Załączniki do rozporządzz denniai 1a8 Mmainjai 2s0t2r3a rS. (pDrz.a Uw. ipeodz.l 9iw74o)ści Załącz nik nr 1

Sygnatura akt (wypełnia sąd) RFR-W Wniosek o rejestrację Rejestr Fundacji fundacji rodzinnej Rodzinnych w rejestrze fundacji rodzinnych • Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi drukowanymi literami. • Wnioskodawca wypełnia pola jasne. • We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie. • Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić. • Wniosek składa się do Sądu Okręgowego w Piotrkowie Trybunalskim (sądu rejestrowego). Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu. • Nieprawidłowe wypełnienie formularza, które uniemożliwia nadanie mu dalszego biegu, spowoduje wezwanie do uzupełnienia braków w terminie tygodniowym. Jeżeli braki nie zostaną w tym terminie uzupełnione, wniosek podlega zwrotowi. Miejsce na notatki sądu Data wpływu (wypełnia sąd) SĄD, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK     1. Nazwa sądu Sąd Okręgowy w Piotrkowie Trybunalskim SIEDZIBA FUNDACJI RODZINNEJ, KTÓREJ DOTYCZY WPIS     2. Województwo 3. Powiat     4. Gmina 5. Miejscowość OKREŚLENIE REJESTRACJI     6. Rejestracja dotyczy: FUNDACJI RODZINNEJ Część A A.1 DANE WNIOSKODAWCY LUB PODMIOTU UZUPEŁNIAJĄCEGO DANE     7. Wnioskodawca:     1. Fundator 2. Zarząd A.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI A.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji     8. Nazwa/firma lub nazwa organu, lub nazwisko     9. Imię RFR-W 1/4 A.2.2 Adres do korespondencji     10. Ulica 11. Nr domu 12. Nr lokalu 13. Miejscowość     14. Kod pocztowy 15. Poczta 16. Kraj A.3 DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO A.3.1 Oznaczenie pełnomocnika     17. Nazwa/firma lub nazwisko     18. Imię A.3.2 Adres pełnomocnika     19. Ulica 20. Nr domu 21. Nr lokalu 22. Miejscowość     23. Kod pocztowy 24. Poczta 25. Kraj Część B Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku i w załącznikach: B.1 DANE FUNDACJI RODZINNEJ     26. Nazwa fundacji rodzinnej     27. Oznaczenie formy prawnej: Fundacja rodzinna Część C C.1 DANE O NIP I NUMERZE IDENTYFIKACYJNYM REGON Pola o numerach 28 i 29 należy wypełnić, jeżeli fundacja rodzinna posiada NIP lub numer identyfikacyjny REGON. W przypadku gdy fundacja rodzinna nie posiada odpowiednich numerów, pola te należy przekreślić.     28. NIP 29. Numer identyfikacyjny REGON C.2 SIEDZIBA I ADRES FUNDACJI RODZINNEJ     30. Województwo 31. Powiat     32. Gmina 33. Miejscowość     34. Ulica 35. Nr domu 36. Nr lokalu     37. Kod pocztowy 38. Poczta     39. Adres poczty elektronicznej     40. Adres strony internetowej     41. Adres dla doręczeń elektronicznych, o którym mowa w art. 2 pkt 1 ustawy z dnia 18 listopada 2020 r. o doręczeniach elektronicznych RFR-W 2/4 C.3 INFORMACJA O STATUCIE FUNDACJI RODZINNEJ     42. Data sporządzenia aktu notarialnego zawierającego statut fundacji rodzinnej, tj. (dzień–miesiąc–rok), oznaczenie notariusza i kancelarii notarialnej, wskazanie oznaczenia i numeru repertorium, w przypadku zmiany statutu fundacji rodzinnej przed zgłoszeniem wniosku o wpis, także numery zmienionych, dodanych, usuniętych paragrafów (innych jednostek redakcyjnych) oraz informacja o tekście jednolitym statutu fundacji rodzinnej, jeżeli został sporządzony. C.4 INFORMACJA O CZASIE, NA JAKI JEST UTWORZONA FUNDACJA RODZINNA     43. Podmiot jest utworzony na czas: Oznaczony, jaki? Nieoznaczony C.5 INFORMACJA O FUNDUSZU ZAŁOŻYCIELSKIM     44. Wysokość funduszu założycielskiego 45. Waluta Słownie: C.6 INFORMACJA O DNIU KOŃCZĄCYM ROK OBROTOWY     46. Dzień kończący pierwszy rok obrotowy, za który należy złożyć sprawozdanie finansowe, (dzień–miesiąc–rok): – – Część D D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:     1. Jeśli podmiot posiada terenowe jednostki organizacyjne, należy wypełnić załącznik RFR-WA jednostki terenowe.     2. W celu wpisania informacji o osobach wchodzących w skład zgromadzenia beneficjentów należy wypełnić załącznik RFR-WB członkowie zgromadzenia beneficjentów.     3. W celu wpisania informacji na temat organu uprawnionego do reprezentacji fundacji rodzinnej i osób wchodzących w jego skład oraz sposobu reprezentacji należy wypełnić załącznik RFR-WK zarząd/rada nadzorcza fundacji rodzinnej.     4. W celu wpisania informacji na temat organu nadzoru fundacji rodzinnej i osób wchodzących w jego skład należy wypełnić załącznik RFR-WK zarząd/rada nadzorcza fundacji rodzinnej.     5. W celu wpisana informacji na temat wykonywanej działalności gospodarczej przez fundację rodzinną należy wypełnić załącznik RFR- WM.     6. W celu wpisania informacji o pełnomocniku fundacji rodzinnej należy wypełnić załącznik RFR-WL – pełnomocnik fundacji rodzinnej. D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających Lp. Symbol i nazwa załącznika Liczba załączników 1 RFR-WA jednostki terenowe fundacji rodzinnej 2 RFR-WB członkowie zgromadzenia beneficjentów 3 RFR-WK zarząd/rada nadzorcza 4 RFR-WL pełnomocnik fundacji rodzinnej 5 RFR-WM przedmiot wykonywanej działalności gospodarczej przez fundację rodzinną 6 7 8 RFR-W 3/4 D.1.2 Lista załączonych dokumentów Liczba Lp. Nazwa załączonego dokumentu egzemplarzy 1 Akt założycielski / Testament, w którym ustanowiono fundację rodzinną 2 Statut fundacji rodzinnej Oświadczenie fundatora o wniesieniu mienia na pokrycie funduszu założycielskiego / Oświadczenie 3 członków zarządu dotyczące wniesienia mienia na pokrycie funduszu założycielskiego 4 Dowód ustanowienia organów fundacji rodzinnej 5 6 7 8 9 10 D.2 OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK Imię i nazwisko Data Podpis RFR-W 4/4

Sygnatura akt (wypełnia sąd) RFR-Z Wniosek o zmianę danych Rejestr Fundacji fundacji rodzinnej Rodzinnych w rejestrze fundacji rodzinnych • Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi, drukowanymi literami. • Wnioskodawca wypełnia pola jasne. • We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie. • Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić. • Wniosek składa się do Sądu Okręgowego w Piotrkowe Trybunalskim (sądu rejestrowego).Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu. • Nieprawidłowe wypełnienie formularza, które uniemożliwia nadanie mu dalszego biegu, spowoduje wezwanie do uzupełnienia braków w terminie tygodniowym. Jeżeli braki nie zostaną w tym terminie uzupełnione, wniosek podlega zwrotowi. Miejsce na notatki sądu Data wpływu (wypełnia sąd) SĄD, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK     1. Nazwa sądu Sąd Okręgowy w Piotrkowie Trybunalskim SIEDZIBA FUNDACJI RODZINNEJ, KTÓREJ DOTYCZY WPIS     2. Województwo 3. Powiat     4. Gmina 5. Miejscowość Część A A.1 DANE FUNDACJI RODZINNEJ, KTÓREJ DOTYCZY WPIS     6. Numer RFR     7. Oznaczenie formy prawnej: Fundacja rodzinna     8. Numer identyfikacji podatkowej NIP 9. Numer identyfikacyjny REGON Część B B.1 DANE WNIOSKODAWCY     10. Wnioskodawca:     1. Fundacja rodzinna 2. Inny wnioskodawca Pola o numerach 12 i 13 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu oznaczonym numerem 11 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić.     11. Nazwa/firma lub nazwisko     12. Imię RFR-Z 1/4 B.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji     13. Nazwa/firma lub nazwisko     14. Imię B.2.2 Adres do korespondencji     15. Ulica 16. Nr domu 17. Nr lokalu 18. Miejscowość     19. Kod pocztowy 20. Poczta 21. Kraj B.3 DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika     22. Nazwa/firma lub nazwisko     23. Imię B.3.2 Adres pełnomocnika     24. Ulica 25. Nr domu 26. Nr lokalu 27. Miejscowość     28. Kod pocztowy 29. Poczta 30. Kraj Część C Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku i w załącznikach: • Wszystkie informacje o podmiocie, które uległy zmianie, należy wpisać w odpowiednim polu, podając ich aktualną treść. • Jeśli któraś z informacji nie uległa zmianie, to pole przeznaczone na jej wpisanie należy przekreślić, a jeśli jest to pole, w którym występuje możliwość wyboru odpowiedzi, należy zaznaczyć odpowiedź „BEZ ZMIAN”. C.1 ZMIANA NAZWY FUNDACJI RODZINNEJ     31. Nowa nazwa C.2 ZMIANA SIEDZIBY I/LUB ADRESU FUNDACJI RODZINNEJ • W przypadku zmiany siedziby fundacji rodzinnej należy wypełnić pola oznaczone numerami od 32 do 40. • W przypadku zmiany adresu bez zmiany siedziby należy wypełnić pola oznaczone numerami od 36 do 40. • Jeśli podmiot, którego siedzibą jest Warszawa, zmienił adres, a z tym związana jest również zmiana gminy, należy wówczas wypełnić pola oznaczone numerami od 34 do 40.     32. Województwo 33. Powiat     34. Gmina 35. Miejscowość     36. Ulica 37. Nr domu 38. Nr lokalu     39. Kod pocztowy 40. Poczta RFR-Z 2/4 C.3 ZMIANA ADRESU STRONY INTERNETOWEJ I/LUB ADRESU POCZTY ELEKTRONICZNEJ I/LUB ADRESU DLA DORĘCZEŃ ELEKTRONICZNYCH     41. Nowy adres strony internetowej     42. Nowy adres poczty elektronicznej     43. Nowy adres dla doręczeń elektronicznych, o którym mowa w art. 2 pkt 1 ustawy z dnia 18 listopada 2020 r. o doręczeniach elektronicznych C.4 ZMIANA STATUTU FUNDACJI RODZINNEJ     44. Data zmiany statutu (dzień–miesiąc–rok), tj. data sporządzenia i oznaczenie aktu notarialnego zawierającego zmiany statutu fundacji rodzinnej, oznaczenie notariusza i kancelarii notarialnej, wskazanie oznaczenia i numeru repertorium oraz numery zmienionych, dodanych, usuniętych paragrafów (innych jednostek redakcyjnych), a także informacja o tekście jednolitym statutu fundacji rodzinnej, jeżeli został sporządzony. C.5 ZMIANA INFORMACJI O CZASIE, NA JAKI JEST UTWORZONA FUNDACJA RODZINNA     45. Podmiot jest utworzony na czas:     1. Oznaczony, jaki?     2. Nieoznaczony     3. Bez zmian C.6 ZMIANA INFORMACJI O DNIU KOŃCZĄCYM ROK OBROTOWY     46. Dzień kończący pierwszy rok obrotowy, za który należy złożyć sprawozdanie finansowe, (dzień–miesiąc–rok): – – RFR-Z 3/4 Część D D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:     1. W celu wpisania nowej jednostki terenowej lub wykreślenia jednostki terenowej, lub zmiany informacji o jednostce terenowej fundacji rodzinnej należy wypełnić załącznik RFR-ZA „Zmiana – jednostki terenowe fundacji rodzinnej”.     2. W celu wpisania organu nadzoru należy wypełnić załącznik RFR-WK „Zarząd/rada nadzorcza fundacji rodzinnej ”. W celu wykreślenia organu uprawnionego do reprezentacji lub organu nadzoru, zmiany jego składu lub zmiany danych osób wchodzących w jego skład, lub zmiany sposobu reprezentacji należy wypełnić załącznik RFR-ZK „Zmiana – zarząd/rada nadzorcza fundacji rodzinnej”.     3. W celu wpisania wzmianki o złożonych sprawozdaniach finansowych i innych dokumentach należy wypełnić załącznik RFR-ZN „Sprawozdania finansowe i inne dokumenty”.     4. W celu wpisania informacji (jeśli wcześniej nie była zgłaszana) o wykonywanej działalności gospodarczej przez fundację rodzinną należy wypełnić załącznik RFR-WM „Przedmiot wykonywanej działalności gospodarczej przez fundację rodzinną”.     5. W celu wpisania zmiany informacji o wykonywanej działalności gospodarczej przez fundację rodzinną należy wypełnić załącznik RFR-ZM „Zmiana – przedmiot wykonywanej działalności gospodarczej przez fundację rodzinną”.     6. W celu wpisania informacji (jeśli wcześniej nie była zgłaszana) o posiadanym przez podmiot numerze REGON lub o numerze NIP należy wypełnić załącznik RFR-ZY „Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP”.     7. W celu wpisania informacji (jeśli wcześniej nie była zgłaszana) o pełnomocniku fundacji rodzinnej należy wypełnić załącznik RFR-WL – Pełnomocnik fundacji rodzinnej. 8.W celu wykreślenia pełnomocnika fundacji rodzinnej, wpisania nowego pełnomocnika fundacji rodzinnej lub zmiany danych pełnomocnika fundacji rodzinnej należy wypełnić załącznik RFR-ZL „Zmiana – pełnomocnik fundacji rodzinnej”. D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających Lp. Nazwa załącznika Liczba załączników 1 RFR-ZA Zmiana – jednostki terenowe fundacji rodzinnej 2 RFR-WK Zarząd/rada nadzorcza fundacji rodzinnej 3 RFR-ZK Zmiana – zarząd/rada nadzorcza fundacji rodzinnej 4 RFR-ZB Zmiana – członkowie zgromadzenia beneficjentów 5 RFR-ZN Sprawozdania finansowe i inne dokumenty 6 RFR-ZY Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP 7 RFR-WM Przedmiot wykonywanej działalności gospodarczej przez fundację rodzinną 8 RFR-ZM Zmiana – przedmiot wykonywanej działalności gospodarczej przez fundację rodzinną 9 RFR-WL Pełnomocnik fundacji rodzinnej 10 RFR- ZL Zmiana – pełnomocnik fundacji rodzinnej 11 12 D.1.2 Lista załączonych dokumentów Liczba Lp. Nazwa załączonego dokumentu egzemplarzy 1 2 3 4 5 6 7 8 D.2 OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK Imię i nazwisko Data Podpis RFR-Z 4/4

