t.j.
status: obowiązujący
Rozporządzenie określa: 1) wzory kart do tachografów cyfrowych i ich opis; 2) wzory formularzy wniosków o wydanie, przedłużenie lub wymianę kart oraz szczegółowe wymogi techniczne doty- czące załączników do wniosków; 3) wysokość opłat za rozpatrzenie wniosku o wydanie, przedłużenie lub wymianę karty i wydanie, przedłużenie lub wy- mianę karty.
1. Wzór karty do tachografów cyfrowych: 1) kierowcy – określa załącznik nr 1 do rozporządzenia; 2) przedsiębiorstwa – określa załącznik nr 2 do rozporządzenia; 3) warsztatowej – określa załącznik nr 3 do rozporządzenia; 4) kontrolnej – określa załącznik nr 4 do rozporządzenia. 2. Opis wzorów kart do tachografów cyfrowych określa załącznik nr 5 do rozporządzenia.
1. Wzór formularza wniosku o wydanie, przedłużenie lub wymianę karty: 1) kierowcy – określa załącznik nr 6 do rozporządzenia; 2) przedsiębiorstwa – określa załącznik nr 7 do rozporządzenia; 3) warsztatowej – określa załącznik nr 8 do rozporządzenia; 4) kontrolnej – określa załącznik nr 9 do rozporządzenia. 1) Minister Infrastruktury kieruje działem administracji rządowej – transport, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2019 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Infrastruktury (Dz. U. z 2021 r. poz. 937). 2) Niniejsze rozporządzenie służy stosowaniu rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 165/2014 z dnia 4 lutego 2014 r. w sprawie tachografów stosowanych w transporcie drogowym i uchylającego rozporządzenie Rady (EWG) nr 3821/85 w sprawie urządzeń rejestrujących stosowanych w transporcie drogowym oraz zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 561/2006 Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie harmonizacji niektórych przepisów socjalnych odnoszących się do transportu drogowe- go (Dz. Urz. UE L 60 z 28.02.2014, str. 1 oraz Dz. Urz. UE L 249 z 31.07.2020, str. 1) oraz rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2016/799 z dnia 18 marca 2016 r. w sprawie wykonania rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 165/2014 ustanawiającego wymogi dotyczące budowy, sprawdzania, instalacji, użytkowania i naprawy tachografów oraz ich elementów skła- dowych (Dz. Urz. UE L 139 z 26.05.2016, str. 1, Dz. Urz. UE L 146 z 03.06.2016, str. 31, Dz. Urz. UE L 27 z 01.02.2017, str. 169, Dz. Urz. UE L 85 z 28.03.2018, str. 1, Dz. Urz. UE L 34 z 06.02.2020, str. 20 oraz Dz. Urz. UE L 273 z 30.07.2021, str. 1). 2. W przypadku wydania czasowej i nieodnawialnej karty kierowcy, o której mowa w art. 26 ust. 4 rozporządzenia Par- lamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 165/2014 z dnia 4 lutego 2014 r. w sprawie tachografów stosowanych w transporcie drogowym i uchylającego rozporządzenie Rady (EWG) nr 3821/85 w sprawie urządzeń rejestrujących stosowanych w trans- porcie drogowym oraz zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 561/2006 Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie har- monizacji niektórych przepisów socjalnych odnoszących się do transportu drogowego (Dz. Urz. UE L 60 z 28.02.2014, str. 1, z późn. zm.3)), zwanej dalej „czasową i nieodnawialną kartą kierowcy”, kierowca składa wniosek o wydanie karty kierowcy – według wzoru określonego w załączniku nr 10 do rozporządzenia oraz dołącza: 1) oświadczenie podmiotu wykonującego przewozy drogowe mającego siedzibę na terytorium Rzeczypospolitej Pol- skiej, potwierdzające spełnienie wymagania istnienia stosunku pracy z kierowcą, który składa wniosek, według wzoru określonego w załączniku nr 11 do rozporządzenia; 2) kopię świadectwa kierowcy, o którym mowa w art. 32a ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2022 r. poz. 2201 oraz z 2023 r. poz. 760 i 919), o ile jest wykonywany międzynarodowy transport drogowy, do którego ma zastosowanie rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1072/2009 z dnia 21 paździer- nika 2009 r. dotyczące wspólnych zasad dostępu do rynku międzynarodowych przewozów drogowych (Dz. Urz. UE L 300 z 14.11.2009, str. 72, z późn. zm.4)). 3. Formularze wniosku o wydanie, przedłużenie lub wymianę karty zawierają indywidualne dla każdego z rodzajów formularza oznaczenie w postaci kodów kreskowych zamieszczonych w prawym marginesie na każdej z jego stron.
1. W przypadku wniosku składanego w postaci papierowej do wniosku dołącza się, o ile są wymagane: 1) fotografię osoby ubiegającej się o wydanie, przedłużenie lub wymianę karty o wymiarach 35 × 45 mm, wykonaną na jednolitym jasnym tle, z równomiernym oświetleniem, mającą dobrą ostrość, przedstawiającą twarz osoby, bez nakry- cia głowy i okularów z ciemnymi szkłami; osoba z wrodzonymi lub nabytymi wadami narządu wzroku może dołączyć do wniosku fotografię przedstawiającą ją w okularach z ciemnymi szkłami, a osoba nosząca nakrycie głowy zgodnie z zasadami swojego wyznania – fotografię przedstawiającą ją w nakryciu głowy, o ile wizerunek twarzy jest w pełni widoczny; 2) czytelną kopię awersu i rewersu prawa jazdy, wykonaną w skali 2:1; 3) czytelną kopię awersu i rewersu karty kierowcy, wykonaną w skali 2:1; 4) czytelną kopię świadectwa kierowcy, wykonaną w skali 1:1; 5) oświadczenie: a) kierowcy o normalnym miejscu zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, o którym mowa w art. 44 ust. 3 pkt 1 lit. d ustawy z dnia 5 lipca 2018 r. o tachografach, zwanej dalej „ustawą” – przez zaznaczenie we wniosku pola wyboru z oświadczeniem, b) kierowcy o posiadaniu ważnego prawa jazdy, o którym mowa w art. 44 ust. 3 pkt 1 lit. e ustawy – przez zaznacze- nie we wniosku pola wyboru z oświadczeniem, c) podmiotu wykonującego przewozy drogowe o dysponowaniu pojazdem objętym obowiązkiem instalacji i użyt- kowania tachografu cyfrowego – przez zaznaczenie we wniosku pola wyboru z oświadczeniem. 2. Fotografia, o której mowa w ust. 1 pkt 1, dołączana do wniosku składanego w postaci papierowej powinna być wyko- nana na papierze fotograficznym lub papierze fotograficznym przeznaczonym do drukarek. 3. W przypadku wniosku składanego w postaci elektronicznej do wniosku dołącza się, o ile są wymagane: 1) plik zawierający fotografię spełniającą wymogi, o których mowa w ust. 1 pkt 1, o rozdzielczości co najmniej 492 × 633 piksele i wielkości nieprzekraczającej 2,5 MB, tak aby fotografia zachowywała proporcje odpowiadające fotografii o wymiarach 35 × 45 mm; 2) cyfrowe odwzorowanie dokumentów, o których mowa w ust. 1 pkt 2–4; 3) w przypadku oświadczeń, o których mowa w ust. 1 pkt 5 – potwierdzenie oświadczeń wskazanych w formularzu elek- tronicznym przez zaznaczenie odpowiadających im pól wyboru; 4) w przypadku oświadczenia, o którym mowa w § 3 ust. 2 pkt 1 – oświadczenie złożone w postaci elektronicznej opa- trzone kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym albo podpisem osobistym; 5) cyfrowe odwzorowanie wzoru podpisu do umieszczenia na karcie. 3) Zmiany wymienionego rozporządzenia zostały ogłoszone w Dz. Urz. UE L 249 z 31.07.2020, str. 1. 4) Zmiany wymienionego rozporządzenia zostały ogłoszone w Dz. Urz. UE L 112 z 24.04.2012, str. 6, Dz. Urz. UE L 178 z 10.07.2012, str. 5, Dz. Urz. UE L 158 z 10.06.2013, str. 1 oraz Dz. Urz. UE L 249 z 31.07.2020, str. 17.
