Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 3 marca 2023 r. (Dz. U. poz. …..)

WZÓR Załącznik nr 1 CW PK SIS FOO WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM Data i czas wypełnienia R R R R / M M / D D G G : M M Numer nadania (np. numer sprawy nadawcy, numer formularza) FORMULARZ ODNALEZIENIA OSOBY DO: A. Dane identyfikacyjne wpisu     1. Identyfikator Schengen (przykład wersji skróconej: DEP222200077010000001) Wersja skrócona     2. Podstawa prawna wpisu (można zaznaczyć tylko jedną podstawę prawną dokonania wpisu) □ Wpis w celu aresztowania i wydania na podstawie europejskiego nakazu aresztowania lub ekstradycji – art. 26 rozporządzenia (UE) 2018/1862 □ Obywatel państwa trzeciego, któremu należy odmówić wjazdu lub pobytu w Strefie Schengen – art. 24 i art. 25 rozporządzenia (UE) 2018/1861 □ Obywatel państwa trzeciego podlegający decyzji nakazującej powrót – art. 3 rozporządzenia (UE) 2018/1860 □ Zaginiona osoba (pełnoletnia) – art. 32 ust. 1 lit. a i b rozporządzenia (UE) 2018/1862 □ Zaginiona osoba (małoletnia) – art. 32 ust. 1 lit. a i b rozporządzenia (UE) 2018/1862 □ Osoba narażona na niebezpieczeństwo (pełnoletnia) – art. 32 ust. 1 lit. e rozporządzenia (UE) 2018/1862 □ Osoba narażona na niebezpieczeństwo (małoletnia) – art. 32 ust. 1 lit. c lub d rozporządzenia (UE) 2018/1862 □ O soba, której obecność jest wymagana do celów postępowania prowadzonego przez organy wymiaru sprawiedliwości – art. 34 rozporządzenia (UE) 2018/1862 □ Wpis dotyczący osoby dokonany do celów kontroli niejawnej – art. 36 ust. 3 rozporządzenia (UE) 2018/1862 □ Wpis dotyczący osoby dokonany do celów kontroli szczególnej – art. 36 ust. 3 rozporządzenia (UE) 2018/1862 □ Wpis dotyczący osoby dokonany do celów rozpytania kontrolnego – art. 36 ust. 3 rozporządzenia (UE) 2018/1862 □ Wpis dotyczący osoby dokonany do celów kontroli niejawnej ze względu na bezpieczeństwo narodowe – art. 36 ust. 4 rozporządzenia (UE) 2018/1862 □ Wpis dotyczący osoby dokonany do celów kontroli szczególnej ze względu na bezpieczeństwo narodowe – art. 36 ust. 4 rozporządzenia (UE) 2018/1862 □ Wpis dotyczący osoby dokonany do celów rozpytania kontrolnego ze względu na bezpieczeństwo narodowe – art. 36 ust. 4 rozporządzenia (UE) 2018/1862 □ Nieznana osoba poszukiwana do celów identyfikacji – art. 40 rozporządzenia (UE) 2018/1862     3. Dane identyfikacyjne osoby / tożsamość osoby 3.1. Nazwisko 3.2. Imiona 3.3. Nazwisko rodowe 3.4. Wcześniej używane nazwiska 3.5. Data urodzenia R R R R / M M / D D 3.6. Miejsce urodzenia 3.7. Kraj urodzenia 3.8. Obywatelstwo □ Kobieta □ Mężczyzna 3.9. Płeć 3.10. Numer tożsamości □ Nieznana □ Nie stosuje się 3.11. Tożsamość główna □ Tak □ Nie 3.12. Informacje o innej tożsamości używanej przez osobę objętą wpisem (o ile jest inna niż ta objęta wpisem) 3.13. Informacja o tym, jak tożsamość została potwierdzona □ Dokument tożsamości □ Inny dokument zawierający fotografię i oznaczony numerem lub serią □ Na podstawie danych daktyloskopijnych □ Na podstawie zdjęcia dostępnego w systemie □ Inne (opisowo) 3.14. Posiadany dokument tożsamości (lub inny dokument zawierający serię i numer, na podstawie którego potwierdzono tożsamość) wypełnić obowiązkowo, jeżeli w pkt 3.13 zaznaczono dokument tożsamości lub inny dokument 