zapytaj kodeks§

WYSZUKIWARKI

DOKUMENTY

zapytaj kodeks §

w sprawie wzorów dokumentów wydawanych z zakresu rejestracji stanu cywilnego (DU/2023/1023)

t.j.

status: obowiązujący

Określa się wzór: 1) odpisu zupełnego aktu urodzenia w postaci papierowej, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia; 2) odpisu zupełnego aktu urodzenia w zwizualizowanej postaci elektronicznej, stanowiący załącznik nr 2 do rozporzą- dzenia; 3) odpisu zupełnego aktu małżeństwa w postaci papierowej, stanowiący załącznik nr 3 do rozporządzenia; 4) odpisu zupełnego aktu małżeństwa w zwizualizowanej postaci elektronicznej, stanowiący załącznik nr 4 do rozporzą- dzenia; 5) odpisu zupełnego aktu zgonu w postaci papierowej, stanowiący załącznik nr 5 do rozporządzenia; 6) odpisu zupełnego aktu zgonu w zwizualizowanej postaci elektronicznej, stanowiący załącznik nr 6 do rozporządzenia; 7) odpisu zupełnego aktu zgonu osoby o nieustalonej tożsamości w postaci papierowej, stanowiący załącznik nr 7 do rozporządzenia; 8) odpisu zupełnego aktu zgonu osoby o nieustalonej tożsamości w zwizualizowanej postaci elektronicznej, stanowiący załącznik nr 8 do rozporządzenia; 9) odpisu skróconego aktu urodzenia w postaci papierowej, stanowiący załącznik nr 9 do rozporządzenia; 10) odpisu skróconego aktu urodzenia w zwizualizowanej postaci elektronicznej, stanowiący załącznik nr 10 do rozporzą- dzenia; 11) odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka, które urodziło się martwe, w postaci papierowej, stanowiący załącznik nr 11 do rozporządzenia; 12) odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka, które urodziło się martwe, w zwizualizowanej postaci elektronicznej, sta- nowiący załącznik nr 12 do rozporządzenia; 13) odpisu skróconego aktu małżeństwa w postaci papierowej, stanowiący załącznik nr 13 do rozporządzenia; 14) odpisu skróconego aktu małżeństwa w zwizualizowanej postaci elektronicznej, stanowiący załącznik nr 14 do rozpo- rządzenia; 15) odpisu skróconego aktu zgonu w postaci papierowej, stanowiący załącznik nr 15 do rozporządzenia; 1) Minister Cyfryzacji kieruje działem administracji rządowej – informatyzacja, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 kwietnia 2023 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Cyfryzacji (Dz. U. poz. 792). 16) odpisu skróconego aktu zgonu w zwizualizowanej postaci elektronicznej, stanowiący załącznik nr 16 do rozporządzenia; 17) protokołu zgłoszenia urodzenia, stanowiący załącznik nr 17 do rozporządzenia; 18) protokołu uznania ojcostwa, stanowiący załącznik nr 18 do rozporządzenia; 19) protokołu przyjęcia oświadczeń o wstąpieniu w związek małżeński, stanowiący załącznik nr 19 do rozporządzenia; 20) protokołu przyjęcia oświadczenia rozwiedzionego małżonka o powrocie do nazwiska noszonego przed zawarciem małżeństwa, stanowiący załącznik nr 20 do rozporządzenia; 21) protokołu zgłoszenia zgonu, stanowiący załącznik nr 21 do rozporządzenia; 22) protokołu przyjęcia oświadczeń, o których mowa w art. 88 § 3 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. z 2020 r. poz. 1359 oraz z 2022 r. poz. 2140), stanowiący załącznik nr 22 do rozporządzenia; 23) protokołu przyjęcia oświadczeń małżonków, że dziecko będzie nosiło takie samo nazwisko, jakie nosi albo nosiłoby ich wspólne dziecko, stanowiący załącznik nr 23 do rozporządzenia; 24) protokołu przyjęcia oświadczenia o zmianie imienia lub imion, stanowiący załącznik nr 24 do rozporządzenia; 25) zaświadczenia potwierdzającego uznanie ojcostwa, stanowiący załącznik nr 25 do rozporządzenia; 26) zaświadczenia stwierdzającego brak okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa, stanowiący załącznik nr 26 do rozporządzenia; 27) zaświadczenia stwierdzającego, że oświadczenia o wstąpieniu w związek małżeński zostały złożone w obecności duchownego, stanowiący załącznik nr 27 do rozporządzenia; 28) zaświadczenia stwierdzającego, że zgodnie z prawem polskim można zawrzeć małżeństwo, stanowiący załącznik nr 28 do rozporządzenia; 29) zaświadczenia o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego danych dotyczących wskazanej osoby w postaci papierowej, stanowiący załącznik nr 29 do rozporządzenia; 30) zaświadczenia o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego danych dotyczących wskazanej osoby w zwizualizowanej postaci elektronicznej, stanowiący załącznik nr 30 do rozporządzenia; 31) wniosku o wydanie zaświadczenia o stanie cywilnym w postaci papierowej, stanowiący załącznik nr 31 do rozporzą- dzenia; 32) wniosku o wydanie zaświadczenia o stanie cywilnym w zwizualizowanej postaci elektronicznej, stanowiący załącznik nr 32 do rozporządzenia; 33) zaświadczenia o stanie cywilnym w postaci papierowej, stanowiący załącznik nr 33 do rozporządzenia; 34) zaświadczenia o stanie cywilnym w zwizualizowanej postaci elektronicznej, stanowiący załącznik nr 34 do rozporzą- dzenia; 35) zapewnienia o braku okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa, stanowiący załącznik nr 35 do rozporządzenia.

Odpis zupełny aktu stanu cywilnego, o którym mowa w § 1 pkt 1, 3, 5 i 7, odpis skrócony aktu stanu cywilnego, o którym mowa w § 1 pkt 9, 11, 13 i 15, oraz zaświadczenie, o którym mowa w § 1 pkt 28 i 33, zawierają indywidualne oznaczenie blankietu składające się z dwóch liter oraz siedmiu cyfr.

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem określonym w komunikacie wydanym na podstawie art. 6a ustawy z dnia 14 października 2021 r. o zmianie ustawy o dowodach osobistych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1978 oraz z 2022 r. poz. 583).2) Minister Cyfryzacji: wz. A. Andruszkiewicz 2) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Cyfryzacji z dnia 18 kwietnia 2020 r. w sprawie wzorów doku- mentów wydawanych z zakresu rejestracji stanu cywilnego (Dz. U. poz. 698), które traci moc z dniem określonym w komunikacie wydanym na podstawie art. 6a ustawy z dnia 14 października 2021 r. o zmianie ustawy o dowodach osobistych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1978 oraz z 2022 r. poz. 583), wskazującym dzień wdrożenia rozwiązań technicznych umożliwiających stosowanie art. 1 pkt 3, art. 3 pkt 2 i 3 w zakresie art. 32 ust. 6–8 i pkt 6–8 oraz art. 4 pkt 2 i 4 tej ustawy.

Załączniki

Załącznik nr 1

Załączniki do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji Załącznik nr 1 z dnia ................... 2023 r. (Dz. U. poz. .......) WZÓR WZÓR Załącznik nr 1 USC/OZ/1 Województwo Urząd Stanu Cywilnego Oznaczenie aktu: Data sporządzenia: Miejsce sporządzenia: Odpis zupełny aktu urodzenia 1. Dane dziecka Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Płeć Data urodzenia Miejsce urodzenia Kraj urodzenia 2.Dane rodziców Ojciec Matka Imię (imiona) Nazwisko Nazwisko rodowe Data urodzenia Miejsce urodzenia 3. Imię i nazwisko osoby, która zgłosiła urodzenie Imię Nazwisko 4.Imię i nazwisko biegłego, jeżeli brał udział w czynności Imię Nazwisko 5.Imię i nazwisko tłumacza, jeżeli brał udział w czynności Imię Nazwisko 6.Imię i nazwisko kierownika urzędu stanu cywilnego, który zarejestrował urodzenie dziecka Imię Nazwisko Odpis zupełny aktu urodzenia strona 1/2 7. Wzmianki dodatkowe 8. Adnotacje 9. Informacje o odpisie 10. Pieczęcie i podpis Odpis jest zgodny z treścią aktu urodzenia. Własnoręczny podpis osoby wydającej odpis Miejsce sporządzenia odpisu i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem Data sporządzenia odpisu służbowym. Opłata skarbowa Pieczęć urzędowa Odpis zupełny aktu urodzenia strona 2/2 Opis zabezpieczeń przed fałszerstwem blankietu odpisu zupełnego aktu urodzenia Odpis zupełny aktu urodzenia ma formę dwustronicowego dokumentu formatu A4 o wymiarach 210 mm x 297 mm. Wydawany jest na blankiecie utrzymanym w różowej kolorystyce wykonanym na papierze: 1) ze znakiem wodnym; 2) niewykazującym luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym; 3) posiadającym włókna zabezpieczające widoczne w promieniowaniu ultrafioletowym; 4) posiadającym drobny pyłek wykazujący luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym. Ponadto w blankiecie odpisu zupełnego aktu urodzenia umieszczono następujące zabezpieczenia: 1) tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego; 2) druk reliefowy; 3) mikrodruki; 4) elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym; 5) element graficzny wykonany farbą zmienną optycznie; 6) element graficzny wykonany farbą irydyscentną; 7) element graficzny zawierający efekt kątowy; 8) element graficzny wykonany techniką suchego tłoczenia; 9) oznaczenie indywidualne składające się z dwóch liter i siedmiu liczb. Dziennik Ustaw –W 6Z Ó– R Poz. 1023

Załącznik nr 2

WZÓR

Załącznik nr 3

WZÓR

WZÓR Załącznik nr 3 USC/OZ/2 Województwo Urząd Stanu Cywilnego Oznaczenie aktu: Data sporządzenia: Miejsce sporządzenia: Odpis zupełny aktu małżeństwa 1. Dane osób, które zawarły małżeństwo Mężczyzna Kobieta Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Nazwisko rodowe Stan cywilny Data urodzenia Miejsce urodzenia 2. Data i miejsce zawarcia małżeństwa Data Miejsce 3. Dane rodziców Ojciec mężczyzny Ojciec kobiety Imię (imiona) Nazwisko Nazwisko rodowe Matka mężczyzny Matka kobiety Imię (imiona) Nazwisko Nazwisko rodowe 4. Nazwiska małżonków po zawarciu małżeństwa Mężczyzny Kobiety 5. Nazwisko dzieci zrodzonych z tego małżeństwa Dzieci Odpis zupełny aktu małżeństwa strona 1/2 6. Imiona i nazwiska świadków Pierwszy świadek Drugi świadek Imię (imiona) Nazwisko 7.Imię i nazwisko biegłego, jeżeli brał udział w czynności Imię Nazwisko 8.Imię i nazwisko tłumacza, jeżeli brał udział w czynności Imię Nazwisko 9. Imię i nazwisko kierownika urzędu stanu cywilnego, który zarejestrował małżeństwo Imię Nazwisko 10. Oświadczenia osób, które zawarły małżeństwo Osoby wymienione w punkcie 1 złożyły zgodne oświadczenia owstąpieniu w związek małżeński. 11. Wzmianki dodatkowe 12. Adnotacje 13. Informacje o odpisie 14. Pieczęcie i podpis Odpis jest zgodny z treścią aktu małżeństwa. Własnoręczny podpis osoby wydającej odpis i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem Miejsce sporządzenia odpisu służbowym. Data sporządzenia odpisu Opłata skarbowa Pieczęć urzędowa Odpis zupełny aktu małżeństwa strona 2/2 Opis zabezpieczeń przed fałszerstwem blankietu odpisu zupełnego aktu małżeństwa Odpis zupełny aktu małżeństwa ma formę dwustronicowego dokumentu formatu A4 o wymiarach 210 mm x 297 mm. Wydawany jest na blankiecie utrzymanym w różowej kolorystyce wykonanym na papierze: 1) ze znakiem wodnym; 2) niewykazującym luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym; 3) posiadającym włókna zabezpieczające widoczne w promieniowaniu ultrafioletowym; 4) posiadającym drobny pyłek wykazujący luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym. Ponadto w blankiecie odpisu zupełnego aktu małżeństwa umieszczono następujące zabezpieczenia: 1) tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego; 2) druk reliefowy; 3) mikrodruki; 4) elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym; 5) element graficzny wykonany farbą zmienną optycznie; 6) element graficzny wykonany farbą irydyscentną; 7) element graficzny zawierający efekt kątowy; 8) element graficzny wykonany techniką suchego tłoczenia; 9) oznaczenie indywidualne składające się z dwóch liter i siedmiu liczb. WZÓR Dziennik Ustaw – 11 – Załącznik nrP 4oz. 1023