Za potwierdzenie prawdziwości danych zawartych we wniosku o wydanie, przedłużenie lub wymianę karty kierowcy w zakresie prawa jazdy, jeżeli dokument ten był wydany w innym państwie niż Rzeczpospolita Polska, uznaje się: 1) informację uzyskaną za pośrednictwem Europejskiej Sieci Praw Jazdy; 2) potwierdzenie danych i informacji zawartych w prawie jazdy przez organ, który wydał to prawo jazdy, lub przedsta- wicielstwo dyplomatyczne państwa, które wydało to prawo jazdy; 3) informację uzyskaną za pośrednictwem portalu państwa, które wydało prawo jazdy, jeżeli administracja tego państwa poin- formowała o możliwości potwierdzania za pośrednictwem tego portalu danych i informacji zawartych w prawie jazdy; 4) kopię świadectwa kierowcy wydanego w Rzeczypospolitej Polskiej; 5) kopię karty kwalifikacji kierowcy wydanej w państwie członkowskim Unii Europejskiej, Konfederacji Szwajcarskiej lub państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub przez Zjednoczone Królestwo Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z aktualnym wpisem kodu 95.
1. Wysokość opłaty za rozpatrzenie wniosku o wydanie, przedłużenie lub wymianę karty i wydanie, przedłużenie lub wymianę karty wynosi netto: 1) 140,00 zł – w przypadku karty kierowcy, w tym czasowej i nieodnawialnej karty kierowcy; 2) 230,00 zł – w przypadku karty przedsiębiorstwa; 3) 230,00 zł – w przypadku karty warsztatowej; 4) 195,00 zł – w przypadku karty kontrolnej. 2. Na opłatę, o której mowa w ust. 1, składa się opłata za: 1) rozpatrzenie wniosku o wydanie, przedłużenie lub wymianę karty w wysokości netto: a) 21,00 zł – w przypadku karty kierowcy, w tym czasowej i nieodnawialnej karty kierowcy, b) 34,50 zł – w przypadku karty przedsiębiorstwa, c) 34,50 zł – w przypadku karty warsztatowej, d) 29,25 zł – w przypadku karty kontrolnej; 2) wydanie, przedłużenie lub wymianę karty w wysokości netto: a) 119,00 zł – w przypadku karty kierowcy, w tym czasowej i nieodnawialnej karty kierowcy, b) 195,50 zł – w przypadku karty przedsiębiorstwa, c) 195,50 zł – w przypadku karty warsztatowej, d) 165,75 zł – w przypadku karty kontrolnej. 3. Do opłaty za rozpatrzenie wniosku o wydanie, przedłużenie lub wymianę karty lub wydanie, przedłużenie lub wymianę karty dolicza się podatek od towarów i usług VAT, według stawki obowiązującej w dniu złożenia wniosku o wydanie, prze- dłużenie lub wymianę karty.
1. Do wniosków o wydanie, przedłużenie lub wymianę karty kierowcy, przedsiębiorstwa, warsztatowej i kontrolnej, złożonych i nierozpatrzonych przed dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia, stosuje się przepisy rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 17 października 2019 r. w sprawie kart do tachografów cyfrowych (Dz. U. poz. 2209). 2. Wnioski o wydanie, przedłużenie lub wymianę karty kierowcy, przedsiębiorstwa, warsztatowej i kontrolnej, zgodne z wzorami określonymi w przepisach rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 17 października 2019 r. w sprawie kart do tachografów cyfrowych, mogą być składane do dnia 30 września 2023 r. Do takich wniosków stosuje się przepisy niniej- szego rozporządzenia.
Karty do tachografów cyfrowych wydane, przedłużone lub wymienione przed dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia zachowują ważność przez okres, na jakie zostały wydane, przedłużone lub wymienione.
Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.5) Minister Infrastruktury: A. Adamczyk 5) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Infrastruktury z dnia 17 października 2019 r. w sprawie kart do tachografów cyfrowych (Dz. U. poz. 2209), które utraciło moc z dniem 2 marca 2023 r. zgodnie z art. 13 ust. 3 ustawy z dnia 26 stycznia 2022 r. o zmianie ustawy o transporcie drogowym, ustawy o czasie pracy kierowców oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 209). Załączniki do rozporządzenia Dziennik Ustaw – 4 – Ministra Infrastruktury Poz. 986 z dnia 19 maja 2023 r. (poz. …)
KARTA KIEROWCY KARTA KIEROWCY ZałączniZka nłąrcz 2n ik nr 2 WZÓR WZÓR KARTA PRZEDSIĘBIORSTWA KARTA PRZEDSIĘBIORSTWA ZałączniZka łnącrz n3i k nr 3 WZÓR WZÓR KARTA WARSZTATOWA KARTA WARSZTATOWA
WZÓR KARTA KONTROLNA KARTA KONTROLNA
OPIS WZORÓW KART DO TACHOGRAFÓW CYFROWYCH I. POSTANOWIENIA OGÓLNE 1. Karty do tachografów cyfrowych spełniają wymagania konstrukcyjne i funkcjonalne określone w załączniku 1C do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2016/799 z dnia 18 marca 2016 r. w sprawie wykonania rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 165/2014 ustanawiającego wymogi dotyczące budowy, sprawdzania, instalacji, użytkowania i naprawy tachografów oraz ich elementów składowych (Dz. Urz. UE L 139 z 26.05.2016, str. 1, Dz. Urz. UE L 146 z 03.06.2016, str. 31, Dz. Urz. UE L 27 z 01.02.2017, str. 169, Dz. Urz. UE L 85 z 28.03.2018, str. 1, Dz. Urz. UE L 34 z 06.02.2020, str. 20 oraz Dz. Urz. UE L 273 z 30.07.2021, str. 1). 2. Karty do tachografów cyfrowych mają budowę warstwową i są wykonane w całości z poliwęglanu. Karty do tachografów cyfrowych składają się z nieprzezroczystych folii w środku i przezroczystych folii na zewnątrz. 3. Na kartach do tachografów cyfrowych drukuje się techniką offsetową i sitodrukową elementy graficzne i zabezpieczające oraz stosuje się farbę aktywną w promieniowaniu UV (dwuzakresową). II. KARTA KIEROWCY 1. Karta kierowcy ma dwie strony: przednią (awers) i tylną (rewers). 2. Tło karty kierowcy jest utrzymane w białoszarozielonej kolorystyce. 3. Awers karty kierowcy zawiera: a) w górnej części karty obok siebie napisy o treści „KARTA KIEROWCY” oraz „RZECZPOSPOLITA POLSKA” – wykonane farbą o barwie czarnej, b) napisy o treści „KARTA KIEROWCY” w różnych językach Unii Europejskiej, wydrukowane w szarozielonym kolorze, tak aby stanowiły tło karty, c) w lewym górnym rogu karty – symbol „PL” wpisany w okrąg utworzony przez 12 gwiazdek o barwie żółtej, umieszczonych na niebieskim tle w kształcie prostokąta, d) wzdłuż lewej krawędzi karty napis o treści „KARTA NIE JEST DOKUMENTEM STWIERDZAJĄCYM TOŻSAMOŚĆ POSIADACZA / NOT VALID AS ID-CARD” – wykonany farbą o barwie czarnej, e) w lewym dolnym rogu poniżej pola zdjęcia symbol „G2” – wykonany farbą o barwie czarnej, f) cyfry i litery, które oznaczają: 1 – nazwisko kierowcy, 2 – imię (imiona) kierowcy, 3 – datę urodzenia kierowcy (w formacie „dd.mm.rrrr”), 4a – datę początku okresu ważności karty (w formacie „dd.mm.rrrr”), 4b – datę ważności karty (w formacie „dd.mm.rrrr”), 4c – nazwę podmiotu wydającego kartę, 4d – numer PESEL kierowcy, a w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL – numer i nazwę dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz nazwę organu, który wydał ten dokument, 5a – numer prawa jazdy kierowcy, 5b – numer karty, 6 – zdjęcie kierowcy, 7 – podpis posiadacza karty. 4. Rewers karty kierowcy zawiera: a) w górnej części karty napis o treści „KARTA KIEROWCY” – wykonany farbą o barwie czarnej, b) w dolnej części karty napisy o treści „Proszę zwrócić do:/Please return to:” oraz „POLSKA WYTWÓRNIA PAPIERÓW WARTOŚCIOWYCH S.A. (PWPW S.A.) ul. Karczunkowska 30, 02-871 Warszawa, tel. +48 22 33 29 290” – wykonane farbą o barwie czarnej, c) w lewym górnym rogu karty element graficzny przedstawiający kontur mapy Rzeczypospolitej Polskiej z negatywowym wybraniem w kształcie liter „RP” – wykonany farbą zmienną optycznie (zmiana koloru z fioletowego do zielonego) w technice sitodruku, d) z lewej strony karty mikroprocesor stykowy, e) objaśnienia numerowanych pozycji, które pojawiają się na awersie karty – wykonane farbą o barwie czarnej: 1. Nazwisko 2. Imię (Imiona) 3. Data urodzenia 4a. Data początku okresu ważności karty 4b. Data ważności karty 4c. Podmiot wydający kartę 4d. Numer PESEL 5a. Numer prawa jazdy 5b. Numer karty 6. Zdjęcie 7. Podpis. 5. Karta kierowcy zawiera następujące elementy zabezpieczające przed sfałszowaniem: a) materiał, z którego wykonano kartę, nie wykazuje luminescencji w świetle UV, b) wzór zabezpieczający tło jest odporny na podrabianie metodą skanowania i kopiowania, jest wykonany techniką druku irysowego z wykorzystaniem tła giloszowego i zawiera rysunki o skomplikowanym wzorze, c) pozytywowe mikrodruki o treści „KARTA KIEROWCY RZECZPOSPOLITA POLSKA” w językach polskim, angielskim i francuskim po stronie awersu pod nazwą karty i napisem o treści „RZECZPOSPOLITA POLSKA”, d) pozytywowe mikrodruki o treści „KARTA KIEROWCY RZECZPOSPOLITA POLSKA” w językach polskim, angielskim i francuskim po stronie awersu karty wokół niebieskiego prostokąta zawierającego symbol „PL” otoczony żółtymi gwiazdkami, e) zastosowany element zmienny optycznie (wykonany farbą OVI), który zapewnia ochronę przed kopiowaniem – negatywowe litery „RP” wpisane w kontur mapy Rzeczypospolitej Polskiej, f) w miejscu, gdzie znajduje się fotografia oraz wzór zabezpieczający tło, wzór oraz fotografia nachodzą na siebie. III. KARTA PRZEDSIĘBIORSTWA 1. Karta przedsiębiorstwa ma dwie strony: przednią (awers) i tylną (rewers). 2. Tło karty przedsiębiorstwa jest utrzymane w kolorystyce żółtej. 