Zra. łą(pczonzi.k … do) r ozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 25 kwietnia 2023 r. (Dz. U. poz. 809) WZÓR ZAWIADOMIENIE O WSZCZĘCIU POSTĘPOWAWNZIÓAR W SPRAWIE NAŁOŻENIA KARY PIENIĘŻNEJ ZAWIADOMZAIE NNAIER OU SWZSEZNCIEZ ĘOCBIOUW POIĄSZTKĘPUO UWISAZNCIZAE WNI ASP ORPAŁWAITEY N EALŁEOKŻTERNOIAN IKCAZNREYJ P IENIĘŻNEJ ZA NARUSZENIE OBOWIĄZKU UISZ CZENIA OPŁATY ELEKTRONICZNEJ (Oznaczenie organu sporządzającego zawiadomienie) …………………… (sygnatura sprawy) ………………………………………...………….. (miejscowość i data sporządzenia zawiadomienia) ..……….......……………… (imię i nazwisko albo nazwa) …………………………………... (adres zamieszkania lub siedziby) ZAWIADOMIENIE Na podstawie art. 61 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2023 r. poz. 775, z późn. zm.) w związku z art. 13k ust. ……… ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 645, z późn. zm.) zawiadamia się o wszczęciu postępowania w sprawie nałożenia kary pieniężnej za naruszenie obowiązku uiszczenia opłaty elektronicznej. W dniu ……… o godz. ……… miało miejsce naruszenie obowiązku uiszczenia opłaty elektronicznej z udziałem pojazdu o numerze rejestracyjnym: ………………………, marka: ………………………, model (nazwa handlowa): ………………………, które zostało stwierdzone przez Główny Inspektorat Transportu Drogowego. Imię i nazwisko/nazwa1): ……………………………………………………………………… jest zarejestrowany(-na) jako właściciel/posiadacz1) wyżej wymienionego pojazdu. Kara pieniężna za naruszenie obowiązku uiszczenia opłaty elektronicznej wynosi ……. PLN. Termin płatności wynosi 21 dni od dnia, w którym decyzja w sprawie nałożenia kary stanie się ostateczna. Niniejsze zawiadomienie podlega procedurom zgodnym z prawem krajowym Rzeczypospolitej Polskiej. Formularz odpowiedzi, stanowiący załącznik do zawiadomienia, należy wypełnić i wysłać w terminie 60 dni od daty otrzymania niniejszego zawiadomienia do Głównego Inspektoratu Transportu Drogowego na poniższy adres: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE DOTYCZĄCE NARUSZENIA OBOWIĄZKU UISZCZENIA OPŁATY ELEKTRONICZNEJ     1. Dane dotyczące pojazdu, podczas kierowania którym naruszono obowiązek uiszczenia opłaty elektronicznej: 1.1. Numer rejestracyjny: ………………………………………………………………………. 1.2. Państwo członkowskie rejestracji: ………………………………………………………. 1.3. Marka i model (nazwa handlowa): ……..………………………………………………..     2. Informacje dotyczące naruszenia obowiązku uiszczenia opłaty elektronicznej: 2.1. Miejsce, data i godzina naruszenia obowiązku uiszczenia opłaty elektronicznej: …………………………………………………………………………………………………... 2.2. Rodzaj naruszenia oraz podstawa prawna wszczęcia postępowania w sprawie naruszenia obowiązku uiszczenia opłaty elektronicznej, w tym odniesienie do odpowiednich przepisów prawnych: ………………………………………………………………………………………. 2.3. Szczegółowy opis naruszenia obowiązku uiszczenia opłaty elektronicznej: …………………………………………………………………………………………………... 2.4. Opis lub odniesienie do dowodów potwierdzających naruszenie obowiązku uiszczenia opłaty elektronicznej: ……….…………………………………………………………………..     3. Dane dotyczące urządzenia użytego do stwierdzenia naruszenia obowiązku uiszczenia opłaty elektronicznej2): 3.1. Specyfikacja urządzenia: …………………………………………………………………... 3.2. Numer identyfikacyjny urządzenia: …………………………………………………..…… 3.3. Data ważności urządzenia (jeżeli została określona): …………………………………...… POUCZENIE O PRAWIE DO ZŁOŻENIA ŚRODKA ZASKARŻENIA     1. Jeżeli postępowanie w sprawie nałożenia kary pieniężnej za naruszenie obowiązku uiszczenia opłaty elektronicznej będzie kontynuowane, zastosowanie ma następująca procedura: 1.1. Nazwa i adres organu odpowiedzialnego za prowadzenie postępowania: Główny Inspektor Transportu Drogowego Adres siedziby: …………………………………………………………………………………. 