Załącznik nr 4

WZÓR

(cid:5) (cid:33)(cid:140)(cid:59)(cid:49)(cid:140)(cid:114)(cid:111)(cid:118)(cid:114)(cid:111)(cid:1140)(cid:98)(cid:124)(cid:45)(cid:2)(cid:30)(cid:111)(cid:1140)(cid:118)(cid:104)(cid:45) U(cid:34)(cid:7)(cid:326)(cid:27)(cid:44)(cid:326)(cid:401)(cid:59) (cid:5) (cid:33)(cid:41)(cid:111) (cid:140)(cid:102)(cid:59)(cid:137) (cid:59)(cid:2389) (cid:49)(cid:55)(cid:140) (cid:140)(cid:124)(cid:137) (cid:114)(cid:111)(cid:2) (cid:111)(cid:118)(cid:114)(cid:111)(cid:1140)(cid:98)(cid:124)(cid:45)(cid:2)(cid:30)(cid:111)(cid:1140)(cid:118)(cid:104)(cid:45) U(cid:34)(cid:7)(cid:326)(cid:27)(cid:44)(cid:326)(cid:401)(cid:59) (cid:38)(cid:117)(cid:140)(cid:46)(cid:55)(cid:2)(cid:34)(cid:124)(cid:45)(cid:109)(cid:134)(cid:2)(cid:7)(cid:139)(cid:137)(cid:98)(cid:1140)(cid:109)(cid:59)(cid:93)(cid:111) (cid:27)(cid:140)(cid:109)(cid:45)(cid:49)(cid:140)(cid:59)(cid:109)(cid:98)(cid:59)(cid:2)(cid:45)(cid:104)(cid:124)(cid:134)(cid:313)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2) (cid:41)(cid:111)(cid:102)(cid:59)(cid:137)(cid:2389)(cid:55)(cid:140)(cid:124)(cid:137)(cid:111)(cid:2) (cid:9)(cid:45)(cid:124)(cid:45)(cid:2)(cid:118)(cid:114)(cid:111)(cid:117)(cid:140)(cid:46)(cid:55)(cid:140)(cid:59)(cid:109)(cid:98)(cid:45)(cid:313)(cid:2)(cid:2) (cid:24)(cid:98)(cid:59)(cid:102)(cid:118)(cid:49)(cid:59)(cid:2)(cid:118)(cid:114)(cid:111)(cid:117)(cid:140)(cid:46)(cid:55)(cid:140)(cid:59)(cid:109)(cid:98)(cid:45)(cid:313)(cid:2) (cid:38)(cid:117)(cid:140)(cid:46)(cid:55)(cid:2)(cid:34)(cid:124)(cid:45)(cid:109)(cid:134)(cid:2)(cid:7)(cid:139)(cid:137)(cid:98)(cid:1140)(cid:109)(cid:59)(cid:93)(cid:111) (cid:27)(cid:55)(cid:114)(cid:98)(cid:118)(cid:2)(cid:140)(cid:134)(cid:114)(cid:59)(cid:106)(cid:109)(cid:139)(cid:2)(cid:45)(cid:104)(cid:124)(cid:134)(cid:2)(cid:108)(cid:45)(cid:106)(cid:2549)(cid:59)(cid:2377)(cid:118)(cid:124)(cid:137)(cid:45) (cid:27)(cid:140)(cid:109)(cid:45)(cid:49)(cid:140)(cid:59)(cid:109)(cid:98)(cid:59)(cid:2)(cid:45)(cid:104)(cid:124)(cid:134)(cid:313)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2) (cid:9)(cid:45)(cid:124)(cid:45)(cid:2)(cid:118)(cid:114)(cid:111)(cid:117)(cid:140)(cid:46)(cid:55)(cid:140)(cid:59)(cid:109)(cid:98)(cid:45)(cid:313)(cid:2)(cid:2) (cid:24)(cid:98)(cid:59)(cid:102)(cid:118)(cid:49)(cid:59)(cid:2)(cid:118)(cid:114)(cid:111)(cid:117)(cid:140)(cid:46)(cid:55)(cid:140)(cid:59)(cid:109)(cid:98)(cid:45)(cid:313)(cid:2) (cid:27)(cid:400)(cid:314) (cid:55)(cid:2)(cid:114)(cid:9)(cid:98)(cid:45)(cid:118)(cid:109)(cid:2)(cid:59)(cid:140)(cid:2)(cid:134)(cid:111)(cid:118)(cid:114)(cid:2389)(cid:59)(cid:48)(cid:311)(cid:106)(cid:2)(cid:104)(cid:109)(cid:124)(cid:2389)(cid:139)(cid:117)(cid:2)(cid:59)(cid:45)(cid:2)(cid:140)(cid:104)(cid:45)(cid:124)(cid:137)(cid:134)(cid:45)(cid:2)(cid:117)(cid:108)(cid:106)(cid:139)(cid:2)(cid:45)(cid:108)(cid:106)(cid:45)(cid:2549)(cid:106)(cid:2549)(cid:59)(cid:59)(cid:2377)(cid:2377)(cid:118)(cid:118)(cid:124)(cid:124)(cid:137)(cid:137)(cid:111)(cid:45) (cid:2) (cid:24)(cid:60)(cid:2549)(cid:49)(cid:140)(cid:139)(cid:140)(cid:109)(cid:45) (cid:20)(cid:111)(cid:48)(cid:98)(cid:59)(cid:124)(cid:45) (cid:17)(cid:108)(cid:98)(cid:60)(cid:2)(cid:114)(cid:98)(cid:59)(cid:117)(cid:137)(cid:118)(cid:140)(cid:59) (cid:400)(cid:314) (cid:2)(cid:9)(cid:45)(cid:109)(cid:59)(cid:2)(cid:111)(cid:118)(cid:2389)(cid:48)(cid:311)(cid:17)(cid:2)(cid:108)(cid:104)(cid:98)(cid:124)(cid:60)(cid:2389)(cid:2)(cid:55)(cid:117)(cid:117)(cid:59)(cid:134)(cid:2)(cid:93)(cid:140)(cid:98)(cid:45)(cid:59)(cid:137)(cid:45)(cid:117)(cid:106)(cid:139)(cid:2)(cid:108)(cid:45)(cid:106)(cid:2549)(cid:59)(cid:2377)(cid:118)(cid:124)(cid:137)(cid:111) (cid:17)(cid:108)(cid:98)(cid:111)(cid:109)(cid:45)(cid:2)(cid:104)(cid:111)(cid:1140)(cid:59)(cid:102)(cid:109)(cid:59) (cid:2) (cid:24)(cid:60)(cid:2549)(cid:49)(cid:140)(cid:139)(cid:140)(cid:109)(cid:45) (cid:20)(cid:111)(cid:48)(cid:98)(cid:59)(cid:124)(cid:45) (cid:17)(cid:108)(cid:98)(cid:60)(cid:2)(cid:25)(cid:114)(cid:98)(cid:45)(cid:59)(cid:140)(cid:117)(cid:137)(cid:137)(cid:98)(cid:118)(cid:118)(cid:140)(cid:104)(cid:59)(cid:111) (cid:25)(cid:45)(cid:140)(cid:137)(cid:98)(cid:118)(cid:17)(cid:104)(cid:108)(cid:111)(cid:98)(cid:2)(cid:60)(cid:117)(cid:2)(cid:111)(cid:55)(cid:55)(cid:117)(cid:111)(cid:134)(cid:137)(cid:93)(cid:98)(cid:59)(cid:59) (cid:17)(cid:108)(cid:34)(cid:98)(cid:124)(cid:111)(cid:45)(cid:109)(cid:109)(cid:45)(cid:2)(cid:49)(cid:2)(cid:104)(cid:139)(cid:111)(cid:137)(cid:1140)(cid:59)(cid:98)(cid:1140)(cid:102)(cid:109)(cid:109)(cid:139)(cid:59) (cid:9)(cid:45)(cid:124)(cid:45)(cid:2)(cid:134)(cid:25)(cid:117)(cid:45)(cid:111)(cid:140)(cid:55)(cid:137)(cid:140)(cid:59)(cid:98)(cid:118)(cid:109)(cid:104)(cid:98)(cid:111)(cid:45) (cid:24)(cid:25)(cid:45)(cid:98)(cid:59)(cid:140)(cid:102)(cid:137)(cid:118)(cid:49)(cid:98)(cid:118)(cid:59)(cid:104)(cid:2)(cid:134)(cid:111)(cid:117)(cid:2)(cid:111)(cid:117)(cid:111)(cid:55)(cid:55)(cid:140)(cid:111)(cid:59)(cid:137)(cid:109)(cid:98)(cid:59)(cid:45) (cid:34)(cid:124)(cid:45)(cid:109)(cid:2)(cid:49)(cid:139)(cid:137)(cid:98)(cid:1140)(cid:109)(cid:139) (cid:9)(cid:45)(cid:124)(cid:45)(cid:2)(cid:134)(cid:117)(cid:111)(cid:55)(cid:140)(cid:59)(cid:109)(cid:98)(cid:45) (cid:401)(cid:314) (cid:2)(cid:9)(cid:45)(cid:124)(cid:45)(cid:2)(cid:98)(cid:24)(cid:2)(cid:108)(cid:98)(cid:59)(cid:98)(cid:102)(cid:59)(cid:118)(cid:49)(cid:102)(cid:118)(cid:59)(cid:49)(cid:2)(cid:134)(cid:59)(cid:117)(cid:2)(cid:111)(cid:140)(cid:55)(cid:45)(cid:140)(cid:137)(cid:59)(cid:109)(cid:45)(cid:98)(cid:45)(cid:117)(cid:49)(cid:98)(cid:45)(cid:2)(cid:108)(cid:45)(cid:106)(cid:2549)(cid:59)(cid:2377)(cid:118)(cid:124)(cid:137)(cid:45) (cid:9)(cid:45)(cid:124)(cid:45) (cid:24)(cid:98)(cid:59)(cid:102)(cid:118)(cid:49)(cid:59) (cid:401)(cid:314) (cid:2)(cid:9)(cid:45)(cid:124)(cid:45)(cid:2)(cid:98)(cid:2)(cid:108)(cid:98)(cid:59)(cid:102)(cid:118)(cid:49)(cid:59)(cid:2)(cid:140)(cid:45)(cid:137)(cid:45)(cid:117)(cid:49)(cid:98)(cid:45)(cid:2)(cid:108)(cid:45)(cid:106)(cid:2549)(cid:59)(cid:2377)(cid:118)(cid:124)(cid:137)(cid:45) (cid:402)(cid:314) (cid:2)(cid:9)(cid:45)(cid:109)(cid:59)(cid:2)(cid:117)(cid:111)(cid:55)(cid:140)(cid:98)(cid:49)(cid:2389)(cid:137) (cid:9)(cid:45)(cid:124)(cid:45) (cid:24)(cid:98)(cid:59)(cid:102)(cid:118)(cid:49)(cid:2)(cid:59) (cid:27)(cid:102)(cid:49)(cid:98)(cid:59)(cid:49)(cid:2)(cid:108)(cid:60)(cid:2549)(cid:49)(cid:140)(cid:139)(cid:140)(cid:109)(cid:139) (cid:27)(cid:102)(cid:49)(cid:98)(cid:59)(cid:49)(cid:2)(cid:104)(cid:111)(cid:48)(cid:98)(cid:59)(cid:124)(cid:139) (cid:17)(cid:108)(cid:98)(cid:60)(cid:2)(cid:336)(cid:98)(cid:108)(cid:98)(cid:111)(cid:109)(cid:45)(cid:337) (cid:402)(cid:314) (cid:2)(cid:9)(cid:45)(cid:109)(cid:59)(cid:2)(cid:117)(cid:111)(cid:55)(cid:140)(cid:98)(cid:49)(cid:2389)(cid:25)(cid:137)(cid:45)(cid:140)(cid:137)(cid:98)(cid:118)(cid:104)(cid:111) (cid:25)(cid:45)(cid:140)(cid:137)(cid:98)(cid:118)(cid:104)(cid:111)(cid:2)(cid:117)(cid:111)(cid:55)(cid:111)(cid:137)(cid:59) (cid:2) (cid:27)(cid:102)(cid:49)(cid:98)(cid:59)(cid:49)(cid:2)(cid:108)(cid:60)(cid:2549)(cid:49)(cid:140)(cid:139)(cid:140)(cid:109)(cid:139) (cid:27)(cid:102)(cid:49)(cid:98)(cid:59)(cid:49)(cid:2)(cid:104)(cid:111)(cid:48)(cid:98)(cid:59)(cid:124)(cid:139) (cid:2) (cid:24)(cid:45)(cid:124)(cid:104)(cid:45)(cid:2)(cid:108)(cid:60)(cid:2549)(cid:49)(cid:140)(cid:139)(cid:140)(cid:109)(cid:139) (cid:24)(cid:45)(cid:124)(cid:104)(cid:45)(cid:2)(cid:104)(cid:111)(cid:48)(cid:98)(cid:59)(cid:124)(cid:139) (cid:17)(cid:108)(cid:98)(cid:60)(cid:2)(cid:336)(cid:98)(cid:108)(cid:98)(cid:111)(cid:109)(cid:45)(cid:337) (cid:17)(cid:108)(cid:98)(cid:25)(cid:60)(cid:2)(cid:45)(cid:336)(cid:98)(cid:140)(cid:108)(cid:137)(cid:98)(cid:111)(cid:98)(cid:118)(cid:109)(cid:104)(cid:45)(cid:111)(cid:337) (cid:25)(cid:45)(cid:140)(cid:137)(cid:98)(cid:118)(cid:104)(cid:111)(cid:25)(cid:2)(cid:45)(cid:117)(cid:111)(cid:140)(cid:137)(cid:55)(cid:111)(cid:98)(cid:118)(cid:137)(cid:104)(cid:59)(cid:111) (cid:25)(cid:45)(cid:140)(cid:137)(cid:98)(cid:118)(cid:104)(cid:111)(cid:2)(cid:117)(cid:111)(cid:55)(cid:111)(cid:137)(cid:59) (cid:2) (cid:24)(cid:45)(cid:124)(cid:104)(cid:45)(cid:2)(cid:108)(cid:60)(cid:2549)(cid:49)(cid:140)(cid:139)(cid:140)(cid:109)(cid:139) (cid:24)(cid:45)(cid:124)(cid:104)(cid:45)(cid:2)(cid:104)(cid:111)(cid:48)(cid:98)(cid:59)(cid:124)(cid:139) (cid:17)(cid:108)(cid:98)(cid:60)(cid:2)(cid:336)(cid:98)(cid:108)(cid:98)(cid:111)(cid:109)(cid:45)(cid:337) (cid:403)(cid:314) (cid:2)(cid:25)(cid:45)(cid:140)(cid:137)(cid:98)(cid:118)(cid:104)(cid:45)(cid:2)(cid:108)(cid:45)(cid:106)(cid:2549)(cid:111)(cid:109)(cid:104)(cid:2389)(cid:137)(cid:2)(cid:114)(cid:111)(cid:2)(cid:140)(cid:45)(cid:137)(cid:45)(cid:117)(cid:49)(cid:98)(cid:134)(cid:2)(cid:108)(cid:45)(cid:106)(cid:2549)(cid:59)(cid:2377)(cid:118)(cid:124)(cid:137)(cid:45) (cid:25)(cid:45)(cid:140)(cid:137)(cid:98)(cid:118)(cid:104)(cid:111) (cid:25)(cid:45)(cid:140)(cid:137)(cid:98)(cid:118)(cid:24)(cid:104)(cid:111)(cid:60)(cid:2)(cid:117)(cid:2549)(cid:111)(cid:49)(cid:55)(cid:140)(cid:111)(cid:139)(cid:140)(cid:137)(cid:109)(cid:59)(cid:139) (cid:20)(cid:111)(cid:48)(cid:98)(cid:59)(cid:124)(cid:139) (cid:403)(cid:314) (cid:2)(cid:25)(cid:45)(cid:140)(cid:137)(cid:98)(cid:118)(cid:104)(cid:45)(cid:2)(cid:108)(cid:45)(cid:106)(cid:2549)(cid:111)(cid:109)(cid:104)(cid:2389)(cid:137)(cid:2)(cid:114)(cid:111)(cid:2)(cid:140)(cid:45)(cid:137)(cid:45)(cid:117)(cid:49)(cid:98)(cid:134)(cid:2)(cid:108)(cid:45)(cid:106)(cid:2549)(cid:59)(cid:2377)(cid:118)(cid:124)(cid:137)(cid:45) (cid:404)(cid:314) (cid:2)(cid:25)(cid:45)(cid:140)(cid:137)(cid:98)(cid:118)(cid:104)(cid:111)(cid:2)(cid:55)(cid:140)(cid:98)(cid:59)(cid:49)(cid:98)(cid:2)(cid:140)(cid:117)(cid:111)(cid:55)(cid:140)(cid:111)(cid:109)(cid:139)(cid:49)(cid:95)(cid:2)(cid:140)(cid:2)(cid:124)(cid:59)(cid:93)(cid:111)(cid:2)(cid:108)(cid:45)(cid:106)(cid:2549)(cid:59)(cid:2377)(cid:118)(cid:124)(cid:137)(cid:45) (cid:24)(cid:60)(cid:2549)(cid:49)(cid:140)(cid:139)(cid:140)(cid:109)(cid:139) (cid:20)(cid:9)(cid:111)(cid:48)(cid:140)(cid:98)(cid:98)(cid:59)(cid:59)(cid:124)(cid:49)(cid:139)(cid:98) (cid:404)(cid:314) (cid:2)(cid:25)(cid:45)(cid:140)(cid:137)(cid:98)(cid:118)(cid:104)(cid:111)(cid:2)(cid:55)(cid:140)(cid:98)(cid:59)(cid:49)(cid:98)(cid:2)(cid:140)(cid:117)(cid:111)(cid:55)(cid:140)(cid:111)(cid:109)(cid:139)(cid:49)(cid:95)(cid:2)(cid:140)(cid:2)(cid:124)(cid:59)(cid:93)(cid:111)(cid:2)(cid:108)(cid:45)(cid:106)(cid:2549)(cid:59)(cid:2377)(cid:118)(cid:124)(cid:137)(cid:45) (cid:9)(cid:140)(cid:98)(cid:59)(cid:49)(cid:98) (cid:9) (cid:33)(cid:30) (cid:27)(cid:55)(cid:114)(cid:98)(cid:118)(cid:2)(cid:140)(cid:134)(cid:114)(cid:59)(cid:106)(cid:109)(cid:139)(cid:2)(cid:45)(cid:104)(cid:124)(cid:134)(cid:2)(cid:108)(cid:45)(cid:106)(cid:2549)(cid:59)(cid:2377)(cid:118)(cid:124)(cid:137)(cid:45) (cid:118)(cid:124)(cid:117)(cid:111)(cid:109)(cid:45) (cid:400)(cid:326)(cid:401) (cid:10) (cid:9) (cid:33)(cid:30) (cid:27)(cid:55)(cid:114)(cid:98)(cid:118)(cid:2)(cid:140)(cid:134)(cid:114)(cid:59)(cid:106)(cid:109)(cid:139)(cid:2)(cid:45)(cid:104)(cid:124)(cid:134)(cid:2)(cid:108)(cid:45)(cid:106)(cid:2549)(cid:59)(cid:2377)(cid:118)(cid:124)(cid:137)(cid:45) (cid:118)(cid:124)(cid:117)(cid:111)(cid:109)(cid:45) (cid:400)(cid:326)(cid:401) (cid:10) (cid:1141)(cid:314) (cid:2)(cid:17)(cid:108)(cid:98)(cid:111)(cid:109)(cid:45)(cid:2)(cid:98)(cid:2)(cid:109)(cid:45)(cid:140)(cid:137)(cid:98)(cid:118)(cid:104)(cid:45)(cid:2)(cid:2443)(cid:137)(cid:98)(cid:45)(cid:55)(cid:104)(cid:2389)(cid:137) (cid:2) (cid:30)(cid:98)(cid:59)(cid:117)(cid:137)(cid:118)(cid:140)(cid:139)(cid:2)(cid:2443)(cid:137)(cid:98)(cid:45)(cid:55)(cid:59)(cid:104) (cid:9)(cid:117)(cid:134)(cid:93)(cid:98)(cid:2)(cid:2443)(cid:137)(cid:98)(cid:45)(cid:55)(cid:59)(cid:104) (cid:17)(cid:108)(cid:98)(cid:60)(cid:2)(cid:336)(cid:98)(cid:108)(cid:98)(cid:111)(cid:109)(cid:45)(cid:337) (cid:25)(cid:45)(cid:140)(cid:137)(cid:98)(cid:118)(cid:104)(cid:111) (cid:405)(cid:314) (cid:2)(cid:17)(cid:108)(cid:98)(cid:60)(cid:2)(cid:98)(cid:2)(cid:109)(cid:45)(cid:140)(cid:137)(cid:98)(cid:118)(cid:104)(cid:111)(cid:2)(cid:48)(cid:98)(cid:59)(cid:93)(cid:106)(cid:59)(cid:93)(cid:111)(cid:311)(cid:2)(cid:102)(cid:59)(cid:2549)(cid:59)(cid:1140)(cid:98)(cid:2)(cid:48)(cid:117)(cid:45)(cid:106)(cid:2)(cid:134)(cid:55)(cid:140)(cid:98)(cid:45)(cid:106)(cid:2)(cid:137)(cid:2)(cid:49)(cid:140)(cid:139)(cid:109)(cid:109)(cid:111)(cid:2443)(cid:49)(cid:98) (cid:17)(cid:108)(cid:98)(cid:60) (cid:25)(cid:45)(cid:140)(cid:137)(cid:98)(cid:118)(cid:104)(cid:111) (cid:1142)(cid:314) (cid:2)(cid:17)(cid:108)(cid:98)(cid:60)(cid:2)(cid:98)(cid:2)(cid:109)(cid:45)(cid:140)(cid:137)(cid:98)(cid:118)(cid:104)(cid:111)(cid:2)(cid:124)(cid:106)(cid:134)(cid:108)(cid:45)(cid:49)(cid:140)(cid:45)(cid:311)(cid:2)(cid:102)(cid:59)(cid:2549)(cid:59)(cid:1140)(cid:98)(cid:2)(cid:48)(cid:117)(cid:45)(cid:106)(cid:2)(cid:134)(cid:55)(cid:140)(cid:98)(cid:45)(cid:106)(cid:2)(cid:137)(cid:2)(cid:49)(cid:140)(cid:139)(cid:109)(cid:109)(cid:111)(cid:2443)(cid:49)(cid:98) (cid:17)(cid:108)(cid:98)(cid:60) (cid:25)(cid:45)(cid:140)(cid:137)(cid:98)(cid:118)(cid:104)(cid:111) (cid:406)(cid:314) (cid:2)(cid:17)(cid:108)(cid:98)(cid:60)(cid:2)(cid:98)(cid:2)(cid:109)(cid:45)(cid:140)(cid:137)(cid:98)(cid:118)(cid:104)(cid:111)(cid:2)(cid:104)(cid:98)(cid:59)(cid:117)(cid:111)(cid:137)(cid:109)(cid:98)(cid:104)(cid:45)(cid:2)(cid:134)(cid:117)(cid:140)(cid:60)(cid:55)(cid:134)(cid:2)(cid:118)(cid:124)(cid:45)(cid:109)(cid:134)(cid:2)(cid:49)(cid:139)(cid:137)(cid:98)(cid:1140)(cid:109)(cid:59)(cid:93)(cid:111)(cid:311)(cid:2)(cid:104)(cid:124)(cid:2389)(cid:117)(cid:139)(cid:2)(cid:140)(cid:45)(cid:117)(cid:59)(cid:102)(cid:59)(cid:118)(cid:124)(cid:117)(cid:111)(cid:137)(cid:45)(cid:106)(cid:2)(cid:108)(cid:45)(cid:106)(cid:2549)(cid:59)(cid:2377)(cid:118)(cid:124)(cid:137)(cid:111) (cid:17)(cid:108)(cid:98)(cid:60) (cid:25)(cid:45)(cid:140)(cid:137)(cid:98)(cid:118)(cid:104)(cid:111) (cid:400)(cid:399)(cid:314) (cid:2)(cid:27)(cid:2443)(cid:137)(cid:98)(cid:45)(cid:55)(cid:49)(cid:140)(cid:59)(cid:109)(cid:98)(cid:45)(cid:2)(cid:111)(cid:118)(cid:2389)(cid:48)(cid:311)(cid:2)(cid:104)(cid:124)(cid:2389)(cid:117)(cid:59)(cid:2)(cid:140)(cid:45)(cid:137)(cid:45)(cid:117)(cid:106)(cid:139)(cid:2)(cid:108)(cid:45)(cid:106)(cid:2549)(cid:59)(cid:2377)(cid:118)(cid:124)(cid:137)(cid:111) (cid:27)(cid:118)(cid:111)(cid:48)(cid:139)(cid:2)(cid:137)(cid:139)(cid:108)(cid:98)(cid:59)(cid:109)(cid:98)(cid:111)(cid:109)(cid:59)(cid:2)(cid:137)(cid:2)(cid:114)(cid:134)(cid:109)(cid:104)(cid:49)(cid:98)(cid:59)(cid:2)(cid:400)(cid:2)(cid:140)(cid:106)(cid:111)(cid:2549)(cid:139)(cid:106)(cid:139)(cid:2)(cid:140)(cid:93)(cid:111)(cid:55)(cid:109)(cid:59)(cid:2)(cid:111)(cid:2443)(cid:137)(cid:98)(cid:45)(cid:55)(cid:49)(cid:140)(cid:59)(cid:109)(cid:98)(cid:45) (cid:111)(cid:2)(cid:137)(cid:118)(cid:124)(cid:46)(cid:114)(cid:98)(cid:59)(cid:109)(cid:98)(cid:134)(cid:2)(cid:137)(cid:2)(cid:140)(cid:137)(cid:98)(cid:46)(cid:140)(cid:59)(cid:104)(cid:2)(cid:108)(cid:45)(cid:106)(cid:2549)(cid:59)(cid:2377)(cid:118)(cid:104)(cid:98)(cid:314) (cid:400)(cid:400)(cid:314) (cid:2)(cid:41)(cid:140)(cid:108)(cid:98)(cid:45)(cid:109)(cid:104)(cid:98)(cid:2)(cid:55)(cid:111)(cid:55)(cid:45)(cid:124)(cid:104)(cid:111)(cid:137)(cid:59) (cid:400)(cid:401)(cid:314) (cid:2)(cid:3)(cid:55)(cid:109)(cid:111)(cid:124)(cid:45)(cid:49)(cid:102)(cid:59) (cid:400)(cid:402)(cid:314) (cid:17)(cid:109)(cid:61)(cid:111)(cid:117)(cid:108)(cid:45)(cid:49)(cid:102)(cid:59)(cid:2)(cid:111)(cid:2)(cid:111)(cid:55)(cid:114)(cid:98)(cid:118)(cid:98)(cid:59) (cid:2) (cid:27)(cid:55)(cid:114)(cid:98)(cid:118)(cid:2)(cid:102)(cid:59)(cid:118)(cid:124)(cid:2)(cid:140)(cid:93)(cid:111)(cid:55)(cid:109)(cid:139)(cid:2)(cid:140)(cid:2)(cid:124)(cid:117)(cid:59)(cid:2443)(cid:49)(cid:98)(cid:46)(cid:2)(cid:45)(cid:104)(cid:124)(cid:134)(cid:2)(cid:108)(cid:45)(cid:106)(cid:2549)(cid:59)(cid:2377)(cid:118)(cid:124)(cid:137)(cid:45)(cid:314) (cid:24)(cid:98)(cid:59)(cid:102)(cid:118)(cid:49)(cid:59)(cid:2)(cid:118)(cid:114)(cid:111)(cid:117)(cid:140)(cid:46)(cid:55)(cid:140)(cid:59)(cid:109)(cid:98)(cid:45)(cid:2)(cid:111)(cid:55)(cid:114)(cid:98)(cid:118)(cid:134) (cid:9)(cid:45)(cid:124)(cid:45)(cid:2)(cid:118)(cid:114)(cid:111)(cid:117)(cid:140)(cid:46)(cid:55)(cid:140)(cid:59)(cid:109)(cid:98)(cid:45)(cid:2)(cid:111)(cid:55)(cid:114)(cid:98)(cid:118)(cid:134) (cid:27)(cid:114)(cid:106)(cid:45)(cid:124)(cid:45)(cid:2)(cid:118)(cid:104)(cid:45)(cid:117)(cid:48)(cid:111)(cid:137)(cid:45) (cid:400)(cid:403)(cid:314) Kwalifikowany podpis elektroniczny osoby wydającej odpis albo zaawansowana pieczęć elektroniczna ministra właściwego do spraw informatyzacji oparta na kwalifikowanym certyfikacie pieczęci elektronicznej (cid:9) (cid:33)(cid:30) (cid:27)(cid:55)(cid:114)(cid:98)(cid:118)(cid:2)(cid:140)(cid:134)(cid:114)(cid:59)(cid:106)(cid:109)(cid:139)(cid:2)(cid:45)(cid:104)(cid:124)(cid:134)(cid:2)(cid:108)(cid:45)(cid:106)(cid:2549)(cid:59)(cid:2377)(cid:118)(cid:124)(cid:137)(cid:45) (cid:118)(cid:124)(cid:117)(cid:111)(cid:109)(cid:45) (cid:401)(cid:326)(cid:401)