3. Awers karty przedsiębiorstwa zawiera: a) w górnej części karty obok siebie napisy o treści „KARTA PRZEDSIĘBIORSTWA” oraz „RZECZPOSPOLITA POLSKA” – wykonane farbą o barwie brązowej, b) napisy o treści „KARTA PRZEDSIĘBIORSTWA” w różnych językach Unii Europejskiej, wydrukowane w kolorze żółtym, tak aby stanowiły tło karty, c) w lewym górnym rogu karty – symbol „PL” wpisany w okrąg utworzony przez 12 gwiazdek o barwie żółtej, umieszczonych na niebieskim tle w kształcie prostokąta, d) w lewym dolnym rogu symbol „G2” – wykonany farbą o barwie brązowej, e) cyfry i litery, które oznaczają: 1 – nazwę przedsiębiorstwa, 4a – datę początku okresu ważności karty (w formacie „dd.mm.rrrr”), 4b – datę ważności karty (w formacie „dd.mm.rrrr”), 4c – nazwę podmiotu wydającego kartę, 5b – numer karty, 8 – adres pocztowy przedsiębiorstwa. 4. Rewers karty przedsiębiorstwa zawiera: a) w górnej części karty napis o treści „KARTA PRZEDSIĘBIORSTWA” – wykonany farbą o barwie brązowej, b) w dolnej części karty napisy o treści „Proszę zwrócić do:/Please return to:” oraz „POLSKA WYTWÓRNIA PAPIERÓW WARTOŚCIOWYCH S.A. (PWPW S.A.) ul. Karczunkowska 30, 02-871 Warszawa, tel. +48 22 33 29 290” – wykonane farbą o barwie brązowej, c) w lewym górnym rogu karty element graficzny przedstawiający kontur mapy Rzeczypospolitej Polskiej z negatywowym wybraniem w kształcie liter „RP” – wykonany farbą zmienną optycznie (zmiana koloru z fioletowego do zielonego) w technice sitodruku, d) z lewej strony karty mikroprocesor stykowy, e) objaśnienia numerowanych pozycji, które pojawiają się na awersie karty – wykonane farbą o barwie brązowej: 1. Nazwa przedsiębiorstwa 4a. Data początku okresu ważności karty 4b. Data ważności karty 4c. Podmiot wydający kartę 5b. Numer karty 8. Adres. 5. Karta przedsiębiorstwa zawiera następujące elementy zabezpieczające przed sfałszowaniem: a) materiał, z którego wykonano kartę, nie wykazuje luminescencji w świetle UV, b) wzór zabezpieczający tło jest odporny na podrabianie metodą skanowania i kopiowania, jest wykonany techniką druku irysowego z wykorzystaniem tła giloszowego i zawiera rysunki o skomplikowanym wzorze, c) pozytywowe mikrodruki o treści „KARTA PRZEDSIĘBIORSTWA RZECZPOSPOLITA POLSKA” w językach polskim, angielskim i francuskim po stronie awersu pod nazwą karty i napisem o treści „RZECZPOSPOLITA POLSKA”, d) pozytywowe mikrodruki o treści „KARTA PRZEDSIĘBIORSTWA RZECZPOSPOLITA POLSKA” w językach polskim, angielskim i francuskim po stronie awersu karty wokół niebieskiego prostokąta zawierającego symbol „PL” otoczony żółtymi gwiazdkami, e) zastosowany element zmienny optycznie (wykonany farbą OVI), który zapewnia ochronę przed kopiowaniem – negatywowe litery „RP” wpisane w kontur mapy Rzeczypospolitej Polskiej. IV. KARTA WARSZTATOWA 1. Karta warsztatowa ma dwie strony: przednią (awers) i tylną (rewers). 2. Tło karty warsztatowej jest utrzymane w kolorystyce czerwonopomarańczowej. 3. Awers karty warsztatowej zawiera: a) w górnej części karty obok siebie napisy o treści „KARTA WARSZTATOWA” oraz „RZECZPOSPOLITA POLSKA” – wykonane farbą o barwie bordowej, b) napisy o treści „KARTA WARSZTATOWA” w różnych językach Unii Europejskiej, wydrukowane w kolorze czerwonopomarańczowym, tak aby stanowiły tło karty, c) w lewym górnym rogu karty – symbol „PL” wpisany w okrąg utworzony przez 12 gwiazdek o barwie żółtej, umieszczonych na niebieskim tle w kształcie prostokąta, d) wzdłuż lewej krawędzi karty napis o treści „KARTA NIE JEST DOKUMENTEM STWIERDZAJĄCYM TOŻSAMOŚĆ POSIADACZA / NOT VALID AS ID-CARD” – wykonany farbą o barwie bordowej, e) w lewym dolnym rogu poniżej pola zdjęcia symbol „G2” – wykonany farbą o barwie bordowej, f) cyfry i litery, które oznaczają: 1 – nazwę warsztatu, 2 – nazwisko posiadacza karty, 3 – imię (imiona) posiadacza karty, 4a – datę początku okresu ważności karty (w formacie „dd.mm.rrrr”), 4b – datę ważności karty (w formacie „dd.mm.rrrr”), 4c – nazwę podmiotu wydającego kartę, 4d – numer PESEL technika warsztatu, a w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL – numer i nazwę dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz nazwę organu, który wydał ten dokument, 5b – numer karty, 6 – zdjęcie technika warsztatu, 7 – podpis posiadacza karty, 8 – adres pocztowy warsztatu. 4. Rewers karty warsztatowej zawiera: a) w górnej części karty napis o treści „KARTA WARSZTATOWA” – wykonany farbą o barwie bordowej, b) w dolnej części karty napisy o treści „Proszę zwrócić do:/Please return to:” oraz „POLSKA WYTWÓRNIA PAPIERÓW WARTOŚCIOWYCH S.A. (PWPW S.A.) ul. Karczunkowska 30, 02-871 Warszawa, tel. +48 22 33 29 290” – wykonane farbą o barwie bordowej, c) w lewym górnym rogu karty element graficzny przedstawiający kontur mapy Rzeczypospolitej Polskiej z negatywowym wybraniem w kształcie liter „RP” – wykonany farbą zmienną optycznie (zmiana koloru z fioletowego do zielonego) w technice sitodruku, d) z lewej strony karty mikroprocesor stykowy, e) objaśnienia numerowanych pozycji, które pojawiają się na awersie karty – wykonane farbą o barwie bordowej: 1. Nazwa warsztatu 2. Nazwisko 3. Imię (Imiona) 4a. Data początku okresu ważności karty 4b. Data ważności karty 4c. Podmiot wydający kartę 4d. Numer PESEL 5b. Numer karty 6. Zdjęcie 7. Podpis 8. Adres warsztatu. 5. Karta warsztatowa zawiera następujące elementy zabezpieczające przed sfałszowaniem: a) materiał, z którego wykonano kartę, nie wykazuje luminescencji w świetle UV, b) wzór zabezpieczający tło jest odporny na podrabianie metodą skanowania i kopiowania, jest wykonany techniką druku irysowego z wykorzystaniem tła giloszowego i zawiera rysunki o skomplikowanym wzorze, c) pozytywowe mikrodruki o treści „KARTA WARSZTATOWA RZECZPOSPOLITA POLSKA” w językach polskim, angielskim i francuskim po stronie awersu pod nazwą karty i napisem o treści „RZECZPOSPOLITA POLSKA”, d) pozytywowe mikrodruki o treści „KARTA WARSZTATOWA RZECZPOSPOLITA POLSKA” w językach polskim, angielskim i francuskim po stronie awersu karty wokół niebieskiego prostokąta zawierającego symbol „PL” otoczony żółtymi gwiazdkami, e) zastosowany element zmienny optycznie (wykonany farbą OVI), który zapewnia ochronę przed kopiowaniem – negatywowe litery „RP” wpisane w kontur mapy Rzeczypospolitej Polskiej, f) w miejscu, gdzie znajduje się fotografia oraz wzór zabezpieczający tło, wzór oraz fotografia nachodzą na siebie. V. KARTA KONTROLNA 1. Karta kontrolna ma dwie strony: przednią (awers) i tylną (rewers). 