Sygnatura akt (wypełnia sąd) RFR-Z30 Wniosek o zmianę danych Rejestr w rejestrze fundacji rodzinnych Fundacji Rodzinnych SPRAWOZDANIA FINANSOWE I INNE DOKUMENTY • Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi, drukowanymi literami. • Wnioskodawca wypełnia pola jasne. • We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie. • Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić. • Wniosek składa się do Sądu Okręgowego w Piotrkowe Trybunalskim (sądu rejestrowego).Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu. • Nieprawidłowe wypełnienie formularza, które uniemożliwia nadanie mu dalszego biegu, spowoduje wezwanie do uzupełnienia braków w terminie tygodniowym. Jeżeli braki nie zostaną w tym terminie uzupełnione, wniosek podlega zwrotowi. Miejsce na notatki sądu Data wpływu (wypełnia sąd) SĄD, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK     1. Nazwa sądu Sąd Okręgowy w Piotrkowie Trybunalskim SIEDZIBA FUNDACJI, KTÓREJ DOTYCZY WPIS     2. Województwo 3. Powiat     4. Gmina 5. Miejscowość Część A A.1 DANE FUNDACJI RODZINNEJ, KTÓREGO DOTYCZY WPIS     6. Numer RFR     7. FUNDACJA RODZINNA     8. Nazwa     9. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) 10. Numer identyfikacyjny REGON Część B B.1 OZNACZENIE WNIOSKODAWCY     11. Wnioskodawca: FUNDACJA RODZINNA B.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji     12. Nazwa/firma lub nazwisko     13. Imię B.2.2 Adres do korespondencji     14. Ulica 15. Nr domu 16. Nr lokalu 17. Miejscowość     18. Kod pocztowy 19. Poczta 20. Kraj RFR-Z30 1/3 Dzienni k Ustaw – 12 – Poz. 974 B.3 DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika     21. Nazwa/firma lub nazwisko     22. Imię B.3.2 Adres pełnomocnika     23. Ulica 24. Nr domu 25. Nr lokalu 26. Miejscowość     27. Kod pocztowy 28. Poczta 29. Kraj Część C Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku i w załącznikach: C.1 INFORMACJA O ZŁOŻONYCH SPRAWOZDANIACH FINANSOWYCH I INNYCH DOKUMENTACH C.1.1 Roczne sprawozdanie finansowe     30. Okres, za jaki złożono sprawozdanie 31. Data złożenia sprawozdania (dzień–miesiąc– rok)                 - - - -                 - - (pierwszy dzień okresu) (ostatni dzień okresu) C.1.2 Sprawozdanie z badania     32. Okres, za jaki złożono sprawozdanie z badania                 - - - - (pierwszy dzień okresu) (ostatni dzień okresu) C.1.3 Uchwała o zatwierdzeniu sprawozdania finansowego     33. Okres, za jaki złożono dokument                 - - - - (pierwszy dzień okresu) (ostatni dzień okresu) C.2 INFORMACJA O SKONSOLIDOWANYM ROCZNYM SPRAWOZDANIU FINANSOWYM I INNYCH DOKUMENTACH C.2.1 Skonsolidowane roczne sprawozdanie finansowe     34. Okres, za jaki złożono sprawozdanie 35. Data złożenia sprawozdania (dzień–miesiąc–rok)                 - - - - - - (pierwszy dzień okresu) (ostatni dzień okresu) C.2.2 Sprawozdanie z badania     36. Okres, za jaki złożono sprawozdanie z badania                 - - - - (pierwszy dzień okresu) (ostatni dzień okresu) C.2.3 Uchwała lub postanowienie o zatwierdzeniu skonsolidowanego rocznego sprawozdania finansowego     37. Okres, za jaki złożono dokument                 - - - - (pierwszy dzień okresu) (ostatni dzień okresu) RFR-Z30 2/3 Część D D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH: Jeśli jednocześnie jest składana większa liczba dokumentów za różne okresy sprawozdawcze, należy wypełnić odpowiednią liczbę egzemplarzy załącznika RFR-ZN „Sprawozdania finansowe i inne dokumenty”. D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających Lp. Nazwa załącznika Liczba załączników 1 RFR-ZN Sprawozdania finansowe i inne dokumenty 2 3 4 D.1.2 Lista załączonych dokumentów Liczba Lp. Nazwa załączonego dokumentu egzemplarzy 1 2 3 4 5 6 7 D.2 OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK Imię i nazwisko Data Podpis RFR-Z30 3/3