Załącznik nr 5

WZÓR

WZÓR Załącznik nr 5 USC/OZ/3 Województwo Urząd Stanu Cywilnego Oznaczenie aktu: Data sporządzenia: Miejsce sporządzenia: Odpis zupełny aktu zgonu 1. Dane osoby zmarłej Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Nazwisko rodowe Stan cywilny Data urodzenia Miejsce urodzenia 2. Czas i miejsce zgonu / znalezienia zwłok Data zgonu Godzina zgonu Miejsce zgonu Data znalezienia zwłok Godzina znalezienia zwłok Miejsce znalezienia zwłok 3. Dane małżonka osoby zmarłej Imię (imiona) Nazwisko Nazwisko rodowe 4.Dane rodziców osoby zmarłej Ojciec Matka Imię (imiona) Nazwisko Nazwisko rodowe 5. Dane podmiotu, który zgłosił zgon Imię Nazwisko Nazwa podmiotu Odpis zupełny aktu zgonu strona 1/2 6.Imię i nazwisko biegłego, jeżeli brał udział w czynności Imię Nazwisko 7.Imię i nazwisko tłumacza, jeżeli brał udział w czynności Imię Nazwisko 8. Imię i nazwisko kierownika urzędu stanu cywilnego, który zarejestrował zgon Imię Nazwisko 9. Wzmianki dodatkowe 10. Adnotacje 11. Informacje o odpisie 12. Pieczęcie i podpis Odpis jest zgodny z treścią aktu zgonu. Własnoręczny podpis osoby wydającej odpis Miejsce sporządzenia odpisu i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem Data sporządzenia odpisu służbowym. Opłata skarbowa Pieczęć urzędowa Odpis zupełny aktu zgonu strona 2/2 Opis zabezpieczeń przed fałszerstwem blankietu odpisu zupełnego aktu zgonu Odpis zupełny aktu zgonu ma formę dwustronicowego dokumentu formatu A4 o wymiarach 210 mm x 297 mm. Wydawany jest na blankiecie utrzymanym w różowej kolorystyce wykonanym na papierze: 1) ze znakiem wodnym; 2) niewykazującym luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym; 3) posiadającym włókna zabezpieczające widoczne w promieniowaniu ultrafioletowym; 4) posiadającym drobny pyłek wykazujący luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym. Ponadto w blankiecie odpisu zupełnego aktu zgonu umieszczono następujące zabezpieczenia: 1) tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego; 2) druk reliefowy; 3) mikrodruki; 4) elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym; 5) element graficzny wykonany farbą zmienną optycznie; 6) element graficzny wykonany farbą irydyscentną; 7) element graficzny zawierający efekt kątowy; 8) element graficzny wykonany techniką suchego tłoczenia; 9) oznaczenie indywidualne składające się z dwóch liter i siedmiu liczb. WZÓR Załącznik nr 6 WZÓR Załącznik nrZ 6a łącznik nr 6 WZÓR (cid:5) (cid:33)(cid:140)(cid:59)(cid:49)(cid:140)(cid:114)(cid:111)(cid:118)(cid:114)(cid:111)(cid:1140)(cid:98)(cid:124)(cid:45)(cid:2)(cid:30)(cid:111)(cid:1140)(cid:118)(cid:104)(cid:45) ��Z�� (cid:5) (cid:33)(cid:140)(cid:59)(cid:49)(cid:140)(cid:114)(cid:111)(cid:118)(cid:114)(cid:111)(cid:1140)(cid:98)(cid:124)(cid:45)(cid:2)(cid:30)(cid:111)(cid:1140)(cid:118)(cid:104)(cid:45) ��Z�� (cid:41)(cid:111)(cid:102)(cid:59)(cid:137)(cid:2389)(cid:55)(cid:140)(cid:124)(cid:137)(cid:111)(cid:2) (cid:38)(cid:117)(cid:140)(cid:46)(cid:55)(cid:2)(cid:34)(cid:124)(cid:45)(cid:109)(cid:134)(cid:2)(cid:7)(cid:139)(cid:137)(cid:98)(cid:1140)(cid:109)(cid:59)(cid:93)(cid:111) (cid:2) (cid:2) (cid:27)(cid:41)(cid:140)(cid:111)(cid:109)(cid:102)(cid:45)(cid:59)(cid:49)(cid:137)(cid:140)(cid:2389)(cid:59)(cid:55)(cid:109)(cid:140)(cid:98)(cid:59)(cid:124)(cid:2)(cid:137)(cid:45)(cid:104)(cid:111)(cid:124)(cid:2) (cid:134)(cid:313)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2) (cid:38)(cid:9)(cid:117)(cid:45)(cid:140)(cid:124)(cid:46)(cid:45)(cid:55)(cid:2)(cid:118)(cid:2)(cid:114)(cid:34)(cid:111)(cid:124)(cid:45)(cid:117)(cid:109)(cid:140)(cid:46)(cid:134)(cid:55)(cid:2)(cid:7)(cid:140)(cid:59)(cid:139)(cid:109)(cid:137)(cid:98)(cid:45)(cid:98)(cid:1140)(cid:313)(cid:109)(cid:2)(cid:2)(cid:59)(cid:93)(cid:111) (cid:24)(cid:98)(cid:59)(cid:102)(cid:118)(cid:49)(cid:59)(cid:2)(cid:118)(cid:114)(cid:111)(cid:117)(cid:140)(cid:46)(cid:55)(cid:140)(cid:59)(cid:109)(cid:98)(cid:45)(cid:313)(cid:2) (cid:2) (cid:2) �(cid:27)(cid:140)(cid:109)�(cid:45)(cid:49)�(cid:140)(cid:59)i(cid:109)�(cid:98)(cid:59) z(cid:2)(cid:45)(cid:104)�(cid:124)(cid:134)�(cid:313)(cid:2)(cid:2)�(cid:2)(cid:2)(cid:2)ł(cid:2)(cid:2)(cid:2)n(cid:2) � ak�� z��n� (cid:9)(cid:45)(cid:124)(cid:45)(cid:2)(cid:118)(cid:114)(cid:111)(cid:117)(cid:140)(cid:46)(cid:55)(cid:140)(cid:59)(cid:109)(cid:98)(cid:45)(cid:313)(cid:2)(cid:2) (cid:24)(cid:98)(cid:59)(cid:102)(cid:118)(cid:49)(cid:59)(cid:2)(cid:118)(cid:114)(cid:111)(cid:117)(cid:140)(cid:46)(cid:55)(cid:140)(cid:59)(cid:109)(cid:98)(cid:45)(cid:313)(cid:2) �� ia�n �z ��ł nz��a arłk�� z��n� (cid:17)(cid:108)(cid:98)(cid:60)(cid:2)(cid:114)(cid:98)(cid:59)(cid:117)(cid:137)(cid:118)(cid:140)(cid:59) �� an� ��(cid:17)�(cid:108) (cid:98)z(cid:60)�(cid:2)(cid:55)(cid:117)a(cid:134)r(cid:93)ł(cid:98)�(cid:59)� (cid:17)(cid:108)(cid:17)(cid:108)(cid:98)(cid:111)(cid:98)(cid:60)(cid:109)(cid:2)(cid:45)(cid:114)(cid:2)(cid:98)(cid:104)(cid:59)(cid:111)(cid:117)(cid:137)(cid:1140)(cid:59)(cid:118)(cid:102)(cid:109)(cid:140)(cid:59)(cid:59) (cid:17)(cid:108)(cid:25)(cid:98)(cid:60)(cid:45)(cid:2)(cid:140)(cid:55)(cid:137)(cid:117)(cid:134)(cid:98)(cid:118)(cid:93)(cid:104)(cid:98)(cid:111)(cid:59) (cid:25)(cid:45)(cid:140)(cid:17)(cid:137)(cid:108)(cid:98)(cid:98)(cid:118)(cid:111)(cid:104)(cid:109)(cid:111)(cid:45)(cid:2)(cid:2)(cid:117)(cid:104)(cid:111)(cid:111)(cid:55)(cid:1140)(cid:111)(cid:59)(cid:102)(cid:137)(cid:109)(cid:59)(cid:59) (cid:25)(cid:45)(cid:140)(cid:137)(cid:98)(cid:118)(cid:104)(cid:111) (cid:34)(cid:124)(cid:45)(cid:109)(cid:2)(cid:49)(cid:139)(cid:137)(cid:98)(cid:1140)(cid:109)(cid:139) (cid:9)(cid:45)(cid:124)(cid:45)(cid:2)(cid:134)(cid:117)(cid:111)(cid:55)(cid:140)(cid:59)(cid:109)(cid:98)(cid:45) (cid:25)(cid:45)(cid:140)(cid:137)(cid:98)(cid:118)(cid:104)(cid:111)(cid:2)(cid:117)(cid:111)(cid:55)(cid:111)(cid:137)(cid:59) (cid:24)(cid:98)(cid:59)(cid:102)(cid:118)(cid:49)(cid:59)(cid:2)(cid:134)(cid:117)(cid:111)(cid:55)(cid:140)(cid:59)(cid:109)(cid:98)(cid:45) (cid:34)(cid:124)(cid:45)(cid:109)(cid:2)(cid:49)(cid:139)(cid:137)(cid:98)(cid:1140)(cid:109)(cid:139) (cid:9)(cid:45)(cid:124)(cid:45)(cid:2)(cid:134)(cid:117)(cid:111)(cid:55)(cid:140)(cid:59)(cid:109)(cid:98)(cid:45) �� za� i �i��c� z��n� � zna��zi�nia z�ł�k (cid:24)(cid:98)(cid:59)(cid:102)(cid:118)(cid:49)(cid:59)(cid:2)(cid:134)(cid:117)(cid:111)(cid:55)(cid:140)(cid:59)(cid:109)(cid:98)(cid:45) (cid:9)(cid:45)(cid:124)(cid:45)(cid:2)(cid:140)(cid:93)(cid:111)(cid:109)(cid:134) (cid:14)(cid:111)(cid:55)(cid:140)(cid:98)(cid:109)(cid:45)(cid:2)(cid:140)(cid:93)(cid:111)(cid:109)(cid:134) �� za� i �i(cid:24)��(cid:98)�(cid:59)(cid:102)c(cid:118)�(cid:49)(cid:59) z(cid:2)(cid:140)�(cid:93)�(cid:111)(cid:109)n(cid:134)� � zna��zi�nia z�ł�k (cid:9)(cid:45)(cid:124)(cid:45)(cid:2)(cid:140)(cid:109)(cid:45)(cid:1140)(cid:59)(cid:140)(cid:98)(cid:59)(cid:109)(cid:98)(cid:45)(cid:2)(cid:140)(cid:137)(cid:106)(cid:111)(cid:104) (cid:9)(cid:45)(cid:124)(cid:45)(cid:2)(cid:140)(cid:93)(cid:111)(cid:109)(cid:134) (cid:14)(cid:111)(cid:55)(cid:140)(cid:98)(cid:109)(cid:45)(cid:2)(cid:140)(cid:109)(cid:45)(cid:1140)(cid:59)(cid:140)(cid:98)(cid:59)(cid:109)(cid:98)(cid:45)(cid:2)(cid:140)(cid:137)(cid:106)(cid:111)(cid:104) (cid:14)(cid:111)(cid:55)(cid:140)(cid:98)(cid:109)(cid:45)(cid:2)(cid:140)(cid:93)(cid:111)(cid:109)(cid:134) (cid:24)(cid:98)(cid:59)(cid:102)(cid:118)(cid:49)(cid:59)(cid:2)(cid:140)(cid:109)(cid:45)(cid:1140)(cid:59)(cid:140)(cid:98)(cid:59)(cid:109)(cid:98)(cid:45)(cid:2)(cid:140)(cid:137)(cid:106)(cid:111)(cid:104) (cid:24)(cid:98)(cid:59)(cid:102)(cid:118)(cid:49)(cid:59)(cid:2)(cid:140)(cid:93)(cid:111)(cid:109)(cid:134) (cid:9)(cid:45)(cid:124)(cid:45)(cid:2)(cid:140)(cid:109)(cid:45)(cid:1140)(cid:59)(cid:140)(cid:98)(cid:59)(cid:109)(cid:98)(cid:45)(cid:2)(cid:140)(cid:137)(cid:106)(cid:111)(cid:104) �� (cid:14) �(cid:111)(cid:55)a(cid:140)n(cid:98)(cid:109)�(cid:45) (cid:2)�(cid:140)(cid:109)a(cid:45)(cid:1140)ł(cid:59)�(cid:140)�(cid:98)(cid:59)n(cid:109)k(cid:98)(cid:45)a(cid:2)(cid:140) (cid:137)�(cid:106)�(cid:111)�(cid:104)� � z�arł�� (cid:24)(cid:98)(cid:59)(cid:102)(cid:118)(cid:49)(cid:59)(cid:2)(cid:140)(cid:109)(cid:45)(cid:1140)(cid:59)(cid:140)(cid:98)(cid:59)(cid:109)(cid:98)(cid:45)(cid:2)(cid:140)(cid:137)(cid:106)(cid:111)(cid:104) (cid:17)(cid:108)(cid:98)(cid:60)(cid:2)(cid:336)(cid:98)(cid:108)(cid:98)(cid:111)(cid:109)(cid:45)(cid:337) (cid:25)(cid:45)(cid:140)(cid:137)(cid:98)(cid:118)(cid:104)(cid:111) �� an�(cid:25) �(cid:45)(cid:140)a(cid:137)ł(cid:98)�(cid:118)�(cid:104)(cid:111)n(cid:2)(cid:117)k(cid:111)a(cid:55) (cid:111)�(cid:137)�(cid:59)�� z�arł�� (cid:17)(cid:108)(cid:98)(cid:60)(cid:2)(cid:336)(cid:98)(cid:108)(cid:98)(cid:111)(cid:109)(cid:45)(cid:337) �� an� r��zic�(cid:25)�(cid:45)(cid:140) (cid:137)�(cid:98)�(cid:118)(cid:104)�(cid:111)�� z�arł�� (cid:25)(cid:45)(cid:140)(cid:137)(cid:98)(cid:118)(cid:104)(cid:111)(cid:2)(cid:117)(cid:111)(cid:55)(cid:111)(cid:137)(cid:59) ��ci�c �a�ka (cid:17)(cid:108)(cid:98)(cid:60)(cid:2)(cid:336)(cid:98)(cid:108)(cid:98)(cid:111)(cid:109)(cid:45)(cid:337) �� an� r��zic�(cid:25)�(cid:45)(cid:140) �(cid:137)�(cid:98)(cid:118)�(cid:104)�(cid:111) � z�arł�� (cid:25)(cid:45)(cid:140)(cid:137)(cid:98)(cid:118)(cid:104)(cid:111)(cid:2)(cid:117)(cid:111)(cid:55)(cid:111)(cid:137)(cid:59) ��ci�c �a�ka (cid:17)(cid:108)(cid:98)(cid:60)(cid:2)(cid:336)(cid:98)(cid:108)(cid:98)(cid:111)(cid:109)(cid:45)(cid:337) �� an� ��i(cid:25)��(cid:45)�(cid:140)(cid:137)� (cid:98)k(cid:118)(cid:104)��(cid:111) r� z�ł��ił z��n (cid:25)(cid:45)(cid:140)(cid:137)(cid:98)(cid:118)(cid:104)(cid:111)(cid:2)(cid:117)(cid:111)(cid:55)(cid:111)(cid:137)(cid:59) (cid:17)(cid:108)(cid:98)(cid:60) (cid:25)(cid:45)(cid:140)(cid:137)(cid:98)(cid:118)(cid:104)(cid:111) �� an� (cid:25)��(cid:45)(cid:140)�(cid:137)�(cid:45)(cid:2)i(cid:114)�(cid:111)�(cid:55)�(cid:108)� (cid:98)(cid:111)k(cid:124)�(cid:134)�r� z�ł��ił z��n (cid:17)(cid:108)(cid:98)(cid:60) (cid:25)(cid:45)(cid:140)(cid:137)(cid:98)(cid:118)(cid:104)(cid:111) (cid:25)(cid:45)(cid:140)(cid:137)(cid:45)(cid:2)(cid:114)(cid:111)(cid:55)(cid:108)(cid:98)(cid:111)(cid:124)(cid:134) (cid:9) (cid:33)(cid:30) ��i� z��łn� ak�� z��n� ��r�na �� (cid:10) (cid:9) (cid:33)(cid:30) ��i� z��łn� ak�� z��n� ��r�na �� (cid:10) (cid:1141)(cid:314) (cid:2)(cid:17)(cid:108)(cid:98)(cid:60)(cid:2)(cid:98)(cid:2)(cid:109)(cid:45)(cid:140)(cid:137)(cid:98)(cid:118)(cid:104)(cid:111)(cid:2)(cid:48)(cid:98)(cid:59)(cid:93)(cid:106)(cid:59)(cid:93)(cid:111)(cid:311)(cid:2)(cid:102)(cid:59)(cid:2549)(cid:59)(cid:1140)(cid:98)(cid:2)(cid:48)(cid:117)(cid:45)(cid:106)(cid:2)(cid:134)(cid:55)(cid:140)(cid:98)(cid:45)(cid:106)(cid:2)(cid:137)(cid:2)(cid:49)(cid:140)(cid:139)(cid:109)(cid:109)(cid:111)(cid:2443)(cid:49)(cid:98) (cid:17)(cid:108)(cid:98)(cid:60) (cid:25)(cid:45)(cid:140)(cid:137)(cid:98)(cid:118)(cid:104)(cid:111) (cid:405)(cid:314) (cid:2)(cid:17)(cid:108)(cid:98)(cid:60)(cid:2)(cid:98)(cid:2)(cid:109)(cid:45)(cid:140)(cid:137)(cid:98)(cid:118)(cid:104)(cid:111)(cid:2)(cid:124)(cid:106)(cid:134)(cid:108)(cid:45)(cid:49)(cid:140)(cid:45)(cid:311)(cid:2)(cid:102)(cid:59)(cid:2549)(cid:59)(cid:1140)(cid:98)(cid:2)(cid:48)(cid:117)(cid:45)(cid:106)(cid:2)(cid:134)(cid:55)(cid:140)(cid:98)(cid:45)(cid:106)(cid:2)(cid:137)(cid:2)(cid:49)(cid:140)(cid:139)(cid:109)(cid:109)(cid:111)(cid:2443)(cid:49)(cid:98) (cid:17)(cid:108)(cid:98)(cid:60) (cid:25)(cid:45)(cid:140)(cid:137)(cid:98)(cid:118)(cid:104)(cid:111) (cid:1142)(cid:314) (cid:2)(cid:17)(cid:108)(cid:98)(cid:60)(cid:2)(cid:98)(cid:2)(cid:109)(cid:45)(cid:140)(cid:137)(cid:98)(cid:118)(cid:104)(cid:111)(cid:2)(cid:104)(cid:98)(cid:59)(cid:117)(cid:111)(cid:137)(cid:109)(cid:98)(cid:104)(cid:45)(cid:2)(cid:134)(cid:117)(cid:140)(cid:60)(cid:55)(cid:134)(cid:2)(cid:118)(cid:124)(cid:45)(cid:109)(cid:134)(cid:2)(cid:49)(cid:139)(cid:137)(cid:98)(cid:1140)(cid:109)(cid:59)(cid:93)(cid:111)(cid:311)(cid:2)(cid:104)(cid:124)(cid:2389)(cid:117)(cid:139)(cid:2)(cid:140)(cid:45)(cid:117)(cid:59)(cid:102)(cid:59)(cid:118)(cid:124)(cid:117)(cid:111)(cid:137)(cid:45)(cid:106)(cid:2)(cid:140)(cid:93)(cid:111)(cid:109) (cid:17)(cid:108)(cid:98)(cid:60) (cid:25)(cid:45)(cid:140)(cid:137)(cid:98)(cid:118)(cid:104)(cid:111) (cid:406)(cid:314) (cid:2)(cid:41)(cid:140)(cid:108)(cid:98)(cid:45)(cid:109)(cid:104)(cid:98)(cid:2)(cid:55)(cid:111)(cid:55)(cid:45)(cid:124)(cid:104)(cid:111)(cid:137)(cid:59) (cid:400)(cid:399)(cid:314) (cid:2)(cid:3)(cid:55)(cid:109)(cid:111)(cid:124)(cid:45)(cid:49)(cid:102)(cid:59) (cid:400)(cid:400)(cid:314) (cid:17)(cid:109)(cid:61)(cid:111)(cid:117)(cid:108)(cid:45)(cid:49)(cid:102)(cid:59)(cid:2)(cid:111)(cid:2)(cid:111)(cid:55)(cid:114)(cid:98)(cid:118)(cid:98)(cid:59) (cid:2) (cid:27)(cid:55)(cid:114)(cid:98)(cid:118)(cid:2)(cid:102)(cid:59)(cid:118)(cid:124)(cid:2)(cid:140)(cid:93)(cid:111)(cid:55)(cid:109)(cid:139)(cid:2)(cid:140)(cid:2)(cid:124)(cid:117)(cid:59)(cid:2443)(cid:49)(cid:98)(cid:46)(cid:2)(cid:45)(cid:104)(cid:124)(cid:134)(cid:2)(cid:140)(cid:93)(cid:111)(cid:109)(cid:134)(cid:314) (cid:24)(cid:98)(cid:59)(cid:102)(cid:118)(cid:49)(cid:59)(cid:2)(cid:118)(cid:114)(cid:111)(cid:117)(cid:140)(cid:46)(cid:55)(cid:140)(cid:59)(cid:109)(cid:98)(cid:45)(cid:2)(cid:111)(cid:55)(cid:114)(cid:98)(cid:118)(cid:134) (cid:9)(cid:45)(cid:124)(cid:45)(cid:2)(cid:118)(cid:114)(cid:111)(cid:117)(cid:140)(cid:46)(cid:55)(cid:140)(cid:59)(cid:109)(cid:98)(cid:45)(cid:2)(cid:111)(cid:55)(cid:114)(cid:98)(cid:118)(cid:134) (cid:27)(cid:114)(cid:106)(cid:45)(cid:124)(cid:45)(cid:2)(cid:118)(cid:104)(cid:45)(cid:117)(cid:48)(cid:111)(cid:137)(cid:45) (cid:400)(cid:401)(cid:314) Kwalifikowany podpis elektroniczny osoby wydającej odpis albo zaawansowana pieczęć elektroniczna ministra właściwego do spraw informatyzacji oparta na kwalifikowanym certyfikacie pieczęci elektronicznej (cid:9) (cid:33)(cid:30) (cid:27)(cid:55)(cid:114)(cid:98)(cid:118)(cid:2)(cid:140)(cid:134)(cid:114)(cid:59)(cid:106)(cid:109)(cid:139)(cid:2)(cid:45)(cid:104)(cid:124)(cid:134)(cid:2)(cid:140)(cid:93)(cid:111)(cid:109)(cid:134) (cid:118)(cid:124)(cid:117)(cid:111)(cid:109)(cid:45) (cid:401)(cid:326)(cid:401)

Załącznik nr 7

WZÓR

WZÓR Załącznik nr 7 USC/OZ/4 Województwo Urząd Stanu Cywilnego Oznaczenie aktu: Data sporządzenia: Miejsce sporządzenia: Odpis zupełny aktu zgonu osoby o nieustalonej tożsamości 1. Czas i miejsce zgonu / znalezienia zwłok Data zgonu Godzina zgonu Miejsce zgonu Data znalezienia zwłok Godzina znalezienia zwłok Miejsce znalezienia zwłok Okoliczności znalezienia zwłok 2. Opis osoby zmarłej Płeć Przypuszczalny wiek Opis zewnętrznego wyglądu zwłok Opis odzieży oraz innych przedmiotów znalezionych przy osobie zmarłej 3. Oznaczenie jednostki Policji lub wskazanie prokuratora w przypadku dokonania zawiadomienia oznalezieniu zwłok w stanie lub w okolicznościach uniemożliwiających ich identyfikację lub oznaczenie podmiotu leczniczego lub jednostki organizacyjnej pomocy społecznej Oznaczenie podmiotu 4. Imię i nazwisko kierownika urzędu stanu cywilnego, który zarejestrował zgon Imię Nazwisko 5. Wzmianki dodatkowe 6. Adnotacje Odpis zupełny aktu zgonu osoby o nieustalonej tożsamości strona 1/2 7. Informacje o odpisie 8. Pieczęcie i podpis Odpis jest zgodny z treścią aktu zgonu. Własnoręczny podpis osoby wydającej odpis Miejsce sporządzenia odpisu i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem Data sporządzenia odpisu służbowym. Opłata skarbowa Pieczęć urzędowa Odpis zupełny aktu zgonu osoby o nieustalonej tożsamości strona 2/2 Opis zabezpieczeń przed fałszerstwem blankietu odpisu zupełnego aktu zgonu osoby o nieustalonej tożsamości Odpis zupełny aktu zgonu osoby o nieustalonej tożsamości ma formę dwustronicowego dokumentu formatu A4 o wymiarach 210 mm x 297 mm. Wydawany jest na blankiecie utrzymanym w różowej kolorystyce wykonanym na papierze: 1) ze znakiem wodnym; 2) niewykazującym luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym; 3) posiadającym włókna zabezpieczające widoczne w promieniowaniu ultrafioletowym; 4) posiadającym drobny pyłek wykazujący luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym. Ponadto w blankiecie odpisu zupełnego aktu zgonu osoby o nieustalonej tożsamości umieszczono następujące zabezpieczenia: 1) tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego; 2) druk reliefowy; 3) mikrodruki; 4) elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym; 5) element graficzny wykonany farbą zmienną optycznie; 6) element graficzny wykonany farbą irydyscentną; 7) element graficzny zawierający efekt kątowy; 8) element graficzny wykonany techniką suchego tłoczenia; 9) oznaczenie indywidualne składające się z dwóch liter i siedmiu liczb. WZÓR

Załącznik nr 8

(cid:5)

WZÓR WZÓR Rzeczpospolita Polska USC/OZ/4eZałącznik nr 8 (cid:5) Rzeczpospolita Polska USC/OZ/4e Województwo Urząd Stanu Cywilnego OWzonjaecwzóednziet wakot u: DUraztąad s pSotarnząud Czeynwiail:n ego Miejsce sporządzenia: OOzndacpzeinsie z akutup: e ł n y aktu zgonu osoby o nieustalonej tożsamości Data sporządzenia: Miejsce sporządzenia: 1O. Cdzpasis i mzuiepjsceeł zngyo nauk /t zun azlegzoienniua zowsłookby o nieustalonej tożsamości Data zgonu 1. Czas i miejGscoedz zingao znguon /u znalezienia zwłok MieDjsactae zzggoonnuu Data znGaloezdizeinniaa zzgwołnouk Godzina znaMleizeijesnciea zzgwołnouk MieDjsactae zznnaalleezziieenniiaa zzwwłłookk GoOdkzoinliac zznnoaśleczi izennaiale zzwiełnoika zwłok Miejsce znalezienia zwłok Okoliczności znalezienia zwłok 2. Opis osoby zmarłej Płeć Przypuszczalny wiek 2. OOppisis z eowsnoębtryz nzemgoa wrłyegjlądu zwłok Płeć Opis odzieży oraz innych Przypuszczalny wiek przedmiotów znalezionych Opis zewnętrznego wyglądu przy osobie zmarłej zwłok Opis odzieży oraz innych 3. pOrzzendmaciozteówni zen jaeledznioonyscthk i Policji lub wskazanie prokuratora w przypadku dokonania zawiadomienia oznaplerzzyi eonsoiubi ez wzmłaorkłe jw stanie lub w okolicznościach uniemożliwiających ich identyfikację lub oznaczenie podmiotu leczniczego lub jednostki organizacyjnej pomocy społecznej 3. Oznaczenie jednostki Policji lub wskazanie prokuratora w przypadku dokonania zawiadomienia Oznaczenie podmiotu oznalezieniu zwłok w stanie lub w okolicznościach uniemożliwiających ich identyfikację lub oznaczenie podmiotu leczniczego lub jednostki organizacyjnej pomocy społecznej 4. Imię i nazwisko kierownika urzędu stanu cywilnego, który zarejestrował zgon Oznaczenie podmiotu Imię Nazwisko 4. Imię i nazwisko kierownika urzędu stanu cywilnego, który zarejestrował zgon 5. Wzmianki dodatImkoięwe Nazwisko 6. Adnotacje 5. Wzmianki dodatkowe 6. Adnotacje RP Odpis zupełny aktu zgonu osoby o nieustalonej tożsamości strona 1/2 RP Odpis zupełny aktu zgonu osoby o nieustalonej tożsamości strona 1/2 7. Informacje o odpisie Odpis jest zgodny z treścią aktu zgonu. Miejsce sporządzenia odpisu Data sporządzenia odpisu Opłata skarbowa 8. Kwalifikowany podpis elektroniczny osoby wydającej odpis albo zaawansowana pieczęć elektroniczna ministra właściwego do spraw informatyzacji oparta na kwalifikowanym certyfikacie pieczęci elektronicznej RP Odpis zupełny aktu zgonu osoby o nieustalonej tożsamości strona 2/2

Załącznik nr 9

WZÓR

WZÓR Załącznik nr 9 USC/OS/1 Województwo Urząd Stanu Cywilnego Odpis skrócony aktu urodzenia 1. Dane dziecka Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Płeć Data urodzenia Miejsce urodzenia Kraj urodzenia 2. Dane rodziców Ojciec Matka Imię (imiona) Nazwisko rodowe 3. Informacje o odpisie 4. Pieczęcie i podpis Odpis jest zgodny z treścią aktu urodzenia o oznaczeniu: Własnoręczny podpis osoby wydającej odpis Miejsce sporządzenia odpisu i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem służbowym. Data sporządzenia odpisu Opłata skarbowa Pieczęć urzędowa Odpis skrócony aktu urodzenia strona 1/1 Opis zabezpieczeń przed fałszerstwem blankietu odpisu skróconego aktu urodzenia Odpis skrócony aktu urodzenia ma formę jednostronicowego dokumentu formatu A4 o wymiarach 210 mm x 297 mm. Wydawany jest na blankiecie utrzymanym w różowej kolorystyce wykonanym na papierze: 1) ze znakiem wodnym; 2) niewykazującym luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym; 3) posiadającym włókna zabezpieczające widoczne w promieniowaniu ultrafioletowym; 4) posiadającym drobny pyłek wykazujący luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym. Ponadto w blankiecie odpisu skróconego aktu urodzenia umieszczono następujące zabezpieczenia: 1) tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego; 2) druk reliefowy; 3) mikrodruki; 4) elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym; 5) element graficzny wykonany farbą zmienną optycznie; 6) element graficzny wykonany farbą irydyscentną; 7) element graficzny zawierający efekt kątowy; 8) element graficzny wykonany techniką suchego tłoczenia; 9) oznaczenie indywidualne składające się z dwóch liter i siedmiu liczb. WZÓR Załącznik nr 10