2. Tło karty kontrolnej jest utrzymane w kolorystyce niebieskiej. 3. Awers karty kontrolnej zawiera: a) w górnej części karty obok siebie napisy o treści „KARTA KONTROLNA” oraz „RZECZPOSPOLITA POLSKA” – wykonane farbą o barwie granatowej, b) napisy o treści „KARTA KONTROLNA” w różnych językach Unii Europejskiej, wydrukowane w kolorze niebieskim, tak aby stanowiły tło karty, c) w lewym górnym rogu karty – symbol „PL” wpisany w okrąg utworzony przez 12 gwiazdek o barwie żółtej, umieszczonych na niebieskim tle w kształcie prostokąta, d) wzdłuż lewej krawędzi karty napis o treści „KARTA NIE JEST DOKUMENTEM STWIERDZAJĄCYM TOŻSAMOŚĆ POSIADACZA / NOT VALID AS ID-CARD” – wykonany farbą o barwie granatowej, e) w lewym dolnym rogu poniżej pola zdjęcia symbol „G2” – wykonany farbą o barwie granatowej, f) cyfry i litery, które oznaczają: 1 – skróconą nazwę organu kontrolnego, 2 – nazwisko kontrolera, 3 – imię (imiona) kontrolera, 4a – datę początku okresu ważności karty (w formacie „dd.mm.rrrr”), 4b – datę ważności karty (w formacie „dd.mm.rrrr”), 4c – nazwę podmiotu wydającego kartę, 5b – numer karty, 6 – zdjęcie kontrolera, 7 – podpis posiadacza karty, 8 – adres pocztowy organu kontrolnego. 4. Rewers karty kontrolnej zawiera: a) w górnej części karty napis o treści „KARTA KONTROLNA” – wykonany farbą o barwie granatowej, b) w dolnej części karty napisy o treści „Proszę zwrócić do:/Please return to:” oraz „POLSKA WYTWÓRNIA PAPIERÓW WARTOŚCIOWYCH S.A. (PWPW S.A.) ul. Karczunkowska 30, 02-871 Warszawa, tel. +48 22 33 29 290” – wykonane farbą o barwie granatowej, c) w lewym górnym rogu karty element graficzny przedstawiający kontur mapy Rzeczypospolitej Polskiej z negatywowym wybraniem w kształcie liter „RP” – wykonany farbą zmienną optycznie (zmiana koloru z fioletowego do zielonego) w technice sitodruku, d) z lewej strony karty mikroprocesor stykowy, e) objaśnienia numerowanych pozycji, które pojawiają się na awersie karty – wykonane farbą o barwie granatowej: 1. Organ kontrolny 2. Nazwisko 3. Imię (Imiona) 4a. Data początku okresu ważności karty 4b. Data ważności karty 4c. Podmiot wydający kartę 5b. Numer karty 6. Zdjęcie 7. Podpis 8. Adres organu kontrolnego. 5. Karta kontrolna zawiera następujące elementy zabezpieczające przed sfałszowaniem: a) materiał, z którego wykonano kartę, nie wykazuje luminescencji w świetle UV, b) wzór zabezpieczający tło jest odporny na podrabianie metodą skanowania i kopiowania, jest wykonany techniką druku irysowego z wykorzystaniem tła giloszowego i zawiera rysunki o skomplikowanym wzorze, c) pozytywowe mikrodruki o treści „KARTA KONTROLNA RZECZPOSPOLITA POLSKA” w językach polskim, angielskim i francuskim po stronie awersu pod nazwą karty i napisem o treści „RZECZPOSPOLITA POLSKA”, d) pozytywowe mikrodruki o treści „KARTA KONTROLNA RZECZPOSPOLITA POLSKA” w językach polskim, angielskim i francuskim po stronie awersu karty wokół niebieskiego prostokąta zawierającego symbol „PL” otoczony żółtymi gwiazdkami, e) zastosowany element zmienny optycznie (wykonany farbą OVI), który zapewnia ochronę przed kopiowaniem – negatywowe litery „RP” wpisane w kontur mapy Rzeczypospolitej Polskiej, f) w miejscu, gdzie znajduje się fotografia oraz wzór zabezpieczający tło, wzór oraz fotografia nachodzą na siebie. ywokserk dok an ecsjeiM ywokserk dok an ecsjeiM Załączniki do rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 00.00.0000r (poz. …)
Wypełnia przyjmujący wniosek WNIOSEK O WYDANIE, PRZEDŁUŻENIE LUB WYMIANĘ KARTY KIEROWCY WYPEŁNIJ CZYTELNIE WIELKIMI LITERAMI, KAŻDA LITERA W OSOBNEJ KRATCE, LITERAMI ALFABETU ŁACIŃSKIEGO Pole wyboru zaznaczaj x 1. Powód ubiegania się o wydanie, przedłużenie lub wymianę karty - wybierz jeden Pierwsze wydanie karty Zbliżający się termin upływu ważności karty* Utrata karty Jeżeli masz już kartę kierowcy podaj jej numer. Kradzież karty Uszkodzenie mechaniczne, niepodlegające reklamacji Zmiana danych osobowych lub administracyjnych Zmiana państwa zamieszkania 2. Fotografia osoby, która ma otrzymać kartę, oraz wzór podpisu Do wniosku dołącz jedną fotografię oraz złóż podpis. Zdjęcie wkleja przyjmujący wniosek Wzór podpisu do umieszczenia na karcie Podpis należy złożyć w czarnym kolorze, bez wykraczania za ramkę. 35 mm mm 54
KK Karta Kierowcy Reklamacja - jeżeli dotyczy wypełnij pkt 9 * Wniosek o przedłużenie należy złożyć nie wcześniej niż 60 dni przed upływem terminu ważności karty. 3. Dane wnioskodawcy Imię (imiona) Nazwisko Data Nr PESEL - - urodzenia dd-mm-rrrr Miejsce urodzenia Jeżeli nie masz nr PESEL, podaj nr i nazwę dokumentu potwierdzającego tożsamość (np. paszportu) oraz nazwę organu wydającego. WNIOSEK O WYDANIE, PRZEDŁUŻENIE LUB WYMIANĘ KARTY KIEROWCY Strona 1/ 3 ywokserk dok an ecsjeiM ywokserk dok an ecsjeiM 4. Prawo jazdy Nr Data wydania - - dd-mm-rrrr Data ważności - - Ważne bezterminowo dd-mm-rrrr Organ wydający Państwo wydania 5. Dane kontaktowe Nr telefonu Nr telefonu nie jest obowiązkowy, ale jego podanie pozwoli nam informować wnioskującego o statusie wniosku oraz o wysłaniu karty. Adres e-mail Adres e-mail nie jest obowiązkowy, ale jego podanie umożliwi przesłanie e-faktury (zaznacz poniżej) oraz pozwoli nam informować wnioskującego o statusie wniosku oraz o wysłaniu karty. Wyrażam zgodę na przesłanie faktury w wersji elektronicznej na podany wyżej adres e-mail. 6. Miejsce i adres zamieszkania Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość 7. Adres do korespondencji Adres do korespondencji nie jest obowiązkowy. Wskazuje się go, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania. Firma Pole firma wypełnij tylko w przypadku, gdy chcesz otrzymać kartę na adres firmy. Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość WNIOSEK O WYDANIE, PRZEDŁUŻENIE LUB WYMIANĘ KARTY KIEROWCY Strona 2/ 3 ywokserk dok an ecsjeiM ywokserk dok an ecsjeiM 8. Nr rachunku bankowego lub nr rachunku w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej Nr rachunku nie jest obowiązkowy, ale jego podanie umożliwi zwrot opłaty za wydanie, przedłużenie lub wymianę karty, jeżeli zajdzie potrzeba takiego zwrotu. W przypadku niepodania nr rachunku zwrot opłaty za wydanie, przedłużenie lub wymianę karty następuje na adres do korespondencji, a w przypadku jego niewskazania - adres zamieszkania. 9. Powód reklamacji Karta zawiera niewłaściwe dane Karta nie działa Inne Opis 10. Oświadczenia Oświadczam, że na dzień złożenia wniosku o wydanie, przedłużenie lub wymianę karty kierowcy posiadam swoje normalne miejsce zamieszkania, w rozumieniu art. 26 ust. 2 rozporządzenia (UE) nr 165/2014, na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny. Oświadczam, że na dzień złożenia wniosku o wydanie, przedłużenie lub wymianę karty kierowcy posiadam ważne prawo jazdy odpowiadające co najmniej jednej z kategorii: B, B+E, C1, C, D1, D, C1+E, C+E, D1+E, D+E. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny. Data Podpis wnioskodawcy Pouczenie: W przypadku gdy kierowca podaje nieprawdę lub zataja prawdę w oświadczeniu, że: 1) posiada swoje miejsce normalnego zamieszkania, w rozumieniu art. 26 ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 165/2014 z dnia 4 lutego 2014 r. w sprawie tachografów stosowanych w transporcie drogowym i uchylającego rozporządzenie Rady (EWG) nr 3821/85 w sprawie urządzeń rejestrujących stosowanych w transporcie drogowym oraz zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 561/2006 Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie harmonizacji niektórych przepisów socjalnych odnoszących się do transportu drogowego (Dz. Urz. UE L 60 z 28.02.2014, str.1, z późn. zm.), na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub 2) posiada ważne prawo jazdy - podlega odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych oświadczeń wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny. WNIOSEK O WYDANIE, PRZEDŁUŻENIE LUB WYMIANĘ KARTY KIEROWCY Strona 3/ 3 ywokserk dok an ecsjeiM ywokserk dok an ecsjeiM
Numer wniosku KP Karta przedsiębiorstwa Wypełnia przyjmujący wniosek WNIOSEK O WYDANIE, PRZEDŁUŻENIE LUB WYMIANĘ KARTY PRZEDSIĘBIORSTWA WYPEŁNIJ CZYTELNIE WIELKIMI LITERAMI, KAŻDA LITERA W OSOBNEJ KRATCE, LITERAMI ALFABETU ŁACIŃSKIEGO Pole wyboru zaznaczaj x 1. Powód ubiegania się o wydanie, przedłużenie lub wymianę karty - wybierz jeden Pierwsze wydanie karty Zbliżający się termin upływu ważności karty* Utrata karty Jeżeli masz już kartę przedsiębiorstwa podaj jej numer. Kradzież karty Uszkodzenie mechaniczne, niepodlegające reklamacji Zmiana danych administracyjnych Reklamacja - jeżeli dotyczy wypełnij pkt 8 * Wniosek o przedłużenie należy złożyć nie wcześniej niż 60 dni przed upływem terminu ważności karty. 2. Dane wnioskodawcy Nazwa NIP Wpisz NIP, jeżeli dotyczy. 3. Miejsce i adres zamieszkania albo siedziba i adres wnioskodawcy Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość 4. Adres do korespondencji Adres do korespondencji nie jest obowiązkowy. Wskazuje się go, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania albo siedziby. Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość WNIOSEK O WYDANIE, PRZEDŁUŻENIE LUB WYMIANĘ KARTY PRZEDSIĘBIORSTWA Strona 1/ 2 ywokserk dok an ecsjeiM ywokserk dok an ecsjeiM 5. Dane kontaktowe Nr telefonu Nr telefonu nie jest obowiązkowy, ale jego podanie pozwoli nam informować wnioskującego o statusie wniosku oraz o wysłaniu karty. Adres e-mail Adres e-mail nie jest obowiązkowy, ale jego podanie umożliwi przesłanie e-faktury (zaznacz poniżej) oraz pozwoli nam informować wnioskującego o statusie wniosku oraz o wysłaniu karty. Wyrażam zgodę na przesłanie faktury w wersji elektronicznej na podany wyżej adres e-mail. 6. Skrócona nazwa wnioskodawcy - do umieszczenia na karcie przedsiębiorstwa Maksymalnie 35 znaków łącznie ze spacjami. 7. Nr rachunku bankowego lub nr rachunku w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej Nr rachunku nie jest obowiązkowy, ale jego podanie umożliwi zwrot opłaty za wydanie, przedłużenie lub wymianę karty, jeżeli zajdzie potrzeba takiego zwrotu. W przypadku niepodania nr rachunku zwrot opłaty za wydanie, przedłużenie lub wymianę karty następuje na adres do korespondencji, a w przypadku jego niewskazania - adres zamieszkania albo siedziby. 8. Powód reklamacji Karta zawiera niewłaściwe dane Karta nie działa Inne Opis 9. Oświadczenia Oświadczam, że na dzień złożenia wniosku o wydanie, przedłużenie lub wymianę karty przedsiębiorstwa dysponuję pojazdem objętym obowiązkiem instalacji i użytkowania inteligentnego tachografu cyfrowego. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny. Data Podpis wnioskodawcy lub osoby upoważnionej przez wnioskodawcę Pouczenie: W przypadku gdy podmiot wykonujący przewozy drogowe podaje nieprawdę lub zataja prawdę w oświadczeniu, że dysponuje pojazdem objętym obowiązkiem instalacji i użytkowania tachografu cyfrowego, podlega odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych oświadczeń wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny. WNIOSEK O WYDANIE, PRZEDŁUŻENIE LUB WYMIANĘ KARTY PRZEDSIĘBIORSTWA Strona 2/ 2 ywokserk dok an ecsjeiM ywokserk dok an ecsjeiM