3.14.1. Rodzaj dokumentu tożsamości/innego dokumentu CW PK SIS FOO 1/7 CW PK SIS FOO WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM 3.14.2. Seria, numer 3.14.3. Data wydania R R R R / M M / D D 3.14.4. Data ważności R R R R / M M / D D 3.14.5. Organ wydający 3.14.6. Bezterminowo □ Tak □ Nie 3.14.7. Kraj wydania dokumentu tożsamości     4. Informacje dotyczące przekazywania danych do Europolu (wypełnić pkt 4, jeżeli wpis jest powiązany z terroryzmem) 4.1. C Wzy p s rą z yo pg ar dan kuic z we yn bia o rp ur a "w Nin ee " d wo p p or lz ue k 4a .3z a nn ai la e żin yf wor ym bra ac ćji kd oo d E Hu -r So Ip Ro El Nu E? □ Tak □ Nie 4.2. Uzasadnienie dla ograniczeń przesłania danych do Europolu (wypełnić tylko wtedy, gdy w pkt 4.1 zaznaczono ”Tak”) □ H-SIRENE: Informacje te mogą być rozpowszechniane wyłącznie wśród państw członkowskich i państw stowarzyszonych w ramach Schengen mających dostęp do Systemu Informacyjnego Schengen. Jeżeli informacje te odnoszą się do wpisów do celów odmowy 4.3. Kody udostępniania informacji do Europolu (wypełnić, jeśli w pkt 4.1 wjazdu lub pobytu, nie są one również przekazywane Irlandii zaznaczono ”Nie”; w przypadku braku wyboru domyślnie zostanie □ H1: Informacje te nie mogą być ujawniane w postępowaniach sądowych bez zgody strony wybrany kod H-SIRENE) przekazującej □ H2: Informacje te nie mogą być rozpowszechniane bez zgody strony przekazującej □ H3: Inne ograniczenia i uwagi     5. Status pilności (zaznaczyć zawsze wtedy, gdy formularz dotyczy wpisu z dyspozycją niezwłocznego działania, zatrzymania osoby, wymaganych □ Tak □ Nie dodatkowych informacji)     6. Słowa kluczowe (wypełnić, jeżeli trafienie dotyczy poniższych okoliczności) □ Potwierdzone dopasowanie SIS AFIS □ Potwierdzone dopasowanie śladu SIS AFIS □ Niezwłoczne działanie □ Ograniczenie w udostępnianiu informacji do Europolu □ Prawo do swobodnego przemieszczania się □ Kod udostępniania Europolu – modyfikacja □ Zastępuje wcześniej użyty formularz (dot. korekty wcześniej wysłanego formularza) B. Okoliczności odnalezienia osoby (dane, które będą udostępnione podmiotom zagranicznym)     7. Data i czas wykonania sprawdzenia / R R R R / M M / D D G G : M M odnalezienia osoby     8. Miejsce wykonania sprawdzenia / odnalezienia osoby na skutek wglądu do danych SIS 1 8.1. Kraj, na terenie którego dokonano sprawdzenia/odnalezienia osoby 8.2. Województwo 8.3. Miejsce dokonania sprawdzenia/odnalezienia osoby 8.4. Jednostka (KWP/Oddział SG) 8.5. Jednostka wykonująca czynności 8.6. Adres jednostki 8.7. Numer telefonu 8.8. Osoba prowadząca     9. Okoliczności, w jakich sprawdzono dane osoby (możliwe wskazanie wielu okoliczności) □ Ujawniony w trakcie kontroli granicznej WJAZD do RP □ Ujawniony w trakcie kontroli legalności pobytu □ Ujawniony w trakcie kontroli granicznej WYJAZD z RP □ Ujawniony w trakcie kontroli legalności zatrudnienia □ Ujawniony w trakcie ochrony granicy państwowej □ Ujawniony w trakcie przyjęcia wniosku o ochronę międzynarodową □ Ujawniony w wyniku legitymowania □ Ujawniony w trakcie przeciwdziałania nielegalnej migracji □ Ujawniony podczas czynności rozpoznawczych □ Przekazanie w ramach ENA □ Ujawniony w trakcie ochrony szlaków komunikacyjnych □ Przekazanie w ramach Dublin □ Ujawniony w wyniku kontroli