2 1.2. Nazwa i adres właściwego organu odwoławczego oraz sposób i termin wniesienia odwołania od decyzji: Od decyzji w sprawie nałożenia kary pieniężnej za naruszenie obowiązku uiszczenia opłaty elektronicznej stronie przysługuje wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy do Głównego Inspektora Transportu Drogowego, adres siedziby: ……………………………………………, w terminie 14 dni od dnia doręczenia tej decyzji. Jeżeli strona nie chce korzystać z wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy, może wnieść skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie za pośrednictwem Głównego Inspektora Transportu Drogowego w terminie 30 dni od dnia doręczenia decyzji. Wysokość wpisu od skargi wynosi ……………………………………………………… Opłatę sądową uiszcza się gotówką do kasy Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, adres ……………..…………………………………………………………….., lub na rachunek bankowy tego sądu. Strona może ubiegać się o zwolnienie od obowiązku uiszczenia kosztów sądowych albo przyznanie prawa pomocy. Ponadto na podstawie art. 127a ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego, zwanej dalej „KPA”, w trakcie biegu terminu do wniesienia odwołania strona może zrzec się prawa do wniesienia wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy. Z dniem doręczenia Głównemu Inspektorowi Transportu Drogowego oświadczenia o zrzeczeniu się prawa do złożenia powyższego wniosku decyzja staje się ostateczna i prawomocna. W tej sytuacji strona traci prawo zaskarżenia decyzji do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie. POZOSTAŁE INFORMACJE Zgodnie z art. 10 § 1 KPA strona ma zapewniony w każdym stadium postępowania czynny udział, a przed wydaniem decyzji możliwość wypowiedzenia się co do zebranych dowodów i materiałów oraz możliwość zgłoszenia żądań osobiście w siedzibie organu lub przesyłając je na jego adres. Zgodnie z art. 32 KPA strona może działać przez pełnomocnika, chyba że charakter czynności wymaga jej osobistego działania. Stosownie zaś do treści art. 33 § 1 KPA pełnomocnikiem strony może być osoba fizyczna posiadająca zdolność do czynności prawnych. Zgodnie z art. 41 KPA w toku postępowania strony oraz ich przedstawiciele i pełnomocnicy mają obowiązek zawiadomić organ administracji publicznej o każdej zmianie swojego adresu. W razie zaniedbania tego obowiązku doręczenie pisma pod dotychczasowym adresem jest prawnie skuteczne. KLAUZULA DOTYCZĄCA OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH Zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwiet- nia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) ma Pan/Pani prawo zażądania dostępu 3 do swoich danych osobowych, ich sprostowania lub usunięcia, ograniczenia ich przetwarzania lub wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych. Przysługuje Panu/Pani prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych Adres siedziby: …………………………………………………………………...…………… Adres e-mail: ………………………………………………………………………………….. ……………………………… (podpis osoby upoważnionej) Załącznik:     1. Formularz odpowiedzi         1) Podkreślić właściwe.         2) Nie dotyczy, jeżeli naruszenie obowiązku uiszczenia opłaty elektronicznej zostało ujawnione bez użycia urządzenia. 4

Formularz należy wypełnić czytelnie drukowanymi literami.     1. Dane właściciela/posiadacza pojazdu: Imię i nazwisko/nazwa1): ………………………………………………………………….. Adres zamieszkania/siedziby1): ……………………………………………………………     2. Lista pytań:         1) Czy pojazd marki ……………………… o numerze rejestracyjnym ……………………… jest zarejestrowany na (imię i nazwisko albo nazwa) …………………………..? tak/nie1)         2) Jeżeli nie, posiadaczem pojazdu jest: imię i nazwisko/nazwa1): ………………………………………………………………………., adres zamieszkania/siedziby1)…………………………………………………………………...         3) Czy przyznaje się Pan/Pani do naruszenia obowiązku uiszczenia opłaty elektronicznej? tak/nie1)         4) Jeżeli nie przyznaje się Pan/Pani do powyższego, proszę wyjaśnić dlaczego: …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... ..…………………….............. (podpis osoby upoważnionej)         1) Podkreślić właściwe. 5