Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji WZÓR z dnia 5 kwietnia 2023 r. (Dz. U. poz. ...) WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE CUDZOZIEMCOWI INFORMACJI O UMIESZCZENIU JEGO DANYCH WZÓR W WYKAZIE CUDZOZIEMCÓW, KTÓRYCH POBYT NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ WJENSITO SNEIKE POO UŻDĄODSATNĘPYN, ILEUNBIE SCYUSDTZEOMZIIEEM INCFOOWRI MINAFCOYRMJNAYCMJI OSC UHMEINESGZECNZ EDNOIU C JEELGÓOW D AONDYMCOHW WY W WYJKAAZZDIEU CIU PDOZBOYZITEUM,C OÓ TWE, RKMTÓINRIYEC OHB POOWBYIĄT ZNYAW TEARNYIATO WRIPUISMU R IZ PEOCDZYSTPOASWPOIEL IPTREAJ WPONLESJK II EFJA JKESTTY NCIZENPOEŻJ ĄWDPAINSUY,, LUOB S SPYRSOTSETMOIEW IANNFOIER MDAACNYYJCNHY MCU SDCHZEONZGIEEMN CDAO UCEMLIÓEWSZ OCDZMONOWYCYH W WJA WZDYUK IA PZOIBEY LTUUB, O S YTESRTMEMINIIEE INFOOBROMWAIĄCZYYJWNYAMNI AS CWHPEISNUG IE PNO DDSOT CAEWLIEÓ WPR AOWDMNEOJW I FYA WKTJYACZZDNUE IJ PWOPBISYUT, UO, S JPERŻOESLTIO SWĄA NNIIEEK DOAMNPYLCEHT NE, CUDZOZIEMCA UMIESZCZONYCH W WYKAZIE LUB SYSTEMIE INFORMACYJNYM SCHENGEN DO CELÓW NIEAKTUALNE LUB NIEPRAWDZIWE, ALBO O USUNIĘCIE DANYCH ODMOWY WJAZDU I POBYTU, JEŻELI SĄ NIEKOMPLETNE, NIEAKTUALNE LUB NIEPRAWDZIWE, ALBO CUDZOZIEMCA UMIESZCZONYCH W WYKAZIE LUB SYSTEMIE INFORMACYJNYM SCHENGEN O USUNIĘCIE DANYCH DO CELÓW ODMOWY WJAZDU I POBYTU, JEŻELI ZOSTAŁY UMIESZCZONE LUB SĄ PRZECHOWYWANE CUDZOZIEMCA UMIESZCZONYCH W WYKAZIE LUB SYSTEMIE INFORMACYJNYM SCHENGEN DO CELÓW ODMOWZY N WAJRAUZSDZUE IN PIOEMBY PTRUZ, EJEPŻIESLÓIW ZO USSTTAAŁWY YUM ZI EDSNZICAZ 1O2N GE RLUUDB NSĄIA P 2R0Z1E3C RH.O OW CYUWDAZNOEZ ZIE NMACRAUSCZHE NIEM PLRUZBE PRISOÓZWPO URSZTĄAWDZYE ZN DIAN IPAA 1R2L GARMUEDNNTIAU 2 E01U3R RO. POE CJSUKDIZEOGZOIE IM RCAADCYH (LUUEB) R2O01Z8P/O18R6Z1Ą ZD ZDENNIIAA 2P8A LRILSATMOEPNATDUA 2018 R.E WUR SOPPREAJSWKIIEE GUOT WI ROARDZYE (NUIEA) ,2 F01U8N/1K86C1J OZ NDONIWA A28N LIAIS IT OUPŻAYDTAK 2O0W18A RN. IWA SSPYRSATWEIME UU TINWFOORRZMENAICAY, JNEGO FUNSKCCHJEONNGOEWNA (NSIIAS )I WUŻ DYZTIKEODWZAINNIIEA O SDYSPTREAMWU GINRFAONRIMCAZNCYYJCNHE,G ZOM SICAHNEYN GKEONN (WSISE)N WC JDI ZWIEYDKZOINNIEA OWDCPZREAJW DOGR UAKNŁICAZDNUY ZC HS,C ZHMEINANGYE NK OONRWAEZN ZCMJII WANYYK OI NUACWHCYZLEEJN DIOA URKOŁZAPDOUR ZZ ĄSDCHZEENNGIAE N(W OER)A NZ RZ M19IA87N/2Y0 06 I UCHYLENIA ROZPORZĄDZENIA (WE) NR 1987/2006 / / Szef Urzędu do Spraw Cudzoziemców rok miesiąc dzień (Nazwa organu, do którego jest składany wniosek) (data) Przed wypełnieniem wniosku należy zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 5. Wniosek wypełnia się w języku polskim. WNIOSEK1) o udostępnienie cudzoziemcowi informacji o umieszczeniu jego danych w wykazie cudzoziemców, których pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jest niepożądany, zwanym dalej „wykazem”, lub Systemie Informacyjnym Schengen do celów odmowy wjazdu i pobytu, o terminie obowiązywania wpisu i podstawie prawnej i faktycznej wpisu o sprostowanie danych cudzoziemca umieszczonych w wykazie lub Systemie Informacyjnym Schengen do celów odmowy wjazdu i pobytu, jeżeli są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe o usunięcie danych cudzoziemca umieszczonych w wykazie lub Systemie Informacyjnym Schengen do celów odmowy wjazdu i pobytu, jeżeli zostały umieszczone lub są przechowywane z naruszeniem przepisów ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2023 r. poz. 519, 185 i 547) lub rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2018/1861 z dnia 28 listopada 2018 r. w sprawie utworzenia, funkcjonowania i użytkowania Systemu Informacyjnego Schengen (SIS) w dziedzinie odpraw granicznych, zmiany konwencji wykonawczej do układu z Schengen oraz zmiany i uchylenia rozporządzenia (WE) nr 1987/2006 (Dz. Urz. UE L 312 z 07.12.2018, str. 14, z późn. zm.2))3)         1) Należy zaznaczyć znakiem „X” tylko jedną właściwą rubrykę.         2) Zmiany wymienionego rozporządzenia zostały ogłoszone w Dz. Urz. UE L 135 z 22.05.2019, str. 27, Dz. Urz. UE L 248 z 13.07.2021, str. 11 oraz Dz. Urz. UE L 249 z 14.07.2021, str. 15.         3) W przypadku gdy dane cudzoziemca zostały umieszczone w wykazie lub Systemie Informacyjnym Schengen w związku z decyzją o odmowie wjazdu i pobytu cudzoziemca na terytorium państw obszaru Schengen, o której mowa w art. 440a ust. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, wniosek o usunięcie danych jest jednocześnie wnioskiem o uchylenie tej decyzji. 1 A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA [CZĘŚĆ OBOWIĄZKOWA]     1. Nazwisko*)     2. Nazwiska poprzednie     3. Nazwisko rodowe     4. Imię (imiona)*)     5. Imię (imiona) poprzednie     6. Imię ojca     7. Imię matki     8. Nazwisko rodowe matki     9. Data urodzenia*) / / rok miesiąc dzień     10. Płeć*) 4) 1 2 K/M     11. Miejsce urodzenia5)     12. Państwo urodzenia     13. Obywatelstwo*)     14. Seria i numer dokumentu podróży     15. Numer telefonu         4) W rubryce „Płeć” należy wpisać „M” – w przypadku mężczyzny, „K” – w przypadku kobiety.         5) W rubryce „Miejsce urodzenia” należy wpisać nazwę miejscowości, w której urodziła się osoba, której wniosek dotyczy. 2 B. ADRES ZAMIESZKANIA CUDZOZIEMCA [CZĘŚĆ OBOWIĄZKOWA]     1. Województwo/ obwód*)     2. Powiat/rejon*)     3. Miejscowość*)     4. Ulica*) 6) 3     5. Numer domu*) 6. Numer lokalu*) 7) 4     7. Kod pocztowy*) 8) 5     8. Kraj*) C. ADRES DO KORESPONDENCJI NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ LUB ADRES PEŁNOMOCNIKA9) [CZĘŚĆ OBOWIĄZKOWA, O ILE DOTYCZY]     1. Województwo*)     2. Powiat*)     3. Gmina*)     4. Miejscowość*)     5. Ulica*)     6. Numer domu*) 7. Numer lokalu*) -     8. Kod pocztowy*)         6) Należy pozostawić puste pole w przypadku braku ulicy (dotyczy również pkt 5 części C).         7) Należy wypełnić w przypadku podziału domu na lokale (dotyczy również pkt 7 części C).         8) Należy wypełnić w przypadku określenia kodu pocztowego dla adresu w danym kraju.         9) Należy wypełnić część C w sytuacji, gdy adres do korespondencji jest inny niż wskazany w części B lub gdy ustanowiono pełnomocnika. 3 UZASADNIENIE WNIOSKU10) [CZĘŚĆ OBOWIĄZKOWA, O ILE DOTYCZY] .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ……………………………………………… (podpis – imię i nazwisko)*) Załączniki do wniosku: (dołącza wnioskodawca)     1. …………………………………..     2. …………………………………..     3. …………………………………..         10) Uzasadnienie wniosku jest obowiązkowe w przypadku wniosku o sprostowanie danych oraz wniosku o usunięcie danych. 4 POUCZENIE     1. Wniosek należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki.     2. Należy wypełnić wszystkie wymagane części formularza wniosku i rubryki oznaczone gwiazdką (*)).     3. Wniosek powinien być podpisany przez wnioskodawcę (własnoręcznym podpisem).     4. Cudzoziemiec, którego dane zostały umieszczone w wykazie cudzoziemców, których pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jest niepożądany, zwanym dalej „wykazem”, lub Systemie Informacyjnym Schengen do celów odmowy wjazdu i pobytu, ma prawo złożyć do Szefa Urzędu do Spraw Cudzoziemców wniosek o:         1) udostępnienie mu informacji o umieszczeniu jego danych w wykazie lub Systemie Informacyjnym Schengen do celów odmowy wjazdu i pobytu, o terminie obowiązywania wpisu i podstawie prawnej i faktycznej wpisu;         2) sprostowanie jego danych umieszczonych w wykazie lub Systemie Informacyjnym Schengen do celów odmowy wjazdu i pobytu, jeżeli są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe;         3) usunięcie jego danych umieszczonych w wykazie lub Systemie Informacyjnym Schengen do celów odmowy wjazdu i pobytu, jeżeli te dane zostały umieszczone lub są przechowywane z naruszeniem przepisów ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2023 r. poz. 519, 185 i 547) lub rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2018/1861 z dnia 28 listopada 2018 r. w sprawie utworzenia, funkcjonowania i użytkowania Systemu Informacyjnego Schengen (SIS) w dziedzinie odpraw granicznych, zmiany konwencji wykonawczej do układu z Schengen oraz zmiany i uchylenia rozporządzenia (WE) nr 1987/2006 (Dz. Urz. UE L 312 z 07.12.2018, str. 14, z późn. zm.11)).     5. Do postępowania w sprawie niniejszego wniosku stosuje się przepisy działu VII ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2022 r. poz. 2000 i 2185).     6. Jeżeli wniosek zostanie uwzględniony, to wnioskodawcy zostanie wydane zaświadczenie, a w przypadku odmowy wydania zaświadczenia albo wydania zaświadczenia o treści żądanej – postanowienie, które jest ostateczne.     7. W przypadku wniosku o uchylenie decyzji o odmowie wjazdu i pobytu cudzoziemca na terytorium państw obszaru Schengen rozstrzygnięcie następuje w drodze wydania decyzji o uchyleniu decyzji, o której mowa w art. 440a ust. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, lub o odmowie jej uchylenia, która jest decyzją ostateczną.     8. Do wniosku należy dołączyć dowód zapłaty opłaty skarbowej w wysokości 17 zł za wydanie zaświadczenia. Opłatę skarbową uiszcza się w kasie właściwego organu podatkowego lub na jego rachunek bankowy.     9. Wnioskodawca przebywający poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej oraz nieprzebywający w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, Konfederacji Szwajcarskiej albo państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia w Wolnym Handlu (EFTA) – stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym jest obowiązany na podstawie art. 40 § 4 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego wyznaczyć pełnomocnika do doręczeń lub ustanowić pełnomocnika do prowadzenia sprawy zamieszkałego w Rzeczypospolitej Polskiej. Złożenie dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub prokury albo jego odpisu, wypisu lub kopii – w sprawie z zakresu administracji publicznej – podlega opłacie skarbowej w wysokości 17 zł. Opłatę skarbową uiszcza się w kasie właściwego organu podatkowego lub na jego rachunek bankowy. Z opłaty skarbowej od pełnomocnictwa są zwolnieni: małżonek, wstępni, zstępni i rodzeństwo osoby udzielającej pełnomocnictwa.     10. Zgodnie z art. 64 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego, jeżeli we wniosku nie wskazano adresu wnioskodawcy i nie ma możności ustalenia tego adresu na podstawie posiadanych danych, wniosek pozostawia się bez rozpoznania. Jeżeli wniosek nie spełnia innych wymagań ustalonych w przepisach prawa, wnioskodawca będzie wezwany do usunięcia braków w wyznaczonym terminie, nie krótszym niż 7 dni, z pouczeniem, że nieusunięcie tych braków spowoduje pozostawienie wniosku bez rozpoznania.     11. Jeżeli w jakiejkolwiek rubryce formularza jest zbyt mało miejsca na wpisanie wymaganych informacji, dalsze informacje, wraz ze wskazaniem rubryki/rubryk, których dotyczą, należy podać na osobnym arkuszu formatu A4 i dołączyć ten arkusz do wniosku jako załącznik.         11) Zmiany wymienionego rozporządzenia zostały ogłoszone w Dz. Urz. UE L 135 z 22.05.2019, str. 27, Dz. Urz. UE L 248 z 13.07.2021, str. 11 oraz Dz. Urz. UE L 249 z 14.07.2021, str. 15. 5