drogowej □ Ujawniony w wyniku pościgu □ Przeprowadzenie kontroli drogowej lub wykonywanie czynności □ Interwencja domowa na miejscu zdarzenia drogowego □ Interwencja w lokalu □ Interwencja domowa – przemoc w rodzinie □ Interwencja podczas imprezy masowej □ Interwencja na polecenie innych organów □ Interwencja w miejscu publicznym □ Osoba nietrzeźwa stwarzająca zagrożenie □ Osoba podobna do poszukiwanej □ Podejrzenie popełnienia czynu karalnego □ Podejrzenie popełnienia przestępstwa □ Podejrzenie popełnienia wykroczenia □ Powiązanie pomiędzy legitymowaniem – powód legitymowania 1 Miejscowość, gmina, placówka dyplomatyczna, przejście graniczne CW PK SIS FOO 2/7 CW PK SIS FOO WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM □ Okoliczności sprawdzenia inne (szczegóły opisowo)     10. Czy podjęto czynności objęte dyspozycją wpisu w SIS? (jeżeli zaznaczono „Tak”, wypełnić pkt 10.1; jeżeli wypełniono „Nie”, wypełnić pkt 11) □ Tak □ Nie 10.1 Czynności podjęte po dokonaniu trafienia osoby (opisowo)     11. Przyczyny niepodjęcia działań zleconych we wpisie (opisowo). Jeżeli podjęto czynności, należy wypełnić pkt 10     12. Wpisy powiązane/odsyłacze do innych wpisów (linki) (wypełnić tylko wtedy, gdy dane wpisów powiązanych zostały faktycznie ujawnione wraz z odnalezioną osobą i będą objęte osobnym formularzem odnalezienia osoby lub przedmiotu skierowanym do biura SIRENE) (w przypadku wielu danych można załączyć listę lub plik w formacie xls) 12.1. Identyfikator Schengen wpisu powiązanego 12.1.1. Wersja pełna 12.1.2. Znaleziony □ Tak □ Nie 12.2. Identyfikator Schengen wpisu powiązanego 12.2.1. Wersja pełna 12.2.2. Znaleziony □ Tak □ Nie 12.3. Identyfikator Schengen wpisu powiązanego 12.3.1. Wersja pełna 12.3.2. Znaleziony □ Tak □ Nie     13. Wniosek o dodatkowe informacje niezbędne do realizacji czynności po trafieniu (w przypadku wpisu dotyczącego osoby poszukiwanej do tymczasowego aresztowania w celu wydania jej na wniosek Państwa Członkowskiego lub państwa obcego lub przekazania na podstawie europejskiego nakazu aresztowania Biuro SIRENE prześle dane z formularza „A”2, a w przypadku wpisu dotyczącego osoby zaginionej czy zagrożonej prześle dane z formularza „C” bez wniosku) □ Fotografia poszukiwanej osoby □ Karta daktyloskopijna □ Pełne dane osobowe □ Rodzaj niezbędnej opieki medycznej □ Inne (opisowo) C. Informacje dotyczące wpisu z art. 26 rozporządzenia (UE) 2018/1862     14. Prokuratura okręgowa właściwa dla miejsca zatrzymania 14.1. Pełna nazwa 14.2. Adres 14.3. Telefon 14.4. Adres e-mail 14.5. Fax D. Informacje dotyczące wpisu z art. 24 i art. 25 rozporządzenia (UE) 2018/1861     15. Wniosek o udzielenie informacji dotyczących powodów wydania decyzji o odmowie □ Tak □ Nie wjazdu lub pobytu     16. W przypadku zaznaczenia w pkt 15 „Tak” proszę podać, o ile to możliwe, następujące informacje: □ Przyczyna wydania decyzji □ Organ, który wydał decyzję □ Data decyzji 2 Formularze SIRENE, o których mowa w Podręczniku SIRENE CW PK SIS FOO 3/7 CW PK SIS FOO WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM □ Data doręczenia decyzji □ Okres ważności decyzji □ Rejestry policyjne, notowania kryminalne dotyczące osoby □ Wyrok sądowy na daną osobę □ Wszelkie inne istotne informacje     17. Obywatel państwa