Załącznik nr 10

(cid:5) WZWÓZRÓR Załącznik nr 10

Rzeczpospolita Polska USC/OS/1e (cid:5) Rzeczpospolita Polska USC/OS/1e Województwo Urząd Stanu Cywilnego Województwo Urząd Stanu Cywilnego Odpis skrócony aktu urodzenia Odpis skrócony aktu urodzenia 1.Dane dziecka Imię pierwsze 1.Dane dziecka Imię drugie ImImioięn ap ikeorwlesjnzee Imię drugie Nazwisko Imiona kolejne Płeć Data urodzenia Nazwisko Miejsce urodzenia Płeć DKartaaj uurrooddzzeenniiaa Miejsce urodzenia 2.Dane rodzicóKwraj urodzenia Ojciec Matka 2.Dane rodzi c ó w Imię (imiona) Nazwisko rodowe Ojciec Matka Imię (imiona) Nazwisko rodowe 3.Informacje o odpisie Odpis jest zgodny z treścią aktu urodzenia o oznaczeniu: 3.InMfoierjmscae csjpeo rozą oddzepniisai oedpisu Data sporządzenia odpiOsud pis jest zgodny z treścią aktu urodzenia o oznaczeniu: Miejsce sp o Orzpąłdaztean sikaa ordbpoiwsua Data sporządzenia odpisu Opłata skarbowa 4. Kwalifikowany podpis elektroniczny osoby wydającej odpis albo zaawansowana pieczęć elektroniczna ministra właściwego do spraw informatyzacji oparta na kwalifikowanym certyfikacie pieczęci elektronicznej 4. Kwalifikowany podpis elektroniczny osoby wydającej odpis albo zaawansowana pieczęć elektroniczna ministra właściwego do spraw informatyzacji oparta na kwalifikowanym certyfikacie pieczęci elektronicznej strona 1/1 RP Odpis skrócony aktu urodzenia strona 1/1 RP Odpis skrócony aktu urodzenia

Załącznik nr 11

WZÓR

WZÓR Załącznik nr 11 USC/OS/4 Województwo Urząd Stanu Cywilnego Odpis skrócony aktu urodzenia dziecka, które urodziło się martwe 1. Dane dziecka Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Płeć Data urodzenia Miejsce urodzenia Kraj urodzenia 2. Dane rodziców Ojciec Matka Imię (imiona) Nazwisko rodowe 3. Adnotacja o martwym urodzeniu 4. Informacje o odpisie 5. Pieczęcie i podpis Odpis jest zgodny z treścią aktu urodzenia o oznaczeniu: Własnoręczny podpis osoby wydającej odpis i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem Miejsce sporządzenia odpisu służbowym. Data sporządzenia odpisu Opłata skarbowa Pieczęć urzędowa Odpis skrócony aktu urodzenia dziecka, które urodziło się martwe strona 1/1 Opis zabezpieczeń przed fałszerstwem blankietu odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka, które urodziło się martwe Odpis skrócony aktu urodzenia dziecka, które urodziło się martwe ma formę dwustronicowego dokumentu formatu A4 o wymiarach 210 mm x 297 mm. Wydawany jest na blankiecie utrzymanym w różowej kolorystyce wykonanym na papierze: 1) ze znakiem wodnym; 2) niewykazującym luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym; 3) posiadającym włókna zabezpieczające widoczne w promieniowaniu ultrafioletowym; 4) posiadającym drobny pyłek wykazujący luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym. Ponadto w blankiecie odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka, które urodziło się martwe umieszczono następujące zabezpieczenia: 1) tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego; 2) druk reliefowy; 3) mikrodruki; 4) elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym; 5) element graficzny wykonany farbą zmienną optycznie; 6) element graficzny wykonany farbą irydyscentną; 7) element graficzny zawierający efekt kątowy; 8) element graficzny wykonany techniką suchego tłoczenia; 9) oznaczenie indywidualne składające się z dwóch liter i siedmiu liczb. WZÓR Załącznik nr 12 WZÓR Załącznik Znar ł1ą2cznik nr 12 WZÓR (cid:5) �� (cid:5) �� i� �kr�c�n� ak�� r��z�nia �zi�cka� k��r� �r��ził� �i� �ar�� i� �kr�c�n� ak�� r��z�nia �zi�cka� k��r� �r��ził� �i� �ar�� 1� �an� �zi�cka �� 1� �an� �zi�cka �� 2� �an� r��zic�� ci�c �a�ka 2� �an� r��zic�� ci�c �a�ka �� n��ac�a � �ar�� r��z�ni� �� n��ac�a � �ar�� r��z�ni� �� n��r�ac�� i�i� �� n��r�ac�� i�i� �� Kwalifik�o�w��a�n� y�� p��o�d��p�is elektroniczny osoby wydającej odpis albo zaawansowana pieczęć elektroniczna ministra właściwego do spraw informatyzacji oparta na kwalifikowanym certyfikacie pieczęci elektronicznej �� Kwalifikowany podpis elektroniczny osoby wydającej odpis albo zaawansowana pieczęć elektroniczna ministra właściwego do spraw informatyzacji oparta na kwalifikowanym certyfikacie pieczęci elektronicznej (cid:9) �� i� �kr�c�n� ak�� r��z�nia �zi�cka� k��r� �r��ził� �i� �ar�� r�na 1�1 (cid:9) �� i� �kr�c�n� ak�� r��z�nia �zi�cka� k��r� �r��ził� �i� �ar�� r�na 1�1

Załącznik nr 13

WZÓR

WZÓR Załącznik nr 13 USC/OS/2 Województwo Urząd Stanu Cywilnego Odpis skrócony aktu małżeństwa 1. Dane osób, które zawarły małżeństwo Mężczyzna Kobieta Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Nazwisko rodowe Data urodzenia Miejsce urodzenia 2. Data i miejsce zawarcia małżeństwa Data Miejsce 3. Dane rodziców Ojciec mężczyzny Ojciec kobiety Imię (imiona) Nazwisko rodowe Matka mężczyzny Matka kobiety Imię (imiona) Nazwisko rodowe 4. Nazwiska małżonków po zawarciu małżeństwa Mężczyzny Kobiety 5. Nazwisko dzieci zrodzonych z tego małżeństwa Dzieci 6.Aktualnie noszone nazwisko, jeżeli jest inne niż po zawarciu małżeństwa Mężczyzny Kobiety Odpis skrócony aktu małżeństwa strona 1/2 7. Adnotacja o ustaniu małżeństwa, jego unieważnieniu, ustaleniu nieistnienia małżeństwa, oseparacji, o zniesieniu separacji, oznaczenie sądu oraz sygnatura akt sprawy oraz data uprawomocnienia się orzeczenia, oznaczenie aktu zgonu 8. Informacje o odpisie 9. Pieczęcie i podpis Odpis jest zgodny z treścią aktu małżeństwa o oznaczeniu: Własnoręczny podpis osoby wydającej odpis Miejsce sporządzenia odpisu i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem Data sporządzenia odpisu służbowym. Opłata skarbowa Pieczęć urzędowa Odpis skrócony aktu małżeństwa strona 2/2 Opis zabezpieczeń przed fałszerstwem blankietu odpisu skróconego aktu małżeństwa Odpis skrócony aktu małżeństwa ma formę dwustronicowego dokumentu formatu A4 o wymiarach 210 mm x 297 mm. Wydawany jest na blankiecie utrzymanym w różowej kolorystyce wykonanym na papierze: 1) ze znakiem wodnym; 2) niewykazującym luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym; 3) posiadającym włókna zabezpieczające widoczne w promieniowaniu ultrafioletowym; 4) posiadającym drobny pyłek wykazujący luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym. Ponadto w blankiecie odpisu skróconego aktu małżeństwa umieszczono następujące zabezpieczenia: 1) tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego; 2) druk reliefowy; 3) mikrodruki; 4) elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym; 5) element graficzny wykonany farbą zmienną optycznie; 6) element graficzny wykonany farbą irydyscentną; 7) element graficzny zawierający efekt kątowy; 8) element graficzny wykonany techniką suchego tłoczenia; 9) oznaczenie indywidualne składające się z dwóch liter i siedmiu liczb. WZÓR Załącznik nr 14

Załącznik nr 14

WZÓWRZÓR Załącznik nr 14

Załącznik nr 15

WZÓR

WZÓR Załącznik nr 15 USC/OS/3 Województwo Urząd Stanu Cywilnego Odpis skrócony aktu zgonu 1. Dane osoby zmarłej Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Nazwisko rodowe Stan cywilny Data urodzenia Miejsce urodzenia 2. Czas i miejsce zgonu / znalezienia zwłok Data zgonu Godzina zgonu Miejsce zgonu Data znalezienia zwłok Godzina znalezienia zwłok Miejsce znalezienia zwłok 3. Dane małżonka osoby zmarłej Imię (imiona) Nazwisko Nazwisko rodowe 4. Dane rodziców osoby zmarłej Ojciec Matka Imię (imiona) Nazwisko rodowe 5. Informacje o odpisie 66..Pieczęcie i podpis Odpis jest zgodny z treścią aktu zgonu o oznaczeniu: Własnoręczny podpis osoby wydającej odpis Miejsce sporządzenia odpisu i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem służbowym. Data sporządzenia odpisu Opłata skarbowa Pieczęć urzędowa Odpis skrócony aktu zgonu strona 1/1 Opis zabezpieczeń przed fałszerstwem blankietu odpisu skróconego aktu zgonu Odpis skrócony aktu zgonu ma formę dwustronicowego dokumentu formatu A4 o wymiarach 210 mm x 297 mm. Wydawany jest na blankiecie utrzymanym w różowej kolorystyce wykonanym na papierze: 1) ze znakiem wodnym; 2) niewykazującym luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym; 3) posiadającym włókna zabezpieczające widoczne w promieniowaniu ultrafioletowym; 4) posiadającym drobny pyłek wykazujący luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym. Ponadto w blankiecie odpisu skróconego aktu zgonu umieszczono następujące zabezpieczenia: 1) tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego; 2) druk reliefowy; 3) mikrodruki; 4) elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym; 5) element graficzny wykonany farbą zmienną optycznie; 6) element graficzny wykonany farbą irydyscentną; 7) element graficzny zawierający efekt kątowy; 8) element graficzny wykonany techniką suchego tłoczenia; 9) oznaczenie indywidualne składające się z dwóch liter i siedmiu liczb. WZÓR ZałączniZk anłrą 1c6zn ik nr 16 WZÓR b WZÓR Załącznik nr 16 Rzeczpospolita Polska USC/OS/3e b Rzeczpospolita Polska USC/OS/3e Województwo Urząd Stanu Cywilnego Województwo Urząd Stanu Cywilnego Odpis skrócony aktu zgonu Odpis skrócony aktu zgonu 1.Dane osoby zmarłej Imię pierwsze 1.Dane osoby zmarłej Imię drugie Imię pierwsze Imiona kolejne Imię drugie Nazwisko Imiona kolejne Nazwisko rodowe Nazwisko Stan cywilny Nazwisko rodowe Data urodzenia MiejscSeta unr ocydwzeilnniya Data urodzenia 2.Czas i miejMscieejs zceg ournoudz /e nzian alezienia zwłok Data zgonu 2.Czas i miejsc eG ozdgzoinnau z g/o nzun alezienia zwłok MieDjsactae zzggoonnuu Data zn aGleozdiezinniaa zzgwołnouk Godzina zna Mlezieiejsnciea zzgwołnouk Miejsce znalezienia zwłok Data znalezienia zwłok Godzina znalezienia zwłok 3.Dane małżonka osoby zmarłej Miejsce znalezienia zwłok Imię (imiona) 3.Dane małżonka oNsaozbwyis kzom arłej Nazwisko rodowe Imię (imiona) Nazwisko 4.Dane rodziców osoby zmarłej Nazwisko rodowe Ojciec Matka 4.Dane rodziców osoby zmarłej Imię (imiona) Nazwisko rodowe Ojciec Matka Imię (imiona) 5.Informacje o odpisie Nazwisko rodowe Odpis jest zgodny z treścią aktu zgonu o oznaczeniu: 5.Informacje o odpisie Miejsce sporządzenia odpisu Data sporządzenia odpisu Odpis jest zgodny z treścią aktu zgonu o oznaczeniu: Miejsce spo Orzpąłdaztean sikaa orbdopwisua 6. KDwataal isfpiokroząwdazennyia p oodpdipsuis elektroniczny osoby wydającej odpis albo zaawansowana pieczęć elektro nOipcłzantaa s kmaribnoiswtar a właściwego do spraw informatyzacji oparta na kwalifikowanym certyfikacie pieczęci elektronicznej 6. Kwalifikowany podpis elektroniczny osoby wydającej odpis albo zaawansowana pieczęć elektroniczna ministra właściwego do spraw informatyzacji oparta na kwalifikowanym certyfikacie pieczęci elektronicznej o RP Odpis skrócony aktu zgonu strona 1/1 o RP Odpis skrócony aktu zgonu strona 1/1 WZÓR Załącznik nr 17 WZÓR ZałącznZika łnąrc z1n7ik nr 17 Rzeczpospolita R Poze lsc kz apospolita OO zz nn aa cc zz ee nn ii ee oo rr gg aa nnW uu ,,Z kkÓ tt óóR rr yy pp rrWzz yyZjj ąąÓłł R UU SS CC // PP // 77Załącznik nr 17 Polska zgłoszenie urodzenia dziecka zgłoszenie urodzenia dziecka Rzeczpospolita Oznaczenie organu, który przyjął USC/P/7 Polska zgłoszenie urodzenia dziecka Protokół zgłoszenia urodzenia Protokół zgłoszenia urodzenia P1.rImoitę oi nkaózwłi szkgo łkoiersozwennikaia u ruzęrdou dstzaneun cyiawilnego, który przyjął zgłoszenie urodzenia dziecka 1.Imię i nazwisko kierownika urzędu stanu cywilnego, który przyjął zgłoszenie urodzenia dziecka Imię 1.Imię i nazwisko kierowInmikięa urzędu stanu cywilnego, który przyjął zgłoszenie urodzenia dziecka Nazwisko Nazwisko Imię 2. Data i miejsce zgłoszenia 2. Data i miejsce zgNłaozswzeisnkioa Data 2. Data i miejsce zgłoszDeantiaa Miejsce Miejsce Data 3. Dane osoby, która zgłosiła urodzenie dziecka 3. Dane osoby, któraM zigełjsocseiła urodzenie dziecka Imię 3. Dane osoby, która zgIłmoisęiła urodzenie dziecka Nazwisko Nazwisko Imię Dokument tożsamości Nazwisko Dokument tożsamości Nazwa Nazwa Dokument tożsamości Seria i numer Seria i numer Nazwa Wydany przez Wydany przez Seria i numer Adres do korespondencji Wydany przez Adres do korespondencji Ulica, numer domu, numer Ulica, numer domu, numer Adres do korespondencji lokalu lokalu Ulica, numerK doodm puo,c nzutomweyr Kod pocztowy lokalu Miejscowość Miejscowość Kod pocztowy 4. Oświadczenie o imionach dziecka 4. OświadczenieM oie ijmscoiownoaścćh dziecka Osoba, która zgłasza urodzenie dziecka, oświadcza, że dla dziecka wybrano imiona: 4. Oświadczenie o imionach dOziseocbkaa, która zgłasza urodzenie dziecka, oświadcza, że dla dziecka wybrano imiona: Imię pierwsze Imię pierwsze Osoba, która zgłasza urodzenie dziecka, oświadcza, że dla dziecka wybrano imiona: Imię drugie Imię drugie Imię pierwsze 5. Dane dziecka i rodziców 5. Dane dziecka i Irmoidę zdircuógwie Dziecko 5. Dane dziecka i rodziców Dziecko Nazwisko Nazwisko Dziecko Data urodzenia Data urodzenia Nazwisko Miejsce urodzenia Miejsce urodzenia Data urodzenia Obywatelstwo Obywatelstwo Miejsce urodzenia Rodzice Obywatelstwo Rodzice Matka Ojciec RMoadtzkiace Ojciec Nazwisko Nazwisko Matka Ojciec Nazwisko rodowe Nazwisko rodowe Nazwisko Imię (imiona) Imię (imiona) Imię ojca, Njeażzewli inskieo u rsotdaolowneo - Imię ojca, jeżeli nie ustalono - Imięo (jicmoisotnwaa) ojcostwa Imię ojca, jeżDelai tnai eu ruosdtazelonniao - Data urodzenia ojcostwa Miejsce urodzenia Miejsce urodzenia Data urodzenia Obywatelstwo Obywatelstwo Miejsce urodzenia Numer PESEL, Numer PESEL, jeżeli Ozobsytwała ntealdsatwnyo jeżeli został nadany Numer PESEL, jeżeli został nadany Protokół zgłoszenia urodzenia strona 1/2 Protokół zgłoszenia urodzenia strona 1/2 Protokół zgłoszenia urodzenia strona 1/2 6. Informacje o aktach stanu cywilnego rodziców dziecka Rodzice dziecka: są małżeństwem 6. Informacje o aktach stanu cywilnego rodziców dziecka Oznaczenie aktu małżeństwa Rodzice dziecka: Miejsce sporządzenia aktu są małżeństwem nie są małżeństwem Oznaczenie aktu małżeństwa Miejsce sporządzenia aktu Akt urodzenia ojca Akt urodzenia matki Oznaczenie aktu urodzenia nie są małżeństwem Miejsce sporządzenia aktu 7.Informacja o udziale biegłego,A jketż uerlio bdzreanł iua dozjciaał w czynności Akt urodzenia matki Oznaczenie aktu urodzenia Biegły złożył oświadczenie o sumiennym i bezstronnym wykonaniu zadania. Miejsce sporządzenia aktu Imię 7.Informacja o udziaNlea zbwieisgkłoego, jeżeli brał udział w czynności 8.Informacja o udziale tłumaczaB,i ejegżłye lził obżryałł ouśdwziiaadłc wze ncizey on snuomśiceinnym i bezstronnym wykonaniu zadania. Imię Tłumacz złożył oświadczenie o sumiennym i bezstronnym wykonaniu zadania. NazwIimskioę 8.Informacja o udziaNlea ztwłuismkoacza, jeżeli brał udział w czynności 9. Podpisy i pieczęcie Tłumacz złożył oświadczenie o sumiennym i bezstronnym wykonaniu zadania. Imię Po odczytaniu protokół podpisali: NazwWisłkaosnoręczny czytelny podpis osoby, która zgłosiła urodzenie dziecka 9. Podpisy i pieczęcie Własnoręczny czytelny podpis biegłego, Po odczytaniu protokół podpisali: Własnoręjcezżneyli cbzryatłe ulndyz ipaoł dwp cisz yonsonboyśc, i która zgłosiła urodzenie dziecka Własnoręczny czytelny podpis tłumacza, Własnoręczjenżye cliz bytreałln uyd pzioadł pwis c bziyengnłeogśoci, jeżeli brał udział w czynności Własnoręczny podpis kierownika Własnoręczny czytelny podpis tłumacza, urzędu stanu cywilnego i pieczęć z imieniem, jeżeli brał udział w czynności nazwiskiem i stanowiskiem służbowym Własnoręczny podpis kierownika urzędu stanu cywilnego i pieczęć z imieniem, Pieczęć urzędowa nazwiskiem i stanowiskiem służbowym Pieczęć urzędowa Protokół zgłoszenia urodzenia strona 2/2 Protokół zgłoszenia urodzenia strona 2/2 WZÓR

