Załącznik do rozzp donrizaą 2d6z eknwiaie Mtniian i2s0tr2a3 S rp. r(aDwzi. eUd.l ipwoozś. c9i2 0) WWzóZrÓ R WNIOSEK o udzielenie informacji lub udostępnienie danych osobowych o osobie obecnie lub uprzednio pozbawionej wolności w zakładzie karnym lub areszcie śledczym UWAGA! PRZED WYPEŁNIENIEM NALEŻY DOKŁADNIE ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIAMI CZĘŚĆ I     1. DANE WNIOSKODAWCY I JEGO ADRES Oznaczenie podmiotu ubiegającego się o udzielenie informacji lub udostępnienie danych osobowych i jego adres korespondencyjny; w szczególności należy wskazać imię i nazwisko osoby fizycznej bądź nazwę osoby prawnej albo jednostki organizacyjnej …….…………………………………………………………………………………………..…………… oraz jej adres (siedzibę) ze wskazaniem kodu pocztowego, miejscowości, ulicy, numeru domu i lokalu. Dane należy zamieścić w sposób czytelny dla operatora pocztowego, umożliwiający …….…………………………………………………………………………………………..…………… zwrotne przesłanie wniosku zawierającego udzieloną odpowiedź. Dopuszcza się użycie pieczęci urzędowej zawierającej pełne dane identyfikacyjne i adresowe wnioskodawcy. ul. ………………………………………………………………………………………………………….     2. ZNAK SPRAWY kod poczt. ..…....……………………………….…………………… WNIOSKODAWCY*) …….………………..…..…………………………………     3. ORGAN SŁUŻBY WIĘZIENNEJ, DO KTÓREGO JEST KIEROWANY WNIOSEK**) Należy zaznaczyć organ Służby Więziennej, do którego jest adresowany wniosek. W przypadku gdy adresatem jest dyrektor zakładu karnego lub aresztu śledczego, należy dodatkowo wskazać nazwę zakładu karnego lub aresztu śledczego i jego adres.  Dyrektor Zakładu Karnego / Aresztu Śledczego***)  Dyrektor Generalny Służby Więziennej w ………………………………………………………………………………………………. ul. Rakowiecka 37a ul. ………………………………………………………………………………………………. 02-521 W a r s z a w a kod poczt. …………………………………………………     4. FORMA UDZIELENIA ODPOWIEDZI*) **) Należy zaznaczyć formę papierową udzielenia odpowiedzi w przypadku przesłania wniosku w postaci elektronicznej i oczekiwania odpowiedzi w formie papierowej.  Postać papierowa na adres wskazany w pkt 1 wniosku.     5. PODSTAWA PRAWNA DO UZYSKANIA INFORMACJI LUB UDOSTĘPNIENIA DANYCH OSOBOWYCH Podmiot ustawowo uprawniony wskazuje przepis uprawniający do żądania udzielenia informacji lub udostępnienia danych osobowych. Podmiot inny niż wymieniony w art. 24a ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o Służbie Więziennej dołącza pisemną zgodę osoby pozbawionej wolności, której dotyczy wniosek, lub wskazuje na przyczynę braku możliwości jej uzyskania we własnym zakresie, a w przypadku gdy wniosek dotyczy osoby uprzednio pozbawionej wolności, która zmarła – wykazuje interes prawny w uzyskaniu informacji. Ponadto do wniosku należy załączyć kopię aktu zgonu osoby zmarłej, której dotyczy wniosek, lub wskazać na przyczynę braku możliwości załączenia kopii tego dokumentu.     6. UZASADNIENIE WNIOSKU W rubryce należy wskazać cel uzyskania informacji lub udostępnienia danych osobowych objętych wnioskiem, przeznaczenie informacji lub danych osobowych (podstawa faktyczna).     