trzeciego posiada ważne zezwolenie na pobyt lub wizę □ Tak □ Nie długoterminową     18. Państwo członkowskie, które wydało dokument pobytowy lub wizę długoterminową     19. Rodzaj zezwolenia na pobyt lub wizy długoterminowej     20. Numer dokumentu pobytowego lub wizy długoterminowej     21. Okres ważności zezwolenia na pobyt lub wizy długoterminowej E. Informacje dotyczące wpisu z art. 3 rozporządzenia (UE) 2018/1860     22. Obywatel państwa trzeciego posiada ważne zezwolenie na pobyt lub wizę □ Tak □ Nie długoterminową     23. Państwo członkowskie, które wydało dokument pobytowy lub wizę długoterminową     24. Rodzaj zezwolenia na pobyt lub wizy długoterminowej     25. Numer dokumentu pobytowego lub wizy długoterminowej     26. Okres ważności zezwolenia na pobyt lub wizy długoterminowej     27. Okoliczności trafienia (Zaznaczyć tylko jedną okoliczność) □ A: Obywatel państwa trzeciego opuścił terytorium państw członkowskich □ B: Obywatel państwa trzeciego znajdował się na granicy zewnętrznej, starając się wjechać na terytorium państw członkowskich □ C: Obywatel państwa trzeciego przebywał na terytorium kraju □ D: Obywatel państwa trzeciego znajdował się na granicy wewnętrznej, na której odbywają się systematyczne kontrole graniczne □ E: Obywatel państwa trzeciego przebywał w trakcie procedury ubiegania się o wizę Schengen w konsulacie w państwie trzecim 27.1. Obywatel państwa trzeciego został przymusowo wydalony (wypełnić tylko wtedy, gdy w pkt 27 □ Tak □ Nie zaznaczono opcję „A”) 27.2. Podjęte czynności (trafienie przy wjeździe) (wypełnić □ Zezwolono na wjazd □ Odmowa wjazdu □ Oczekuje na decyzję tylko wtedy, gdy w pkt 27 zaznaczono opcję „B”) □ Wydano lub zostanie wydana nowa decyzja nakazująca powrót, a osoba zostanie wydalona □ Wydano nową decyzję nakazującą powrót i osoba będzie mogła wrócić dobrowolnie □ Decyzja nakazująca powrót została i zostanie uznana, a osoba zostanie wydalona □ Decyzja nakazująca powrót została lub zostanie uznana, a osoba zostanie dopuszczona do dobrowolnego 27.3. Podjęte środki (trafienie na terytorium) (wypełnić tylko wtedy, gdy w pkt 27 zaznaczono opcję „C” lub „D”) powrotu □ Osoba została przekazana lub zostanie przekazana z powrotem wydającemu państwu członkowskiemu na podstawie umowy dwustronnej □ Nie podjęto żadnych działań - osoba zwolniona □ Oczekuje na decyzję 27.4. Wniosek o udzielenie informacji dotyczących powodów wydania decyzji o odmowie wjazdu lub pobytu lub decyzji nakazującej powrót (wypełnić tylko wtedy, gdy w pkt 27 zaznaczono opcję □ Tak □ Nie „B” lub „C”, lub „D”, lub „E”) 27.5. W przypadku zaznaczenia w pkt 27.4. „Tak” proszę podać, o ile to możliwe, następujące informacje □ Przyczyna wydania decyzji □ Organ, który wydał decyzję □ Data decyzji □ Data doręczenia decyzji □ Okres ważności decyzji □ Rejestry policyjne, notowania kryminalne dotyczące osoby □ Wyrok sądowy na daną osobę □ Wszelkie inne istotne informacje 27.6. Dodatkowe informacje (informacje, które nie są zawarte w żadnym innym polu, a które mają znaczenie dla alertu) (wypełnić tylko wtedy, gdy w pkt 27 zaznaczono opcję „C” lub „D”) F. Informacje dotyczące wpisu z art. 32 rozporządzenia (UE) 2018/1862 Wpis dotyczący osoby zaginionej     28. Osoba wyraziła zgodę na przekazanie informacji o jej miejscu pobytu osobom/podmiotom zgłaszającym jej zaginięcie; oświadczenie osoby stanowi załącznik do niniejszego formularza (dotyczy tylko pełnoletniej osoby zaginionej) □ Tak □ Nie CW PK SIS FOO 4/7 CW PK SIS FOO WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM 28.1. Podane miejsce pobytu osoby poszukiwanej jako zaginiona 28.2.Informacje o planowanej lub zakończonej ocenie medycznej stanu zdrowia osoby 28.3. Informacje istotne dla organizacji powrotu osoby zaginionej (np. informacje o placówce, w której osoba została umieszczona, dane kontaktowe do właściwych podmiotów)     29. Wpis dotyczący osoby narażonej na niebezpieczeństwo 29.1.Osoby podróżujące z osobą objętą wpisem 29.2. Kierunek podróży 29.3. Informacje o planowanej lub zakończonej ocenie medycznej stanu zdrowia osoby 29.4. Informacje istotne dla organizacji powrotu osoby narażonej na niebezpieczeństwo (np. informacje o placówce, w której osoba została umieszczona, dane kontaktowe do właściwych podmiotów) G. Informacje dotyczące wpisu z art. 34 rozporządzenia (UE) 2018/1862     30. Dane kontaktowe osoby objętej wpisem 30.1. Kraj zamieszkania/pobytu 30.2. Województwo/region 30.3. Miejscowość zamieszkania 30.4. Ulica 30.5. Okres ważności decyzji 30.6. Kod pocztowy 30.7. Miejscowość poczty 30.8. Numer telefonu/ inne dane kontaktowe osoby objętej wpisem 30.9. Inne H. Informacje dotyczące wpisu z art. 36 rozporządzenia (UE) 2018/1862     31. Dotyczy odpowiednio kontroli niejawnej, rozpytania kontrolnego oraz kontroli szczególnej (wypełnić, jeśli w pkt 2 zaznaczono art. 36) 31.1. Trasa podróży CW PK SIS FOO 5/7 CW PK SIS FOO WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM 31.2. Cel podróży 31.3. Wszelkie ujawnione tożsamości kontrolowanej osoby 31.4. Osoby towarzyszące osobie kontrolowanej (w tym imiona, nazwiska, daty urodzenia) 31.5. Ujawnione, używane lub przewożone przedmioty, w tym dokumenty inne niż wymienione w pkt 3.13     32. Informacje poszukiwane przez właściciela wpisu określone we wpisie – wszelkie inne informacje poszukiwane przez państwo członkowskie dokonujące wpisu 32.1. Poszukiwane informacje/informacje dostępne we wpisie 32.1.1. Ustalono/zebrano następujące informacje 32.2. Poszukiwane informacje/informacje dostępne we wpisie 32.2.1. Ustalono/zebrano następujące informacje 32.3. Poszukiwane informacje/informacje dostępne we wpisie 32.3.1. Ustalono/zebrano następujące informacje 32.4. Poszukiwane informacje/informacje dostępne we wpisie 32.4.1. Ustalono/zebrano następujące informacje 32.5. Poszukiwane informacje/informacje dostępne we wpisie 32.5.1.Ustalono/zebrano następujące informacje CW PK SIS FOO 6/7 CW PK SIS FOO WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM     33. Informacje poszukiwane przez właściciela wpisu i udostępnione przez biuro SIRENE – wszelkie inne informacje poszukiwane przez państwo członkowskie dokonujące wpisu (wypełnić, jeżeli zabranie informacji jest zgodne z prawem krajowym, nie naruszy niejawnego charakteru działania i pozostaje w ramach dostępnych sił i środków) 33.1. Dalsze, poszukiwane informacje udostępnione przez biuro SIRENE 33.1.1. Ustalono/zebrano następujące informacje 33.2. Dalsze, poszukiwane informacje udostępnione przez biuro SIRENE 33.2.1. Ustalono/zebrano następujące