Załącznik nr 18

Rzeczpospolita Oznaczenie organu, który przyjął USC/P/6

WWZZÓÓRR Polska oświadczenie Załącznik nr 18 Rzeczpospolita Oznaczenie organu, który przyjął USC/P/6 ProPtoolskkaó ł uznaniao śowijacdoczsentiwe a CZĘŚĆ I. Oświadczenie mężczyzny Protokół uznania ojcostwa 1. Data i miejsce złożenia oświadczenia oraz imię i nazwisko kierownika urzędu stanu cywilnego albo konsula Rzeczypospolitej Polskiej, który je przyjął CZĘŚĆ I. Oświadczenie mężczyzny 1. Data i miejsce złożeDnaitaa oświadczenia oraz imię i nazwisko kierownika urzędu stanu cywilnego albo konsula Rzeczypospolitej Polskiej, który je przyjął Miejsce Imię NazwDisaktoa Miejsce 2.Dane mężczyzny Imię Imię pierwsze Nazwisko Imię drugie 2.Dane mężczyzny Imiona kolejne ImięN paizewrwisskzoe NazwisImkoię r oddruogwiee DImatiao nuar okdozleejnniea Miejsce Nuraozdwziesknoia Nazwisko rodowe Numer PESEL, jeżeli Dzaotsat uałr ondazdeanniya Miejsce urodzenia Dokument tożsamości Numer PESEL, jeżeli Nazwa został nadany Seria i numer Dokument tożsamości Wydany przez Nazwa Adres do korespondencji Seria i numer UlicaW, nyudmaenry d pormzeuz, numer lokalu Adres do korespondencji Kod pocztowy Ulica, nMuimejescr odwomośuć, numer lokalu 3.Oświadczenie mężczyzny Kod pocztowy Mężczyzna został pouczony o: Miejscowość -różnicy między uznaniem ojcostwa a przysposobieniem, 3.Oświadczenie mężczyzny-przepisach dotyczących praw i obowiązków wynikających z uznania ojcostwa, -przepisach dotyczących nazwiska dziecka. Mężczyzna został pouczony o: Mężczyzna oświadcza, że nie jest mu wiadomo, aby doszło wcześniej do uznania ojcostwa -różnicy między uznaniem ojcostwa a przysposobieniem, lub odmowy uznania ojcostwa oraz aby toczyła się w sądzie sprawa o ustalenie ojcostwa -przepisach dotyczących praw i obowiązków wynikających z uznania ojcostwa, dziecka, którego dotyczy uznanie. -przepisach dotyczących nazwiska dziecka. Mężczyzna oświadcza, że nie jest mu wiadomo, aby doszło wcześniej do uznania ojcostwa lub odmowy uznania ojcostwa oraz aby toczyła się w sądzie sprawa o ustalenie ojcostwa Mdzęieżcczkyaz, nkató orśewgoia ddocztyycł,z żye u jzensta noijec.em dziecka: poczętego, lecz nieurodzonego urodzonego, dla którego nie sporządzono aktu urodzenia Mężczyzna oświadczył, że jest ojcem dziecka: poczPętłeećg o, lecz nieurodzonego Data urodzenia urodzonego, dla którego nie sporządzono aktu urodzenia Miejsce urodzenia Płeć Data urodzenia Miejsce urodzenia Protokół uznania ojcostwa strona Protokół uznania ojcostwa strona urodzonego, dla którego sporządzono akt urodzenia zmarłego. O śmierci dziecka mężczyzna dowiedział się dnia: Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Płeć Data urodzenia Miejsce urodzenia Numer PESEL, jeżeli został nadany Oznaczenie aktu urodzenia Oznaczenie urzędu stanu cywilnego, w którym sporządzono akt urodzenia Data zgonu Oznaczenie aktu zgonu Oznaczenie urzędu stanu cywilnego, w którym sporządzono akt zgonu Podstawa prawna: art. 73 § 1 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy. Organ przyjmujący oświadczenie nie ma wątpliwości co do pochodzenia dziecka oraz dopuszczalności uznania ojcostwa. Mężczyzna oświadczył, że matką dziecka jest: Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Data urodzenia Miejsce urodzenia Mężczyzna oświadczył, że dziecko będzie nosiło nazwisko: 4.Informacja o udziale biegłego, 5.Informacja o udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynności jeżeli brał udział w czynności Biegły złożył oświadczenie o sumiennym Tłumacz złożył oświadczenie o sumiennym i bezstronnym wykonaniu zadania. i bezstronnym wykonaniu zadania. Imię Imię Nazwisko Nazwisko 6.Podpisy i pieczęcie Po odczytaniu protokół podpisali: Własnoręczny czytelny podpis mężczyzny Własnoręczny czytelny podpis biegłego, jeżeli brał udział w czynności Własnoręczny czytelny podpis tłumacza, jeżeli brał udział w czynności Własnoręczny podpis kierownika urzędu stanu cywilnego albo konsula Rzeczypospolitej Polskiej i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem służbowym Pieczęć urzędowa Protokół uznania ojcostwa strona Rzeczpospolita Oznaczenie organu, który przyjął USC/P/6 Polska oświadczenie Protokół uznania ojcostwa CZĘŚĆ lI. Oświadczenie matki dziecka 1. Data i miejsce złożenia oświadczenia oraz imię i nazwisko kierownika urzędu stanu cywilnego albo konsula Rzeczypospolitej Polskiej, który je przyjął Data Miejsce Imię Nazwisko 2. Dane matki dziecka Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Nazwisko rodowe Data urodzenia Miejsce urodzenia Numer PESEL, jeżeli został nadany Dokument tożsamości Nazwa Seria i numer Wydany przez Adres do korespondencji Ulica, numer domu, numer lokalu Kod pocztowy Miejscowość 3.Oświadczenie matki dziecka Matka dziecka została pouczona o: -różnicy między uznaniem ojcostwa a przysposobieniem, -przepisach dotyczących praw i obowiązków wynikających z uznania ojcostwa, -przepisach dotyczących nazwiska dziecka. Matka dziecka oświadcza, że nie doszło wcześniej do uznania ojcostwa lub odmowy uznania ojcostwa oraz że nie toczy się w sądzie sprawa o ustalenie ojcostwa dziecka, którego dotyczy uznanie. Matka dziecka poczętego, lecz nieurodzonego urodzonego, dla którego nie sporządzono aktu urodzenia Płeć Data urodzenia Miejsce urodzenia Protokół uznania ojcostwa strona urodzonego, dla którego sporządzono akt urodzenia zmarłego Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Płeć Data urodzenia Miejsce urodzenia Numer PESEL, jeżeli został nadany Oznaczenie aktu urodzenia Oznaczenie urzędu stanu cywilnego, w którym sporządzono akt urodzenia Data zgonu Oznaczenie aktu zgonu Oznaczenie urzędu stanu cywilnego, w którym sporządzono akt zgonu potwierdziła, że ojcem dziecka jest: Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Data urodzenia Miejsce urodzenia Podstawa prawna: art. 73 § 1 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy. Organ przyjmujący oświadczenie nie ma wątpliwości co do pochodzenia dziecka oraz dopuszczalności uznania ojcostwa. Matka dziecka oświadczyła, że dziecko będzie nosiło nazwisko: 4. Informacja o udziale biegłego, 5.Informacja o udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynności jeżeli brał udział w czynności Biegły złożył oświadczenie o sumiennym Tłumacz złożył oświadczenie o sumiennym i bezstronnym wykonaniu zadania. i bezstronnym wykonaniu zadania. Imię Imię Nazwisko Nazwisko 6.Podpisy i pieczęcie Po odczytaniu protokół podpisali: Własnoręczny czytelny podpis matki dziecka Własnoręczny czytelny podpis biegłego, jeżeli brał udział w czynności Własnoręczny czytelny podpis tłumacza, jeżeli brał udział w czynności Własnoręczny podpis kierownika urzędu stanu cywilnego albo konsula Rzeczypospolitej Polskiej i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem służbowym Pieczęć urzędowa Protokół uznania ojcostwa strona Rzeczpospolita Oznaczenie organu, który przyjął USC/P/6 Polska oświadczenie Protokół uznania ojcostwa CZĘŚĆ IlI. Adnotacja w sprawie złożonych oświadczeń oraz nazwiska dziecka w razie braku zgodnych oświadczeń obojga rodziców 1.Informacja o złożonych oświadczeniach Stwierdzam, że oświadczenie mężczyzny matki dziecka konieczne do uznania ojcostwa zostało przyjęte przed urodzeniem dziecka. 2.Informacja o braku zgodnych oświadczeń rodziców Rodzice nie złożyli zgodnych oświadczeń o nazwisku dziecka. Dlatego dziecko nosi nazwisko: Podstawa prawna: art. 89 § 1 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy. 3.Informacja o zgodzie lub braku zgody dziecka, które ukończyło 13 lat, na zmianę nazwiska Stwierdzam, że dziecko wyraziło zgodę na zmianę nazwiska Wyrażam zgodę na zmianę mojego nazwiska (dotyczy dziecka, które ukończyło 13 lat). Data - - dd-mm-rrrr Własnoręczny czytelny podpis dziecka, które ukończyło 13 lat Stwierdzam, że dziecko nie wyraziło zgody na zmianę nazwiska 4.Informacja o udziale biegłego, 5.Informacja o udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynności jeżeli brał udział w czynności Biegły złożył oświadczenie o sumiennym Tłumacz złożył oświadczenie o i bezstronnym wykonaniu zadania. sumiennym i bezstronnym wykonaniu zadania. Imię Imię Nazwisko Nazwisko 6. Imię i nazwisko kierownika urzędu stanu cywilnego albo konsula Rzeczypospolitej Polskiej, który przyjął oświadczenie Imię Nazwisko Protokół uznania ojcostwa strona 7.Podpisy i pieczęcie Po odczytaniu protokół podpisali: Własnoręczny czytelny podpis biegłego, jeżeli brał udział w czynności Własnoręczny czytelny podpis tłumacza, jeżeli brał udział w czynności Własnoręczny podpis kierownika urzędu stanu cywilnego albo konsula Rzeczypospolitej Polskiej i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem służbowym Pieczęć urzędowa Protokół uznania ojcostwa strona Rzeczpospolita Oznaczenie organu, który przyjął USC/P/6 Polska oświadczenie Protokół uznania ojcostwa CZĘŚĆ IV. Uznanie ojcostwa, o którym mowa w art. 751 § 1 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. -Kodeks rodzinny i opiekuńczy Oświadczenie mężczyzny 1. Data i miejsce złożenia oświadczenia oraz imię i nazwisko kierownika urzędu stanu cywilnego, który je przyjął Data Miejsce Imię Nazwisko 2.Dane mężczyzny Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Nazwisko rodowe Data urodzenia Miejsce urodzenia Numer PESEL, jeżeli został nadany Dokument tożsamości Nazwa Seria i numer Wydany przez Adres do korespondencji Ulica, numer domu, numer lokalu Kod pocztowy Miejscowość 3.Oświadczenie mężczyzny Mężczyzna został pouczony o: -różnicy między uznaniem ojcostwa a przysposobieniem, -przepisach dotyczących praw i obowiązków wynikających z uznania ojcostwa, -przepisach dotyczących nazwiska dziecka. Mężczyzna oświadcza, że będzie ojcem dziecka, które urodzi się w następstwie procedury medycznie wspomaganej prokreacji. Oświadczenie składa przed przeniesieniem do organizmu kobiety komórek rozrodczych pochodzących od anonimowego dawcy albo zarodka powstałego z komórek rozrodczych pochodzących od anonimowego dawcy albo z dawstwa zarodka. Protokół uznania ojcostwa strona Matką dziecka będzie: Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Data urodzenia Miejsce urodzenia Podstawa prawna: art. 751 § 1 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy. Mężczyzna oświadczył, że dziecko będzie nosiło nazwisko: 4.Informacja o udziale biegłego, 5.Informacja o udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynności jeżeli brał udział w czynności Biegły złożył oświadczenie o sumiennym Tłumacz złożył oświadczenie o sumiennym i bezstronnym wykonaniu zadania. i bezstronnym wykonaniu zadania. Imię Imię Nazwisko Nazwisko 6.Podpisy i pieczęcie Po odczytaniu protokół podpisali: Własnoręczny czytelny podpis mężczyzny Własnoręczny czytelny podpis biegłego, jeżeli brał udział w czynności Własnoręczny czytelny podpis tłumacza, jeżeli brał udział w czynności Własnoręczny podpis kierownika urzędu stanu cywilnego i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem służbowym Pieczęć urzędowa Protokół uznania ojcostwa strona Rzeczpospolita Oznaczenie organu, który przyjął USC/P/6 Polska oświadczenie Protokół uznania ojcostwa CZĘŚĆ IV. Uznanie ojcostwa, o którym mowa w art. 751 § 1 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. -Kodeks rodzinny i opiekuńczy Oświadczenie kobiety 1.Data i miejsce złożenia oświadczenia oraz imię i nazwisko kierownika usc, który je przyjął Data Miejsce Imię Nazwisko 2. Dane kobiety Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Nazwisko rodowe Data urodzenia Miejsce urodzenia Numer PESEL, jeżeli został nadany Dokument tożsamości Nazwa Seria i numer Wydany przez Adres do korespondencji Ulica, numer domu, numer lokalu Kod pocztowy Miejscowość 3.Oświadczenie kobiety Kobieta została pouczona o: -różnicy między uznaniem ojcostwa a przysposobieniem, -przepisach dotyczących praw i obowiązków wynikających z uznania ojcostwa, -przepisach dotyczących nazwiska dziecka. Kobieta potwierdziła, że ojcem dziecka, które urodzi się w następstwie procedury medycznie wspomaganej prokreacji, będzie: Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Data urodzenia Miejsce urodzenia Protokół uznania ojcostwa strona Podstawa prawna: art. 751 § 1 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy. Kobieta oświadczyła, że dziecko będzie nosiło nazwisko: 4.Informacja o udziale biegłego, 5.Informacja o udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynności jeżeli brał udział w czynności Biegły złożył oświadczenie o sumiennym Tłumacz złożył oświadczenie o sumiennym i bezstronnym wykonaniu zadania. i bezstronnym wykonaniu zadania. Imię Imię Nazwisko Nazwisko 6.Podpisy i pieczęcie Po odczytaniu protokół podpisali: Własnoręczny czytelny podpis kobiety Własnoręczny czytelny podpis biegłego, jeżeli brał udział w czynności Własnoręczny czytelny podpis tłumacza, jeżeli brał udział w czynności Własnoręczny podpis kierownika urzędu stanu cywilnego i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem służbowym Pieczęć urzędowa Protokół uznania ojcostwa strona Rzeczpospolita Oznaczenie organu, który przyjął USC/P/6 Polska oświadczenie Protokół uznania ojcostwa CZĘŚĆ IV. Uznanie ojcostwa, o którym mowa w art. 751 § 1 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. -Kodeks rodzinny i opiekuńczy Adnotacje urzędowe 1. Informacja o braku zgodnych oświadczeń w sprawie nazwiska dziecka Mężczyzna i kobieta nie złożyli zgodnych oświadczeń o nazwisku dziecka. Dlatego dziecko będzie nosiło nazwisko: Podstawa prawna: art. 89 § 1 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy. 2. Podpisy i pieczęcie Własnoręczny podpis kierownika urzędu stanu cywilnego i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem służbowym Pieczęć urzędowa Protokół uznania ojcostwa strona WZÓR

Załącznik nr 19

Rzeczpospolita Oznaczenie organu,W prZzÓedR którym USC/P/4Załącznik nr 19

Polska zawarto małżeństwWoZÓR WZÓR Rzeczpospolita Oznaczenie organu, przed którym Załącznik nr 19 USC/P/4 Polska zawarto małżeństwo Rzeczpospolita Oznaczenie organu, przed którym USC/P/4 Polska zawarto małżeństwo Protokół przyjęcia oświadczeń o wstąpieniu w związek małżeński Protokół przyjęcia oświadczeń o wstąpieniu w związek małżeński Protokół przyjęcia oświadczeń o wstąpieniu w związek małżeński 1.Data i miejsce zawarcia małżeństwa 1.Data i miejsce zawarciaD amtaałżeństwa 1.Data i miejsce zawarMciieaj smceałżeństwa Data MieDjsactea w urzędzie stanu cywilnego Miejsce wpo uza rz u ęr dz zę ied e sm ta ns uta cn yu w c iy lnw ei gln oego pww o up zaroz l usęk rdzizm ęied u esr mtzaę nsdutz a icneyu kw coiylnnwseu igll naoern gy om lub placówce dyplomatycznej 2.Dane osób, które zawierają związ ewp ko p z mao lu askr łz żimę ed ń ue srm kzęi sdtzaineu k coynwsuillnaerngyom lub placówce dyplomatycznej 2.Dane osób, które zawierają zwMięążzc ew zky p zmo nl aask łżim eń u sr kzę idzie konsularnym lub K p ol ba ic eó tw ace dyplomatycznej Imię pierwsze 2.Dane osób, które zawierają zwMięążzcezky zmnaałżeński Kobieta Imię drugie Imię pierwsze Mężczyzna Kobieta Imiona kolejne ImiIęm pięie drrwusgziee Nazwisko ImioImnaię k dorleujgniee Nazwisko rodowe ImionNaa kzowleisjnkoe Stan cywilny NazwiskNo arozwdoiswkoe Data urodzenia NazwSistkaon rcoydwoiwlney Miejsce urodzenia DaStata unr ocydwzeilnniya 3. Rodzice MieDjsactea uurrooddzzeenniiaa 3. RodziceMiejsce urodzenia Ojciec mężczyzny Ojciec kobiety 3. Rodzice Imię (imiona) Ojciec mężczyzny Ojciec kobiety Nazwisko Imię (imiona) Ojciec mężczyzny Ojciec kobiety Nazwisko rodowe ImięN a(izmwioisnkao) Matka mężczyzny Matka kobiety NazwiskNo arozwdoiswkoe Imię (imiona) Nazwisko rodowe Matka mężczyzny Matka kobiety Nazwisko Imię (imiona) Matka mężczyzny Matka kobiety Nazwisko rodowe ImięN a(izmwioisnkao) 4.OświadczeNniaaz woi snkaNoz arwozwdisoikswkaoech, które małżonkowie będą nosili po zawarciu małżeństwa 4.OświadczeNniaaz woi snkaoz rwodisokwaech, kO ts óo rb ey , m k ató łr że o w nkst oę wpu ieją bw ę dzw ą i nąz oe sk i lm i pa ołż e zń as wki a o rś cw iuia mdc az ły żł ey ń, ż se t wpo a zawarciu małżeństwa będą nosiły nazwiska: 4.Oświadczenia o nazwiskach, kOtsóorbey ,m katółrżeo wnkstoęwpuieją bwę dzwą inązoeski lmi paołż ezńaswkia orścwiuia mdcazłyżłeyń, żset wpoa zawarciu małżeństwa będą nosiły Mężczyzna nazwiska: Osoby, które wstępują w związek małżeński oświadczyły, że po zawarciu małżeństwa będą nosiły Kobieta Mężczyzna nazwiska: 5.Oświadczenia o nMaęzKżwcozibsykizenutaa, które będą nosiły dzieci zrodzone z małżeństwa Kobieta Dzieci zrodzone z tego małżeństwa będą nosiły nazwisko: 5.Oświadczenia o nazwisku, które będą nosiły dzieci zrodzone z małżeństwa 5.Oświadczenia o nazwisku, któDrzeie bcęi zdrąo dnzoosnieły z dtezgieoc mi zarłżoedńzsotwnae bzę mdąa nłżoesińłys tnwazawisko: 6.Dane świadków Dzieci zrodzone z tego małżeństwa będą nosiły nazwisko: 6.Dane świadków Świadek 1 Świadek 2 6.Dane świadkówImię (imiona) Świadek 1 Świadek 2 ImięN (aimzwioisnkao) Świadek 1 Świadek 2 ImięN (aimzwioisnkao) Nazwisko Protokół przyjęcia oświadczeń o wstąpieniu w związek małżeński strona 1/2 Protokół przyjęcia oświadczeń o wstąpieniu w związek małżeński strona 1/2 Protokół przyjęcia oświadczeń o wstąpieniu w związek małżeński strona 1/2 7.Informacja o udziale biegłego, jeżeli brał udział w czynności Biegły złożył oświadczenie o sumiennym i bezstronnym wykonaniu zadania. Imię Nazwisko 8.Informacja o udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynności Tłumacz złożył oświadczenie o sumiennym i bezstronnym wykonaniu zadania. Imię Nazwisko 9. Imię i nazwisko kierownika urzędu stanu cywilnego albo konsula Rzeczypospolitej Polskiej, przyjmującego oświadczenia o wstąpieniu w związek małżeński Imię Nazwisko 10. Adnotacje Protokół i załączone dokumenty stanowią podstawę do sporządzenia aktu małżeństwa przez kierownika urzędu stanu cywilnego 11.Podpisy i pieczęcie Po odczytaniu protokół podpisali: Własnoręczny czytelny podpis kobiety Własnoręczny czytelny podpis mężczyzny Własnoręczny czytelny podpis świadka 1 Własnoręczny czytelny podpis świadka 2 Własnoręczny czytelny podpis pełnomocnika, jeżeli brał udział w czynności Własnoręczny czytelny podpis biegłego, jeżeli brał udział w czynności Własnoręczny czytelny podpis tłumacza, jeżeli brał udział w czynności Własnoręczny podpis kierownika urzędu stanu cywilnego albo konsula Rzeczypospolitej Polskiej i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem służbowym Pieczęć urzędowa Protokół przyjęcia oświadczeń o wstąpieniu w związek małżeński strona 2/2 WZÓR

Załącznik nr 20

Rzeczpospolita Oznaczenie organWu, ZktÓóRry przyjął

USC/P/2 Polska oświadczenie WZÓR WZÓR Załącznik nr 20

Załącznik nr 20

Rzeczpospolita Oznaczenie organu, który przyjął

USC/P/2 PRozelsckzapospolita oOśzwniaacdzcezneinei oe rganu, który przyjął USC/P/2 Polska oświadczenie Protokół przyjęcia oświadczenia rozwiedzionego małżonka o powrocie do nazwiska noszonego przed zawarciem małżeństwa Protokół przyjęcia oświadczenia rozwiedzionego małżonka o powrocie do Protokół przyjęcia oświadczenia rozwiedzionego małżonka o powrocie do nazwiska noszonego przed zawarciem małżeństwa n1.aDzawta ii smkieajs cne ozłosżzeonina oeśgwoiad pczrezneiad zawarciem małżeństwa Data 1.Data i miejsce złożenia oświadczenia Miejsce 1.Data i miejsce złożenia oświadczenia Data 2.Dane rozwiedzionego małżonka Data Miejsce Imię pierwsze Miejsce 2.Dane rozwiedzionego małżonka Imię drugie 2.Dane rozwiedzionego małżonka ImImioięn ap ikeorwlesjnzee Imię pierwsze ImNięa zdwruisgkioe Imię drugie NazIwmiisoknoa rkoodloejwnee Imiona kolejne Data uNraozdwzeisnkioa Nazwisko MNaiezjwscisek uor oroddzoewniea Nazwisko rodowe DNautam uerro PdEzSeEnLia, jeMżeileDi jzsaoct east uuarrł oonddazzdeeannniiyaa Miejsce urodzenia 3.OświadczenieN ruomzweri ePdEzSiEoLn,ego małżonka jeżeliN zousmtaełr nPaEdSaEnLy, Osoba, która złożyła oświadczenie, oświadczyła, że powraca do noszonego przed zawarciem jeżeli został nadany 3.Oświadczenie rozwiedzionegmo amłżaełńżsotwnka anazwiska: 3.Oświadczenie rozwiedzionegPoo mdsatłażwoan pkraawna: art. 59 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy. Osoba, która złożyła oświadczenie, oświadczyła, że powraca do noszonego przed zawarciem mOsaołżbeań, skttwóara n załzowżyisłkaa o: świadczenie, oświadczyła, że powraca do noszonego przed zawarciem Pmoadłżsetańwstaw par anwaznwai:s akrat:. 59 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy. 4.Akt małżeństwa Podstawa prawna: art. 59 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy. Oznaczenie aktu małżeństwa 4.Akt małżeństwa Miejsce sporządzenia aktu 4.Akt małżeństwa Oznaczenie aktu mmaałłżżeeńńssttwwaa Oznaczenie aktu małżeństwa 5. InMfoierjmscaec sjpeo orz rąodzzwenoiad azkietu Miejsce sporząmdzaełżneiań satkwtua Wyżej wymieniona osoba oświadczyła, że małżeństwo zostało rozwiązane przez rozwód. małżeństwa 5. Informacje o rozwodzie Oznaczenie sądu 5. Informacje o rozwodzie Sygnatura akt Wyżej wymieniona osoba oświadczyła, że małżeństwo zostało rozwiązane przez rozwód. Wyżej wymieniona osoba oświadczyła, że małżeństwo zostało rozwiązane przez rozwód. Data uOprzanwacozmeoncien iseąndiua Ozn Sa yc goz nerazn tei uecr zase ą and kiuat Sygnatura akt 6. InformDaactjaa uop ruadwzoiamleo cbniieegnłiaego, jeżeli brał udział w czynności Data uprawoomrzoeccnzieenniiaa Biegły złożył oświadczenie o sumiennym i bezstronnym wykonaniu zadania. orzeczenia 6. Informacja o udziale biegłego, jeżeli brał udział w czynności Imię 6. Informacja o udziale biegłego, jeżeli brał udział w czynności Nazwisko Biegły złożył oświadczenie o sumiennym i bezstronnym wykonaniu zadania. Biegły złożył oświadczenie o sumiennym i bezstronnym wykonaniu zadania. Imię 7. Informacja o udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynności Imię Nazwisko Tłumacz złożył oświadczenie o sumiennym i bezstronnym wykonaniu zadania. Nazwisko 7. Informacja o udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynności Imię 7. Informacja o udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynności Nazwisko Tłumacz złożył oświadczenie o sumiennym i bezstronnym wykonaniu zadania. Tłumacz złożył oświadczenie o sumiennym i bezstronnym wykonaniu zadania. Imię Imię Nazwisko Nazwisko Protokół przyjęcia oświadczenia rozwiedzionego małżonka o powrocie do nazwiska strona 1/2 noszonego przed zawarciem małżeństwa Protokół przyjęcia oświadczenia rozwiedzionego małżonka o powrocie do nazwiska strona 1/2 nPorostzooknóełg por pzyrzjęecdi az aowśwaricaidecmze mniaał żreońzwstiwedazionego małżonka o powrocie do nazwiska strona 1/2 noszonego przed zawarciem małżeństwa 8.Imię i nazwisko kierownika urzędu stanu cywilnego albo konsula Rzeczypospolitej Polskiej, który przyjął oświadczenie Imię Nazwisko 9.Adnotacja o opłacie skarbowej 10.Podpisy i pieczęcie Po odczytaniu protokół podpisali: Własnoręczny czytelny podpis rozwiedzionego małżonka Własnoręczny czytelny podpis biegłego, jeżeli brał udział w czynności Własnoręczny czytelny podpis tłumacza, jeżeli brał udział w czynności Własnoręczny podpis kierownika urzędu stanu cywilnego albo konsula Rzeczypospolitej Polskiej i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem służbowym Pieczęć urzędowa Protokół przyjęcia oświadczenia rozwiedzionego małżonka o powrocie do nazwiska strona 2/2 noszonego przed zawarciem małżeństwa WZÓR

Załącznik nr 21

WZÓR Załącznik nr 21

Rzeczpospolita Załącznik nr 21 RPo zels ck za pospolita zO g z ł on sa zc ez ne n i e i e z go o r g n a u n u , k t óWryZ Óp WrRz Zy Óją Rł USC/P/8