7. POSIADANE DANE I INFORMACJE O OSOBIE, KTÓREJ DOTYCZY WNIOSEK Należy wskazać, czy wniosek dotyczy osoby obecnie pozbawionej wolności, uprzednio pozbawionej wolności czy osoby uprzednio pozbawionej wolności, która zmarła. Wniosek dotyczy    osoby:**) obecnie pozbawionej wolności uprzednio pozbawionej wolności zmarłej PESEL NAZWISKO IMIONA NAZWISKO RODOWE IMIĘ OJCA IMIĘ MATKI DATA MIEJSCOWOŚĆ URODZENIA URODZENIA     8. ZAKRES ŻĄDANYCH INFORMACJI LUB DANYCH OSOBOWYCH O OSOBIE, KTÓREJ DOTYCZY WNIOSEK Należy w sposób jasny, precyzyjny, niebudzący wątpliwości dokładnie określić zakres żądanych informacji lub danych osobowych, których udzielenia lub udostępnienia domaga się wnioskodawca. DATA PODPIS WYPEŁNIENIA WNIOSKODAWCY WNIOSKU Dzien nik Ustaw – 4 – Poz. 920 CZĘŚĆ II ADNOTACJE URZĘDOWE (wypełnCiaZ orĘgaŚnĆ S łuIżIb y Więziennej rozpatrujący wniosek) ADNOTACJE URZĘDOWE (RwOypZePłnAiTa RorZgEaNn ISEłu WżbNy IWOSięKziUen**n) ej rozpatrujący wniosek)  ROZPATRZENIE WNIOSKU**) Osoba, której dotyczy wniosek, nie figuruje w Centralnej Bazie Danych Osób Pozbawionych Wolności (jeżeli wniosek podlega  rozpatrzeniu na podstawie informacji zawartych w Centralnej Bazie Danych Osób Pozbawionych Wolności). Osoba, której dotyczy wniosek, nie figuruje w Centralnej Bazie Danych Osób Pozbawionych Wolności (jeżeli wniosek podlega  rozpatrzeniu na podstawie informacji zawartych w Centralnej Bazie Danych Osób Pozbawionych Wolności). Osoba, której dotyczy wniosek, nie jest obecnie pozbawiona wolności i nie odbywała kar, o których mowa w Ankiecie bezpieczeństwa  osobowego, w okresie podlegającym sprawdzeniu – 10 lat wstecz od daty rozpatrzenia wniosku. Osoba, której dotyczy wniosek, nie jest obecnie pozbawiona wolności i nie odbywała kar, o których mowa w Ankiecie bezpieczeństwa  osobowego, w okresie podlegającym sprawdzeniu – 10 lat wstecz od daty rozpatrzenia wniosku. W pkt 5 wniosku nie wskazano podstawy prawnej do uzyskania informacji lub udostępnienia danych osobowych. Należy złożyć  kolejny, uzupełniony wniosek. W pkt 5 wniosku nie wskazano podstawy prawnej do uzyskania informacji lub udostępnienia danych osobowych. Należy złożyć  kolejny, uzupełniony wniosek. W pkt 6 wniosku nie wskazano informacji uzasadniającej wniosek. Należy złożyć kolejny, uzupełniony wniosek.   W pkt 6 wniosku nie wskazano informacji uzasadniającej wniosek. Należy złożyć kolejny, uzupełniony wniosek. W pkt 7 wniosku nie wskazano danych i informacji pozwalających na jednoznaczną identyfikację osoby, której dotyczy wniosek,  w Centralnej Bazie Danych Osób Pozbawionych Wolności. Należy złożyć kolejny, uzupełniony o dodatkowe dane wniosek. W pkt 7 wniosku nie wskazano danych i informacji pozwalających na jednoznaczną identyfikację osoby, której dotyczy wniosek,  w Centralnej Bazie Danych Osób Pozbawionych Wolności. Należy złożyć kolejny, uzupełniony o dodatkowe dane wniosek. Pkt 8 wniosku nie został wypełniony zgodnie z pouczeniem. Należy złożyć kolejny, uzupełniony wniosek.   Pkt 8 wniosku nie został wypełniony zgodnie z pouczeniem. Należy złożyć kolejny, uzupełniony wniosek. Informacje, o które wnioskowano, zawiera załącznik.   Informacje, o które wnioskowano, zawiera załącznik. Organ Służby Więziennej odmawia udzielenia informacji lub udostępnienia danych osobowych.  