informacje 33.3. Dalsze, poszukiwane informacje udostępnione przez biuro SIRENE 33.3.1. Ustalono/zebrano następujące informacje 33.4. Dalsze, poszukiwane informacje udostępnione przez biuro SIRENE 33.4.1. Ustalono/zebrano następujące informacje 33.5. Dalsze, poszukiwane informacje udostępnione przez biuro SIRENE 33.5.1. Ustalono/zebrano następujące informacje I. Informacje dotyczące nadawcy formularza     34. Dane osoby upoważnionej, która sporządziła i nadała formularz (dane przeznaczone dla biura SIRENE) 34.1. Imię i nazwisko 34.2. Jednostka organizacyjna i organ 34.3. Telefon kontaktowy 34.4. E-mail kontaktowy (na ten adres zostaną odesłane ewentualne zwrotne informacje) lub fax – w przypadku braku możliwości odbioru wiadomości elektronicznej 34.5. Podpis lub odpowiednio dla wersji elektronicznych numer identyfikacyjny w systemie J. Informacje dotyczące załączników do formularza     35. Czy dodano do niniejszego formularza załączniki? □ Tak □ Nie     36. Liczba załączników □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5     37. Rodzaj załącznika: Oświadczenie odnalezionej osoby zaginionej, o którym □ Tak □ Nie mowa w pkt 28 niniejszego formularza     38. Inne załączniki – rodzaj/nazwa – opisowo CW PK SIS FOO 7/7

CW PK SIS FOP WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM Data i czas wypełnienia R R R R / M M / D D G G : M M Numer nadania (np. numer sprawy nadawcy, numer formularza) FORMULARZ ODNALEZIENIA PRZEDMIOTU DO: A. Dane identyfikacyjne wpisu     1. Identyfikator Schengen Wersja skrócona     2. Podstawa prawna wpisu (można zaznaczyć tylko jedną podstawę prawną dokonania wpisu) □ Wpis dotyczący przedmiotu dokonany do celów kontroli niejawnej – art. 36 ust. 3 i 5 rozporządzenia (UE) 2018/1862 □ Wpis dotyczący przedmiotu dokonany do celów kontroli szczególnej – art. 36 ust. 3 i 5 rozporządzenia (UE) 2018/1862 □ Wpis dotyczący przedmiotu dokonany do celów rozpytania kontrolnego – art. 36 ust. 3 i 5 rozporządzenia (UE) 2018/1862 □ Wpis dotyczący przedmiotu dokonany do celów kontroli niejawnej ze względu na bezpieczeństwo narodowe – art. 36 ust. 4 i 5 rozporządzenia (UE) 2018/1862 □ Wpis dotyczący przedmiotu dokonany do celów kontroli szczególnej ze względu na bezpieczeństwo narodowe – art. 36 ust. 4 i 5 rozporządzenia (UE) 2018/1862 □ Wpis dotyczący przedmiotu dokonany do celów rozpytania kontrolnego ze względu na bezpieczeństwo narodowe – art. 36 ust. 4 i 5 rozporządzenia (UE) 2018/1862 □ Wpis dotyczący przedmiotu dokonany do celów jego zajęcia – art. 38 rozporządzenia (UE) 2018/1862 □ Wpis dotyczący przedmiotu dokonany do celów jego wykorzystania jako dowód w postępowaniu karnym – art. 38 rozporządzenia (UE) 2018/1862 □ Dokumenty podróży unieważnione przez organ wydający w celu uniemożliwienia podróży ich posiadacza – art. 38 rozporządzenia (UE) 2018/1862 □ Przedmiot umożliwiający zlokalizowanie osoby lub dokument tożsamości znajdujący się we wpisie dotyczącym osoby wprowadzonej do SIS, odnaleziony bez poszukiwanej osoby, w celu aresztowania i wydania na podstawie europejskiego nakazu aresztowania lub ekstradycji - art. 26 rozporządzenia (UE) 2018/1862 □ Przedmiot umożliwiający zlokalizowanie osoby lub dokument tożsamości znajdujący się we wpisie, odnaleziony bez osoby zaginionej (małoletniej) – art. 32 ust. 1 lit. a i b rozporządzenia (UE) 2018/1862 □ Przedmiot umożliwiający zlokalizowanie osoby lub dokument tożsamości, odnaleziony bez osoby zaginionej (pełnoletniej) – art. 32 ust. 1 lit. a i b rozporządzenia (UE) 2018/1862 □ Przedmiot umożliwiający zlokalizowanie osoby lub dokument tożsamości, odnaleziony bez osoby zagrożonej (małoletniej) – art. 32 ust. 1 lit. c lub d rozporządzenia (UE) 2018/1862 □ Przedmiot umożliwiający zlokalizowanie osoby lub dokument tożsamości, odnaleziony bez osoby zagrożonej (pełnoletniej) – art. 32 ust. 1 lit. e rozporządzenia (UE) 2018/1862 □ Przedmiot umożliwiający zlokalizowanie osoby lub dokument tożsamości, odnaleziony bez osoby, której obecność jest wymagana do celów postępowania prowadzonego przez organy wymiaru sprawiedliwości – art. 34 rozporządzenia (UE) 2018/1862 □ Dokument tożsamości odnaleziony bez obywatela państwa trzeciego, któremu należy odmówić wjazdu lub pobytu w strefie Schengen – art. 24 i art. 25 rozporządzenia (UE) 2018/1861 □ Dokument tożsamości odnaleziony bez obywatela państwa trzeciego podlegającego decyzji nakazującej powrót – art. 3 rozporządzenia 2018/1860 □ Dokument tożsamości odnaleziony bez osoby, której dotyczy wpis do celów kontroli niejawnej – art. 36 ust. 3 rozporządzenia (UE) 2018/1862 □ Dokument tożsamości odnaleziony bez osoby, której dotyczy wpis do celów kontroli szczególnej – art. 36 ust. 3 rozporządzenia (UE) 2018/1862 □ Dokument tożsamości odnaleziony bez osoby, której dotyczy wpis do celów rozpytania kontrolnego – art. 36 ust. 3 rozporządzenia (UE) 2018/1862 □ Dokument tożsamości odnaleziony bez osoby, której dotyczy wpis do celów kontroli niejawnej ze względu na bezpieczeństwo narodowe – art. 36 ust. 4 rozporządzenia (UE) 2018/1862 □ Dokument tożsamości odnaleziony bez osoby, której dotyczy wpis do celów kontroli szczególnej ze względu na bezpieczeństwo narodowe – art. 36 ust. 4 rozporządzenia (UE) 2018/1862 □ Dokument tożsamości odnaleziony bez osoby, której dotyczy wpis do celów rozpytania kontrolnego ze względu na bezpieczeństwo narodowe – art. 36 ust. 4 rozporządzenia (UE) 2018/1862     3. Rodzaj przedmiotu (można zaznaczyć tylko jeden rodzaj przedmiotu) 3.1. przedmioty w odniesieniu do art. 36 rozporządzenia (UE) 2018/1862 □ Pojazd silnikowy / przyczepa o masie powyżej 750 kg / przyczepa turystyczna □ Kontener □ Broń palna □ Wydane dokumenty tożsamości □ Statek powietrzny □ Blankiety dokumentów urzędowych □ Jednostka pływająca □ Bezgotówkowe środki płatnicze 3.2. przedmioty tylko w odniesieniu do art. 38 rozporządzenia (UE) 2018/1862 □ Banknoty □ Urządzenia przemysłowe □ Silnik statku powietrznego □ Silnik jednostki pływającej □ Tablica rejestracyjna □ Dowód rejestracyjny pojazdu □ Sprzęt informatyczny □ Części pojazdu silnikowego □ Części urządzenia przemysłowego □ Inny przedmiot o znacznej wartości CW PK SIS FOP 1/9 CW PK SIS FOP WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM 3.3. przedmioty umożliwiające zlokalizowanie osoby lub dokumenty odnalezione bez osoby, której dotyczy wpis SIS z art. 26, art. 32, art. 34, art. 36 rozporządzenia (UE) 2018/1862 lub art. 24 i art. 25 rozporządzenie (UE) 2018/1861, lub art. 3 rozporządzenia 2018/1860 □ Dokument znajdujący się we wpisie dotyczącym osoby wprowadzonej