Sygnatura akt (wypełnia sąd) RFR-Z61 Wniosek o zmianę danych Rejestr w rejestrze fundacji rodzinnych Fundacji Rodzinnych LIKWIDACJA, ROZWIĄZANIE/UNIEWAŻNIENIE • Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi, drukowanymi literami. • Wnioskodawca wypełnia pola jasne. • We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie. • Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić. • Wniosek składa się do Sądu Okręgowego w Piotrkowie Trybunalskim (sądu rejestrowego). Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu. • Nieprawidłowe wypełnienie formularza, które uniemożliwia nadanie mu dalszego biegu, spowoduje wezwanie do uzupełnienia braków w terminie tygodniowym. Jeżeli braki nie zostaną w tym terminie uzupełnione, wniosek podlega zwrotowi. Miejsce na notatki sądu Data wpływu (wypełnia sąd) SĄD, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK     1. Nazwa sądu Sąd Okręgowy w Piotrkowie Trybunalskim SIEDZIBA FUNDACJI RODZINNEJ, KTÓREJ DOTYCZY WPIS     2. Województwo 3. Powiat     4. Gmina 5. Miejscowość Część A A.1 DANE FUNDACJI RODZINNEJ, KTÓREJ DOTYCZY WPIS     6. Numer RFR └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     7. FUNDACJA RODZINNA     8. Nazwa └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     9. Numer identyfikacji podatkowej NIP 10. Numer identyfikacyjny REGON Część B B.1 DANE WNIOSKODAWCY     11. Wnioskodawca:     1. Fundacja rodzinna 2. Inny wnioskodawca Pola o numerach 12 i 13 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu o numerze 11 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić.     12. Nazwa/firma lub nazwa organu, lub nazwisko     13. Imię RFR-Z61 1/4 B.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji     14. Nazwa/firma lub nazwa organu, lub nazwisko     15. Imię B.2.2 Adres do korespondencji     16. Ulica 17. Nr domu 18. Nr lokalu 19. Miejscowość     20. Kod pocztowy 21. Poczta 22. Kraj B.3 DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika     23. Nazwa/firma lub nazwisko     24. Imię B.3.2 Adres pełnomocnika     25. Ulica 26. Nr domu 27. Nr lokalu 28. Miejscowość     29. Kod pocztowy 30. Poczta 31. Kraj Część C Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku i w załącznikach: • Jeśli zgłoszenie dotyczy otwarcia likwidacji w wyniku rozwiązania / unieważnienia, należy wypełnić części C.1 oraz C.2, a części C.3 i C.4 przekreślić. • Jeśli zgłoszenie dotyczy otwarcia likwidacji z innej przyczyny, należy wypełnić część C.2, a części: C.1, C.3 i C.4 przekreślić. • Jeśli zgłoszenie dotyczy uchylenia likwidacji, należy wypełnić część C.4, a części: C.1, C.2 i C.3 przekreślić. • Jeśli zgłoszenie dotyczy zmiany informacji o sposobie reprezentacji fundacji rodzinnej przez likwidatorów i/lub zmiany informacji o likwidatorach, należy wypełnić część C.3, a części: C.1, C.2 i C.4 przekreślić. C.1 ROZWIĄZANIE / UNIEWAŻNIENIE     32. Wpis dotyczy:     1. Rozwiązania 2. Unieważnienia     33. Przyczyna rozwiązania / unieważnienia oraz nazwa sądu prowadzącego postępowanie, data wydania prawomocnego orzeczenia oraz sygnatura akt lub organ podejmujący uchwałę, data podjęcia uchwały oraz numer uchwały, lub jeśli uchwała jest w postaci aktu notarialnego – oznaczenie notariusza i kancelarii notarialnej, data sporządzenia aktu oraz wskazanie oznaczenia i numeru repertorium, lub nazwa organu wydającego decyzję, data wydania decyzji oraz jej numer.                 - - └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ dzień miesiąc rok RFR-Z61 2/4 C.2 OTWARCIE LIKWIDACJI FUNDACJI ROD ZINNEJ     34. Data orzeczenia, nazwa sądu prowadzącego postępowanie, sygnatura akt lub data podjęcia uchwały lub decyzji oraz organ podejmujący uchwałę / decyzję i numer uchwały / decyzji lub, jeśli uchwała jest w postaci aktu notarialnego – data sporządzenia aktu, oznaczenie notariusza i kancelarii notarialnej oraz wskazanie oznaczenia i numeru repertorium                 - - └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ dzień miesiąc rok     35. Sposób reprezentacji fundacji rodzinnej przez likwidatorów     36. Nazwa fundacji rodzinnej po otwarciu likwidacji     37. Czy wykreślić z rejestru informację o zarządzie komisarycznym/zarządzie przymusowym, przedstawicielu ustanowionym do prowadzenia bieżących spraw? (Odpowiedź „TAK” należy zaznaczyć, jeśli przed otwarciem likwidacji podmiot był reprezentowany przez zarządcę komisarycznego, zarządcę przymusowego. W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „NIE” pola oznaczone numerami 38 i 39 należy przekreślić.) TAK NIE     38. Numer wpisu w rejestrze dotyczącego 39. Data dokonania wpisu dotyczącego ustanowienia zarządu ustanowienia zarządu (dzień–miesiąc–rok)                 - - └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ (Informacje o likwidatorach należy wpisać na załączniku RFR-ZR „Likwidator, reprezentant / przedstawiciel upadłego”) C.3 ZMIANA INFORMACJI O LIKWIDATORACH I/L UB SPOSOBIE REPREZENTACJI FUNDACJI RODZINNEJ PRZEZ LIKWIDATORÓW (Jeśli zmianie uległa tylko informacja o likwidatorze, należy wypełnić załącznik RFR-ZR, a pole oznaczone numerem 42 należy przekreślić.)     40. Numer wpisu w rejestrze dotyczącego otwarcia 41. Data dokonania wpisu dotyczącego otwarcia likwidacji likwidacji (dzień–miesiąc–rok)                 - - └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘     42. Nowy sposób reprezentacji podmiotu przez likwidatorów C.4 ZAKOŃCZENIE / UCHYLENIE LIKWIDACJI     43. Numer wpisu w rejestrze dotyczącego otwarcia 44. Data dokonania wpisu dotyczącego otwarcia likwidacji likwidacji fundacji rodzinnej (dzień–miesiąc–rok)                 - - └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ RFR-Z61 3/4     45. Sposób zakończenia likwidacji oraz data uchylenia likwidacji (dzień–miesiąc–rok) oraz organ podejmujący uchwałę i numer uchwały lub, jeśli uchwała jest w postaci aktu notarialnego – data sporządzenia aktu, oznaczenie notariusza i kancelarii notarialnej oraz numer repertorium lub nazwa sądu i sygnatura sprawy.     46. Nazwa fundacji rodzinnej po zakończeniu likwidacji Część D D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:     1. Jeśli wniosek dotyczy otwarcia likwidacji, należy wypełnić załącznik: – RFR-ZR „Likwidator, zarządca, przedstawiciel / reprezentant upadłego” w celu wpisania informacji o likwidatorach, – RFR-ZK „Zmiana – zarząd/rada nadzorcza fundacji rodzinnej” w celu wykreślenia organu reprezentacji i osób wchodzących w jego skład oraz sposobu reprezentacji, – RFR-ZL „Zmiana – pełnomocnik fundacji rodzinnej” w celu wykreślenia pełnomocników.     2. W celu wpisania zmiany danych likwidatora / likwidatorów należy wypełnić załącznik RFR-ZR „Likwidator, zarządca, syndyk, osoba powołana w toku postępowania upadłościowego do reprezentowania upadłego.     3. Jeśli wniosek dotyczy uchylenia likwidacji, należy wypełnić załącznik: – RFR-WK „Zarząd/rada nadzorcza fundacji rodzinnej” w celu wpisania informacji o nowo powołanym organie reprezentacji oraz o sposobie reprezentacji, – RFR-ZR „Likwidator, zarządca, syndyk, osoba powołana w toku postępowania upadłościowego do reprezentowania upadłego w celu wykreślenia likwidatora.     4. W celu wpisania informacji (jeśli wcześniej nie była zgłaszana) o posiadanym przez fundację rodzinną numerze REGON lub o numerze NIP należy wypełnić załącznik RFR-ZY „Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP”. D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających Lp. Nazwa załącznika Liczba załączników 1 RFR–ZR Likwidator, zarządca, syndyk, osoba powołana w toku postępowania upadłościowego do reprezentowania upadłego 2 RFR–WK Zarząd/rada nadzorcza fundacji rodzinnej 3 RFR–ZK Zmiana – zarząd/rada nadzorcza fundacji rodzinnej 4 RFR–ZL Zmiana – pełnomocnik fundacji rodzinnej 5 RFR–ZY Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP 6 7 D.1.2. Lista załączonych dokumentów Nazwa załączonego dokumentu Liczba egzemplarzy 1 2 3 4 5 6 7 D.2 OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK Imię i nazwisko Data Podpis RFR-Z61 4/4

Sygnatura akt (wypełnia sąd) RFR-Z63 Wniosek o zmianę danych Rejestr w rejestrze fundacji rodzinnych Fundacji Rodzinnych ZARZĄD KOMISARYCZNY / ZARZĄD PRZYMUSOWY • Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi, drukowanymi literami. • Wnioskodawca wypełnia pola jasne. • We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie. • Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić. • Wniosek składa się do Sądu Okręgowego w Piotrkowie Trybunalskim (sądu rejestrowego). Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu. • Nieprawidłowe wypełnienie formularza, które uniemożliwia nadanie mu dalszego biegu, spowoduje wezwanie do uzupełnienia braków w terminie tygodniowym. Jeżeli braki nie zostaną w tym terminie uzupełnione, wniosek podlega zwrotowi. Miejsce na notatki sądu Data wpływu (wypełnia sąd) SĄD, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK     1. Nazwa sądu Sąd Okręgowy w Piotrkowie Trybunalskim SIEDZIBA FUNDACJI RODZINNEJ, KTÓREGO DOTYCZY WPIS     2. Województwo 3. Powiat     4. Gmina 5. Miejscowość Część A A.1 DANE FUNDACJI RODZINNEJ, KTÓREJ DOTYCZY WPIS     6. Numer RFR └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     7. FUNDACJA RODZINNA     8. Nazwa └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     9. Numer identyfikacji podatkowej NIP 10. Numer identyfikacyjny REGON Część B B.1 DANE WNIOSKODAWCY     11. Wnioskodawca:     1. Fundacja rodzinna 2. Inny wnioskodawca Pola o numerach 12 i 13 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu 11 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić.     12. Nazwa/firma lub nazwa organu, lub nazwisko     13. Imię RFR-Z63 1/4 B.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji     14. Nazwa/firma lub nazwa organu, lub nazwisko     15. Imię B.2.2 Adres do korespondencji     16. Ulica 17. Nr domu 18. Nr lokalu 19. Miejscowość     20. Kod pocztowy 21. Poczta 22. Kraj B.3 DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika     23. Nazwa/firma lub nazwisko     24. Imię B.3.2 Adres pełnomocnika     25. Ulica 26. Nr domu 27. Nr lokalu 28. Miejscowość     29. Kod pocztowy 30. Poczta 31. Kraj Część C Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku i w załącznikach: • Jeśli zgłoszenie dotyczy ustanowienia zarządu komisarycznego lub zarządu przymusowego, lub osoby powołanej w toku postępowania upadłościowego do reprezentowania upadłego, należy wypełnić części C.1 i C.2, a części C.3 i C.4 przekreślić. • Jeśli zgłoszenie dotyczy zmiany czasu, na jaki ustanowiono zarząd komisaryczny lub przymusowy, lub ustanowiono osobę powołaną w toku postępowania upadłościowego do reprezentowania upadłego i/lub zmiany informacji o zarządcy, należy odpowiednio wypełnić części C.2 i C.3, a części C.1 i C.4 przekreślić. • Jeśli zgłoszenie dotyczy wykreślenia zarządu komisarycznego lub zarządu przymusowego, lub osoby powołanej w toku postępowania upadłościowego do reprezentowania upadłego, należy wypełnić część C.4, a pozostałe części przekreślić. C.1 USTANOWIENIE ZARZĄDU KOMISARYCZNEGO LUB ZARZĄDU PRZYMUSOWEGO, LUB OSOBY POWOŁANEJ W TOKU POSTĘPOWANIA UPADŁOŚCIOWEGO     32. Czas, na jaki zarząd został ustanowiony     33. Rodzaj zarządu lub zarządzania 34 . Sposób reprezentacji fundacji rodzinnej przez zarządcę lub osobę powołaną w toku postępowania upadłościowego do reprezentowania upadłego RFR-Z63 2/4 C.2 DANE ZARZĄDCY LUB OSOBY POWOŁANEJ W TOKU POSTĘPOWANIA UPADŁOŚCIOWEGO DO REPREZENTOWANIA UPADŁEGO • Jeśli zgłoszenie dotyczy wpisania zarządcy lub osoby powołanej w toku postępowania upadłościowego do reprezentowania upadłego jednocześnie z wpisaniem informacji o ustanowieniu zarządu komisarycznego, zarządu przymusowego, pola o numerach 35 i 36 należy przekreślić. • Jeśli osób pełniących funkcję zarządcy jest więcej niż jedna, należy wówczas informacje o pozostałych osobach wpisać na załączniku RFR-ZR „Likwidator, zarządca, osoba powołana w toku postępowania upadłościowego do reprezentowania upadłego”.     35. Numer wpisu w rejestrze dotyczącego 36. Data dokonania wpisu dotyczącego ustanowienia zarządu ustanowienia zarządu (dzień–miesiąc–rok)                 - - └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘     37. Wpis dotyczy:     1. Wykreślenia jednej osoby i wpisania nowej osoby 3. Wykreślenia osoby     2. Zmiany danych osoby 4. Wpisania nowej osoby         1) W przypadku zaznaczenia kwadratu 1 należy w polach oznaczonych numerami od 38 do 43 wpisać dane, które są wykreślane, a w polach od 44 do 49 dane nowej osoby.         2) W przypadku zaznaczenia kwadratu 2 należy w polach oznaczonych numerami od 38 do 43 wpisać dotychczasowe dane identyfikujące osobę, a w polach oznaczonych numerami od 44 do 49 wpisać te dane, które uległy zmianie, przy czym: • jeśli zmiana dotyczy nazwiska dwuczłonowego, należy wpisać oba jego człony, • w przypadku zmiany jednego z imion należy wpisać oba imiona.         3) W przypadku zaznaczenia kwadratu 3 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 38 do 43, a pola oznaczone numerami od 44 do 49 przekreślić.         4) W przypadku zaznaczenia kwadratu 4 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 44 do 49, a pola oznaczone numerami od 38 do 43 przekreślić. Dane osoby, której dotyczy zmiana lub wykreślenie     38. Czy zarządca jest osobą fizyczną? TAK NIE (Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pole o numerze 42 należy przekreślić.)     39. Nazwisko, nazwa lub firma 40. Imiona     41. Numer PESEL / Data urodzenia / Numer REGON* └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     43. Funkcja └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     42. Numer KRS Dane nowej osoby lub nowe dane osoby, której dotyczy zmiana (Jeśli wpis dotyczy osoby, której dane uległy zmianie, pole oznaczone numerem 46 należy przekreślić.)     44. Czy zarządca jest osobą fizyczną? (Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pole o numerze 48 należy przekreślić.) TAK NIE     45. Nazwisko, nazwa lub firma 46. Imiona     47. Numer PESEL / Data urodzenia / Numer REGON* └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     49. Funkcja └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     48. Numer KRS C.3 ZMIANA CZASU, NA JAKI ZARZĄD ZOSTAŁ USTANOWIONY (Jeśli wpis dotyczy łącznej zmiany czasu oraz zmiany informacji o zarządcy lub osobie powołanej w toku postępowania upadłościowego do reprezentowania upadłego, pola oznaczone numerami 54 i 55 należy przekreślić.)     50. Numer wpisu w rejestrze dotyczącego 51. Data dokonania wpisu dotyczącego ustanowienia zarządu ustanowienia zarządu (dzień–miesiąc–rok)                 - - └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘     52. Nowy czas * Niepotrzebne sk reślić. RFR-Z63 3/4 C.4 WYKREŚLENIE INFORMACJI O ZARZĄDZIE KOMISARYCZNYM LUB ZARZĄDZIE PRZYMUSOWYM LUB O OSOBIE     53. Numer wpisu w rejestrze dotyczącego 54. Data dokonania wpisu dotyczącego ustanowienia zarządu ustanowienia zarządu (dzień–miesiąc–rok)                 - - └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ Część D D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:     1. Jeśli wniosek dotyczy ustanowienia zarządu komisarycznego lub zarządu przymusowego, lub osoby powołanej w toku postępowania upadłościowego do reprezentowania upadłego, w celu wykreślenia dotychczasowego organu reprezentacji, należy wypełnić załącznik RFR-ZK „Zmiana – zarząd/rada nadzorcza fundacji rodzinnej.     2. Jeśli wniosek dotyczy wykreślenia informacji o zarządzie komisarycznym lub o zarządzie przymusowym, lub osoby powołanej w toku postępowania upadłościowego do reprezentowania upadłego, w celu wpisania informacji o powołanym organie reprezentacji, należy wypełnić załącznik RFR-WK „Zarząd/rada nadzorcza fundacji rodzinnej”.     3. Jeśli istnieje potrzeba wpisania informacji o większej liczbie osób pełniących funkcję zarządcy, należy wypełnić załącznik RFR- ZR "Likwidator, zarządca, osoba powołana w toku postępowania upadłościowego do reprezentowania upadłego".     4. W celu wpisania informacji (jeśli wcześniej nie była zgłaszana) o posiadanym przez fundację rodzinna numerze REGON, należy wypełnić załącznik RFR-ZY „Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP”. D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających Lp. Nazwa załącznika Liczba załączników 1 RFR–ZK Zmiana – zarząd/rada nadzorcza fundacji rodzinnej 2 RFR–WK Zarząd/rada nadzorcza fundacji rodzinnej RFR–ZR Likwidator, zarządca, osoba powołanej w toku postępowania upadłościowego do 3 reprezentowania upadłego 4 RFR–ZY Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP 5 6 7 D.1.2. Lista załączonych dokumentów Liczba Nazwa załączonego dokumentu egzemplarzy 1 2 3 4 5 6 7 D.2 OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK Imię i nazwisko Data Podpis RFR-Z63 4/4