KW Karta warsztatowa Wypełnia przyjmujący wniosek WNIOSEK O WYDANIE, PRZEDŁUŻENIE LUB WYMIANĘ KARTY WARSZTATOWEJ WYPEŁNIJ CZYTELNIE WIELKIMI LITERAMI, KAŻDA LITERA W OSOBNEJ KRATCE, LITERAMI ALFABETU ŁACIŃSKIEGO Pole wyboru zaznaczaj x 1. Powód ubiegania się o wydanie, przedłużenie lub wymianę karty - wybierz jeden Pierwsze wydanie karty Zbliżający się termin upływu ważności karty* Utrata karty Jeżeli masz już kartę warsztatową podaj jej numer. Kradzież karty Uszkodzenie mechaniczne, niepodlegające reklamacji Unieważnienie karty wskutek pięciokrotnego wprowadzenia błędnego nr PIN lub utraty nr PIN Zmiana danych osobowych lub administracyjnych * Wniosek o przedłużenie należy złożyć nie wcześniej niż 60 dni przed upływem terminu ważności karty. 2. Fotografia technika warsztatu, który ma otrzymać kartę, oraz wzór podpisu Do wniosku dołącz jedną fotografię oraz złóż podpis. Zdjęcie wkleja przyjmujący wniosek Wzór podpisu do umieszczenia na karcie Podpis należy złożyć w czarnym kolorze, bez wykraczania za ramkę. 35 mm mm 54
Reklamacja - jeżeli dotyczy wypełnij pkt 11 3. Dane personalne technika warsztatu Imię (imiona) Nazwisko Nr PESEL Jeżeli nie masz nr PESEL, podaj nr i nazwę dokumentu potwierdzającego tożsamość (np. paszportu) oraz nazwę organu wydającego. Nr certyfikatu technika warsztatu WNIOSEK O WYDANIE, PRZEDŁUŻENIE LUB WYMIANĘ KARTY WARSZTATOWEJ Strona 1/ 3 ywokserk dok an ecsjeiM ywokserk dok an ecsjeiM 4. Miejsce i adres zamieszkania technika warsztatu Na adres zamieszkania technika warsztatu zostanie przesłany nr PIN do karty warsztatowej, o ile nie zostanie wskazany adres technika warsztatu do korespondencji. Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość 5. Adres technika warsztatu do korespondencji Adres do korespondencji nie jest obowiązkowy. Wskazuje się go, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania. Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość 6. Dane wnioskodawcy - warsztatu Imię (imiona) i nazwisko albo firma wnioskodawcy NIP Wpisz NIP, jeżeli dotyczy. Nr zezwolenia na prowadzenie warsztatu 7. Miejsce i adres zamieszkania albo siedziba i adres wnioskodawcy - warsztatu Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość WNIOSEK O WYDANIE, PRZEDŁUŻENIE LUB WYMIANĘ KARTY WARSZTATOWEJ Strona 2/ 3 ywokserk dok an ecsjeiM ywokserk dok an ecsjeiM 8. Dane kontaktowe Nr telefonu i adres e-mail nie są obowiązkowe, ale ich podanie pozwoli nam informować wnioskującego i technika o statusie wniosku oraz o wysłaniu karty i PIN do karty. Adres e-mail warsztatu nie jest obowiązkowy, ale jego podanie umożliwi przesłanie e-faktury (zaznacz poniżej). Nr telefonu warsztatu Adres e-mail warsztatu Nr telefonu technika warsztatu Adres e-mail technika warsztatu Wyrażam zgodę na przesłanie faktury w wersji elektronicznej na podany wyżej e-mail warsztatu. 9. Skrócona nazwa wnioskodawcy - do umieszczenia na karcie warsztatowej Maksymalnie 35 znaków łącznie ze spacjami. 10. Nr rachunku bankowego lub nr rachunku w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej Nr rachunku nie jest obowiązkowy, ale jego podanie umożliwi zwrot opłaty za wydanie, przedłużenie lub wymianę karty, jeżeli zajdzie potrzeba takiego zwrotu. W przypadku niepodania nr rachunku zwrot opłaty za wydanie, przedłużenie lub wymianę karty następuje na adres zamieszkania albo siedziby wnioskodawcy. 11. Powód reklamacji Karta zawiera niewłaściwe dane Karta nie działa Inne Opis Data Podpis wnioskodawcy lub osoby upoważnionej przez wnioskodawcę WNIOSEK O WYDANIE, PRZEDŁUŻENIE LUB WYMIANĘ KARTY WARSZTATOWEJ Strona 3/ 3 ywokserk dok an ecsjeiM ywokserk dok an ecsjeiM
Wypełnia przyjmujący wniosek 2. Fotografia osoby, która ma otrzymać kartę, oraz wzór podpisu - w przypadku karty imiennej Do wniosku dołącz jedną fotografię oraz złóż podpis. Zdjęcie wkleja przyjmujący wniosek Wzór podpisu do umieszczenia na karcie Podpis należy złożyć w czarnym kolorze, bez wykraczania za ramkę. 35 mm mm 54
KO Karta kontrolna WNIOSEK O WYDANIE, PRZEDŁUŻENIE LUB WYMIANĘ KARTY KONTROLNEJ WYPEŁNIJ CZYTELNIE WIELKIMI LITERAMI, KAŻDA LITERA W OSOBNEJ KRATCE, LITERAMI ALFABETU ŁACIŃSKIEGO Pole wyboru zaznaczaj x 1. Powód ubiegania się o wydanie, przedłużenie lub wymianę karty - wybierz jeden Pierwsze wydanie karty Zbliżający się termin upływu ważności karty* Utrata karty Jeżeli masz już kartę kontrolną podaj jej numer. Kradzież karty Uszkodzenie mechaniczne, niepodlegające reklamacji Zmiana danych administracyjnych Reklamacja - jeżeli dotyczy wypełnij pkt 10 * Wniosek o przedłużenie należy złożyć nie wcześniej niż 60 dni przed upływem terminu ważności karty. 3. Dane osoby uprawnionej do przeprowadzenia kontroli - w przypadku karty imiennej Imię (imiona) Nazwisko Nr PESEL Jeżeli nie masz nr PESEL, podaj nr i nazwę dokumentu potwierdzającego tożsamość (np. paszportu) oraz nazwę organu wydającego. WNIOSEK O WYDANIE, PRZEDŁUŻENIE LUB WYMIANĘ KARTY KONTROLNEJ Strona 1/ 3 ywokserk dok an ecsjeiM ywokserk dok an ecsjeiM 4. Dane organu upoważnionego do kontroli tachografów Nazwa NIP Wpisz NIP, jeżeli dotyczy. 5. Siedziba i adres Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość 6. Dane kontaktowe Nr telefonu Adres e-mail Wyrażam zgodę na przesłanie faktury w wersji elektronicznej na podany wyżej adres e-mail. 7. Dane osoby uprawnionej do złożenia wniosku Imię (imiona) Nazwisko 8. Skrócona nazwa organu upoważnionego do kontroli - do umieszczenia na karcie kontrolnej Maksymalnie 35 znaków łącznie ze spacjami. WNIOSEK O WYDANIE, PRZEDŁUŻENIE LUB WYMIANĘ KARTY KONTROLNEJ Strona 2/ 3 ywokserk dok an ecsjeiM ywokserk dok an ecsjeiM 9. Nr rachunku bankowego lub nr rachunku w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej Nr rachunku nie jest obowiązkowy, ale jego podanie umożliwi zwrot opłaty za wydanie, przedłużenie lub wymianę karty, jeżeli zajdzie potrzeba takiego zwrotu. W przypadku niepodania nr rachunku zwrot opłaty za wydanie, przedłużenie lub wymianę karty następuje na adres siedziby. 10. Powód reklamacji Karta zawiera niewłaściwe dane Karta nie działa Inne Opis Data Podpis osoby uprawnionej do złożenia wniosku WNIOSEK O WYDANIE, PRZEDŁUŻENIE LUB WYMIANĘ KARTY KONTROLNEJ Strona 3/ 3 ywokserk dok an ecsjeiM ywokserk dok an ecsjeiM
Wypełnia przyjmujący wniosek WNIOSEK O WYDANIE CZASOWEJ I NIEODNAWIALNEJ KARTY KIEROWCY WYPEŁNIJ CZYTELNIE WIELKIMI LITERAMI, KAŻDA LITERA W OSOBNEJ KRATCE, LITERAMI ALFABETU ŁACIŃSKIEGO Pole wyboru zaznaczaj x 1. Powód ubiegania się o wydanie lub wymianę karty - wybierz jeden Wydanie karty czasowej i nieodnawialnej Utrata karty czasowej i nieodnawialnej Kradzież karty czasowej i nieodnawialnej Uszkodzenie mechaniczne, niepodlegające reklamacji Reklamacja - jeżeli dotyczy, wypełnij pkt 9 2. Fotografia osoby, która ma otrzymać kartę, oraz wzór podpisu Do wniosku dołącz jedną fotografię oraz złóż podpis. Zdjęcie wkleja przyjmujący wniosek Wzór podpisu do umieszczenia na karcie Podpis należy złożyć w czarnym kolorze, bez wykraczania za ramkę. 35 mm mm 54
KK Karta Kierowcy 3. Dane wnioskodawcy Imię (imiona) Nazwisko Data urodzenia - - dd-mm-rrrr Miejsce urodzenia Nr PESEL Jeżeli nie masz nr PESEL, podaj nr i nazwę dokumentu potwierdzającego tożsamość (np. paszportu) oraz nazwę organu wydającego. WNIOSEK O WYDANIE CZASOWEJ I NIEODNAWIALNEJ KARTY KIEROWCY Strona 1/ 3 ywokserk dok an ecsjeiM ywokserk dok an ecsjeiM 4. Prawo jazdy Nr Data wydania - - dd-mm-rrrr Data ważności - - Ważne bezterminowo dd-mm-rrrr Organ wydający Państwo wydania 5. Dane kontaktowe Nr telefonu Nr telefonu nie jest obowiązkowy, ale jego podanie pozwoli nam informować wnioskującego o statusie wniosku oraz o wysłaniu karty. Adres e-mail Adres e-mail nie jest obowiązkowy, ale jego podanie umożliwi przesłanie e-faktury (zaznacz poniżej) oraz pozwoli nam informować wnioskującego o statusie wniosku oraz o wysłaniu karty. Wyrażam zgodę na przesłanie faktury w wersji elektronicznej na podany wyżej adres e-mail. 6. Miejsce i adres zamieszkania Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość 7. Adres do korespondencji Adres do korespondencji nie jest obowiązkowy. Wskazuje się go, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania. Firma Pole firma wypełnij tylko w przypadku, gdy chcesz otrzymać kartę na adres firmy. Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość WNIOSEK O WYDANIE CZASOWEJ I NIEODNAWIALNEJ KARTY KIEROWCY Strona 2/ 3 ywokserk dok an ecsjeiM ywokserk dok an ecsjeiM 8. Nr rachunku bankowego lub nr rachunku w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej Nr rachunku nie jest obowiązkowy, ale jego podanie umożliwi zwrot opłaty za wydanie lub wymianę karty, jeżeli zajdzie potrzeba takiego zwrotu. W przypadku niepodania nr rachunku zwrot opłaty za wydanie lub wymianę karty następuje na adres do korespondencji, a w przypadku jego niewskazania - adres zamieszkania. 9. Powód reklamacji Karta zawiera niewłaściwe dane Karta nie działa Inne Podaj numer reklamowanej karty. Opis 10. Oświadczenia Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, że posiadam ważne prawo jazdy odpowiadające co najmniej jednej z kategorii: B, B+E, C1, C, D1, D, C1+E, C+E, D1+E, D+E. Data Podpis wnioskodawcy Pouczenie: W przypadku gdy kierowca podaje nieprawdę lub zataja prawdę w oświadczeniu, że posiada ważne prawo jazdy, podlega odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych oświadczeń na podstawie art. 233 § 6 w związku z art. 233 § 1 Kodeksu karnego. WNIOSEK O WYDANIE CZASOWEJ I NIEODNAWIALNEJ KARTY KIEROWCY Strona 3/ 3 Dziennik Ustaw – 31 – Załącznik nr 11 Poz. 986
DO WNIOSKU O WYDANIE CZASOWEJ I NIEODNAWIALNEJ KARTY KIEROWCY) Ja, niżej podpisany(a) Nr PESEL Jeżeli nie masz nr PESEL, podaj nr i nazwę dokumentu potwierdzającego tożsamość (np. paszportu) oraz nazwę organu wydającego. oświadczam, że na dzień złożenia wniosku o wydanie czasowej i nieodnawialnej karty kierowcy zatrudniam na stanowisku kierowcy Imię (imiona) Nazwisko Data urodzenia - - dd-mm-rrrr Miejsce urodzenia Nr PESEL Jeżeli nie masz nr PESEL, podaj nr i nazwę dokumentu potwierdzającego tożsamość (np. paszportu) oraz nazwę organu wydającego. OŚWIADCZENIE PRACODAWCY O ZATRUDNIENIU KIEROWCY Strona 1/ 2 (ZAŁĄCZNIK TYLKO DO WNIOSKU O WYDANIE CZASOWEJ I NIEODNAWIALNEJ KARTY KIEROWCY) jest zatrudniony(a) na stanowisku kierowcy w Firma Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość NIP która(y) wykonuje przewozy drogowe, do których ma zastosowanie rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1072/2009 z dnia 21 października 2009 r. dotyczące wspólnych zasad dostępu do rynku międzynarodowych przewozów drogowych i obowiązek dołączenia kopii świadectwa kierowcy*, która(y) wykonuje przewozy drogowe, do których nie ma zastosowania rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1072/2009 z dnia 21 października 2009 r. dotyczące wspólnych zasad dostępu do rynku międzynarodowych przewozów drogowych i nie ma obowiązku dołączenia kopii świadectwa kierowcy. Oświadczam, iż w/w kierowca jest zatrudniony do wykonywania krajowych i międzynarodowych przewozów drogowych.* Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny. Miejscowość, data Stanowisko osoby uprawnionej do złożenia oświadczenia Podpis pracodawcy Pouczenie: * W przypadku wykonywania międzynarodowych przewozów drogowych rzeczy, do których ma zastosowanie rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1072/2009 z dnia 21 października 2009 r. dotyczące wspólnych zasad dostępu do rynku międzynarodowych przewozów drogowych (Dz. Urz. UE L 300 z 14.11.2009, str. 72, z późn. zm.) dołącza się świadectwo kierowcy. OŚWIADCZENIE PRACODAWCY O ZATRUDNIENIU KIEROWCY Strona 2/ 2 (ZAŁĄCZNIK TYLKO DO WNIOSKU O WYDANIE CZASOWEJ I NIEODNAWIALNEJ KARTY KIEROWCY)