WZÓR Wzór Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia ………………………r. (Dz. U. poz. ………….). Numer karty nadany przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych KARTA INDYWIDUALNA RATOWNIKA MEDYCZNEGO Data i godzina udzielenia świadczenia OOŚŚWWIIAADDCCZZEENNIIEE PPAACCJJEENNTTAA zdrowotnego (rrrr-mm-dd gg:mm) DANE PACJENTA PPooiinnffoorrmmoowwaannyy,, śśwwiiaaddoommyy mmoożżlliiwwoośśccii bbeezzppoośśrreeddnniieeggoo Imię (imiona): ............................................................... zzaaggrroożżeenniiaa zzddrroowwiiaa ii żżyycciiaa,, nniiee wwyyrraażżaamm zzggooddyy nnaa:: Miejsce udzielenia świadczenia zdrowotnego Nazwisko: .................................................................. uuddzziieelleenniiee śśwwiiaaddcczzeenniiaa zzddrroowwoottnneeggoo pprrzzeewwiieezziieenniiee ddoo sszzppiittaallaa Adres miejsca zamieszkania: .................................... ........... OOśśwwiiaaddcczzaamm rróówwnniieeżż,, żżee uuddzziieelloonnoo mmii wwyycczzeerrppuujjąąccyycchh .................................................................................. .. iinnffoorrmmaaccjjii oo ssttaanniiee zzddrroowwiiaa oorraazz uuzzyysskkaałłeemm ooddppoowwiieeddzzii Oznaczenie podmiotu udzielającego świadczenia, ze nnaa zzaaddaawwaannee pprrzzeezzee mmnniiee ppyyttaanniiaa.. wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono data urodzenia: ddaattaa:: .................. -- .................. -- .............................. rr.. ggooddzz..:: ........................ :: ........................ świadczeń zdrowotnych PESEL*: .......................................................................................................... Płeć: K / M pp.ooddppiiss ppaaccjjeennttaa lluubb pprrzzeeddssttaawwiicciieellaa uussttaawwoowweeggoo DANE PRZEDSTAAWICIELA USTAWOWEGO** Imię (imiona): .................................................................................................. Nazwisko: .................................................................................................................. Numer telefonu: ................................................................. Adres miejsca zamieszkania:................................................................................................................................................................................. I - WYWIAD II - OPIS STANU ZDROWIA brak obrażeń O złamanie otwarte Z złamanie zamknięte P L W zwichnięcie S stłuczenie R rana K krwotok z rany M zmiażdżenie CIŚNIENIE A amputacja N ból nieurazowy SKURCZOWE P oparzenie stopnia % stopnia % oparzenie wziewne GLASGOW-COMA_SCALE PRZÓD TYŁ OPIS OBJAWY SKÓRA JAMA BRZUSZNA TONY SERCA EKG Nw Zs Ktr .z .ą ..s .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . W w ny og rmlą id e .......... w normie .......... czyste/głośne .............. r ty at cm hy z ka at ro dk iaowy ..... obj. oponowe ..... bolesność stłumione .................... nadkomorowa ....... drgawki .............. blada .............. palpacyjna ........ inne: ............................ tachykardia afazja .................. rumień .............. brak komorowa ............. w bieym guio nt ky a . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. z sia nż ió cł ac e on bi we .. . .. .. .. .. .. .. .. p o ob te rr j zay ews wt ya nlt oy wki e . . .. .. .. .. .. . N P koOI ńE R cD zA yO nŻW aE gNŁ óA I rE nD a ./ .... L P m t pr rz zei eg p do o st t ia oan nni kie e ó/ w ........ krwawienie ........ sinica centr. ...... kończyna dolna ...... AV blok .................. obrzęki ............... Wilgotność sVES ...................... zasłabnięcie ....... w normie .......... OCENA ZAPACH Z UST VES ........................ hipotermia ...... wilgotna ........... PSYCHO-RUCH. rozpuszczalnik org. ...... VF/VT ..................... porażenie prądem w normie .......... alkohol ........................ asystolia ................ lub piorunem ..... sucha ................ inne: ............................ PEA ........................ INNE Temperatura: spowolniały ...... rozrusznik ............. OOddssttąąppiioonnoo oodd uuddzziieellaanniiaa śśwwiiaaddcczzeeńń zzddrroowwoottnnyycchh ciąża .................. T N w normie .......... pobudzony ........ STĘŻENIE GLUKOZY OZW ....................... DDaattaa:: .................. -- .................. -- ............................ rr.. ggooddzz..: ........... : ............ p cho oró r.d z a.. k.. a.. ź.. n.. a.. .. .. .. .. .. TT c ch ieł po łd an .a .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. agresywny ........ m mg m/ od ll /l z ina nw ea : ł . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ........ .PP .rr ..zz .yy ..cc .zz ..yy .nn ..aa .. oo ..dd ..ss ..tt .ąą .pp ..ii .ee ..nn ..iiaa ..:: . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. III - ROZPOZNANIE OPIS KOD ICD10 KOD ICD10 KOD ICD10 IV - UDZIELONE ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE CZYNNOŚCI odsysanie ............. tlenoterapia ............. ręczne uciskanie klp. ..... stymulacja zat. szyjnej ........ kołnierz ................................ inne ............................ went. workiem ............... kapnometria ........... mech. uciskanie klp. ...... linia żyl. obw. .................... deska ortopedyczna .............. rurka UG / NG ........ pulsoksymetria ...... defibrylacja ................... dostęp doszpikowy ............ materac próż. .......................... intubacja ............... EKG ........................ kardiowersja ................. cewnikowanie ................... unieruchomienie ..................... maska/rurka krt. ..... konikopunkcja ........ monitorowanie .............. sonda żołądkowa ................. pas do stab. mied. ................ respirator ................ opatrunek ................ stymulacja zewn. ........... płukanie żołądka ................ kamizelka KED .................... ZASTOSOWANE PRODUKTY LECZNICZE ORAZ WYROBY MEDYCZNE (nazwa, dawka, droga podania - jeżeli dotyczy) ZALECENIA / UWAGI Kopię karty ............................................................................................................................ wydano: imię i nazwisko / podmiot leczniczy Postępowanie z pacjentem: Data, podpis i pieczęć ratownika medycznego pacjent pozostał w miejscu zdarzenia pacjent przekazany zespołowi ratownictwa medycznego pacjent oddalił się samowolnie pacjent przekazany Policji inne: ...................................... .................................................................................................................................................................................................. *jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość ** w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody