Rozporządzenie określa:         1) wzór zaświadczenia o zgłoszeniu się do uczestnictwa w programach korekcyjno-edukacyjnych dla osób stosujących przemoc domową lub programach psychologiczno-terapeutycznych dla osób stosujących przemoc domową;         2) wzór zaświadczenia o ukończeniu programu korekcyjno-edukacyjnego dla osób stosujących przemoc domową lub programu psychologiczno-terapeutycznego dla osób stosujących przemoc domową;         3) wzór pouczenia osoby stosującej przemoc domową o obowiązku niezwłocznego dostarczenia grupie diagnostyczno- -pomocowej zaświadczeń, o których mowa w pkt 1 i 2;         4) wzór pouczenia osoby stosującej przemoc domową o możliwości złożenia zawiadomienia o popełnieniu wykroczenia, o którym mowa w art. 66c ustawy z dnia 20 maja 1971 r. – Kodeks wykroczeń (Dz. U. z 2022 r. poz. 2151, z późn. zm.2)).

Ustala się:         1) wzór zaświadczenia o zgłoszeniu się do uczestnictwa w programach korekcyjno-edukacyjnych dla osób stosujących przemoc domową lub programach psychologiczno-terapeutycznych dla osób stosujących przemoc domową, który stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia;         2) wzór zaświadczenia o ukończeniu programu korekcyjno-edukacyjnego dla osób stosujących przemoc domową lub programu psychologiczno-terapeutycznego dla osób stosujących przemoc domową, który stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia;         3) wzór pouczenia osoby stosującej przemoc domową o obowiązku niezwłocznego dostarczenia grupie diagnostyczno- -pomocowej zaświadczeń, który stanowi załącznik nr 3 do rozporządzenia;         4) wzór pouczenia osoby stosującej przemoc domową o możliwości złożenia zawiadomienia o popełnieniu wykroczenia, o którym mowa w art. 66c ustawy z dnia 20 maja 1971 r. – Kodeks wykroczeń, który stanowi załącznik nr 4 do rozpo- rządzenia.

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 22 czerwca 2023 r. Minister Rodziny i Polityki Społecznej: M. Maląg         1) Minister Rodziny i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej – zabezpieczenie społeczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 6 października 2020 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Rodziny i Polityki Społecznej (Dz. U. z 2022 r. poz. 416).         2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2022 r. poz. 2311, 2581 i 2600 oraz z 2023 r. poz. 289, 535 i 803. Dziennik Ustaw – 2 – Załączniki do rozporządzenia Poz. 1164 Ministra Rodziny i Polityki Społecznej z dnia 20 czZearłąwczcnaik i2 d0o 2ro3zp ro.rz (ąDdzezn.i aU M.i npisotrza .R..o.d)z iny i Polityki Społecznej z dnia 20 czerwca 2023 r. (Dz. U. poz. 1164) Załącznik nr 1 Załącznik nr 1 WWZZÓÓRR ZAŚWIADCZENIE NR …….. o zgłoszeniu się do uczestnictwa w programach korekcyjno-edukacyjnych dla osób stosujących przemoc domową lub programach psychologiczno-terapeutycznych dla osób stosujących przemoc domową stwierdza się, że Pani/Pan*: – imię i nazwisko ………………………………………………………………………………... – data urodzenia …………………………………………………………………………………. zgłosiła /zgłosił* się: do udziału w programach korekcyjno-edukacyjnych dla osób stosujących przemoc domową:** do udziału w programach psychologiczno-terapeutycznych dla osób stosujących przemoc domową:** Program odbędzie się w …………………………………………………………………….. (nazwa podmiotu realizującego program) ……………………………………………………………………………………………….. (adres podmiotu realizującego program) w terminie: …………………………………………………………………………………… …………………………. ……..……………………………………. (miejscowość, data) (podpis starosty lub osoby upoważnionej) * Niepotrzebne skreślić. ** Właściwe zaznaczyć. Załączn Zi ak łą n czr n i2 k n r 2 WWZZÓÓRR ZAŚWIADCZENIE NR …….. o ukończeniu programu korekcyjno-edukacyjnego dla osób stosujących przemoc domową lub programu psychologiczno-terapeutycznego dla osób stosujących przemoc domową Stwierdza się, że Pani/Pan*: – imię i nazwisko ………………………………………………………………………………... – data urodzenia …………………………………………………………………………………. ukończyła/ukończył*: program korekcyjno-edukacyjny dla osób stosujących przemoc domową:** program psychologiczno-terapeutyczny dla osób stosujących przemoc domową:** realizowany w terminie: …………………………………………………………………………………………………... …………………………. …......