Załącznik nr 21

Oznaczenie organu, który przyjął USC/P/8

PRozelsckzapospolita zgłoszenie zgonu Oznaczenie organu, który przyjął USC/P/8 Polska zgłoszenie zgonu Protokół zgłoszenia zgonu Protokół zgłoszenia zgonu 1P.rImoitę oi nkaózwłi szkgo łkoiersozwennikaia u rzzęgdou nstaunu cywilnego, który przyjął zgłoszenie zgonu 1.Imię i nazwisko kierownika urzędu stanu cywilnego, który przyjął zgłoszenie zgonu Imię 1.Imię i nazwisko kierownika urzędu stanu cywilnego, który przyjął zgłoszenie zgonu NazwIimskioę 2. Data i miejsce zgłoNsazzewnIimisakioę 2. Data i miejsce zgłoNsazzewniisako Data 2. Data i miejsce zgłoszenia MieDjsactea 3. Czas i miejsce zgonuM /ie Dzjsnactaealezienia zwłok 3. Czas i miejsce zgonuM /ie zjsncaelezienia zwłok Data zgonu 3. Czas i miejsce zgonu / znalezienia zwłok GodDzaintaa zzggoonnuu GMoideDzjsainctaea zzzgggooonnnuuu Data znGaMloeizdeizjesinncieaa zzzggwoołnnouuk GodDzaintaa zznnaaMlleeizzeiijeesnnciieaa zzzgwwołłnooukk GMoideDzjsainctaea zzznnnaaallleeezzziiieeennniiiaaa zzzwwwłłłoookkk 4. DaneGM zoigdełzjsaincseaz azznnjąaaclleeezzgiieeonn ziiaag zzowwnłłookk 4. DaneM zigełjsacsez aznjąacleezgieon ziag zownłok Imię (imiona) 4. Dane zgłaszającego zgon ImięN a(izmwioisnkao) NazwImai ęNp oa(idzmmwioiisonktaou) 5. Dane osobyN zamzwaarł Npeojadzmwiisoktou 5. Dane osobyN zamzwaarł peojdmiotu Osoba zmarła 5. Dane osoby zmarłej Osoba zmarła Imię pierwsze Osoba zmarła Im iIęm pięie drrwusgziee ImImi oiIęmn apię ike dorrwleusjgnzieee Imi oImnNaięa k zdowrleuisjgnkioee NazIwmiisoknNoa a rkozowdloeisjwnkoee NazwSistkaNon arcozywdwoiiswlnkoey NaDzwaStisatka uonr orcoyddwzoeiwlnnieya MieDjsacSteata uunrr oocyddwzzeeilnnniiyaa MieDOjsabcteay wuurraooteddlzzseetwnniioaa MieOjNsbcueym wuerarot edPlzEsetSwnEioLa ONbuymweart ePlEstSwEoL Rodzice osoby zmarłej Numer PESEL ROojcdizeicce osoby zmarłej Matka Rodzice osoby zmarłej Imię (imiona) Ojciec Matka ImiNę a(izmwioisnkao) Ojciec Matka NazwIimskiNęo a(rizomwdiooisnwkaoe) NazwiskNo arzowdoiswkoe Dane rodziców uzupełniane w przypadku zgonu dziecka poniżej roku życia Nazwisko rodowe Dane rodziców uzupełniane w przypadku zgonu dziecka poniżej roku życia Rok zawarcia związku małżeńskiego Dane rodziców uzupełniane w przypadku zgonu dziecka poniżej roku życia Rok zawarcia związku RD oa kt a z au wromad raz cłe iżane zińa ws mkiąiea zgt kkoui Data uromdazłeżneińas mkieagtkoi Data urodzenia matki Protokół zgłoszenia zgonu strona 1/2 Protokół zgłoszenia zgonu strona 1/2 Protokół zgłoszenia zgonu strona 1/2 Małżonek osoby zmarłej, jeżeli w chwili śmierci osoba pozostawała w związku małżeńskim Imię (imiona) Nazwisko Nazwisko rodowe Numer PESEL 6.Informacja o udziale biegłego, jeżeli brał udział w czynności Biegły złożył oświadczenie o sumiennym i bezstronnym wykonaniu zadania. Imię Nazwisko 7.Informacja o udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynności Tłumacz złożył oświadczenie o sumiennym i bezstronnym wykonaniu zadania. Imię Nazwisko 8. Podpisy i pieczęcie Po odczytaniu protokół podpisali: Własnoręczny czytelny podpis zgłaszającego zgon Własnoręczny czytelny podpis biegłego, jeżeli brał udział w czynności Własnoręczny czytelny podpis tłumacza, jeżeli brał udział w czynności Własnoręczny podpis kierownika urzędu stanu cywilnego i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem służbowym Pieczęć urzędowa Protokół zgłoszenia zgonu strona 2/2 WZÓR ZałącZznaiłką nczr n2i2k nr 22 Rzeczpospolita Oznaczenie organu, który pWrWzZyZÓjąÓRł R USC/P/5 Załącznik nr 22 Polska oświadczenia Rzeczpospolita Oznaczenie organu, który przyjął USC/P/5 Polska oświadczenia Protokół przyjęcia oświadczeń, o których mowa w art. 88 § 3 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego Protokół przyjęcia oświadczeń, o których mowa w art. 88 § 3 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego 1.Imię i nazwisko kierownika urzędu stanu cywilnego, który przyjął oświadczenia Imię 1.Imię i nazwisko kierownika urzędu stanu cywilnego, który przyjął oświadczenia Nazwisko Imię 2. Data i miejsce przyjęcia oświadczeń Nazwisko Data 2. Data i miejsce przyjęcia oświadczeń Miejsce Data 3. Dane rodziców Miejsce Ojciec Matka 3. Dane rodziców Imię pierwsze Ojciec Matka Imię drugie Imię pierwsze Imiona kolejne Imię drugie Nazwisko Imiona kolejne Nazwisko rodowe Nazwisko Data urodzenia Nazwisko rodowe Miejsce urodzenia Data urodzenia Numer PESEL, jeżeli Miejsce urodzenia został nadany Numer PESEL, jeżeli został nadany Adres do korespondencji Ulica, numer domu, numer Adres do korespondencji lokalu Ulica, numer domu, numer Kod pocztowy lokalu Miejscowość Kod pocztowy 4. Akt małżeństwa Miejscowość Miejsce sporządzenia aktu 4. Akt małżeństwa Oznaczenie aktu Miejsce sporządzenia aktu 5. Oświadczenie rodziców Oznaczenie aktu Rodzice oświadczyli, że: 5. Oświadczenie rodziców zmieniają wskazane przez nich nazwisko dziecka, które zamieszczone jest Rodzice oświadczyli, że: w akcie małżeństwa: zmieniają wskazane przez nich nazwisko dziecka, które zamieszczone jest nie złożyli zgodnych oświadczeń w sprawie nazwiska dziecka. w akcie małżeństwa: Dla pierwszego wspólnego dziecka wybierają zatem nazwisko: nie złożyli zgodnych oświadczeń w sprawie nazwiska dziecka. Płeć Dla pierwszego wspólnego dziecka wybierają zatem nazwisko: Data urodzenia Płeć Miejsce urodzenia Data urodzenia MiejPsoced sutraowdaz epnraiawna: art. 88 § 3 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy. Podstawa prawna: art. 88 § 3 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy. Protokół jest podstawą dołączenia wzmianki dodatkowej do aktu małżeństwa rodziców. Protokół jest podstawą dołączenia wzmianki dodatkowej do aktu małżeństwa rodziców. Protokół przyjęcia oświadczeń, o których mowa w art. 88 § 3 strona 1/2 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego Protokół przyjęcia oświadczeń, o których mowa w art. 88 § 3 strona 1/2 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego 6. Adnotacja o opłacie skarbowej 7.Informacja o udziale biegłego, jeżeli brał udział w czynności Biegły złożył oświadczenie o sumiennym i bezstronnym wykonaniu zadania. Imię Nazwisko 8.Informacja o udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynności Tłumacz złożył oświadczenie o sumiennym i bezstronnym wykonaniu zadania. Imię Nazwisko 9. Podpisy i pieczęcie Po odczytaniu protokół podpisali: Własnoręczny czytelny podpis ojca dziecka Własnoręczny czytelny podpis matki dziecka Własnoręczny czytelny podpis biegłego, jeżeli brał udział w czynności Własnoręczny czytelny podpis tłumacza, jeżeli brał udział w czynności Własnoręczny podpis kierownika urzędu stanu cywilnego i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem służbowym Pieczęć urzędowa Protokół przyjęcia oświadczeń, o których mowa w art. 88 § 3 strona 2/2 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego Dziennik Ustaw WZ– Ó5R8 – Poz. 1023

Załącznik nr 23

Rzeczpospolita Oznaczenie organu, który przyjął

WZÓR USC/P/3 Polska oświadczenia WZÓR

Załącznik nr 23

Rzeczpospolita Oznaczenie organu, który przyjął

USC/P/3 Proto Pk oó lsł k aprzyjęcia ośowświiaaddczcezneiań małżonków, że dziecko będzie nosiło takie samo nazwisko, jakie nosi albo nosiłoby ich wspólne dziecko Protokół przyjęcia oświadczeń małżonków, że dziecko będzie nosiło takie samo nazwisko, jakie nosi albo nosiłoby ich wspólne dziecko 1.Data i miejsce przyjęcia oświadczeń Data 1.Data i miejsce przyjęMciiae joscśewiadczeń 2.Dane małżonków Data Miejsce Matka lub ojciec dziecka Małżonek 2.Dane małżonkóIwmię pierwsze Imię drugie Matka lub ojciec dziecka Małżonek Imiona kolejne Imię pierwsze Nazwisko Imię drugie Nazwisko rodowe Imiona kolejne Data urodzenia Nazwisko Miejsce urodzenia Nazwisko rodowe NumeDra PtaE SuEroLd, jzeeżneilai został nadany Miejsce urodzenia Adres do korespondencji Numer PESEL, jeżeli Ulica, numerz doosmtauł ,n naudmaneyr lokalu Adres do korespondencji Kod pocztowy Ulica, numer domu, numer Miejscowość lokalu 3.Akt małżeństwKaod pocztowy Miejsce sporzMądiezjescnoiaw aokśtću 3.Akt małżeństOwzanaczenie aktu 4. DaMneie jdszceie scpkoar,z ąkdtózerneima auk ntua dano nazwisko OzInmaicęz epnieierw askzteu 4. Dane dziecka, kItmóiręe dmruug nieadano nazwisko Imiona kolejne Imię pierwsze Nazwisko Imię drugie Numer PESEL, jeżeli Imiona kolejne został nadany Nazwisko Miejsce sporządzenia aktu Numer PESEL, jeżeli urodzenia został nadany Oznaczenie aktu urodzenia Miejsce sporządzenia aktu 5.Oświadczenia małużroondkzeónwia Oznaczenie aktu urodzenia Małżonkowie zgodnie oświadczyli, że dziecku 5.Oświadczenia małżonków kobiety Małżmonękżcozwyizen zygodnie oświadczyli, że dziecku nada jkąo nbaiezwtyi s ko, które nosi albo nosiłoby ich wspólne dziecko: Podstawa prawna: art. 90 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy. mężczyzny nadają nazwisko, które nosi albo nosiłoby ich wspólne dziecko: Podstawa prawna: art. 90 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy. Protokół przyjęcia oświadczeń małżonków, że dziecko będzie nosiło takie samo strona 1/2 nazwisko, jakie nosi albo nosiłoby ich wspólne dziecko Protokół przyjęcia oświadczeń małżonków, że dziecko będzie nosiło takie samo strona 1/2 nazwisko, jakie nosi albo nosiłoby ich wspólne dziecko 6.Informacja o udziale biegłego, jeżeli brał udział w czynności Biegły złożył oświadczenie o sumiennym i bezstronnym wykonaniu zadania. Imię Nazwisko 7.Informacja o udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynności Tłumacz złożył oświadczenie o sumiennym i bezstronnym wykonaniu zadania. Imię Nazwisko 8.Imię i nazwisko kierownika urzędu stanu cywilnego albo konsula Rzeczypospolitej Polskiej, który przyjął oświadczenia Imię Nazwisko 9. Informacja o dopuszczalności nadania dziecku nazwiska, jakie nosi albo nosiłoby wspólne dziecko małżonków Dopuszczam nadanie dziecku nazwiska. Podstawa prawna: art. 90 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy. 10.Informacja o zgodzie lub braku zgody dziecka, które ukończyło 13 lat, na zmianę nazwiska Stwierdzam, że dziecko zgodziło się na zmianę nazwiska Wyrażam zgodę na zmianę mojego nazwiska (dotyczy dziecka, które ukończyło 13 lat). Data - - dd-mm-rrrr Własnoręczny czytelny podpis dziecka, które ukończyło 13 lat Stwierdzam, że dziecko nie zgodziło się na zmianę nazwiska 11.Podpisy i pieczęcie Po odczytaniu protokół podpisali: Własnoręczny czytelny podpis rodzica dziecka Własnoręczny czytelny podpis małżonka rodzica Własnoręczny czytelny podpis biegłego, jeżeli brał udział w czynności Własnoręczny czytelny podpis tłumacza, jeżeli brał udział w czynności Własnoręczny podpis kierownika urzędu stanu cywilnego albo konsula Rzeczypospolitej Polskiej i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem służbowym Pieczęć urzędowa Protokół przyjęcia oświadczeń małżonków, że dziecko będzie nosiło takie strona 2/2 samo nazwisko, jakie nosi albo nosiłoby ich wspólne dziecko WZÓR

Załącznik nr 24

Rzeczpospolita O z n a c z e n i e o r g a n u , k t óWryZ ÓprRzyjął

WZÓR USC/P/1Załącznik nr 24 Polska oświadczenie WZÓR Załącznik nr 24 Rzeczpospolita Oznaczenie organu, który przyjął Rzeczpospolita Oznaczenie organu, który przyjął USC/P/1 Polska oświadczenie USC/P/1 Polska oświadczenie Protokół przyjęcia oświadczenia o zmianie imienia lub imion Protokół przyjęcia oświadczenia o zmianie imienia lub imion P1.rDoattao i kmóiełjs cper pzrzyyjjęęcciai aoś woiśadwczieańd rocdzziecónwi adz oiec zkamianie imienia lub imion Data 1.Data i miejsce przyjęcia oświadczeń rodziców dziecka 1.Data i miejsce przyjęMciieaj socśewiadczeń rodziców dziecka Data 2. Rodzice dziecka Data Miejsce Miejsce Ojciec Matka 2. Rodzice dziecka 2. Rodzice dzieIcmkięa pierwsze Imię drugie Ojciec Matka Ojciec Matka Imię pierwsze ImImioięn ap ikeorwlesjnzee Imię drugie ImNięa zdwruisgkioe Imiona kolejne NazIwmiisoknoa rkoodloejwnee Nazwisko Data uNraozdwzeisnkioa Nazwisko rodowe MNaiezjwscisek uor oroddzoewniea Data urodzenia NumDera PtaE SuEroLd, zjeeżneiali Miejzsocest uałr ondazdeanniya Miejsce urodzenia Numer PESEL, jeżeli Numer PESEL, jeżeli Adres do korespondencji został nadany został nadany Ulica, numer domu, numer Adres do korespondencji lokalu Adres do korespondencji Ulica, numerK doodm puo,c nzutomweyr Ulica, numer domu, numer lokalu Miejscolowkoaśluć Kod pocztowy 3.OświadczeniaK roodd pzioccózwto wdyziecka Miejscowość Miejscowość Rodzice dziecka zgodnie oświadczyli, że dziecku: 3.Oświadczenia rodziców dziecka 3.Oświadczenia rIomdizęi c(imówio ndaz)iecka Rodzice dziecka zgodnie oświadczyli, że dziecku: Nazwisko Rodzice dziecka zgodnie oświadczyli, że dziecku: Numer IIPmmEiiSęęE ((Lii mm, jiieoożnneaal))i zostNała nzawdiasknoy Nazwisko Numer PESEL, jeżeli zmieniają imię (imiona) wpisane do aktu urodzenia dziecka w chwili jego sporządzenia na: Numer PESEL, jeżeli został nadany zImosięta pł inearwdasnzey zmieniają imię (imiona) wpisane do aktu urodzenia dziecka w chwili jego sporządzenia na: Imię drugie zmieniają imię (imiona) wpisane do aktu urodzenia dziecka w chwili jego sporządzenia na: Imię pierwsze Imię pierwsze Podstawa prawna: art. 70 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. - Prawo o aktach stanu cywilnego. Imię drugie Imię drugie PProodtsotkaówła j epsrta pwondas:t aarwt.ą 7 d0o ułąsctazewnyi az wdnzmia ia2n8k lii sdtoodpaatdkao 2w0e1j 4d or. a-k Ptura uwroo doz eanktiaa cdhz isetcaknau. cywilnego. Podstawa prawna: art. 70 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. - Prawo o aktach stanu cywilnego. 4. Dane aktu urodzenia dziecka Protokół jest podstawą dołączenia wzmianki dodatkowej do aktu urodzenia dziecka. Protokół jest podstawą dołączenia wzmianki dodatkowej do aktu urodzenia dziecka. Miejsce sporządzenia aktu 4. Dane aktu urodzuernoidaz denziiaecka 4. Dane aktu urodzenia dziecka OzMniaecjszceen isep aokrtzuą duzreondizae ankiatu Miejsce sporządzenia aktu urodzenia 5.Informacja o udzialuer obdiezegnłieago, jeżeli brał udział w czynności Oznaczenie aktu urodzenia Oznaczenie aktu urodzenia Biegły złożył oświadczenie o sumiennym i bezstronnym wykonaniu zadania. 5.Informacja o udziale biegłego, jeżeli brał udział w czynności 5.Informacja o udziale bieImgiłęego, jeżeli brał udział w czynności Biegły złożył oświadczenie o sumiennym i bezstronnym wykonaniu zadania. Nazwisko Biegły złożył oświadczenie o sumiennym i bezstronnym wykonaniu zadania. Imię Imię Nazwisko Nazwisko Protokół przyjęcia oświadczenia o zmianie imienia lub imion strona 1/2 Protokół przyjęcia oświadczenia o zmianie imienia lub imion strona 1/2 Protokół przyjęcia oświadczenia o zmianie imienia lub imion strona 1/2 6.Informacja o udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynności Tłumacz złożył oświadczenie o sumiennym i bezstronnym wykonaniu zadania. Imię Nazwisko 7.Imię i nazwisko kierownika urzędu stanu cywilnego albo konsula Rzeczypospolitej Polskiej, który przyjął oświadczenie Imię Nazwisko 8.Adnotacja o opłacie skarbowej 9.Podpisy i pieczęcie Po odczytaniu protokół podpisali: Własnoręczny czytelny podpis matki Własnoręczny czytelny podpis ojca Własnoręczny czytelny podpis biegłego, jeżeli brał udział w czynności Własnoręczny czytelny podpis tłumacza, jeżeli brał udział w czynności Własnoręczny podpis kierownika urzędu stanu cywilnego albo konsula Rzeczypospolitej Polskiej i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem służbowym Pieczęć urzędowa Protokół przyjęcia oświadczenia o zmianie imienia lub imion strona 2/2 WZÓR Załącznik nr 25

Załącznik nr 25

Rzeczpospolita Data wydania zaświadczenia: USC/Z/5

Polska Miejsce wydania zaświadczenia: WW ZZ ÓÓ RR Załącznik nr 25 Oznaczenie organu wydającego zaświadczenie Rzeczpospolita Data wydania zaświadczenia: USC/Z/5 Polska Miejsce wydania zaświadczenia: Oznaczenie organu wydającego zaświadczenie Zaświadczenie potwierdzające uznanie ojcostwa 1Z. aTśrewśći azadśwcziaednczieen ipa oi ptowdsitearwdaz parająwcnea uznanie ojcostwa Niżej wymienione osoby złożyły oświadczenia konieczne do uznania ojcostwa: 1. Treść zaświadczenia i podstaw daz ipercakwa nnaieurodzonego dziecka urodzonego Niżej wymienione osoby złożyły oświadczenia konieczne do uznania ojcostwa: po śmierci dziecka dziecka nieurodzonego Poddsztaiewcak ap urarwodnzao: naertg.o 63 ust. 9 i 10 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. — P rpaow śom oi earkctia dczhie sctkaanu cywilnego. Podstawa prawna: art. 63 ust. 9 i 10 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. 2. Dane rodziców — Prawo o aktach stanu cywilnego. Ojciec Matka 2. Dane rodziców Imię pierwsze Ojciec Matka Imię drugie Imię pierwsze Imiona kolejne Imię drugie Nazwisko Imiona kolejne Nazwisko rodowe Nazwisko Data urodzenia Nazwisko rodowe Miejsce urodzenia Data urodzenia 3. Data i miejsce przyjęcia oświadczeń, które są konieczne do uznania ojcostwa Miejsce urodzenia Ojciec Matka 3. Data i miejsce przyjęcia oświadczeń, które są konieczne do uznania ojcostwa Data Ojciec Matka Miejsce Data 4.Dane dziecka Miejsce Imię pierwsze 4.Dane dziecka Imię drugie Imię pierwsze Imiona kolejne Imię drugie Nazwisko Imiona kolejne Nazwisko Zaświadczenie potwierdzające uznanie ojcostwa strona 1/2 Zaświadczenie potwierdzające uznanie ojcostwa strona 1/2 Płeć Data urodzenia Miejsce urodzenia Oznaczenie aktu urodzenia Oznaczenie urzędu stanu cywilnego, w którym sporządzono akt urodzenia Oznaczenie aktu zgonu Oznaczenie urzędu stanu cywilnego, w którym sporządzono akt zgonu Nazwisko dziecka po uznaniu ojcostwa 5. Imię i nazwisko kierownika urzędu stanu cywilnego albo konsula Rzeczypospolitej Polskiej, który wydał zaświadczenie 6. Pieczęcie i podpis Imię Własnoręczny podpis kierownika urzędu stanu cywilnego albo konsula Rzeczypospolitej Polskiej Nazwisko i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem służbowym Pieczęć urzędowa Zaświadczenie potwierdzające uznanie ojcostwa strona 2/2 WZÓR

Załącznik nr 26

Rzeczpospolita Data wydania zaświadczenia: USC/Z/3

Polska Miejsce wydania zaświadczenia: WWZÓZÓRR Załącznik nr 26 Rzeczpospolita DOazntaa cwzyednaien ioar zgaaśnwu iwadycdzaejnąicae: go zaświadczenie USC/Z/3 Polska Miejsce wydania zaświadczenia: Oznaczenie organu wydającego zaświadczenie Zaświadczenie stwierdzające brak okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa Zaświadczenie stwierdzające brak okoliczności wyłączających zawarcie 1m. a Tłżreeśńć zsatśwwiaadczenia i podstawa prawna Pomiędzy niżej wymienionymi osobami nie zachodzą okoliczności, które według 1. Treść zaświadczeniap ir paowdas tpaowlsak ipergaow wnyałączałyby zawarcie małżeństwa. Dokument wydaje się w celu zawarcia małżeństwa w Rzeczypospolitej Polskiej Pprozmedię dduzyc hnoiżwenj ywmym wi esnpioosnóybm oi korseośbloanmyi wni ea rzta. c1h §o d2z ią 3 o ukostliacwznyo zś cdin, ikat ó2r5e lwuteedgłou g p1r9a6w4a r .p -o Klsokideegkos wroydłązcinznayły ib oyp zieawkuańrccizey .małżeństwa. Dokument wydaje się w celu zawarcia małżeństwa w Rzeczypospolitej Polskiej pProzdesdt adwuac hporwawnnyma: awr ts. p4o1 suósbt aowkyre zś ldonniya w25 a lrut.t e1g §o 21 9i 36 4u sr.t a-w Kyo dz edknsi ar o2d5z ilnunteygo i1 o9p6i4e kru. -ń cKzoyd.eks rodzinny i opiekuńczy. 2. Dane osób, które zamPoiedrsztaajwą az apwrarwzenća m: aarłtż. e4ń1 s utwstoawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy. Mężczyzna Kobieta 2. Dane osób, które zamierzają zawrzeć małżeństwo Imię pierwsze Mężczyzna Kobieta Imię drugie Imię pierwsze Imiona kolejne Imię drugie Nazwisko Imiona kolejne Nazwisko rodowe Nazwisko Stan cywilny Nazwisko rodowe Data urodzenia Stan cywilny Miejsce urodzenia Data urodzenia 3. Dane rodziców osób, które zamierzają zawrzeć małżeństwo Miejsce urodzenia Ojciec mężczyzny Ojciec kobiety 3. Dane rodziców osób, które zamierzają zawrzeć małżeństwo Imię (imiona) Ojciec mężczyzny Ojciec kobiety Nazwisko Imię (imiona) Nazwisko rodowe Nazwisko Nazwisko rodowe Zaświadczenie stwierdzające brak okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa strona 1/2 Zaświadczenie stwierdzające brak okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa strona 1/2 Matka mężczyzny Matka kobiety Imię (imiona) Nazwisko Nazwisko rodowe 4. Oświadczenia osób, które zamierzają zawrzeć małżeństwo w sprawie nazwisk Osoby, o których mowa w punkcie 2, oświadczyły, że po zawarciu małżeństwa będą nosiły nazwiska: Kobieta Mężczyzna Dzieci zrodzone z tego małżeństwa będą nosiły nazwisko: Data złożenia oświadczenia przez kobietę: Data złożenia oświadczenia przez mężczyznę: 5. Termin ważności zaświadczenia 6.Pieczęcie i podpis Zaświadczenie jest ważne do dnia: Własnoręczny podpis kierownika urzędu stanu cywilnego i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem służbowym. Pieczęć urzędowa Zaświadczenie stwierdzające brak okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa strona 2/2 WZÓR Załącznik nr 27

Załącznik nr 27

..................................................... ..........................................W.....Z...Ó....R......................................................................................... .............................Z...a..ł..ą..c...z..n...i.k.. .n...r.. . .2...7...

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Data Miejscowość WZÓR WZÓR Numer Załącznik nr 27 ..................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................... ............................................................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .DZ..a..at.a...ś...w......i..a....d....c....z...e....n....i..e.... ..s.. t.M.w..i.e..j.is.ce..o..wr...od..ś.ć.z....a....j..ą...c....e....,.. ..ż...e.... ..o....ś...w......i..a....d....c....z...e....n.....i.a.... ..o.... ..w......s....t..ą....p....i..e....n....i..u..... w .N. ..uz..m..w.e.r....i.ą....z....e....k.... ................................ ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Dmataałżeński zostałyM iezjscłoowożśćone w obecności duchownego Numer Zaświadczenie stwierdzające, że oświadczenia o wstąpieniu w związek Zaświadczenie stwierdzające, że oświadczenia o wstąpieniu w związek małżeński zostały złożone w obecności duchownego Nminaiełjżsezyńms pkoit wzoiesrdtzaałmy, żzeł ow żdoninu e ... ..w...... ..o....b.....e....c...n....o.....ś...c....i. ..d.....u....c...h.....o....w......n....e....g....o........................................................ przede mną ......................................................................................................................................................................................................... data zawarcia małżeństwa N iniejszym potwierdzam, że w dniu ............................................................................................................................................... przede mną N..... i. n... i. e... j. s... z.. y... m.... .. p... o... t. w..... i. e... r.. d... z.. a... m.... ,. .. ż.. e... . w..... . d... n... i. u... .. .d. .. a.. .. t.. .a. .. . . .z. .a. .. .w. .. .. .a. .. .r. .c. .. .i. a.. .. .. m.. .. .a. .. .ł. .ż. .. .e. .. .ń. .. .s. .t. .. w.. .. .a. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. p... r.. z.. e... d... e... . m..... n... ą... .......................................... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ...................................................................................... imię (imiona), nazwisko, stanowisko duchownego, który przyjął oświadczenia ......................................................................................................................................................................................................... data zawarcia małżeństwa w .. im.. .. .. i.. ę.. ... ... (... i... m... ... ... i. o.. ... . n.. ... . a.. ... . ).. . ,.. . .. n... ... a... ... z... ... w... ... . i.. . s.. ... k... . o.. ... . ,.. . .. s... ... t... a... ... n... ... o... ... w... ... . i.. . s.. ... k... ... o... . .. . d.. ... . u.. ... . c.. ... h... ... o... ... w... ... ... n... ... e... . g.. ... . o.. ... . ,.. ... k... ... t... ó... ... r... . y.. ... ... p... ... r... . z.. ... y... ... j. ą.. ... . ł.. . .. . o.. ... . ś.. ... w... ... . i.. . a.. ... . d.. ... . c.. ... z... ... e... . n.. ... . i.. . a.. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ...... miejsce zawarcia małżeństwa ........................................................................... wi mi ę . .( .i .m ...i .o ..n ..a ..) ., . n ..a ..z ..w ...i .s .k ..o .., . s ..t .a ..n ..o ..w ...i .s .k ..o .. .d ..u ..c .h ..o ..w ...n ..e ..g ..o .., .k ..t .ó ..r ..y . .p ..r ..z .y ..j .ą ..ł . .o ..ś .w ...i .a ..d ..c .z ..e ..n ..i .a ............................................................................................................................................ w..... . .m. .. .. i.. e.. .. j.. s.. c.. .. e.. .. .z. .. a.. .. w.. .. .. a.. .. r.. c.. .. i.a. .. . . .m. .. .. .a. .. ł.. .ż. .. e.. .. ń.. .. s.. t.. .w. .. .. a.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ....... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ....... pełna nazwa i adres jednostki organizacyjnej kościoła lub związku wyznaniowego ........................................................................... . ...........m ......i ..e ....j ..s ..c ....e .... z ....a ....w ......a ....r ..c ....ia .... ..m ......a ....ł ..ż ....e ....ń ....s ..t ..w ......a ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................... .p.e..ł.n..a.. .n..a..z..w..a.. .i. .a..d..r.e..s. .j.e..d..n..o..s.t..k.i. .o..r.g..a..n..i.z..a.c..y..j.n..e..j .k..o..ś..c.i.o..ł.a.. .l.u..b.. .z.w...i.ą..z.k..u.. .w...y.z..n..a..n..i.o..w..e..g..o...................................................................................................................................... ........................................................................... ........................................................................... p . .e ..ł .n ..a .. .n ..a ..z ..w ..a .. .i . .a ..d ..r .e ..s . .j .e ..d ..n ..o ..s .t ..k .i . .o ..r .g ..a ..n ..i .z ..a .c ..y ..j .n ..e ..j .k ..o ..ś ..c .i .o ..ł .a .. .l .u ..b .. .z .w ...i .ą ..z .k ..u .. .w ...y .z ..n ..a ..n ..i .o ..w ..e ..g ..o ...................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................................................. ........................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................................................. ........................................................................... imię (imiona), nazwisko mężczyzny zawierającego małżeństwo ........................................................................... . ................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................. ........................................................................... .im...i.ę.. .(.i.m...io..n..a..).,. .n..a..z..w..i.s..k.o.. .m...ę..ż..c.z..y..z.n..y.. .z.a..w...i.e..r.a..j.ą..c.e..g..o.. .m...a..ł.ż.e..ń..s..t.w...o................................................................................................................................................................... ........................................................................... imię (imiona), nazwisko kobiety zawierającej małżeństwo ........................................................................... i mię (imiona), nazwisko mężczyzny zawierającego małżeństwo .. iz m.. .. a .. i.. ę.. w .. .. (.. i.. ma .. .. .. ir o.. .. l n.. i .. a.. .. m ).. ,.. .. n.. a .. a.. .. ł z.. ż .. w.. .. e i.. s.. .. ń k.. o.. .. s .. k.. t .. o.. w .. b.. .. i.. eo .. .. t.. y .. p .. .. z.. ao .. .. w.. d .. .. i.. el .. r.. e .. a.. .. g ją.. .. a c.. .. e.. j .. ją .. .. m.. c .. .. ae .. ł.. .. ż .. e.. p .. ń.. .. r s.. t.. a .. w.. w .. o.. .. .. u .. .. .. .. .. .. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ................................................... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ............................................................................. nazwa kościoła lub związku wyznaniowego ........................................................................... i z zzm g aaię o ww ( dim aa ni rro ll in ii e a mm ) o, n aa śa w łłz żżw ee ii as ńńk do ss ck tto z wwb aie oo jt ąy c pp z a oo ww ddi oe llr ee la ę ggją aac je e jjj ąą dm cc na eeł oż e pp cń z rrst aa ew ww so n uu eg . . ..o .. .. .. .. nz .. .. a..a .. z.. ww .. .. .. a.. ..a .. k..r o.. ..c ś.. .. c..i .. ia o.. .. ł.. a..m .. .. l.. u..a .. b.. .. ł .. z..ż w.. ..e .. i.. ą..ń .. z.. .. ks .. u..t .. .. ww .. .. .. y..a .. z.. n.. .. ap .. .. n..o .. i.. o..d .. w.. ..l .. e..e .. g.. o..g .. ..a .. .. ..j ..ą .. .. ..c .. .. ..e .. .. .. ..p .. .. ..r .. ..a .. ..w .. .. .. .. ..u .. .. .. ..p .. .. ..o .. .. ..l ..s .. ..k .. .. ..i .. ..e .. ..m .. .. .. .. ..u .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ......................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... nazwa kościoła lub związku wyznaniowego zgodnie oświadczając wolę jednoczesnego zawarcia małżeństwa podlegające prawu polskiemu. Świadkami zawartego małżeństwa byli: zgodnie oświadczając wolę jednoczesnego zawarcia małżeństwa podlegające prawu polskiemu. Ś...w.....i.a...d...k...a..m.....i. ..z..a...w....a...r..t..e...g..o... ..m....a...ł..ż..e...ń...s..t..w.....a.. ..b...y...l.i.:....................................................................................................................................................................... ........................................................................... ŚImwię i(iamdioknaa)m i nia zzwaiswkoartego małżeństwa byli: . .................................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................... .Im...i.ę.. .(.i.m...i.o..n..a.). .i. .n..a..z..w..i.s..k.o................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................... Imię (imiona) i nazwisko ........................................................................... I mię (imiona) i nazwisko ................................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................... W.Im...i.ę. ł. . a(.i.m. s..in.o..no..a. r). . ęi. .n. c.a. z.z..wn..i. es..k. o. c... z.. y... t.. e... l. n... e... . p... o... d... p.... i. s.. y... . o... s... ó... b... . z... a.. w..... i. e... r.. a... j. ą... c.. y... c... h... . m.... a... ł.. ż.. e... ń... s... t.. w.... o... ,. .. ś.. w.... i.. a.. d... k... ó... w..... . o... r.. a... z.. . d... u... c... h... o... w.... n... e... g... o... ,.. ................................. ........................................................................... pImrięz (eimdio knat)ó i nrayzmwis kzoostało zawarte małżeństwo: Własnoręczne czytelne podpisy osób zawierających małżeństwo, świadków oraz duchownego, Wprzłaesdn kotróęrcyzmne z cozsytatełoln zea pwoadrpteis my aołsżóebń sztawwoie:rających małżeństwo, świadków oraz duchownego, przed którym zostało zawarte małżeństwo: Mężczyzna Świadek 1 Mężczyzna Świadek 1 Mężczyzna Świadek 1 Kobieta Świadek 2 Kobieta Świadek 2 Kobieta Świadek 2 Duchowny Duchowny Zawarcie małżeństwa zarejestrowano w księdze Duchowny ......................................................................................................................................................................................................... małżeństw pod poz. ............................................................................................................................. Zawarcie małżeństwa zarejestrowano w księdze ......................................................................................................................................................................................................... Zawarcie małżeństwa zarejemstarołżweańnstow w p kosdi ępdozze. ......................................................................................................................................................................................................... Niniejsze zaświadczenie stanowi podstawę do ............................................................................................................................. sporządzenia aktu małżeństwm aa ł pż re zń es zt w kie p ro od w p no ikz a. ............................................................................................................................. ......................................................................................................................................................................................................... Niniejsze zaświadczeunrzieę dsuta sntoawnui pcoydwsitlnawegęo d wo spNoriznąiedjzsezen izaa aśkwtuia dmcazłeżneińes stwtaan opwrzie pzo kdiestraowwęn idkoa .............................................................................................................................. ......................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... sporządzenia aktu małużrezńęsdtwu ast parnzue zc ykwieirlnoewgnoi kwa .............................................................................................................................. urzędu stanu cywilnego w .............................................................................................................................. Pieczęć kościoła lub związku wyznaniowego Imię (imiona), nazwisko i własnoręczny czytelny podpis duchownego upoważnionego do sporządzania zaświadczeń, stanowisko Pieczęć kościoła lub związku wyznaniowego Imię (imiona), nazwisko i własnoręczny czytelny podpis duchownego Pieczęć kościoła lub związku wyznaniowego Iumpioęw (iamżnioionnae),g noa dzwo isspkoor iz ąwdłzaasnnoiar ęzcazśnwyi acdzcyzteelńn,y s tpaondopwisi sdkuochownego upoważnionego do sporządzania zaświadczeń, stanowisko

Załącznik nr 28

WZÓR

Załącznik nr 28

USC/Z/4

Data wydania zaświadczenia: Miejsce wydania zaświadczenia: Oznaczenie organu wydającego zaświadczenie Zaświadczenie stwierdzające, że zgodnie z prawem polskim można zawrzeć małżeństwo 1. Treść zaświadczenia i podstawa prawna Niżej wymieniona osoba zamierzająca zawrzeć małżeństwo poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej może zgodnie z prawem polskim zawrzeć małżeństwo. Podstawa prawna: art. 83 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. — Prawo o aktach stanu cywilnego. 2. Dane osoby, która zamierza zawrzeć małżeństwo Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Nazwisko rodowe Płeć Stan cywilny Data urodzenia Miejsce urodzenia Obywatelstwo 3. Imiona i nazwiska rodziców osoby, która zamierza zawrzeć małżeństwo Ojciec Matka Imię (imiona) Nazwisko Nazwisko rodowe 4. Dane drugiej osoby, która ma zawrzeć małżeństwo Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Nazwisko rodowe Płeć Data urodzenia Miejsce urodzenia Obywatelstwo Zaświadczenie stwierdzające, że zgodnie z prawem polskim można strona 1/2 zawrzeć małżeństwo 5. Termin ważności zaświadczenia 7. Pieczęcie i podpis Zaświadczenie jest ważne do dnia: Własnoręczny podpis kierownika urzędu stanu cywilnego albo konsula Rzeczypospolitej Polskiej 6. Adnotacja o opłacie skarbowej i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem służbowym. Pieczęć urzędowa Zaświadczenie stwierdzające, że zgodnie z prawem polskim można strona 2/2 zawrzeć małżeństwo Opis zabezpieczeń przed fałszerstwem blankietu zaświadczenia stwierdzającego, że zgodnie z prawem polskim można zawrzeć małżeństwo Zaświadczenie stwierdzające, że zgodnie z prawem polskim można zawrzeć małżeństwo ma formę dwustronicowego dokumentu formatu A4 o wymiarach 210 mm x 297 mm. Wydawany jest na blankiecie utrzymanym w niebieskiej kolorystyce wykonanym na papierze: 1) ze znakiem wodnym; 2) niewykazującym luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym; 3) posiadającym włókna zabezpieczające widoczne w promieniowaniu ultrafioletowym; 4) posiadającym drobny pyłek wykazujący luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym. Ponadto w blankiecie zaświadczenia stwierdzającego, że zgodnie z prawem polskim można zawrzeć małżeństwo umieszczono następujące zabezpieczenia: 1) tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego; 2) druk reliefowy; 3) mikrodruki; 4) elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym; 5) element graficzny wykonany farbą zmienną optycznie; 6) element graficzny wykonany farbą irydyscentną; 7) element graficzny zawierający efekt kątowy; 8) element graficzny wykonany techniką suchego tłoczenia; 9) oznaczenie indywidualne składające się z dwóch liter i siedmiu liczb. WZÓR

Załącznik nr 29

Rzeczpospolita WZÓR WZÓR USC/Z/1

Polska Data wydania zaświadczenia: Załącznik nr 29 Miejsce wydania zaświadczenia: Rzeczpospolita USC/Z/1 Oznaczenie organu wydającego zaświadczenie Polska Data wydania zaświadczenia: Miejsce wydania zaświadczenia: Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu Oznaczenie organu wydającego zaświadczenie cywilnego danych dotyczących wskazanej osoby Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego danych dotyczących wskazanej osoby 1. Dane osoby, której dotyczy zaświadczenie Imię pierwsze 1. Dane osoby, której dotyczy zaświadczenie Imię drugie Imię pierwsze Imiona kolejne Imię drugie Nazwisko Imiona kolejne 2. Informacja o aktach stanu cywilnego wskazanej osoby Nazwisko Dla osoby, której dotyczy zaświadczenie, w rejestrze stanu cywilnego został sporządzony akt: 2. Informacja o aktach stanu cywilnego wskazanej osoby Dla osoby, której dotycz uyr zoadśzweniaidaczenie, w rejestrze stanu cywilnego został sporządzony akt: Akt urodzenia urodzenia Oznaczenie aktu Akt urodzenia Imię pierwsze Oznaczenie aktu Imię drugie Imię pierwsze Imiona kolejne Imię drugie Nazwisko Imiona kolejne Data urodzenia Nazwisko Miejsce urodzenia Data urodzenia Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie Miejsce urodzenia urodzenia, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie Dane niezamieszczone urodzenia, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego w akcie DanDea nneie zzaammiieesszzcczzoonnee przwy aakkcciiee DanDea nneie zzaammiieesszzcczzoonnee pprrzzyy aakkcciiee Dane niezamiePsrzzcyzpoisnkei zamieszczone pprrzzyy aakkcciiee Przypiski niezamiePsrzzcyzpoisnkei zamieszczone pprrzzyy aakkcciiee Przypiski niezamieszczone przy akcie Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego strona 1/4 danych dotyczących wskazanej osoby Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego strona 1/4 danych dotyczących wskazanej osoby małżeństwa Akt małżeństwa 1 Oznaczenie aktu Data zawarcia małżeństwa Miejsce zawarcia małżeństwa Mężczyzna Kobieta Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie małżeństwa, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego Dane niezamieszczone w akcie Dane zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone przy akcie Przypiski zamieszczone przy akcie Przypiski niezamieszczone przy akcie Akt małżeństwa 2 Oznaczenie aktu Data zawarcia małżeństwa Miejsce zawarcia małżeństwa Mężczyzna Kobieta Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego strona 2/4 danych dotyczących wskazanej osoby Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie małżeństwa, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego Dane niezamieszczone w akcie Dane zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone przy akcie Przypiski zamieszczone przy akcie Przypiski niezamieszczone przy akcie Akt małżeństwa 3 Oznaczenie aktu Data zawarcia małżeństwa Miejsce zawarcia małżeństwa Mężczyzna Kobieta Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie małżeństwa, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego Dane niezamieszczone w akcie Dane zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone przy akcie Przypiski zamieszczone przy akcie Przypiski niezamieszczone przy akcie Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego strona 3/4 danych dotyczących wskazanej osoby zgonu Akt zgonu Oznaczenie aktu Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Data zgonu Miejsce zgonu Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie zgonu, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego Dane niezamieszczone w akcie Dane zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone przy akcie Przypiski zamieszczone przy akcie Przypiski niezamieszczone przy akcie 3.Informacja o niesporządzonych aktach stanu cywilnego dla danej osoby Dla danej osoby nie sporządzono aktu: urodzenia małżeństwa zgonu 4.Imię i nazwisko wnioskodawcy Imię (imiona) Nazwisko 5.Informacje o zaświadczeniu 6.Pieczęcie i podpis Podstawa prawna Własnoręczny podpis osoby wydającej zaświadczenie i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem Podstawa prawna: art. 44 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. — Prawo o aktach stanu cywilnego służbowym. Termin ważności zaświadczenia Zaświadczenie jest ważne do dnia: Adnotacja o opłacie skarbowej Pieczęć urzędowa Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego strona 4/4 danych dotyczących wskazanej osoby WZÓR

Załącznik nr 30

Rzeczpospolita USC/Z/1 e

WZÓR WZÓR Polska Data wydania zaświadczenia: Załącznik nr 30 Rzeczpospolita Miejsce wydania zaświadczenia: * USC/Z/1 e Polska Data wydania zaświadczenia: Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu Miejsce wydania zaświadczenia: * cywilnego danych dotyczących wskazanej osoby Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu 1c.y w Dialnnee ogsoob yd, akntóyrecj hdo dtyocztyy zcazśąwciaydcczhe nwieskazanej osoby Imię pierwsze 1. Dane osoby, której dotyczy zaświadczenie Imię drugie Imię pierwsze Imiona kolejne Imię drugie Nazwisko Imiona kolejne 2. Informacja o aktach stanu cywilnego wskazanej osoby Nazwisko Dla osoby, której dotyczy zaświadczenie, w rejestrze stanu cywilnego został sporządzony akt: 2. Informacja o aktach stanu cywilnego wskazanej osoby urodzenia Dla osoby, której dotyczy zaświadczenie, w rejestrze stanu cywilnego został sporządzony akt: Akt urodzenia urodzenia Oznaczenie aktu Akt urodzenia Imię pierwsze Oznaczenie aktu Imię drugie Imię pierwsze Imiona kolejne Imię drugie Nazwisko Imiona kolejne Data urodzenia Nazwisko Miejsce urodzenia Data urodzenia Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie Miejsce urodzenia urodzenia, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego Dane niezamieszczone Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie w akcie urodzenia, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego Dane zamieszczone Dane niezamieszczone przy akcie w akcie Dane niezamieszczone Dane zamieszczone przy akcie przy akcie Przypiski Dane niezamieszczone zamieszczone przy akcie przy akcie Przypiski niezamieszczone Przypiski przy akcie zamieszczone przy akcie Przypiski niezamieszczone przy akcie Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego strona 1/4 danych dotyczących wskazanej osoby Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego strona 1/4 danych dotyczących wskazanej osoby małżeństwa Akt małżeństwa 1 Oznaczenie aktu Data zawarcia małżeństwa Miejsce zawarcia małżeństwa Mężczyzna Kobieta Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie małżeństwa, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego Dane niezamieszczone w akcie Dane zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone przy akcie Przypiski zamieszczone przy akcie Przypiski niezamieszczone przy akcie Akt małżeństwa 2 Oznaczenie aktu Data zawarcia małżeństwa Miejsce zawarcia małżeństwa Mężczyzna Kobieta Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego strona 2/4 danych dotyczących wskazanej osoby Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie małżeństwa, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego Dane niezamieszczone w akcie Dane zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone przy akcie Przypiski zamieszczone przy akcie Przypiski niezamieszczone przy akcie Akt małżeństwa 3 Oznaczenie aktu Data zawarcia małżeństwa Miejsce zawarcia małżeństwa Mężczyzna Kobieta Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie małżeństwa, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego Dane niezamieszczone w akcie Dane zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone przy akcie Przypiski zamieszczone przy akcie Przypiski niezamieszczone przy akcie Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego strona 3/4 danych dotyczących wskazanej osoby zgonu Akt zgonu Oznaczenie aktu Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Data zgonu Miejsce zgonu Informacja o danych dotyczących wskazanej osoby lub o przypiskach przy akcie zgonu, zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego Dane niezamieszczone w akcie Dane zamieszczone przy akcie Dane niezamieszczone przy akcie Przypiski zamieszczone przy akcie Przypiski niezamieszczone przy akcie 3.Informacja o niesporządzonych aktach stanu cywilnego dla danej osoby Dla danej osoby nie sporządzono aktu: urodzenia małżeństwa zgonu 4.Imię i nazwisko wnioskodawcy Imię (imiona) Nazwisko 5.Informacje o zaświadczeniu Podstawa prawna Podstawa prawna: art. 44 ust. 1 pkt 2 lub art. 45 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. — Prawo o aktach stanu cywilnego. Termin ważności zaświadczenia Zaświadczenie jest ważne do dnia: Adnotacja o opłacie skarbowej 6. Kwalifikowany podpis elektroniczny osoby wydającej zaświadczenie albo zaawansowana pieczęć elektroniczna ministra właściwego do spraw informatyzacji oparta na kwalifikowanym certyfikacie pieczęci elektronicznej *pomija się w dokumencie wydawanym bezpośrednio z rejestru stanu cywilnego Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego strona 4/4 danych dotyczących wskazanej osoby WZÓR

Załącznik nr 31

Rzeczpospolita Oznaczenie organu, do któWrW eZgZ oÓ Ó RR USC/W/Z1a1łą cznik nr 31

Polska Rzeczpospolita Okie znro aw cza en ny i eje os rt g w ann uio , s de ok którego USC/W/11 PRozelsckzap ospolita kOieznroawczaennyi eje osrtg wannuio, sdeok którego USC/W/11 Polska kierowany jest wniosek Wniosek o wydanie zaświadczenia o stanie cywilnym Wniosek o wydanie zaświadczenia o stanie cywilnym Wniosek o wydanie zaświadczenia o stanie cywilnym I nstrukcja wypełniania w trzech krokach I nstrukcja wypełniania w trzech krokach 1. WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI I nstrukcja wypełniania w trzech krokach 12.. PWole YwPybEoŁruN zIazAnJac zWaj IElLubK IMI LITERAMI 1. WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI 23.. WPoylep ewłnyibaoj rkuo lzoarzenmac czzaaj rnylmub lu b niebieskim 32.. WPoylep ewłnyibaoj rkuo lzoarzenmac czzaaj rnylmub lu b niebieskim 3. Wypełniaj kolorem czarnym lub niebieskim 1 . Dane wnioskodawcy, treść wniosku i oświadczenie 1 . Dane wnioskodawcy, treść wniosku i oświadczenie Imię (imiona) 1 . Dane wnioskodawcy, treść wniosku i oświadczenie Imię (imiona) Nazwisko Imię (imiona) Nazwisko Numer PESEL, Nazwisko jeżeli został nadany Numer PESEL, jeżeliN zousmtaełr nPaEdSaEnLy, A dres do korespondencji jeżeli został nadany A dres do korespondencji Ulica A dres do korespondencji Ulica Numer domu Numer lokalu Ulica Numer domu Numer lokalu Kod pocztowy - Miejscowość Numer domu Numer lokalu Kod pocztowy - Miejscowość N Kum ode r p ote cl ze tf oo wnu y - Miejscowość Numer telefonu Numer nie jest obowiązkowy, ale ułatwi kontakt w sprawie wydania zaświadczenia. NuAmderre tse pleofcozntuy Numer nie jest obowiązkowy, ale ułatwi kontakt w sprawie wydania zaświadczenia. elektronicznej Adres poczty Numer nie jest obowiązkowy, ale ułatwi kontakt w sprawie wydania zaświadczenia. eAledkrterso npiocczznteyAj dres poczty elektronicznej nie jest obowiązkowy, ale ułatwi kontakt w sprawie wydania zaświadczenia. elektronicznej Adres poczty elektronicznej nie jest obowiązkowy, ale ułatwi kontakt w sprawie wydania zaświadczenia. Wyrażam zgodę na przekazanie do rejestru danych kontaktowych imienia, nazwiska, numeru PESEL Adres poczty elektronicznej nie jest obowiązkowy, ale ułatwi kontakt w sprawie wydania zaświadczenia. oraz: Wyrażam zgodę na przekazanie do rejestru danych kontaktowych imienia, nazwiska, numeru PESEL oWrayzr:a żam zgodę na przekazanie do rejestru danych kontaktowych imienia, nazwiska, numeru PESEL numeru telefonu komórkowego adresu poczty elektronicznej oraz: numeru telefonu komórkowego adresu poczty elektronicznej Jeśli wyrażasz zgodę na przekazanie danych, zaznacz co najmniej jedno pole wyboru. numeru telefonu komórkowego adresu poczty elektronicznej Jeśli wyrażasz zgodę na przekazanie danych, zaznacz co najmniej jedno pole wyboru. Jeśli wyrażasz zgodę na przekazanie danych, zaznacz co najmniej jedno pole wyboru. Zgodę możesz wyrazić jedynie, jeśli składasz wniosek w swoim imieniu. Przekazanie danych do rejestru danych kontaktowych nie jest obowiązkowe. Mogą one umożliwić innym Zgodę możesz wyrazić jedynie, jeśli składasz wniosek w swoim imieniu. podmiotom (np. urzędom) szybki kontakt z tobą celem sprawnego załatwienia sprawy i poinformowania cię PZrgzoedkęa zmaonżiee sdza wnyycrahz idćo j erdeyjensiter,u je dślai nsykcłahd kaoszn twanktioosweykc wh snwieo ijems ti moibeonwiui.ą zkowe. Mogą one umożliwić innym odziałaniach, jakie te podmioty podejmują w twoich sprawach. Zgodę możesz wycofać w każdej chwili. pPorzdemkaioztaonmie (dnapn. yucrzhę ddoo mre) jsezsytbruk i dkaonnytcahk tk zo ntotabkąt ocewleymch snpirea wjenset goob zoawłaiątwzkioewniea. sMproagwąy oi npeo iunmfoormżliowwića ninian ycmię opoddzmiaiłoatnoiamc h(n, jpa.k uier ztęed poomd)m sizoytbyk pi okdoenjtmakutj ąz wto tbwąo ciechle smp rsapwraawchn.e Zggoo zdaęł amtwożieensiza w spyrcaowfayć iw p okianżfdoermj cohwwailni.ia cię odziałaniach, jakie te podmioty podejmują w twoich sprawach. Zgodę możesz wycofać w każdej chwili. Wniosek o wydanie zaświadczenia o stanie cywilnym strona 1/2 Wniosek o wydanie zaświadczenia o stanie cywilnym strona 1/2 Wniosek o wydanie zaświadczenia o stanie cywilnym strona 1/2 Składam wniosek o wydanie zaświadczenia o moim stanie cywilnym, to jest: panna/kawaler zamężna/żonaty rozwiedziona/rozwiedziony wdowa/wdowiec Pouczenie Zgodnie z art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. Oświadczam, że nie istnieją okoliczności mające wpływ na stan cywilny, nieodzwierciedlone w rejestrze stanu cywilnego. 2 . Sposób odbioru zaświadczenia Chcę odebrać dokument: osobiście na piśmie utrwalonym w postaci papierowej pocztą na piśmie utrwalonym w postaci papierowej na piśmie utrwalonym w postaci elektronicznej 3 . Załączniki dowód należnej opłaty skarbowej lub uwierzytelniona kopia dowodu zapłaty inny (jaki) 4 . Miejsce i data sporządzenia Data - - dd-mm-rrrr Miejscowość 5 . Podpis Własnoręczny czytelny podpis osoby, która składa wniosek Adnotacje urzędowe (wypełnia urzędnik) Wniosek o wydanie zaświadczenia o stanie cywilnym strona 2/2 WZÓR

