (np. urzędom) szybki kontakt z tobą celem sprawnego załatwienia sprawy i poinformowania cię o działaniach, jakie te podmioty podejmują w twoich sprawach. Zgodę możesz wycofać w każdej chwili. …………………………………. Data i podpis * Niepotrzebne skreślić. ** W przypadku wyborcy nigdzie niezamieszkałego, o którym mowa w art. 19 § 9 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy, przebywającego stale na obszarze danej gminy, wpisuje się adres, pod którym będzie możliwe skontaktowanie się z nim przez pracowników urzędu gminy.
WZÓR Miejscowość i data sporządzenia …………….…………….…………………….………….. Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta* w ……………………………………….……………….. Wniosek o ujęcie w stałym obwodzie głosowania Na podstawie art. 19a § 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2022 r. poz. 1277, z późn. zm.) wnoszę o ujęcie w stałym obwodzie głosowania 1. Dane do wniosku o ujęcie w stałym obwodzie głosowania Nazwisko ........................................................................................................................ Imię (imiona) ........................................................................................................................ Obywatelstwo ........................................................................................................................ Numer paszportu ........................................................................................................................ lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość ........................................................................................................................ Numer PESEL ........................................................................................................................ (jeśli nie masz numeru PESEL, wypełnij drugą część wniosku) Oświadczam, że stale zamieszkuję** w: Gmina (miasto, dzielnica) ........................................................................................................................ Miejscowość ........................................................................................................................ Ulica ........................................................................................................................ Numer domu ........................................................................................................................ Numer lokalu ........................................................................................................................ 2. Dane wymagane do nadania numeru PESEL Płeć: kobieta mężczyzna Status cudzoziemca (zaznacz właściwe pole): UE – obywatel Unii Europejskiej oraz obywatel Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej, o którym mowa w art. 10 ust. 1 lit. b i d umowy o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej (Dz. Urz. UE C 384 z 12.11.2019, str. 7). NUE – obywatel Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej inny niż określony w art. 10 ust. 1 lit. b i d umowy o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej. * Niepotrzebne skreślić. ** W przypadku wyborcy nigdzie niezamieszkałego, o którym mowa w art. 19a § 10 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy, przebywającego stale na obszarze danej gminy, wpisuje się adres, pod którym będzie możliwe skontaktowanie się z nim przez pracowników urzędu gminy. strona 1/3 Wypełnij poniższe dane, jeśli są dostępne Dane rodziców Imię matki (pierwsze) ........................................................................................................................ Nazwisko rodowe matki ........................................................................................................................ Numer PESEL matki ........................................................................................................................ (jeśli został nadany) Imię ojca (pierwsze) ........................................................................................................................ Nazwisko rodowe ojca ........................................................................................................................ Numer PESEL ojca ........................................................................................................................ (jeśli został nadany) Dane wnioskodawcy Data urodzenia ........................................................................................................................ Miejsce urodzenia ........................................................................................................................ Stan cywilny kawaler/panna żonaty/zamężna wdowiec/wdowa Oznaczenie aktu urodzenia ........................................................................................................................ Oznaczenie urzędu stanu cywilnego, w którym został sporządzony akt urodzenia ........................................................................................................................ Dane małżonka wnioskodawcy Imię małżonka ........................................................................................................................ Nazwisko rodowe małżonka ........................................................................................................................ Numer PESEL małżonka ........................................................................................................................ (jeśli został nadany) Data zawarcia związku małżeńskiego ........................................................................................................................ Dane dotyczące małżeństwa Oznaczenie aktu małżeństwa ........................................................................................................................ Oznaczenie urzędu stanu cywilnego, w którym został sporządzony akt małżeństwa ........................................................................................................................ Dane o rozwiązaniu małżeństwa Data rozwiązania związku małżeńskiego ........................................................................................................................ Sygnatura akt i oznaczenie sądu, który rozwiązał małżeństwo ........................................................................................................................ Sygnatura akt i oznaczenie sądu, który ustalił nieistnienie małżeństwa ........................................................................................................................ Sygnatura akt i oznaczenie sądu, który unieważnił małżeństwo ........................................................................................................................ strona 2/3 Dane o zgonie małżonka Data zgonu małżonka albo data znalezienia jego zwłok ........................................................................................................................ Oznaczenie aktu zgonu małżonka ........................................................................................................................ Oznaczenie urzędu stanu cywilnego, w którym został sporządzony akt zgonu małżonka ....................................................................................................................... …………………………………. Podpis Wyrażam zgodę na przekazanie do rejestru danych kontaktowych moich danych, tj. imienia, nazwiska, numeru PESEL oraz: numeru telefonu komórkowego ............................................................................................................................ lub adresu poczty elektronicznej ............................................................................................................................ Jeśli wyrażasz zgodę na przekazanie danych do rejestru danych kontaktowych, wypełnij co najmniej jedno powyższe pole. Zgodę możesz wyrazić, jeśli składasz wniosek w swoim imieniu. Przekazanie danych do rejestru danych kontaktowych nie jest obowiązkowe. Mogą one umożliwić innym podmiotom (np. urzędom) szybki kontakt z tobą celem sprawnego załatwienia sprawy i poinformowania cię o działaniach, jakie te podmioty podejmują w twoich sprawach. Zgodę możesz wycofać w każdej chwili. …………………………………. Data i podpis strona 3/3
WZÓR Miejscowość i data sporządzenia …………….…………….………………………….…….. Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta* w ….…………………………………..……………….. Wniosek o skreślenie wyborcy z Centralnego Rejestru Wyborców Na podstawie art. 19a § 6 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2022 r. poz. 1277, z późn. zm.) wnoszę o skreślenie mnie z Centralnego Rejestru Wyborców Nazwisko ........................................................................................................................... Imię (imiona) ........................................................................................................................... Numer PESEL ........................................................................................................................... …………………………………. Podpis * Niepotrzebne skreślić.
WZÓR Miejscowość i data sporządzenia …………….…………….…………………….………….. Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta* w ……………………………………….……………….. Wniosek o zmianę miejsca głosowania Na podstawie art. 28 § 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2022 r. poz. 1277, z późn. zm.) wnoszę o zmianę miejsca głosowania w wyborach: ................................................................................................ .............................................................................................................................................................................................. ogłoszonych na dzień: ........................................................................................................................................................ Moje dane: Nazwisko ............................................................................................................................. Imię (imiona) ............................................................................................................................. Obywatelstwo ............................................................................................................................. Numer PESEL ............................................................................................................................. Adres, pod którym będę przebywać w dniu wyborów: Gmina (miasto, dzielnica) ............................................................................................................................. Miejscowość ............................................................................................................................. Ulica ............................................................................................................................. Numer domu ............................................................................................................................. Numer lokalu ............................................................................................................................. ......................................................................... Podpis * Niepotrzebne skreślić.
……………………………………………………… (miejsce na element zabezpieczający zaświadczenie) Zaświadczenie o prawie do głosowania nr ...................................................... …………………… (pieczęć nagłówkowa urzędu) (miejscowość, data ) Imię (imiona) ………………………………………………………… Nazwisko ………………………………………………………… Numer PESEL ………………………………………………………… Obywatelstwo* ………………………………………………………… Adres zamieszkania Gmina (miasto, dzielnica) ………………………………………………………… Miejscowość ………………………………………………………… Ulica ………………………………………………………… Numer domu ………………………………………………………… Numer mieszkania ………………………………………………………… ma prawo głosować w dniu ........................ w obwodzie miejsca pobytu w wyborach: Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej w dniu pierwszego głosowania Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej w dniu ponownego głosowania do Sejmu i do Senatu do Parlamentu Europejskiego uzupełniających do Senatu w okręgu wyborczym nr ...** ................................................................ (podpis, z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska służbowego) * Wypełnia się w przypadku obywatela Unii Europejskiej niebędącego obywatelem polskim uprawnionego do głosowania w wyborach do Parlamentu Europejskiego w Rzeczypospolitej Polskiej. ** Zostanie wydrukowany odpowiedni rodzaj wyborów.