Organ Służby Więziennej odmawia udzielenia informacji lub udostępnienia danych osobowych. DATA I PODPIS ORGANU …………….. , 20….. r. …………………………… DATA I PODPIS ORGANU …………….. , 20….. r. …………………………… *) Pole nieobowiązkowe. **) Właściwe zaznaczyć (X). * * * *)) NPoielep ontirezoebbonwe isąkzrkeoślwiće.. **) Właściwe zaznaczyć (X). ***) Niepotrzebne skreślić. POUCZENIE     1. Wniosek należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami, dokoPnOuUjąCcZ wEpNiIsEó w bez skreśleń i poprawek.     2. Wnioskodawca wypełnia wyłącznie białe rubryki w części I wniosku. Jeżeli treść wniosku nie mieści się w odpowiednich rubrykach, ciąg dalszy     1. Wzamniioessezkc znaa lseiżęy n wa ykpoelełnjnićy cchz,y pteolnnuiem, derrouwkoawnyacnhy mkai rltiatecrha mfoir,m daotkuo Anu4j,ą zce w wpsiskóawza bneiezm sk urzeuślpeeńł ni ipoonperj arwubekry. k i. Pod dodaną do wniosku treścią należy     2. Wrówninoisekżo zdłaowżycća pwoydppeiłsn, ipar zwyy ułąwczzgnlięed bniiaełnei uru zbarsyakdiy w o kczreęśślcoin Ie jw wni pokskt u8. pJoeżueclzie tnreiaś.ć wniosku nie mieści się w odpowiednich rubrykach, ciąg dalszy     3. zUazmasieasdzncizean isei ęo dnma okwolye jundyczhie,l epnoinau imnfeorromwaacnjyi cluhb k aurdtoacsthę pfonriemnaitau d Aan4y, czhe owssokbaozwanyicehm s puozruzpąedłznaio snieęj nrau bpriyskemi. nPyo dw dnoiodsaenką zdłoo żwonnyio wsk ute trrmeśinciiąe n1a4l edżnyi roódw dnniieaż oztłrozżyymća pnoiad ppiiss,m parz iyn fuowrmzguljęądcneigeon iou tzeaj soaddmy oowkriee.ś lonej w pkt 8 pouczenia. 34.. USłzuażsbaad nWieinęizei eondnmao wudyz iuedlaz ieilnefnoiram iancfjoir mluabc jiu dluobs tuędponsiatę pdnaineen iao sdoabnoywche oos oobsoowbaycchh sopboercznąidez alu sbię unpar zpeidsenmion yp owznbiaowseiokn zyłcohż ownyo lwno tśecrim, iwni ez a1k4r edsniei noide zdbnęiad noytrmzy dmoa rneiaal ipziascmjia i cinhf oursmtauwjoącweygcoh o z taedja ońd, mpoodwmiei.o tom ustawowo uprawnionym, w szczególności:     4. 1S)ł użobrga anWoimęz aiednmnian isutdrazciejil ap uinbfliocrzmnaecj,j is ąlduobm u id oorsgtęapnnoima pdraonkeu roastoubryo;w e o osobach obecnie lub uprzednio pozbawionych wolności, w zakresie 2n)ie zPboęldicnjyi,m S dtroa żreya lGizraacnjii cizcnhe uj,s tBawiuorwu yNcha dzzaodrauń ,W poedwmnięotrtoznme guost, awŻaonwdoa rumperariwi nWioonjysmko, wwe js,z cSzłeugżóblineo śOcci:h rony Państwa, Straży Marszałkowskiej,         1) oArggeanncojmi Baedzmpiineicszterańcsjtiw pau bWlicezwnneęj,t rsząndeogmo, i Aorggeanncojim W pryowkiuardautu, rCy;e n tralnemu Biuru Antykorupcyjnemu, Służbie Kontrwywiadu Wojskowego,         2) PSołuliżcbjiie, WStryawżyia dGur Wanoicjzsknoejw, eBgiou, rSuz eNfoadwzio Krur aWjowewegnoę tCrzennetgruom, ŻInafnodramrmacejrii Ki rWymojisnkaolnwyecjh, iS słutrżabżiye gOmcihnrnoenj y( mPiaeńjssktwieaj),; S traży Marszałkowskiej,         3) oArggeanncojmi BKerzapjoiewczeje ńAsdtwmai nWisterwacnjię tSrkznarebgoow, eAj;g encji Wywiadu, Centralnemu Biuru Antykorupcyjnemu, Służbie Kontrwywiadu Wojskowego,         4) pSałuńżsbtwieo Wwyymw iia sdaum Worozjąsdkoowwyegmo ,j eSdzneofsotwkoi mK roarjgoawneigzaoc Cyjennytmru m– wIn fzoarkmreascijei nKireyzmbęidnnalynmyc dho i rsetarlaiżzya cgjmi iicnhn zeaj d(mańi epjuskbileicj)z;n ych; 35)) okrogmaonronmik Komra jsoąwdoejw Aymdm; i nistracji Skarbowej; 46)) poragńasntwomow eygmze ki uscaymjnoyrzmą dwo wroyzmum jeiednnious tuksotamw yo rzg adnniizaa 1c7y jcnzyemrw –c aw 1 z9a6k6r er.s ioe pnoisetzębpęodwnaynmiu d eog zreeakluiczyacjnjiy mich w z aaddmańi npiustbraliccjzi n(Dyczh. ;U . z 2022 r. poz. 479,         5) kz opmóźonrn. izkmo.m) –s ąwd ozwakyrmes;i e prowadzonej egzekucji; 76)) poergłnaonmomoc engikzeokmu cdyoj nsypmra ww oroczhuromniye niinuf oursmtaawcyji zn idenjaiaw 1n7y cchz e–rw wc az a1k9r6e6s ire. on ipeozbstęędpnoywma ndiou epgrzzeepkruocwyjandyzmen wia azdwmyiknłiystcrha cpjio (sDtęzp.o Uw.a zń 2s0p2r2aw r.d pzoazją. c4y7c9h, oz rpaózź kno. nztmro.l)n –y cwh zpaoksrteęspioew parońw spadrazwondezja jeągczyeckhu;c ji; 87)) ipnenłnyomm poocndimkoiomto dmo, sjepżraewli uozcyhsrkoannyi ein ifnofromrmacajic jni ileujabw undyocshtę –p nwie nzaiek rdeasniey cnhie zobsoędbnoywmy cdho j epsrtz eimpr onwieazdbzęednniae zdwo ywkyłykcohn apnoisatę zpaodwaanńia s preraalwizdozwajaąnceygcoh wor ainz tkeorenstireo lpnuybclhic pzonsytmęp louwb awń rsapmraawcdhz sapjąracwycohw; a nia powierzonej władzy publicznej.     5. 8S)ł użinbnay Wm ipęozidemnnioat,o nma, wjenżieolis eukz yisnknayncihe pinofdomrmioatcójwi l unbiż u wdoysmtęipenniieonniee wda npykct h4 o psoobuoczweynciah, juesdto ismtę pnnieiaz bdęadnnee odsoo bwoywkeo noasnóiba zoabdeacnniiae rleuabl izuopwrzaendengioo pozwba iwnitoerneyscieh pwuobllnicozśncyi mz al uicbh w p irsaemmancąh szpgroadwąo. wDaon iwa npioowskieur znoanleejż yw łzaadłząyc zpyućb lpiciszenmejn. ą zgodę osoby, której dotyczy wniosek, lub wskazać na     5. pSrłzuyżcbzay Wnęi ębzraieknun ma, onżali wwonśicois ezkał ąinczneynciha ptaokdimej izogtóowdy n. iż wymienione w pkt 4 pouczenia, udostępnia dane osobowe osób obecnie lub uprzednio     6. pSołuzżbbaaw Wionięyzcihen wnao lundozśiceil az ian ficohrm paiscejim on oą szogboied ąz.m Darołe jw, nuiporszkeud nnioa lpeżoyz bzaawłąiocnzyejć wpoislneomśncąi: z godę osoby, której dotyczy wniosek, lub wskazać na 1p)r zypcozdymnęio btoramk uu smtaowżoliwwoo śucpi rzaawłąncizoennyima ;t a kiej zgody.     6. 2S)ł użinbnay Wmi ępzoidenmniao tuodmz,i ejleaż einlif owrmykaacżjią oi notseorebsie p zrmawanrłye j,w u purzzyesdknainoi up oinzbfoarwmioacnjeij. wDool nwonśicoi:s k u należy załączyć kserokopię aktu zgonu osoby, której         1) dpootdymczioyt owmn iuossteakw, oluwbo w uspkraazwanć inoan ypmrz;y czynę braku możliwości załączenia kopii tego dokumentu.     7. 2P)o dipninsy wmł apsondomręicoztnoym w, j epżrezlyip wadykkua żwą niinotsekreus wp rpawosntayc iw p uapzyiesrkoawneiuj ainlbfoo rkmwacajliif. iDkoow wannyio pskoud pnias leelżeyk tzraołnąicczzynćy ,k speordopkios poięso abkistuty z lguobn puo odspoibs yz,a kutfóarneyj w pdrzoytypcazdyk uw wninoisoeskk,u l uwb pwossktaaczia će lneka tprorznyicczznyenję. braku możliwości załączenia kopii tego dokumentu. 78.. PWondipoisse wk łnaaslneożryę czzłonżyy ćw d por:z ypadku wniosku w postaci papierowej albo kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty lub podpis zaufany 1w) pdrzyyrepkatdokrua wzankiłoasdkuu kwar pnoesgtoa clui bel aerketsroztnui cśzlnedejc.z ego, w którym osoba, której dotyczy wniosek, obecnie przebywa, a w przypadku osoby uprzednio     8. Wnpiooszebka wnailoenżeyj zwłoożlynćo śdcoi: – do dyrektora zakładu karnego lub aresztu śledczego, z którego osoba, której dotyczy wniosek, została ostatnio         1) dzwyroelkntioornaa z laukbł awd uk tkóarrynmeg noa lsutąbp airł ezsgzotun śtelej docszoebgyo;, w którym osoba, której dotyczy wniosek, obecnie przebywa, a w przypadku osoby uprzednio         2) Dpoyzrbeakwtoiroan Geje nweoralnlnoeśgcio –S łudżob yd yWreikętzoirean nzeajk, łwad pur zkyaprandekguo glduyb: aresztu śledczego, z którego osoba, której dotyczy wniosek, została ostatnio zaw) owlnniioonsak oludabw wc ak ntóiery pmos niaadsatą ipnifło zrmgoanc jtie, jw o skotóbryy;m zakładzie karnym lub areszcie śledczym przebywa osoba, której dotyczy wniosek, lub z którego         2) Dyrzeakktołarda uG keanrenreaglnoe lguob Sałrueżsbztyu Wśleiędzcizeengnoe jt,a w o sporbzya pzaodsktauł ag doyst:a tnio zwolniona lub, w którym nastąpił zgon tej osoby, ab)) wzonsitoasłk zoldikawwcida onwiea npyos ziaadkał aidnf okramrnayc jil,u wb akrteósrzytm ś lzeadkcłzadyz, ize kkatórnreygmo lousbo abrae,s zkctióer eślje ddocztyycmz yp rwzenbiyowseak o, szoobsata, łkat óorsetja dtnoitoy czzwy owlnniioosneak ,l ulubb w z kkttóórreygmo znaakstłąapdiuł kzgaronne tgeoj olusbo bayre. sztu śledczego ta osoba została ostatnio zwolniona lub, w którym nastąpił zgon tej osoby,     9. Wnibo)s kzoodsatawł czal iskkwłaiddao wwanniyo szeakk: ł ad karny lub areszt śledczy, z którego osoba, której dotyczy wniosek, została ostatnio zwolniona lub w którym         1) w pnoasstatącpi ipł azpgioenr otewj eoj,s ozbay p. ośrednictwem operatora pocztowego w rozumieniu ustawy z dnia 23 listopada 2012 r. – Prawo pocztowe albo     9. Wnbioeszkpoodśarewdcnai os kwła sdiae dwznibioies edky:r e ktora właściwego zakładu karnego lub aresztu śledczego lub Dyrektora Generalnego Służby Więziennej; 21)) ww ppoossttaaccii pealepkietrroonwiecjz,n zeaj, pzoaś rpeodśnriecdtwniecmtw oempe rpatoocrzat yp oeclzetkotwroengicoz nwe jr olzuubm eileenkitur ounsitcazwneyj zs kdrnziyan 2k3i pliosdtoapwacdzae j2, 0j1a2k or . d–o kPuramweon t peolcezkttorwonei cazlnbyo boepzaptrozśorneyd nkiwo awli fsiikeodwziabniey mdy preokdtpoirsae mw łealśeckiwtroegnoic zznakyłmad, up okdaprniseegmo lousbo bairsetsyzmtu aśllbeod cpzoedgpoi sleumb Dzayurefakntoyrma .G eneralnego Służby Więziennej;     10. 2W) nwio skpio sutnaiceim eolżelkitwroianjiącczen eidj,e nztay fpikoaścrjeęd nwinctiwosekmod apwocczyt ylu bel ejekgtroo andicrezsnue jd olu kbo reelsepkotrnodneinczcnjie pj oszkorsztyawnkiai spioęd baewz crzoezjp, ojzankaon idao. kument elektroniczny opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem osobistym albo podpisem zaufanym.     10. Wnioski uniemożliwiające identyfikację wnioskodawcy lub jego adresu do korespondencji pozostawia się bez rozpoznania. Strona 2 z 2 Strona 2 z 2