WWZZÓÓRR Wniosek o przyznanie świadczenia pieniężnego z tytułu pełnienia funkcji sołtysa A. ADNOTACJE URZĘDOWE (wypełnia właściwa jednostka organizacyjna Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego) Wniosek wpłynął do Oddziału Regionalnego / Placówki Terenowej*) Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego w ............................................................................................................................................................ dnia ........................... Został zarejestrowany pod numerem ...................... ............................................... (pieczątka służbowa i podpis) Wnoszę o przyznanie świadczenia pieniężnego z tytułu pełnienia funkcji sołtysa (wnioskodawca wypełnia część B WIELKIMI LITERAMI) B.1. DANE PERSONALNE Nazwisko Pierwsze imię Drugie imię Data urodzenia Numer PESEL Rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość (należy wypełnić, jeżeli nie nadano numeru PESEL) B.2. ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Gmina/dzielnica Powiat Województwo Państwo B.3. ADRES DO KORESPONDENCJI (należy podać, jeżeli jest inny niż adres podany w części B.2) Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Gmina/dzielnica Powiat Województwo Państwo B.4. WSKAZANIE SPOSOBU WYPŁATY ŚWIADCZENIA WRAZ Z PODANIEM DANYCH NIEZBĘDNYCH DO JEGO WYPŁATY Świadczenie pieniężne z tytułu pełnienia funkcji sołtysa proszę przekazywać na wskazany adres miejsca zamieszkania / adres do korespondencji / poniższy rachunek bankowy / rachunek w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej*), **): Adres: .................................................................................................................................................................................................... Numer rachunku bankowego / rachunku w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej*): Dziennik Ustaw –3 – Poz. 1238 –2 – Nazwa banku / spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej*): ................................................................................................................................................................................................................ Adres urzędu skarbowego właściwego dla wnioskodawcy: ................................................................................................................................................................................................................ B.5. ZAŁĄCZNIKI***) ........................................... ............................................................................................................................. (data) (podpis wnioskodawcy) Objaśnienia: *) Niepotrzebne skreślić. **) W przypadku niedokonania wyboru świadczenie będzie przekazywane na wskazany adres miejsca zamieszkania. ***) Zgodnie z art. 4 ust. 3–5 ustawy z dnia 26 maja 2023 r. o świadczeniu pieniężnym z tytułu pełnienia funkcji sołtysa (Dz. U. poz. 1073) należy dołączyć:         1) zaświadczenie wójta (burmistrza, prezydenta miasta) właściwego dla sołectwa, w którym sołtys pełnił funkcję, potwierdzające okres pełnienia tej funkcji i oświadczenie wnioskodawcy o niekaralności za przestępstwo lub przestępstwo skarbowe popełnione w związku z pełnieniem funkcji sołtysa, złożone pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, albo         2) postanowienie o odmowie wydania zaświadczenia wskazanego w pkt 1, pisemne oświadczenie o spełnieniu wymogu, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 26 maja 2023 r. o świadczeniu pieniężnym z tytułu pełnienia funkcji sołtysa, pisemne oświadczenia złożone przez co najmniej 5 osób zamieszkujących w sołectwie w czasie, w którym wnioskodawca pełnił w nim funkcję sołtysa, potwierdzające oświadczenie wnioskodawcy oraz oświadczenie wnioskodawcy o niekaralności za przestępstwo lub przestępstwo skarbowe popełnione w związku z pełnieniem funkcji sołtysa, złożone pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.