Sygnatura akt (wypełnia sąd) RFR-Z67 Wniosek o zmianę danych w rejestrze fundacji rodzinnych Rejestr Fundacji Rodzinnych POSTĘPOWANIE RESTRUKTURYZACYJNE • Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi, drukowanymi literami. • Wnioskodawca wypełnia pola jasne. • We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie. • Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić. • Wniosek składa się do Sądu Okręgowego w Piotrkowie Trybunalskim (sądu rejestrowego). Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu. • Nieprawidłowe wypełnienie formularza, które uniemożliwia nadanie mu dalszego biegu, spowoduje wezwanie do uzupełnienia braków w terminie tygodniowym. Jeżeli braki nie zostaną w tym terminie uzupełnione, wniosek podlega zwrotowi. Miejsce na notatki sądu Data wpływu (wypełnia sąd) SĄD, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK     1. Nazwa sądu Sąd Okręgowy w Piotrkowie Trybunalskim SIEDZIBA FUNDACJI RODZINNEJ, KTÓREGO DOTYCZY WPIS     2. Województwo 3. Powiat     4. Gmina 5. Miejscowość Część A A.1 DANE FUNDACJI RODZINNEJ, KTÓREJ DOTYCZY WPIS     6. Numer RFR └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ O7.z n aFcuzenndiea fcorjma yr oprdawzinnenj: a     8. Nazwa └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     9. Numer identyfikacji podatkowej NIP 10. Numer identyfikacyjny REGON Część B B.1 DANE WNIOSKODAWCY     11. Wnioskodawca:     1. Fundacja rodzinna 2. Inny wnioskodawca Pola o numerach 12 i 13 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu 11 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić.     12. Nazwa/firma lub nazwa organu, lub nazwisko     13. Imię RFR-Z67 1/3 B.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji     14. Nazwa/firma lub nazwa organu, lub nazwisko     15. Imię B.2.2 Adres do korespondencji     16. Ulica 17. Nr domu 18. Nr lokalu 19. Miejscowość     20. Kod pocztowy 21. Poczta 22. Kraj B.3 DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika     23. Nazwa/firma lub nazwisko     24. Imię B.3.2 Adres pełnomocnika     25. Ulica 26. Nr domu 27. Nr lokalu 28. Miejscowość     29. Kod pocztowy 30. Poczta 31. Kraj Część C Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku: • Jeśli zgłoszenie dotyczy otwarcia postępowania restrukturyzacyjnego, należy wypełnić część C.1, a części C.2 i C.3 przekreślić. • Jeśli zgłoszenie dotyczy zakończenia postępowania restrukturyzacyjnego, należy wypełnić część C.2, a części C.1 i C.3 przekreślić. • Jeśli zgłoszenie dotyczy uchylenia układu, należy wypełnić część C.3, a części C.1 i C.2 przekreślić. C.1 WPIS DOTYCZY OTWARCIA POSTĘPOWANIA RESTRUKTURYZACYJNEGO     32. Nazwa sądu prowadzącego postępowanie     33. Sygnatura sprawy 34. Data orzeczenia (dzień–miesiąc–rok)                 - - └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘     35. Rodzaj postępowania ` C.2 WPIS DOTYCZY ZAKOŃCZENIA POSTĘPOWANIA RESTRUKTURYZACYJNEGO     36. Numer wpisu w rejestrze dotyczący otwarcia 37. Data dokonania wpisu otwarcia postępowania układowego postępowania restrukturyzacyjnego (dzień–miesiąc–rok)                 - - └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘     38. Sposób zakończenia postępowania restrukturyzacyjnego     39. Data zakończenia postępowania (dzień–miesiąc–rok) - - └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ RFR-Z67 2/3 ` C.3 WPIS DOTYCZY UCHYLENIA UKŁADU     40. Numer wpisu w rejestrze dotyczącego układu 41. Data dokonania wpisu dotyczącego układu (dzień–miesiąc–rok)                 - - └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘     42. Nazwa sądu     43. Sygnatura sprawy 44. Data orzeczenia o uchyleniu układu (dzień–miesiąc–rok)                 - - └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ Część D D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:     1. W celu wpisania informacji (jeśli wcześniej nie była zgłaszana) o posiadanym przez podmiot numerze REGON lub numerze NIP należy wypełnić załącznik RFR-ZY „Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP". D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających Lp. Nazwa załącznika Liczba załączników 1 RFR-ZY Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP 2 3 4 5 D.1.2. Lista załączonych dokumentów Liczba Nazwa dokumentu egzemplarzy 1 2 3 4 5 D.2 OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK Imię i nazwisko Data Podpis RFR-Z67 3/3

Sygnatura akt (wypełnia sąd) RFR-Z68 Wniosek o zmianę danych Rejestr w rejestrze fundacji rodzinnych Fundacji Rodzinnych POSTĘPOWANIE UPADŁOŚCIOWE • Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi, drukowanymi literami. • Wnioskodawca wypełnia pola jasne. • We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie. • Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić. • Wniosek składa się do Sądu Okręgowego w Piotrkowie Trybunalskim (sądu rejestrowego). Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu. • Nieprawidłowe wypełnienie formularza, które uniemożliwia nadanie mu dalszego biegu, spowoduje wezwanie do uzupełnienia braków w terminie tygodniowym. Jeżeli braki nie zostaną w tym terminie uzupełnione, wniosek podlega zwrotowi. Miejsce na notatki sądu Data wpływu (wypełnia sąd) SĄD, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK     1. Nazwa sądu Sąd Okręgowy w Piotrkowie Trybunalskim SIEDZIBA FUNDACJI RODZINNEJ, KTÓREJ DOTYCZY WPIS     2. Województwo 3. Powiat     4. Gmina 5. Miejscowość Część A A.1 DANE FUNDACJI RODZINNEJ, KTÓREJ DOTYCZY WPIS     6. Numer RFR     7. FUNDACJA RODZINNA     8. Nazwa └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     9. Numer identyfikacji podatkowej NIP 10. Numer identyfikacyjny REGON RFR-Z68 1/3 Część B B.1 DANE WNIOSKODAWCY     11. Wnioskodawca:     1. Fundacja rodzinna 2. Inny wnioskodawca Pola o numerach 12 i 13 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić.     12. Nazwa/firma lub nazwa organu, lub nazwisko     13. Imię B.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji     14. Nazwa/firma lub nazwa organu, lub nazwisko     15. Imię B.2.2 Adres do korespondencji     16. Ulica 17. Nr domu 18. Nr lokalu 19. Miejscowość     20. Kod pocztowy 21. Poczta 22. Kraj B.3 DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika     23. Nazwa/firma lub nazwisko     24. Imię B.3.2 Adres pełnomocnika     25. Ulica 26. Nr domu 27. Nr lokalu 28. Miejscowość     29. Kod pocztowy 30. Poczta 31. Kraj Część C Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku: • Jeśli zgłoszenie dotyczy ogłoszenia upadłości, należy wypełnić część C.1, a części C.2 i C.3 przekreślić. • Jeśli zgłoszenie dotyczy zakończenia postępowania upadłościowego, należy wypełnić część C.2, a części C.1 i C.3 przekreślić. • Jeśli zgłoszenie dotyczy uchylenia układu zawartego w postępowaniu upadłościowym, należy wypełnić część C.3, a części C.1 i C.2 przekreślić. C.1 WPIS DOTYCZY OGŁOSZENIA UPADŁOŚCI     32. Nazwa sądu prowadzącego postępowanie     33. Sygnatura sprawy 34. Data orzeczenia (dzień–miesiąc–rok)                 - - └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ RFR-Z68 2/3 C.2 WPIS DOTYCZY ZAKOŃCZENIA POSTĘPOWANIA UPADŁOŚCIOWEGO     35. Numer wpisu w rejestrze dotyczącego 36. Data dokonania wpisu dotyczącego postępowania upadłościowego postępowania upadłościowego (dzień–miesiąc–rok)                 - - └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘     37. Sposób zakończenia postępowania upadłościowego     38. Data zakończenia postępowania (dzień–miesiąc–rok) - - └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ C.3 WPIS DOTYCZY UCHYLENIA UKŁADU     39. Numer wpisu w rejestrze dotyczącego układu 40. Data dokonania wpisu dotyczącego układu (dzień–miesiąc–rok)                 - - └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘     41. Nazwa sądu     42. Sygnatura sprawy 43. Data orzeczenia o uchyleniu układu (dzień–miesiąc–rok)                 - - └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ Część D D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH: W celu wpisania informacji (jeśli wcześniej nie była zgłaszana) o posiadanym przez fundację rodzinną numerze REGON lub numerze NIP należy wypełnić załącznik RFR-ZY „Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP". W celu wpisania informacji o syndyku lub osobie powołanej w toku postepowania upadłościowego do reprezentowania upadłego należy wypełnić załącznik RFR-ZR „Likwidator, zarządca, syndyk, osoba powołana w toku postępowania upadłościowego do reprezentowania upadłego”. D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających Lp. Nazwa załącznika Liczba załączników 1 RFR-ZY Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP RFR-ZR Likwidator, zarządca, syndyk, osoba powołana w toku postępowania upadłościowego 2 do reprezentowania upadłego 3 4 5 D.1.2 Lista załączonych dokumentów Nazwa załączonego dokumentu Liczba egzemplarzy 1 2 3 4 5 D.2 OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK Imię i nazwisko Data Podpis RFR-Z68 3/3

Sygnatura akt (wypełnia sąd) RFR-X Wniosek Rejestr o wykreślenie fundacji rodzinnej Fundacji Rodzinnych z rejestru fundacji rodzinnych • Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi drukowanymi literami. • Wnioskodawca wypełnia pola jasne. • We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie. • Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić. • Wniosek składa się do Sądu Okręgowego w Piotrkowie Trybunalskim (sądu rejestrowego). Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu. • Nieprawidłowe wypełnienie formularza, które uniemożliwia nadanie mu dalszego biegu, spowoduje wezwanie do uzupełnienia braków w terminie tygodniowym. Jeżeli braki nie zostaną w tym terminie uzupełnione, wniosek podlega zwrotowi. Wzmianka o nieprawomocności Podpis sędziego Data wpływu (wypełnia sąd) TAK NIE Miejsce na notatki sądu SĄD, DO KTÓREGO JEST KIEROWANY WNIOSEK     1. Nazwa sądu Sąd Okręgowy w Piotrkowie Trybunalskim SIEDZIBA FUNDACJI RODZINNEJ, KTÓREJ DOTYCZY WPIS     2. Województwo 3. Powiat     4. Gmina 5. Miejscowość Część A A.1 DANE FUNDACJI RODZINNEJ, KTÓREJ DOTYCZY WPIS     6. Numer RFR └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     7. Fundacja rodzinna     8. Nazwa └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     9. Numer identyfikacji podatkowej NIP 10. Numer identyfikacyjny REGON Część B B.1 DANE WNIOSKODAWCY     11. Wnioskodawca:     1. Fundacja rodzinna 2. Inny wnioskodawca RFR-X 1/4 Pola o numerach 12 i 13 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu o numerze 11 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić.     12. Nazwa/firma lub nazwa organu, lub nazwisko     13. Imię B.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji     14. Nazwa/firma lub nazwa organu, lub nazwisko     15. Imię B.2.2 Adres do korespondencji     16. Ulica 17. Nr domu 18. Nr lokalu 19. Miejscowość     20. Kod pocztowy 21. Poczta 22. Kraj B.3 DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika     23. Nazwa/firma lub nazwisko     24. Imię B.3.2 Adres pełnomocnika     25. Ulica 26. Nr domu 27. Nr lokalu 28. Miejscowość     29. Kod pocztowy 30. Poczta 31. Kraj Część C Wnoszę o wykreślenie fundacji rodzinnej z rejestru fundacji rodzinnych: C.1 WYKREŚLENIE W WYNIKU ZAKOŃCZENIA LIKWIDACJI     32. Numer wpisu w rejestrze dotyczący 33. Data dokonania wpisu dotycząca otwarcia likwidacji otwarcia likwidacji (dzień–miesiąc–rok)                 - - └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘     34. Data zakończenia likwidacji (dzień–miesiąc–rok) oraz informacja o sposobie zakończenia likwidacji                 - - └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ RFR-X 2/4 C.2 WYKREŚLENIE W WYNIKU ZAKOŃCZENIA POSTĘPOWANIA UPADŁOŚCIOWEGO     35. Numer wpisu w rejestrze dotyczący ogłoszenia 36. Data dokonania wpisu dotycząca ogłoszenia upadłości upadłości (dzień–miesiąc–rok)                 - - └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘     37. Data zakończenia postępowania upadłościowego - - (dzień–miesiąc–rok) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘     38. Sposób zakończenia C.3 WYKREŚLENIE W WYNIKU ROZWIĄZANIA / UNIEWAŻNIENIA     39. Wpis dotyczy:     1. Rozwiązania 2. Unieważnienia     40. Przyczyna rozwiązania / unieważnienia, czyli: informacja o uchwale, data podjęcia uchwały oraz numer uchwały, lub nazwa sądu prowadzącego postępowanie, data wydania prawomocnego orzeczenia oraz sygnatura akt, lub jeśli uchwała jest w postaci aktu notarialnego – oznaczenie notariusza i kancelarii notarialnej, data sporządzenia aktu oraz wskazanie oznaczenia i numeru repertorium, lub nazwa organu wydającego decyzję, data wydania decyzji oraz jej numer.                 - - └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ dzień miesiąc rok Część D D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH: D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających Lp. Nazwa załącznika Liczba załączników 1 2 3 4 RFR-X 3/4 D.1.2 Lista załączonych dokumentów Nazwa załączonego dokumentu Liczba egzemplarzy 1 2 3 4 5 D.2 OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK Imię i nazwisko Data Podpis RFR-X 4/4

Załącznik do wniosku RFR-WA o rejestrację fundacji rodzinnej w rejestrze fundacji rodzinnych Rejestr Fundacji JEDNOSTKI TERENOWE FUNDACJI RODZINNEJ Rodzinnych DANE FUNDACJI RODZINNEJ (zgodne z podanymi we wniosku) Nazwa fundacji rodzinnej Jeśli fundacja rodzinna posiada więcej niż cztery jednostki terenowe, informacje o pozostałych należy wpisać w kolejnych egzemplarzach załącznika RFR-WA jednostki terenowe fundacji rodzinnej. Część I I.1 DANE JEDNOSTKI TERENOWE FUNDACJI RODZINNEJ     1. Nazwa Siedziba i adres     2. Kraj 3. Województwo     4. Powiat 5. Gmina     6. Miejscowość     7. Ulica 8. Nr domu 9. Nr lokalu     10. Kod pocztowy 11. Poczta I.2 DANE JEDNOSTKI TERENOWEJ FUNDACJI RODZINNEJ     1. Nazwa Siedziba i adres     2. Kraj 3. Województwo     4. Powiat 5. Gmina     6. Miejscowość     7. Ulica 8. Nr domu 9. Nr lokalu     10. Kod pocztowy 11. Poczta RFR-WA 1/2 I.3 DANE JEDNOSTKI TERENOWEJ FUNDACJI RODZINNEJ     1. Nazwa Siedziba i adres     2. Kraj 3. Województwo     4. Powiat 5. Gmina     6. Miejscowość     7. Ulica 8. Nr domu 9. Nr lokalu     10. Kod pocztowy 11. Poczta I.4 DANE JEDNOSTKI TERENOWEJ FUNDACJI RODZINNEJ     1. Nazwa Siedziba i adres     2. Kraj 3. Województwo     4. Powiat 5. Gmina     6. Miejscowość     7. Ulica 8. Nr domu 9. Nr lokalu     10. Kod pocztowy 11. Poczta Część II II.1 PODPISY OSÓB SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK RFR-WA 2/2

Załącznik do wniosku RFR-WB o rejestrację fundacji rodzinnej w rejestrze fundacji rodzinnych Rejestr Fundacji CZŁONKOWIE ZGROMADZENIA BENEFICJENTÓW Rodzinnych DANE FUNDACJI RODZINNEJ (zgodne z podanymi we wniosku) Nazwa Jeśli zgromadzenia beneficjentów składa się z więcej niż czterech osób, informacje o pozostałych osobach należy wpisać w kolejnych egzemplarzach załącznika RFR-WB Zgromadzenie beneficjentów. Część I I.1 DANE CZŁONKA ZGROMADZENIA BENEFICJENTÓW     1. Nazwisko, nazwa lub firma 2. Imiona     3. Numer PESEL / Data urodzenia / Numer REGON * 4. Numer KRS I.2 ADRES DLA KORESPONDENCJI CZŁONKA ZGROMADZENIA BENEFICJENTÓW     5. Kraj 6. Województwo     7. Powiat 8. Gmina     9. Miejscowość     10. Ulica 11. Nr domu 12. Nr lokalu     13. Kod pocztowy 14. Poczta II.1 DANE CZŁONKA ZGROMADZENIA BENEFICJENTÓW     1. Nazwisko, nazwa lub firma 2. Imiona     3. Numer PESEL / Data urodzenia / Numer REGON* 4. Numer KRS II.2 ADRES DLA KORESPONDENCJI CZŁONKA ZGROMADZENIA BENEFICJENTÓW     5. Kraj 6. Województwo     7. Powiat 8. Gmina     9. Miejscowość RFR-WB 1/2     10. Ulica 11. Nr domu 12. Nr lokalu     13. Kod pocztowy 14. Poczta III.1 DANE CZŁONKA ZGROMADZENIA BENEFICJENTÓW     1. Nazwisko, nazwa lub firma 2. Imiona     3. Numer PESEL / Data urodzenia / Numer REGON* 4. Numer KRS III.2 ADRES DLA KORESPONDENCJI CZŁONKA ZGROMADZENIA BENEFICJENTÓW     5. Kraj 6. Województwo     7. Powiat 8. Gmina     9. Miejscowość     10. Ulica 11. Nr domu 12. Nr lokalu     13. Kod pocztowy 14. Poczta IV.1 DANE CZŁONKA ZGROMADZENIA BENEFICJENTÓW     1. Nazwisko, nazwa lub firma 2. Imiona     3. Numer PESEL / Data urodzenia / Numer REGON* 4. Numer KRS IV.2 ADRES DLA KORESPONDENCJI CZŁONKA ZGROMADZENIA BENEFICJENTÓW     5. Kraj 6. Województwo     7. Powiat 8. Gmina     9. Miejscowość     10. Ulica 11. Nr domu 12. Nr lokalu     13. Kod pocztowy 14. Poczta Część II II.1 PODPISY OSÓB SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK S * Niepotrzebne skreślić. N RFR-WB 2/2

Załącznik do wniosku RFR-WL o rejestrację lub o zmianę danych fundacji rodzinnej w rejestrze fundacji rodzinnych Rejestr Fundacji PEŁNOMOCNIK FUNDACJI RODZINNEJ Rodzinnych DANE FUNDACJI RODZINNEJ (zgodne z podanymi we wniosku) Nazwa Jeśli pełnomocników jest więcej niż trzech, informacje o nich należy wpisać na kolejnych egzemplarzach załącznika „pełnomocnicy fundacji rodzinnej". Część I I.1 DANE PEŁNOMOCNIKA FUNDACJI RODZINNEJ     1. Określenie pełnomocnictwa: Pełnomocnictwo ogólne     2. Nazwisko 3. Imiona     4. Numer PESEL / Data urodzenia* I.2 ADRES DLA KORESPONDENCJI PEŁNOMOCNIKA FUNDACJI RODZINNEJ     5. Województwo 6. Powiat     7. Gmina 8. Miejscowość     9. Ulica 10. Nr domu 11. Nr lokalu     12. Kod pocztowy 13. Poczta II.1 DANE PEŁNOMOCNIKA FUNDACJI RODZINNEJ     1. Określenie pełnomocnictwa: Pełnomocnictwo ogólne     2. Nazwisko 3. Imiona     4. Numer PESEL / Data urodzenia* II.2 ADRES DLA KORESPONDENCJI PEŁNOMOCNIKA FUNDACJI RODZINNEJ     5. Województwo 6. Powiat RFR-WL 1/2     7. Gmina 8. Miejscowość     9. Ulica 10. Nr domu 11. Nr lokalu     12. Kod pocztowy 13. Poczta III.1 DANE PEŁNOMOCNIKA FUNDACJI RODZINNEJ     1. Określenie pełnomocnictwa: Pełnomocnictwo ogólne     2. Nazwisko 3. Imiona     4. Numer PESEL / Data urodzenia* III.2 ADRES DLA KORESPONDENCJI PEŁNOMOCNIKA FUNDACJI RODZINNEJ     5. Województwo 6. Powiat     7. Gmina 8. Miejscowość     9. Ulica 10. Nr domu 11. Nr lokalu     12. Kod pocztowy 13. Poczta Część II II.1 PODPISY OSÓB SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK * Niepotrzebne skreślić. RFR-WL 2/2

Załącznik do wniosku RFR-WK o rejestrację lub o zmianę danych fundacji rodzinnej w rejestrze fundacji rodzinnych Rejestr Fundacji ZARZĄD / RADA NADZORCZA FUNDACJI RODZINNEJ Rodzinnych DANE FUNDACJI RODZINNEJ (zgodne z podanymi we wniosku) Nazwa Jeśli w skład organu wchodzą więcej niż dwie osoby, informacje o nich należy wpisać w kolejnych egzemplarzach załącznikach RFR-WK Zarząd / rada nadzorcza fundacji rodzinnej. W przypadku gdy wpis dotyczy organu reprezentacji, informację o sposobie reprezentacji należy wpisać tylko w pierwszym egzemplarzu załącznika, a w pozostałych pole oznaczone numerem 3 należy przekreślić. Część I I.1 OKREŚLENIE ORGANU FUNDACJI RODZINNEJ     1. Zgłoszenie dotyczy:     1. Zarząd 2. Rada nadzorcza W przypadku zaznaczenia kwadratu 2 pole oznaczone numerem 3 w części I.2 należy przekreślić.     2. Nazwa organu I.2 INFORMACJA O SPOSOBIE REPREZENTACJI FUNDACJI RODZINNEJ (Informacja obejmuje sposób reprezentowania fundacji rodzinnej przez zarząd). Jeśli zgłoszenie dotyczy rady nadzorczej, pole oznaczone numerem 3 należy przekreślić.     3. Sposób reprezentacji RFR-WK 1/2 Część II II.1 DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD ORGANU     1. Nazwisko 2. Imiona     3. Numer PESEL / Data urodzenia* Informacje dotyczące osoby wchodzącej w skład organu reprezentacji (W przypadku osób wchodzących w skład organu nadzoru pola oznaczone numerem 4 należy przekreślić).     4. Funkcja osoby w organie reprezentacji II.2 ADRES DLA KORESPONDECJI CZŁONKA ORGANU     5. Województwo 6. Powiat     7. Gmina 8. Miejscowość     9. Ulica 10. Nr domu 11. Nr lokalu     12. Kod pocztowy 13. Poczta II.3 DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD ORGANU     1. Nazwisko 2. Imiona     3. Numer PESEL / Data urodzenia* Informacje dotyczące osoby wchodzącej w skład organu reprezentacji (W przypadku osób wchodzących w skład organu nadzoru pola oznaczone numerem 4 należy przekreślić).     4. Funkcja osoby w organie reprezentacji II.4 ADRES DLA KORESPONDECJI CZŁONKA ORGANU     5. Województwo 6. Powiat     7. Gmina 8. Miejscowość     9. Ulica 10. Nr domu 11. Nr lokalu     12. Kod pocztowy 13. Poczta Część III III.1 PODPISY OSÓB SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK * Niepotrzebne skreślić. RFR-WK 2/2

Załącznik do wniosku RFR-WM o rejestrację lub o zmianę danych fundacji rodzinnej w rejestrze fundacji rodzinnych PRZEDMIOT Rejestr WYKONYWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Fundacji Rodzinnych PRZEZ FUNDACJĘ RODZINNĄ DANE FUNDACJI RODZINNEJ (zgodne z podanymi we wniosku) Nazwa fundacji rodzinnej Część I I.1 OPIS PRZEDMIOTU DZIAŁALNOŚCI WEDŁUG POLSKIEJ KLASYFIKACJI DZIAŁALNOŚCI (PKD) l.1.1 Przedmiot wykonywanej działalności gospodarczej przez fundację rodzinną Kod PKD Opis przedmiotu działalności └─┴─┘.└─┴─┘.└─┘ └─┴─┘.└─┴─┘.└─┘ └─┴─┘.└─┴─┘.└─┘ └─┴─┘.└─┴─┘.└─┘ └─┴─┘.└─┴─┘.└─┘ └─┴─┘.└─┴─┘.└─┘ └─┴─┘.└─┴─┘.└─┘ └─┴─┘.└─┴─┘.└─┘ RFR-WM 1/2 Kod PKD Opis przedmiotu działalności └─┴─┘.└─┴─┘.└─┘ └─┴─┘.└─┴─┘.└─┘ └─┴─┘.└─┴─┘.└─┘ └─┴─┘.└─┴─┘.└─┘ └─┴─┘.└─┴─┘.└─┘ └─┴─┘.└─┴─┘.└─┘ └─┴─┘.└─┴─┘.└─┘ └─┴─┘.└─┴─┘.└─┘ └─┴─┘.└─┴─┘.└─┘ └─┴─┘.└─┴─┘.└─┘ └─┴─┘.└─┴─┘.└─┘ Część II PODPISY OSÓB SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK RFR-WM 2/2

Załącznik do wniosku RFR-ZA o zmianę danych w rejestrze fundacji rodzinnych Rejestr ZMIANA – JEDNOSTKI TERENOWE Fundacji FUNDACJI RODZINNEJ Rodzinnych DANE FUNDACJI RODZINNEJ (zgodne z podanymi we wniosku) Nazwa fundacji rodzinnej Część I I.1 DANE JEDNOSTKI TERENOWEJ FUNDACJI RODZINNEJ     1. Wpis dotyczy: Wykreślenia jednej jednostki terenowej i wpisania nowej     1. 3. Wykreślenia jednostki terenowej jednostki terenowej     2. Zmiany danych jednostki terenowej 4. Wpisania nowej jednostki terenowej         1) W przypadku zaznaczenia kwadratu 1 należy w polach oznaczonych numerami od 2 do 7 wpisać dane dotyczące wykreślanej jednostki terenowej, a w polach od 8 do 18 wpisać dane dotyczące nowej jednostki terenowej.         2) W przypadku zaznaczenia kwadratu 2 należy w polach oznaczonych numerami od 2 do 7 wpisać dane dotychczasowe identyfikujące jednostkę terenową, a w polach oznaczonych numerami od 8 do 18 wpisać tylko te dane, które uległy zmianie, pozostałe pola przekreślić. Przy czym: • jeśli zmiana dotyczy adresu, należy wypełnić pola od 14 do 18, • jeśli zmiana dotyczy siedziby, należy wypełnić pola od 9 do 18.         3) W przypadku zaznaczenia kwadratu 3 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 2 do 7, a pola od 8 do 18 przekreślić.         4) W przypadku zaznaczenia kwadratu 4 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 8 do 18, a pola od 2 do 7 przekreślić. Dane jednostki terenowej, której dotyczy zmiana lub wykreślenie     2. Nazwa     3. Kraj 4. Województwo stan, departament)     5. Powiat 6. Gmina     7. Miejscowość Nowa jednostka terenowa lub nowe dane w przypadku zmiany danych     8. Nazwa     9. Kraj 10. Województwo (stan, departament)     11. Powiat 12. Gmina     13. Miejscowość     14. Ulica 15. Nr domu 16. Nr lokalu     17. Kod pocztowy 18. Poczta RFR-ZA 1/2 I.2 DANE JEDNOSTKI TERENOWEJ FUNDACJI RODZINNEJ     1. Wpis dotyczy: Wykreślenia jednej jednostki terenowej i wpisania     1. 3. Wykreślenia jednostki terenowej nowej jednostki terenowej     2. Zmiany danych jednostki terenowej 4. Wpisania nowej jednostki terenowej         1) W przypadku zaznaczenia kwadratu 1 należy w polach oznaczonych numerami od 2 do 7 wpisać dane dotyczące wykreślanej jednostki terenowej, a w polach od 8 do 18 wpisać dane dotyczące nowej jednostki terenowej.         2) W przypadku zaznaczenia kwadratu 2 należy w polach oznaczonych numerami od 2 do 7 wpisać dane dotychczasowe identyfikujące jednostkę terenową, a w polach oznaczonych numerami od 8 do 18 wpisać tylko te dane, które uległy zmianie, pozostałe pola przekreślić. Przy czym: • jeśli zmiana dotyczy adresu, należy wypełnić pola od 14 do 18, • jeśli zmiana dotyczy siedziby, należy wypełnić pola od 9 do 18.         3) W przypadku zaznaczenia kwadratu 3 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 2 do 7, a pola od 8 do 18 przekreślić.         4) W przypadku zaznaczenia kwadratu 4 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 8 do 18, a pola od 2 do 7 przekreślić. Dane jednostki terenowej, której dotyczy zmiana lub wykreślenie     2. Nazwa     3. Kraj 4. Województwo (stan, departament)     5. Powiat 6. Gmina     7. Miejscowość Nowa jednostka terenowa lub nowe dane w przypadku zmiany danych     8. Nazwa     9. Kraj 10. Województwo (stan, departament)     11. Powiat 12. Gmina     13. Miejscowość     14. Ulica 15. Nr domu 16. Nr lokalu     17. Kod pocztowy 18. Poczta Część II II.1 PODPISY OSÓB SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK RFR-ZA 2/2

Załącznik do wniosku RFR-ZB o zmianę danych w rejestrze fundacji rodzinnych Rejestr ZMIANA ‒ Fundacji Rodzinnych CZŁONKOWIE ZGROMADZENIA BENEFICJENTÓW DANE FUNDACJI RODZINNEJ (zgodne z podanymi we wniosku) Nazwa Część I I.1 DANE CZŁONKA ZGROMADZENIA BENEFICJENTÓW     1. Wpis dotyczy: Wykreślenia jednego członka zgromadzenia     1. beneficjentów i wpisania nowego 3. Wykreślenia członka zgromadzenia beneficjentów członka zgromadzenia beneficjentów Wpisania nowego członka zgromadzenia     2. Zmiany danych członka zgromadzenia beneficjentów 4. beneficjentów         1) W przypadku zaznaczenia kwadratu 1 należy w polach oznaczonych numerami od 3 do 6 wpisać dane osoby, która jest wykreślana, a w polach oznaczonych numerami od 8 do 20 wpisać dane nowej osoby.         2) W przypadku zaznaczenia kwadratu 2 należy w polach oznaczonych numerami od 3 do 6 wpisać dotychczasowe dane identyfikujące osobę, a w polach oznaczonych numerami od 8 do 20 wpisać te dane, które uległy zmianie, przy czym: • jeśli zmiana dotyczy nazwiska dwuczłonowego, należy wpisać oba jego człony, • w przypadku zmiany jednego z imion należy wpisać oba imiona.         3) W przypadku zaznaczenia kwadratu 3 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 3 do 6, a pola oznaczone numerami od 8 do 20 przekreślić.         4) W przypadku zaznaczenia kwadratu 4 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 8 do 20, a pola oznaczone numerami od 3 do 6 przekreślić. Dane członka zgromadzenia beneficjentów, którego dotyczy zmiana lub wykreślenie     2. Określenie osoby: Członek zgromadzenia beneficjentów     3. Nazwisko, nazwa lub firma 4. Imiona     5. Numer PESEL / Data urodzenia / Numer REGON* 6. Numer KRS Dane nowego członka zgromadzenia beneficjentów lub nowe dane członka zgromadzenia beneficjentów w przypadku zmiany danych     7. Określenie osoby: Członek zgromadzenia beneficjentów     8. Nazwisko, nazwa lub firma 9. Imiona     10. Numer PESEL / Data urodzenia / Numer REGON* 11. Numer KRS I.2 NOWY ADRES DLA KORESPONDECJI     12. Województwo 13. Powiat     14. Gmina 15. Miejscowość     16. Ulica 17. Nr domu 18. Nr lokalu     19. Kod pocztowy 20. Poczta RFR-ZB 1/2 I.3 DANE CZŁONKA ZGROMADZENIA BENEFICJENTÓW     1. Wpis dotyczy: Wykreślenia jednegoczłonka zgromadzenia     1. beneficjentów i wpisania nowego 3. Wykreślenia członka zgromadzenia beneficjentów członka zgromadzenia beneficjentów Wpisania nowego członka zgromadzenia     2. Zmiany danych członka zgromadzenia beneficjentów 4. beneficjentów         1) W przypadku zaznaczenia kwadratu 1 należy w polach oznaczonych numerami od 3 do 6 wpisać dane osoby, która jest wykreślana, a w polach oznaczonych numerami od 8 do 20 wpisać dane nowej osoby.         2) W przypadku zaznaczenia kwadratu 2 należy w polach oznaczonych numerami od 3 do 6 wpisać dotychczasowe dane identyfikujące osobę, a w polach oznaczonych numerami od 8 do 20 wpisać te dane, które uległy zmianie, przy czym: • jeśli zmiana dotyczy nazwiska dwuczłonowego, należy wpisać oba jego człony, • w przypadku zmiany jednego z imion należy wpisać oba imiona.         3) W przypadku zaznaczenia kwadratu 3 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 3 do 6, a pola oznaczone numerami od 8 do 20 przekreślić.         4) W przypadku zaznaczenia kwadratu 4 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 8 do 20, a pola oznaczone numerami od 3 do 6 przekreślić. Dane członka zgromadzenia beneficjentów, którego dotyczy zmiana lub wykreślenie     2. Określenie osoby: Członek zgromadzenia beneficjentów     3. Nazwisko, nazwa lub firma 4. Imiona     5. Numer PESEL / Data urodzenia / Numer REGON* 6. Numer KRS Dane nowego członka zgromadzenia beneficjentów lub nowe dane członka zgromadzenia beneficjentów w przypadku zmiany danych     7. Określenie osoby: Członek zgromadzenia beneficjentów     8. Nazwisko, nazwa lub firma 9. Imiona     10. Numer PESEL / Data urodzenia / Numer REGON* 11. Numer KRS I.4 NOWY ADRES DLA KORESPONDECJI     12. Województwo 13. Powiat     14. Gmina 15. Miejscowość     16. Ulica 17. Nr domu 18. Nr lokalu     19. Kod pocztowy 20. Poczta Część II II.1 PODPISY OSÓB SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK * Niepotrzebne skreślić. RFR-ZB 2/2

Załącznik do wniosku RFR-ZK o zmianę danych w rejestrze fundacji rodzinnych Rejestr ZMIANA – ZARZĄD / RADA NADZORCZA Fundacji FUNDACJI RODZINNEJ Rodzinnych DANE FUNDACJI RODZINNEJ (zgodne z podanymi we wniosku) Nazwa Jeśli osób, dla których należy dokonać odpowiedniego wpisu, jest więcej niż jedna, informacje o nich należy wpisać na kolejnych egzemplarzach załącznika RFR-ZK przekreślając na nich pole w części I.2 oraz pole oznaczone numerem 4 w części II.2. Część I I.1 OKREŚLENIE ORGANU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS     1. Zgłoszenie dotyczy:     1. Zarząd     2. Rada nadzorcza                 - W przypadku zaznaczenia kwadratu 1 lub 2 w części I.2 można zaznaczyć jeden z kwadratów: 1, 2, 4 lub 5.                 - W przypadku zaznaczenia kwadratu 3 w części I.2 można zaznaczyć kwadrat 1 lub 3. I.2 OKREŚLENIE RODZAJU WPISU     2. Wpis dotyczy:     1. Zmiany informacji o osobach wchodzących 3. Wykreślenia organu nadzoru w skład organu fundacji rodzinnej     2. Zmiany sposobu reprezentacji łącznie ze zmianą 4. Wykreślenia sposobu reprezentacji łącznie informacji o osobach wchodzących w skład z organem uprawnionym do reprezentacji fundacji organu uprawnionego do reprezentacji fundacji rodzinnej rodzinnej     5. Zmiany informacji o sposobie reprezentacji         1) W przypadku zaznaczenia kwadratu 1 należy wypełnić pole oznaczone numerem 3 w części II oraz odpowiednie pola w części III.         2) W przypadku zaznaczenia kwadratu 2 należy wypełnić pola oznaczone numerami 3 i 4 w części II oraz odpowiednie pola w części III.         3) W przypadku zaznaczenia kwadratu 3 lub 4 należy wypełnić pole oznaczone numerem 3 w części II. Pola w pozostałych częściach załącznika należy przekreślić.         4) W przypadku zaznaczenia kwadratu 5 należy wypełnić tylko pole oznaczone numerem 4 w części II. UWAGA ! Wszystkie pola, w których nie będą wpisane dane, należy przekreślić. Część II II.1 DANE ORGANU FUNDACJI RODZINNEJ     3. Nazwa organu II.2 ZMIANA SPOSOBU REPREZENTACJI FUNDACJI RODZINNEJ     4. Nowy sposób reprezentacji fundacji rodzinnej RFR-ZK 1/2 Część III III.1 DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD ORGANU     1. Wpis dotyczy:     1. Wykreślenia jednej osoby i wpisania nowej osoby 3. Wykreślenia osoby     2. Zmiany danych osoby 4. Wpisania nowej osoby         1) W przypadku zaznaczenia kwadratu 1 należy w polach oznaczonych numerami od 2 do 4 wpisać dane osoby, która jest wykreślana, a w polach oznaczonych numerami od 5 do 17 wpisać dane nowej osoby.         2) W przypadku zaznaczenia kwadratu 2 należy w polach oznaczonych numerami od 2 do 4 wpisać dotychczasowe dane identyfikujące osobę, a w polach oznaczonych numerami od 5 do 17 wpisać te dane, które uległy zmianie, przy czym: • jeśli zmiana dotyczy nazwiska dwuczłonowego, należy wpisać oba jego człony, • w przypadku zmiany jednego z imion należy wpisać oba imiona.         3) W przypadku zaznaczenia kwadratu 3 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 2 do 4, a pola od 5 do 17 przekreślić.         4) W przypadku zaznaczenia kwadratu 4 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 5 do 17, a pola od 2 do 4 przekreślić. Dane osoby, której dotyczy zmiana lub wykreślenie     2. Nazwisko 3. Imiona     4. Numer PESEL / Data urodzenia* Dane nowej osoby lub nowe dane osoby, której dotyczy zmiana     5. Nazwisko 6. Imiona     7. Numer PESEL / Data urodzenia* Informacje dotyczące osoby wchodzącej w skład organu reprezentacji     8. Funkcja osoby w organie reprezentacji III.2 NOWY ADRES DLA KORESPONDECJI CZŁONKA ORGANU     9. Województwo 10. Powiat     11. Gmina 11. Miejscowość     12. Ulica 14. Nr domu 15. Nr lokalu     16. Kod pocztowy 17. Poczta Część IV IV.1 PODPISY OSÓB SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK * Niepotrzebne skreślić. RFR-ZK 2/2

Załącznik do wniosku RFR-ZL o zmianę danych w rejestrze fundacji rodzinnych Rejestr ZMIANA – Fundacji PEŁNOMOCNIK FUNDACJI RODZINNEJ Rodzinnej DANE FUNDACJI RODZINNEJ (zgodne z podanymi we wniosku) Nazwa Część I I.1 DANE PEŁNOMOCNIKA FUNDACJI RODZINNEJ     1. Wpis dotyczy: Wykreślenia jednegopełnomocnika i wpisania     1. 3. Wykreślenia pełnomocnika nowego pełnomocnika     2. Zmiany danych pełnomocnika 4. Wpisania ustanowionego pełnomocnika         1) W przypadku zaznaczenia kwadratu 1 należy w polach oznaczonych numerami od 3 do 5 wpisać dane osoby, która jest wykreślana, a w polach oznaczonych numerami od 7 do 18 wpisać dane nowej osoby.         2) W przypadku zaznaczenia kwadratu 2 należy w polach oznaczonych numerami od 3 do 5 wpisać dotychczasowe dane identyfikujące osobę, a w polach oznaczonych numerami od 6 do 18 wpisać te dane, które uległy zmianie, przy czym: • jeśli zmiana dotyczy nazwiska dwuczłonowego, należy wpisać oba jego człony, • w przypadku zmiany jednego z imion należy wpisać oba imiona.         3) W przypadku zaznaczenia kwadratu 3 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 3 do 5, a pola oznaczone numerami od 7 do 18 przekreślić.         4) W przypadku zaznaczenia kwadratu 4 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 7 do 18, a pola oznaczone numerami od 3 do 5 przekreślić. Dane pełnomocnika, którego dotyczy zmiana lub wykreślenie     2. Określenie pełnomocnictwa: Pełnomocnictwo ogólne     3. Nazwisko 4. Imiona     5. Numer PESEL / Data urodzenia* Dane nowego pełnomocnika lub nowe dane pełnomocnika w przypadku zmiany danych     6. Określenie pełnomocnictwa: Pełnomocnictwo ogólne     7. Nazwisko 8. Imiona     9. Numer PESEL / Data urodzenia* I.2 NOWY ADRES DLA KORESPONDENCJI PEŁNOMOCNIKA FUNDACJI RODZINNEJ     10. Województwo 11. Powiat     12. Gmina 13. Miejscowość     14. Ulica 15. Nr domu 16. Nr lokalu     17. Kod pocztowy 18. Poczta RFR-ZL 1/2 I.3 DANE PEŁNOMOCNIKA FUNDACJI RODZINNEJ     1. Wpis dotyczy: Wykreślenia jednegopełnomocnika i wpisania     1. 3. Wykreślenia pełnomocnika nowego pełnomocnika     2. Zmiany danych pełnomocnika 4. Wpisania ustanowionego pełnomocnika         1) W przypadku zaznaczenia kwadratu 1 należy w polach oznaczonych numerami od 3 do 5 wpisać dane osoby, która jest wykreślana, a w polach oznaczonych numerami od 7 do 18 wpisać dane nowej osoby.         2) W przypadku zaznaczenia kwadratu 2 należy w polach oznaczonych numerami od 3 do 5 wpisać dotychczasowe dane identyfikujące osobę, a w polach oznaczonych numerami od 7 do 18 wpisać te dane, które uległy zmianie, przy czym: • jeśli zmiana dotyczy nazwiska dwuczłonowego, należy wpisać oba jego człony, • w przypadku zmiany jednego z imion należy wpisać oba imiona.         3) W przypadku zaznaczenia kwadratu 3 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 3 do 5, a pola oznaczone numerami od 6 do 18 przekreślić.         4) W przypadku zaznaczenia kwadratu 4 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 6 do 18, a pola oznaczone numerami od 3 do 5 przekreślić. Dane pełnomocnika, którego dotyczy zmiana lub wykreślenie     2. Określenie pełnomocnictwa: Pełnomocnictwo ogólne     3. Nazwisko 4. Imiona     5. Numer PESEL / Data urodzenia* Dane nowego pełnomocnika lub nowe dane pełnomocnika w przypadku zmiany danych     6. Określenie osoby: Pełnomocnik     7. Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego 8. Drugi człon nazwiska złożonego     9. Numer PESEL / Data urodzenia* I.4 NOWY ADRES DLA KORESPONDENCJI PEŁNOMOCNIKA FUNDACJI RODZINNEJ     10. Województwo 11. Powiat     12. Gmina 13 Miejscowość     14. Ulica 15. Nr domu 16. Nr lokalu     17. Kod pocztowy 18. Poczta Część II II.1 PODPISY OSÓB SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK * Niepotrzebne skreślić. RFR-ZL 2/2

RFR-ZN Załącznik do wniosku o zmianę danych w rejestrze fundacji rodzinnych Rejestr Fundacji SPRAWOZDANIA FINANSOWE I INNE DOKUMENTY Rodzinnych DANE FUNDACJI RODZINNEJ (zgodne z podanymi we wniosku) Nazwa Jeśli składane sprawozdania finansowe i inne dokumenty obejmują wiele okresów sprawozdawczych, wzmianki o nich należy wpisać na kolejnych egzemplarzach załącznika „Sprawozdania finansowe i inne dokumenty”. Część I I.1 ROCZNE SPRAWOZDANIE FINANSOWE     1. Okres, za jaki złożono sprawozdanie 2. Data złożenia sprawozdania (dzień–miesiąc–rok) – wypełnia sąd                 - - - - - - (pierwszy dzień okresu) (ostatni dzień okresu) I.2 SPRAWOZDANIE Z BADANIA     2. Okres, za jaki złożono sprawozdanie z badania                 - - - - (pierwszy dzień okresu) (ostatni dzień okresu) I.3 UCHWAŁA O ZATWIERDZENIU SPRAWOZDANIA FINANSOWEGO     3. Okres, za jaki złożono dokument                 - - - - (pierwszy dzień okresu) (ostatni dzień okresu) Część II II.1 SKONSOLIDOWANE ROCZNE SPRAWOZDANIE     1. Okres, za jaki złożono sprawozdanie 2. Data złożenia sprawozdania (dzień–miesiąc–rok) – wypełnia sąd                 - - - - - - (pierwszy dzień okresu) (ostatni dzień okresu) II.2 SPRAWOZDANIE Z BADANIA     2. Okres, za jaki złożono sprawozdanie z badania                 - - - - (pierwszy dzień okresu) (ostatni dzień okresu) RFR-ZN 1/2 II.3 UCHWAŁA O ZATWIERDZENIU SKONSOLIDOWANEGO ROCZNEGO SPRAWOZDANIA     3. Okres, za jaki złożono dokument                 - - - - (pierwszy dzień okresu) (ostatni dzień okresu) Część III PODPISY OSÓB SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK RFR-ZN 2/2

Załącznik do wniosku RFR-ZR o zmianę danych w rejestrze fundacji rodzinnej LIKWIDATOR, ZARZĄDCA, SYNDYK, Rejestr OSOBA POWOŁANA W TOKU POSTĘPOWANIA Fundacji Rodzinnych UPADŁOŚCIOWEGO DO REPREZENTOWANIA UPADŁEGO DANE FUNDACJI RODZINNEJ (zgodne z podanymi we wniosku) Nazwa Jeśli osób, których dane uległy zmianie, jest więcej niż jedna, informacje o pozostałych należy wpisać na kolejnych egzemplarzach załącznika RFR-ZR. Część I I.1 OKREŚLENIE OSOBY, KTÓREJ DOTYCZY WPIS – Kwadrat numer 1 należy zaznaczyć, gdy niniejszy formularz jest załącznikiem do wniosku RFR-Z61. – Kwadrat numer 2 należy zaznaczyć, gdy niniejszy formularz jest załącznikiem do wniosku RFR-Z63. – Kwadrat numer 3 należy zaznaczyć, gdy niniejszy formularz jest załącznikiem do wniosku RFR-Z64.     1. Zgłoszenie dotyczy: SYNDYK / OSOBA POWOŁANA W TOKU POSTĘPOWANIA     1. LIKWIDATORA 2. ZARZĄDCA 3. UPADŁOŚCIOWEGO DO REPREZENTOWANIA UPADŁEGO I.2 OKREŚLENIE RODZAJU WPISU – Kwadrat numer 1 należy zaznaczyć, gdy niniejszy formularz jest załącznikiem do części C.3 wniosku RFR-Z64 lub do części C2 lub C.3 wniosku KRS-Z61, lub do części C.2 wniosku RFR-Z63. – Kwadrat numer 2 należy zaznaczyć, gdy niniejszy formularz jest załącznikiem do części C4 wniosku RFR-Z64 lub RFR-Z61.     2. Wpis dotyczy: Zmiany informacji o osobie likwidatora, zarządcy, Wykreślenia wszystkich likwidatorów, zarządców, 1. syndyka, osobie powołanej w toku postępowania 2. syndyka, osób powołanych w toku postępowania upadłościowego do reprezentowania upadłego upadłościowego do reprezentowania upadłego         1) W przypadku zaznaczenia kwadratu 1 należy wypełnić odpowiednie pola w części II.         2) W przypadku zaznaczenia kwadratu 2 pola w części II należy przekreślić. Część II II.1 DANE LIKWIDATORA, ZARZĄDCY, SYNDYKA, OSOBY POWOŁANEJ W TOKU POSTĘPOWANIA UPADŁOŚCIOWEGO DO REPREZENTOWANIA UPADŁEGO     3. Wpis dotyczy: Wykreślenia jednej osoby i wpisania nowej 1. osoby     3. Wykreślenia osoby     2. Zmiany danych osoby 4. Wpisania nowej osoby         1) W przypadku zaznaczenia kwadratu 1 należy w polach oznaczonych numerami od 4 do 9 wpisać dane osoby, która jest wykreślana, a w polach od 12 do 17 wpisać dane nowej osoby.         2) W przypadku zaznaczenia kwadratu 2 należy w polach oznaczonych numerami od 4 do 9 wpisać dotychczasowe dane identyfikujące osobę, a w polach oznaczonych numerami od 13 do 17 wpisać te dane, które uległy zmianie, przy czym: • jeśli zmiana dotyczy nazwiska dwuczłonowego należy wpisać oba jego człony, • w przypadku zmiany jednego z imion należy wpisać oba imiona.         3) W przypadku zaznaczenia kwadratu 3 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 4 do 9, a pola od 12 do 17 przekreślić.         4) W przypadku zaznaczenia kwadratu 4 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 12 do 17, a pola od 4 do 9 przekreślić. Dane osoby, której dotyczy zmiana lub wykreślenie     4. Czy osoba, której dotyczy wpis jest osobą fizyczną? TAK NIE (Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK” pole o numerze 8 należy przekreślić.) RFR-ZR 1/2     5. Nazwisko, nazwa lub firma 6. Imiona     7. Numer PESEL / Data urodzenia / Numer REGON* └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     9. Funkcja └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     8. Numer KRS Dane nowej osoby lub nowe dane osoby, której dotyczy zmiana (Jeśli wpis dotyczy osoby, której dane uległy zmianie, pole oznaczone numerem 12 należy przekreślić.)     10. Czy osoba, której dotyczy wpis jest osobą fizyczną? TAK NIE (Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK” pole o numerze 14 należy przekreślić.)     11. Nazwisko, nazwa lub firma 12. Imiona     13. Numer PESEL / Data urodzenia / Numer REGON* └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     15. Funkcja └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘     14. Numer KRS Część III III.1 PODPISY OSÓB SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK * Niepotrzebne skreślić RFR-ZR 2/2

Załącznik do wniosku RFR-ZM o zmianę danych w rejestrze fundacji rodzinnych Rejestr ZMIANA – PRZEDMIOT WYKONYWANEJ DZIAŁALNOŚCI Fundacji GOSPODARCZEJ PRZEZ FUNDACJĘ RODZINNĄ Rodzinnych DANE FUNDACJI RODZINNEJ (zgodne z podanymi we wniosku) Nazwa fundacji rodzinnej Jeśli informacji o rodzajach wykonywanej działalności gospodarczej przez fundację rodzinną jest więcej niż wierszy przeznaczonych na ich wpisanie, informacje o pozostałych należy wpisać na kolejnych egzemplarzach załącznika RFR-ZM. Część I I.1 OKREŚLENIE SPOSOBU ZMIANY INFORMACJI O PRZEDMIOCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPDARCZEJ     1. Wpis informacji polega na: Wykreśleniu całej dotychczasowej treści informacji o przedmiocie działalności gospodarczej Wykreśleniu tylko niektórych pozycji przedmiotu     1. i wpisaniu nowego przedmiotu działalności 2. działalności gospodarczej i/lub dopisaniu nowych gospodarczej • W przypadku zaznaczenia kwadratu nr 1 należy w części I.2 wpisać aktualny opis rodzaju działalności gospodarczej fundacji rodzinnej, zaznaczając jednocześnie kwadraty w kolumnie „Wpis”. • W przypadku zaznaczenia kwadratu nr 2 należy podać każdy wykreślany rodzaj działalności gospodarczej fundacji rodzinnej, zaznaczając kwadraty w kolumnie „Wykreślenie”, i wpisać nowy rodzaj działalności gospodarczej fundacji rodzinnej, zaznaczając kwadrat w kolumnie „Wpis”. I.2 OPIS PRZEDMIOTU DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ WG POLSKIEJ KLASYFIKACJI DZIAŁALNOŚCI (PKD) I.2.2 Przedmiot pozostałej działalności RFR-ZM 1/2 sipW einelśerkyW

Kod PKD Opis przedmiotu działalności └─┴─┘•└─┴─┘•└─┘ └─┴─┘•└─┴─┘•└─┘ └─┴─┘•└─┴─┘•└─┘ └─┴─┘•└─┴─┘•└─┘ └─┴─┘•└─┴─┘•└─┘ └─┴─┘•└─┴─┘•└─┘ └─┴─┘•└─┴─┘•└─┘ └─┴─┘•└─┴─┘•└─┘ └─┴─┘•└─┴─┘•└─┘ └─┴─┘•└─┴─┘•└─┘ └─┴─┘•└─┴─┘•└─┘ └─┴─┘•└─┴─┘•└─┘ └─┴─┘•└─┴─┘•└─┘ └─┴─┘•└─┴─┘•└─┘ └─┴─┘•└─┴─┘•└─┘ └─┴─┘•└─┴─┘•└─┘ Część II PODPISY OSÓB SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK RFR-ZM 2/2

Załącznik do wniosku RFR-ZY o zmianę danych w rejestrze fundacji rodzinnych Rejestr NUMER IDENTYFIKACYJNY REGON, Fundacji NUMER IDENTYFIKACJI PODATKOWEJ NIP Rodzinnych DANE FUNDACJI RODZINNEJ (zgodne z podanymi we wniosku) Nazwa Część I I.1 WPISANIE LUB ZMIANA NUMERU IDENTYFIKACYJNEGO REGON (W przypadku zmiany należy podać nowy numer.)     1. Numer identyfikacyjny REGON └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ I.2 WPISANIE LUB ZMIANA NUMERU IDENTYFIKACJI PODATKOWEJ NIP (W przypadku zmiany należy podać nowy numer.)     2. Numer identyfikacji podatkowej NIP └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Część II II.1 PODPISY OSÓB SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK RFR-ZY 1/1