……………………………………. (miejscowość, data) (podpis starosty lub osoby upoważnionej) * Niepotrzebne skreślić. ** Właściwe zaznaczyć. Załącznik nr 3 WZÓR POUCZENIE OSOBY STOSUJACEJ PRZEMOC DOMOWĄ O OBOWIĄZKU Załącznik nr 3 NIEZWŁOCZNEGO DOSTARCZENIA GRUPIE DIAGNOSTYCZNO- WZÓR POMOCOWEJ ZAŚWIADCZEŃ POUCZENIE OSOBY STOSUJĄCEJ PRZEMOC DOMOWĄ O OBOWIĄZKU NIEZWŁOCZNEGO DOSTARCZENIA GRUPIE DIAGNOSTYCZNO-POMOCOWEJ ZAŚWIADCZEŃ     1. Zgłoszenie się do udziału w programach korekcyjno-edukacyjnych dla osób stosujących przemoc domową lub w programach psychologiczno-terapeutycznych dla osób stosujących przemoc domową jest potwierdzane wydaniem zaświadczenia przez starostę lub osobę upoważnioną.     2. Zaświadczenie, o którym mowa w pkt 1, należy dostarczyć niezwłocznie do grupy diagnostyczno-pomocowej, która realizuje procedurę „Niebieskie Karty”.     3. Osoba stosująca przemoc domową jest obowiązana ukończyć program korekcyjno- -edukacyjny dla osób stosujących przemoc domową lub program psychologiczno- -terapeutyczny dla osób stosujących przemoc domową.     4. Ukończenie programu korekcyjno-edukacyjnego dla osób stosujących przemoc domową lub programu psychologiczno-terapeutycznego dla osób stosujących przemoc domową jest potwierdzane wydaniem zaświadczenia przez starostę lub osobę upoważnioną.     5. Zaświadczenie, o którym mowa w pkt 4, należy dostarczyć niezwłocznie do grupy diagnostyczno-pomocowej, która realizuje procedurę „Niebieskie Karty”. Załącznik nr 4 WZÓR POUCZENIE OSOBY STOSUJĄCEJ PRZEMOC DOMOWĄ O MOŻLIWOŚCI Załącznik nr 4 WZÓR ZŁOŻENIA ZAWIADOMIENIA O POPEŁNIENIU WYKROCZENIA, O KTÓRYM POUCZEMNOIEW OSAO BWY ASTROTS.U 6JĄ6CCE UJ PSRTZAEWMOYC ZD ODMNOIWA Ą2 0O MMOAŻJLAIW 1O97ŚC1 IR Z.Ł –O ŻKEONIDAE ZKASW IADOMIENIA O POPEŁNIENIU WYKROCZENIA, O KTÓRYM MOWA W ART. 66C USTAWY Z DNIA 20 MAJA 1971 R. – WKOYDKEKRSO WCYZKERŃO C ZEŃ     1. Osoba stosująca przemoc domową, skierowana do uczestnictwa w programie korekcyjno-edukacyjnym dla osób stosujących przemoc domową lub programie psychologiczno-terapeutycznym dla osób stosujących przemoc domową, jest obowiązana zgłosić się do uczestnictwa odpowiednio w programie korekcyjno- -edukacyjnym dla osób stosujących przemoc domową lub programie psychologiczno- -terapeutycznym dla osób stosujących przemoc domową oraz dostarczyć grupie diagnostyczno-pomocowej zaświadczenie o zgłoszeniu się do uczestnictwa w programie i zaświadczenie o jego ukończeniu.     2. W przypadku niedostarczenia grupie diagnostyczno-pomocowej zaświadczenia o zgłoszeniu się osoby stosującej przemoc domową do uczestnictwa w programie korekcyjno-edukacyjnym dla osób stosujących przemoc domową lub programie psychologiczno-terapeutycznym dla osób stosujących przemoc domową osoba stosująca przemoc domową zostanie przez grupę diagnostyczno-pomocową dwukrotnie, w odstępach maksymalnie 30-dniowych, wezwana do dostarczenia zaświadczenia.     3. Po nieusprawiedliwionym niewykonaniu obowiązków określonych w przepisach ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy domowej (Dz. U. z 2021 r. poz. 1249 oraz z 2023 r. poz. 289 i 535), tj. po niedostarczeniu zaświadczenia, o którym mowa w pkt 2, w terminie 90 dni od dnia doręczenia skierowania, o którym mowa w pkt 1, lub niedostarczeniu zaświadczenia o ukończeniu programu korekcyjno-edukacyjnego dla osób stosujących przemoc domową lub programu psychologiczno-terapeutycznego dla osób stosujących przemoc domową w terminie 30 dni od dnia jego ukończenia, zostaną podjęte czynności w celu złożenia zawiadomienia o popełnieniu przez osobę stosującą przemoc domową wykroczenia, o którym mowa w art. 66c ustawy z dnia z dnia 20 maja 1971 r. – Kodeks wykroczeń (Dz. U. z 2022 r. poz. 2151, z późn. zm.).