Załącznik nr 32

Rzeczpospolita WZÓR USC/W/11e

WZÓR Polska Załącznik nr 32 Rzeczpospolita USC/W/11e Polska Wniosek o wydanie zaświadczenia o stanie cywilnym Wniosek o wydanie zaświadczenia o stanie cywilnym 1 . Dane wnioskodawcy, treść wniosku i oświadczenie Uwaga! To jest wniosek elektroniczny. Nie drukuj go. Wyślij przez Internet. 1 . Dane wnioskodawcy, treść wniosku i oświadczenie Imię (imiona) Uwaga! To jest wniosek elektroniczny. Nie drukuj go. Wyślij przez Internet. Nazwisko Imię (imiona) Numer PESEL, jeżeli zostaNła nzawdiasnkoy Numer PESEL, A dres do korespondencji jeżeli został nadany Ulica A dres do korespondencji Numer domu Numer lokalu Ulica Kod pocztowy - Miejscowość Numer domu Numer lokalu Numer telefonu Kod pocztowy - Miejscowość Numer nie jest obowiązkowy, ale ułatwi kontakt w sprawie wydania zaświadczenia. Adres poczty Numer telefonu elektronicznej Numer nie jest obowiązkowy, ale ułatwi kontakt w sprawie wydania zaświadczenia. Adres poczty elektronicznej nie jest obowiązkowy, ale ułatwi kontakt w sprawie wydania zaświadczenia. Adres poczty elektronicznej Wyrażam zgodę na pArdzreesk paozcazntyie e ldekot rroenjiecszntreuj n diea jneystc ohb kowoniątzakkowtoyw, aylec uhł aimtwiie knoinat,a nkat zww spisrkawa,i en wuymdeanruia PzaEśSwEiaLd czenia. oraz: Wyrażam nzugomdeęr un ate plerzfoenkuaz kaonmieó drkoo rweejegsot ru danych kontaktowych imieandirae,s nua pzowcizstkya ,e nleukmtreornuic PzEnSeEj L oraz: Jeśli wyrażasz zgodę na przekazanie danych, zaznacz co najmniej jedno pole wyboru. numeru telefonu komórkowego adresu poczty elektronicznej Jeśli wyrażasz zgodę na przekazanie danych, zaznacz co najmniej jedno pole wyboru. Zgodę możesz wyrazić jedynie, jeśli składasz wniosek w swoim imieniu. Przekazanie danych do rejestru danych kontaktowych nie jest obowiązkowe. Mogą one umożliwić innym podmiotom (np. urzędom) szybki kontakt z tobą celem sprawnego załatwienia sprawy i poinformowania cię Zogdozdiaęł amnoiażcehs,z j awkyier atzei ćp joeddmynioiety, j epśoldi sekjmłaudjaąs wz w twniooiscehk s wpr aswwoacimh. iZmgioednęiu m. ożesz wycofać w każdej chwili. Przekazanie danych do rejestru danych kontaktowych nie jest obowiązkowe. Mogą one umożliwić innym podmiotom (np. urzędom) szybki kontakt z tobą celem sprawnego załatwienia sprawy i poinformowania cię odziałaniach, jakie te podmioty podejmują w twoich sprawach. Zgodę możesz wycofać w każdej chwili. Wniosek o wydanie zaświadczenia o stanie cywilnym strona 1/2 Wniosek o wydanie zaświadczenia o stanie cywilnym strona 1/2 Składam wniosek o wydanie zaświadczenia o moim stanie cywilnym, to jest: panna/kawaler zamężna/żonaty rozwiedziona/rozwiedziony wdowa/wdowiec Pouczenie Zgodnie z art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. Oświadczam, że nie istnieją okoliczności mające wpływ na stan cywilny, nieodzwierciedlone w rejestrze stanu cywilnego. 2 . Sposób odbioru zaświadczenia Chcę odebrać dokument: osobiście na piśmie utrwalonym w postaci papierowej pocztą na piśmie utrwalonym w postaci papierowej na piśmie utrwalonym w postaci elektronicznej 3 . Załączniki dowód należnej opłaty skarbowej lub uwierzytelniona kopia dowodu zapłaty inny (jaki) 4 . Podpis Opatrz dokument kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem osobistym albo podpisem zaufanym. Wniosek o wydanie zaświadczenia o stanie cywilnym strona 2/2

Załącznik nr 33

WZÓR

WZÓR Załącznik nr 33 USC/Z/7 Data wydania zaświadczenia: Miejsce wydania zaświadczenia: Oznaczenie organu wydającego zaświadczenie Zaświadczenie o stanie cywilnym 1. Treść zaświadczenia i podstawa prawna Zaświadczam stan cywilny niżej wymienionej osoby. Podstawa prawna: art. 44 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. — Prawo o aktach stanu cywilnego. 2. Dane osoby, której dotyczy zaświadczenie Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Nazwisko rodowe Płeć Stan cywilny Data urodzenia Miejsce urodzenia 3. Dane rodziców Ojciec Matka Imię (imiona) Nazwisko rodowe 4. Termin ważności zaświadczenia Zaświadczenie jest ważne do dnia: 5. Adnotacja o opłacie skarbowej 6. Pieczęcie i podpis Własnoręczny podpis kierownika urzędu stanu cywilnego i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem służbowym Pieczęć urzędowa Zaświadczenie o stanie cywilnym strona 1/1 Opis zabezpieczeń przed fałszerstwem blankietu zaświadczenia o stanie cywilnym Zaświadczenie o stanie cywilnym ma formę dwustronicowego dokumentu formatu A4 o wymiarach 210 mm x 297 mm. Wydawany jest na blankiecie utrzymanym w niebieskiej kolorystyce wykonanym na papierze: 1) ze znakiem wodnym; 2) niewykazującym luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym; 3) posiadającym włókna zabezpieczające widoczne w promieniowaniu ultrafioletowym; 4) posiadającym drobny pyłek wykazujący luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym. Ponadto w blankiecie zaświadczenia o stanie cywilnym umieszczono następujące zabezpieczenia: 1) tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego; 2) druk reliefowy; 3) mikrodruki; 4) elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym; 5) element graficzny wykonany farbą zmienną optycznie; 6) element graficzny wykonany farbą irydyscentną; 7) element graficzny zawierający efekt kątowy; 8) element graficzny wykonany techniką suchego tłoczenia; 9) oznaczenie indywidualne składające się z dwóch liter i siedmiu liczb.

Załącznik nr 34

b

WWZZÓÓRRWZÓR Załącznik nr 34 Rzeczpospolita Polska USC/Z/7e b Rzeczpospolita Polska USC/Z/7e Data wydania zaświadczenia: * Miejsce wydania zaświadczenia: Data wydania zaświadczenia: * Miejsce wydania zaświadczenia: Zaświadczenie o stanie cywilnym Z1.aTśrewśći azadśwcziaednczieen ioa i sptoadnstiaew ac yprwawilnnaym Zaświadczam stan cywilny niżej wymienionej osoby. 1.Treść zaświadczenia i poPdodssttaawwaa pprarwawnan: aart. 44 ust. 1 pkt 3 lub art. 49 ust. 4 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. – Prawo o aktach stanu cywilnego. Zaświadczam stan cywilny niżej wymienionej osoby. 2.Dane osoby, której dotyPcozdys tzaawśaw priaawdncaz:e anrti.e 44 ust. 1 pkt 3 lub art. 49 ust. 4 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. – Prawo o aktach stanu cywilnego. Imię pierwsze Imię drugie 2.Dane osoby, której dotyczy zaświadczenie Imiona kolejne ImięN paiezrwwisskzoe NazwisIkmoi ęr oddruogwiee Imiona kolPełjenće StaNn aczywwiislknoy NaDzwatisak uor oroddzoenwiae Miejsce urodzPełneića Stan cywilny 3.Dane rodzDicaótaw urodzenia Miejsce urodzenia Ojciec Matka Imię (imiona) 3.Dane rodziców Nazwisko rodowe Ojciec Matka 4.Termin ważnImośięc (ii mzaiośnwa) iadczenia Nazwisko rodowe Zaświadczenie jest ważne do dnia: 4.Termin ważności zaświadczenia 5.Adnotacja o opłacie skarbowej Zaświadczenie jest ważne do dnia: 65.. KAwdnaolitfaikcojaw oa noyp łpaocdiep sisk ealrebkotwroenjiczny osoby wydającej zaświadczenie albo zaawansowana pieczęć elektroniczna ministra właściwego do spraw informatyzacji oparta na kwalifikowanym certyfikacie pieczęci elektronicznej 6. Kwalifikowany podpis elektroniczny osoby wydającej zaświadczenie albo zaawansowana pieczęć elektroniczna ministra właściwego do spraw informatyzacji oparta na kwalifikowanym certyfikacie pieczęci elektronicznej * pomija się w dokumencie wydanym bezpośrednio z rejestru stanu cywilnego * pomija się w dokumencie wydanym bezpośrednio z rejestru stanu cywilnego o RP Zaświadczenie o stanie cywilnym strona 1/1 o RP Zaświadczenie o stanie cywilnym strona 1/1 WZÓR

Załącznik nr 35

Rzeczpospolita Oznaczenie organu, przyjmującego USC/ZP/1

WZWÓRZÓR Polska zapewnienie Załącznik nr 35 Rzeczpospolita Oznaczenie organu, przyjmującego USC/ZP/1 ZapewPonlsikean ie o brakuz aopkewonliiecnzien ości wyłączających zawarcie małżeństwa CZĘŚĆ I. Wypełnia kobieta, która zamierza zawrzeć małżeństwo Zapewnienie o braku okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa CInsZtrĘukŚcĆja wI. yWpełynpianeiłan wi atr zkeochb kierotkaa,c hk tóra zamierza zawrzeć małżeństwo 1. WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI Instrukcja wypełniania w trzech krokach 2. Pole wyboru zaznaczaj lub 3. Wypełniaj kolorem czarnym lub niebieskim 1. WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI 2. Pole wyboru zaznaczaj lub 3. Wypełniaj kolorem czarnym lub niebieskim 1. Dane kobiety Numer PESEL, jeżeli został nadany 1. Dane kobiety Imię pierwsze Numer PESEL, jeżeli został nadany Imię drugie Imię pierwsze Imiona kolejne Imię drugie Nazwisko Imiona kolejne Nazwisko rodowe Nazwisko Miejsce urodzenia Nazwisko rodowe Data urodzenia - - Miejsce urodzenia dd-mm-rrrr DaStata unr ocdywzeinlniay pann- a - rozwiedziona dd-mm-rrrr wdowa Stan cywilny panna Obywatelstwo rpoozlwskiieed ziona windnoew (wa pisz jakie) Obywatelstwo Adrepso dlsok ikeo respondencji inne (wpisz jakie) Ulica Adres do korespondencji Numer domu Numer lokalu Ulica Kod pocztowy - Miejscowość Numer domu Numer lokalu Kod pocztowy - Miejscowość Zapewnienie o braku okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa strona Zapewnienie o braku okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa strona Dokument tożsamości Nazwa dokumentu dowód osobisty paszport inny (wpisz jaki) Seria i numer Wydany przez Ojciec kobiety Imię (imiona) Nazwisko Nazwisko rodowe Matka kobiety Imię (imiona) Nazwisko Nazwisko rodowe Poprzedni związek małżeński Uzupełnij, jeżeli zawierałaś już związek małżeński. Miejsce zawarcia małżeństwa 2. Dane mężczyzny, z którym kobieta zamierza zawrzeć małżeństwo Numer PESEL, jeżeli został nadany Imię (imiona) Nazwisko Nazwisko rodowe 3. Oświadczenie o nazwiskach, które będą nosić kobieta i dzieci Uzupełnij, jeżeli małżeństwo będzie zawarte przed duchownym w sposób określony w art. 1 § 2 i 3 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy. Oświadczam, że: po zawarciu małżeństwa będę nosić nazwisko/nazwiska: Kobieta a dzieci zrodzone z tego małżeństwa będą nosić nazwisko: Dzieci Zapewnienie o braku okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa strona 4. Zapewnienie Zapewniam, że nie zachodzą określone w art. 10–15 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy przeszkody do zawarcia małżeństwa, w szczególności: nie jestem w związku małżeńskim; mężczyzna, z którym zamierzam zawrzeć małżeństwo, nie jest moim krewnym w linii prostej (np. ojcem, dziadkiem, synem, wnukiem), bratem, bratem przyrodnim, powinowatym w linii prostej (np. teściem, pasierbem, ojczymem); nie znam innych przeszkód, z powodu których nie możemy zawrzeć związku małżeńskiego. Podstawa prawna: art. 10–15 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy. 5. Oświadczenie o wspólnych dzieciach osób, które zamierzają zawrzeć małżeństwo Oświadczam, że: nie mam dzieci z osobą, z którą zamierzam zawrzeć związek małżeński mam dzieci z osobą, z którą zamierzam zawrzeć związek małżeński Oznaczenie i miejsce sporządzenia aktu urodzenia każdego dziecka Informacje o akcie urodzenia każdego dziecka oddzielaj przecinkami. 6. Oświadczenie i podpis Pouczenie Zgodnie z art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe, co potwierdzam własnoręcznym podpisem. Miejscowość Data - - dd-mm-rrrr Własnoręczny czytelny podpis kobiety Zapewnienie o braku okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa strona Wypełnia kierownik urzędu stanu cywilnego albo konsul Rzeczypospolitej Polskiej Data i miejsce złożenia zapewnienia Miejscowość Data - - Wyznaczona data zawarcia małżeństwa Data - - Adnotacja Prawdziwość zapewniania złożonego przez osobę zamierzającą zawrzeć małżeństwo została zweryfikowana na podstawie: aktu urodzenia innego dokumentu (wpisz jakiego) Termin ważności zapewnienia Zapewnienie jest ważne do dnia: Podpis i pieczęć kierownika urzędu stanu cywilnego albo konsula Rzeczypospolitej Polskiej, który przyjął zapewnienie Własnoręczny podpis kierownika urzędu stanu cywilnego albo konsula Rzeczypospolitej Polskiej i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem służbowym Pieczęć urzędowa Zapewnienie o braku okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa strona Rzeczpospolita Oznaczenie organu, przyjmującego USC/ZP/1 Polska zapewnienie Zapewnienie o braku okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa CZĘŚĆ II. Wypełnia mężczyzna, który zamierza zawrzeć małżeństwo Instrukcja wypełniania w trzech krokach 1. WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI 2. Pole wyboru zaznaczaj lub 3. Wypełniaj kolorem czarnym lub niebieskim 1. Dane mężczyzny Numer PESEL, jeżeli został nadany Imię pierwsze Imię drugie Imiona kolejne Nazwisko Nazwisko rodowe Miejsce urodzenia Data urodzenia - - dd-mm-rrrr Stan cywilny kawaler rozwiedziony wdowiec Obywatelstwo polskie inne (wpisz jakie) Adres do korespondencji Ulica Numer domu Numer lokalu Kod pocztowy - Miejscowość Zapewnienie o braku okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa strona Dokument tożsamości Nazwa dokumentu dowód osobisty paszport inny (wpisz jaki) Seria i numer Wydany przez Ojciec mężczyzny Imię (imiona) Nazwisko Nazwisko rodowe Matka mężczyzny Imię (imiona) Nazwisko Nazwisko rodowe Poprzedni związek małżeński Uzupełnij, jeżeli zawierałeś już związek małżeński. Miejsce zawarcia małżeństwa 2. Dane kobiety, z którą mężczyzna zamierza zawrzeć małżeństwo Numer PESEL, jeżeli został nadany Imię (imiona) Nazwisko Nazwisko rodowe 3. Oświadczenie o nazwiskach, które będą nosić mężczyzna i dzieci Uzupełnij, jeżeli małżeństwo będzie zawarte przed duchownym w sposób określony w art. 1 § 2 i 3 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy. Oświadczam, że: po zawarciu małżeństwa będę nosić nazwisko/nazwiska: Mężczyzna a dzieci zrodzone z tego małżeństwa będą nosić nazwisko: Dzieci Zapewnienie o braku okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa strona 4. Zapewnienie Zapewniam, że nie zachodzą określone w art. 10–15 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy przeszkody do zawarcia małżeństwa, w szczególności: nie jestem w związku małżeńskim; kobieta, z którą zamierzam zawrzeć małżeństwo, nie jest moją krewną w linii prostej (np. matką, babką, córką, wnuczką), siostrą, siostrą przyrodnią, powinowatą w linii prostej (np. teściową, pasierbicą, macochą); nie znam innych przeszkód, z powodu których nie możemy zawrzeć związku małżeńskiego. Podstawa prawna: art. 10–15 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy. 5. Oświadczenie o wspólnych dzieciach osób, które zamierzają zawrzeć małżeństwo Oświadczam, że: nie mam dzieci z osobą, z którą zamierzam zawrzeć związek małżeński mam dzieci z osobą, z którą zamierzam zawrzeć związek małżeński Oznaczenie i miejsce sporządzenia aktu urodzenia każdego dziecka Informacje o akcie urodzenia każdego dziecka oddzielaj przecinkami. 6. Oświadczenie i podpis Pouczenie Zgodnie z art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe, co potwierdzam własnoręcznym podpisem. Miejscowość Data - - dd-mm-rrrr Własnoręczny czytelny podpis mężczyzny Zapewnienie o braku okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa strona Wypełnia kierownik urzędu stanu cywilnego albo konsul Rzeczypospolitej Polskiej Data i miejsce złożenia zapewnienia Miejscowość Data - - Wyznaczona data zawarcia małżeństwa Data - - Adnotacja Prawdziwość zapewniania złożonego przez osobę zamierzającą zawrzeć małżeństwo została zweryfikowana na podstawie: aktu urodzenia innego dokumentu (wpisz jakiego) Termin ważności zapewnienia Zapewnienie jest ważne do dnia: Podpis i pieczęć kierownika urzędu stanu cywilnego albo konsula Rzeczypospolitej Polskiej, który przyjął zapewnienie Własnoręczny podpis kierownika urzędu stanu cywilnego albo konsula Rzeczypospolitej Polskiej i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem służbowym Pieczęć urzędowa Zapewnienie o braku okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa strona D ane statystyczne K obieta, która zamierza zawrzeć małżeństwo Wypełnienie nie jest obowiązkowe Wykształcenie podstawowe gimnazjalne zasadnicze zawodowe zasadnicze branżowe średnie średnie branżowe wyższe Adres adres zamieszkania jest taki sam jak adres do korespondencji inny (wpisz nazwę gminy) Rodzaj pobytu pobyt stały pobyt czasowy Zaznacz miejsce zamieszkania wieś miasto Na terenie gminy zamieszkuję od rrrr M ężczyzna, który zamierza zawrzeć małżeństwo Wypełnienie nie jest obowiązkowe Wykształcenie podstawowe gimnazjalne zasadnicze zawodowe zasadnicze branżowe średnie średnie branżowe wyższe Adres adres zamieszkania jest taki sam jak adres do korespondencji inny (wpisz nazwę gminy) pobyt stały Rodzaj pobytu pobyt czasowy Zaznacz miejsce zamieszkania wieś miasto Na terenie gminy zamieszkuję od rrrr Zapewnienie o braku okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa strona

zapytaj kodeks §

w sprawie wzorów dokumentów wydawanych z zakresu rejestracji stanu cywilnego (DU/2023/1023)

§ 1.

§ 2.

§ 3.

Załączniki

Załącznik nr 1

Załącznik nr 1

Załącznik nr 2

WZÓR

Załącznik nr 3

WZÓR

Załącznik nr 4

WZÓR

Załącznik nr 5

WZÓR

Załącznik nr 7

WZÓR

Załącznik nr 8

(cid:5)

Załącznik nr 9

WZÓR

Załącznik nr 10

(cid:5) WZWÓZRÓR Załącznik nr 10

Załącznik nr 11

WZÓR

Załącznik nr 13

WZÓR

Załącznik nr 14

WZÓWRZÓR Załącznik nr 14

Załącznik nr 15

WZÓR

Załącznik nr 18

Rzeczpospolita Oznaczenie organu, który przyjął USC/P/6

Załącznik nr 19

Rzeczpospolita Oznaczenie organu,W prZzÓedR którym USC/P/4Załącznik nr 19

Załącznik nr 20

Rzeczpospolita Oznaczenie organWu, ZktÓóRry przyjął

Załącznik nr 20

Rzeczpospolita Oznaczenie organu, który przyjął

Załącznik nr 21

WZÓR Załącznik nr 21

Załącznik nr 21

Oznaczenie organu, który przyjął USC/P/8

Załącznik nr 23

Rzeczpospolita Oznaczenie organu, który przyjął

Załącznik nr 23

Rzeczpospolita Oznaczenie organu, który przyjął

Załącznik nr 24

Rzeczpospolita O z n a c z e n i e o r g a n u , k t óWryZ ÓprRzyjął

Załącznik nr 25

Rzeczpospolita Data wydania zaświadczenia: USC/Z/5

Załącznik nr 26

Rzeczpospolita Data wydania zaświadczenia: USC/Z/3

Załącznik nr 27

..................................................... ..........................................W.....Z...Ó....R......................................................................................... .............................Z...a..ł..ą..c...z..n...i.k.. .n...r.. . .2...7...

Załącznik nr 28

WZÓR

Załącznik nr 28

USC/Z/4

Załącznik nr 29

Rzeczpospolita WZÓR WZÓR USC/Z/1

Załącznik nr 30

Rzeczpospolita USC/Z/1 e

Załącznik nr 31

Rzeczpospolita Oznaczenie organu, do któWrW eZgZ oÓ Ó RR USC/W/Z1a1łą cznik nr 31

Załącznik nr 32

Rzeczpospolita WZÓR USC/W/11e

Załącznik nr 33

WZÓR

Załącznik nr 34

b

Załącznik nr 35

Rzeczpospolita Oznaczenie organu, przyjmującego USC/ZP/1