do SIS □ Pojazd silnikowy / przyczepa o masie powyżej 750 kg / przyczepa turystyczna □ Kontener □ Broń palna (tylko w odniesieniu do art. 26 rozporządzenia (UE) 2018/1862) □ Statek powietrzny □ Blankiety dokumentów urzędowych □ Jednostka pływająca     4. Informacje dotyczące przekazywania danych do Europolu (wypełnić pkt 4, jeżeli wpis jest powiązany z terroryzmem) 4.1. C Wz y p s rzą y o pg ar da kn uic wze yn bi oa r p ur "a Nw in ee " wdo p p or luze 4k .a 3z a nn ai la e żi yn f wo yrm bra ac ćj i k d oo d E Hu -r So IRp Eo Nlu E? □ Tak □ Nie 4.2. Uzasadnienie dla ograniczeń przesłania danych do Europolu (wypełnić tylko wtedy, gdy w pkt 4.1 zaznaczono ”Tak”) □ H-SIRENE: Informacje te mogą być rozpowszechniane wyłącznie wśród państw członkowskich i państw stowarzyszonych w ramach Schengen mających dostęp do Systemu Informacyjnego Schengen. Jeżeli informacje te odnoszą się do wpisów do 4.3. Kody udostępniania informacji do Europolu (wypełnić, jeśli w pkt 4.1 celów odmowy wjazdu lub pobytu, nie są one również przekazywane Irlandii zaznaczono ”Nie”; w przypadku braku wyboru domyślnie zostanie wybrany □ H1: Informacje te nie mogą być ujawniane w postępowaniach sądowych bez zgody kod H-SIRENE) strony przekazującej □ H2: Informacje te nie mogą być rozpowszechniane bez zgody strony przekazującej □ H3: Inne ograniczenia i uwagi     5. Status pilności (zaznaczyć zawsze wtedy, gdy formularz dotyczy niezwłocznego □ Tak □ Nie działania, zatrzymania przedmiotu, zatrzymania osoby powiązanej z zatrzymanym przedmiotem lub wniosku o dane uzupełniające)     6. Słowa kluczowe □ Kod udostępniania Europolu – modyfikacja □ Ograniczenie w udostępnianiu informacji do Europolu □ Zastępuje wcześniej użyty formularz (dotyczy korekty wcześniej wysłanego formularza) □ Oryginalnie wyprodukowany pojazd □ ANPR - Automatyczny System Rozpoznawania Numerów Rejestracyjnych □ Obiekt powiązany z osobą □ Trafienie administracyjne □ Obiekt odnaleziono bez osoby □ Klon pojazdu     7. Dane identyfikacyjne odnalezionego przedmiotu (wypełnić zgodnie z deklaracją rodzaju przedmiotu podaną w pkt 3) 7.1. Pojazd silnikowy / przyczepa o masie własnej powyżej 750 kg / przyczepa turystyczna □ Sedan/Kombi/Hatchback/Jeep □ Przyczepa □ Ciężarówka/Van □ Przyczepa kempingowa/Wóz kempingowy 7.1.1. Kategoria pojazdu □ Karetka, taksówka, pojazd specjalny, autobus □ Motocykl □ Inny □ Urządzenie przemysłowe 7.1.2. Marka 7.1.3. VIN 7.1.4. Numery rejestracyjne 7.2. Broń palna1 □ Pistolet □ Rewolwer □ Inna krótka broń palna □ Strzelba □ Inna długa broń palna □ Długa gwintowana broń palna □ Haubica, działo artyleryjskie □ Moździerz, bazuka, granatnik, wyrzutnia rakiet 7.2.1. Kategoria □ Długi gwintowany karabin maszynowy □ Karabin maszynowy, pistolet maszynowy □ Inna broń zazwyczaj używana jak broń wojskowa □ Broń pneumatyczna □ Pistolet pneumatyczny □ Inna □ Kombinowana broń palna □ Airsoft □ Broń palna dezaktywowana w UE 7.2.2. Marka 7.2.3. Numer fabryczny 7.3. Blankiety dokumentów urzędowych □ Paszport □ Dowód osobisty lub inny dokument tożsamości □ Prawo jazdy □ Naklejka wizowa 7.3.1. Kategoria □ Dowód rejestracyjny pojazdu □ Dokument pobytowy □ Laissez Passer 7.3.2. Kraj wydania 7.3.3. Numer dokumentu 1 W rozumieniu art. 38 ust. 2 lit. j rozporządzenia (UE) 2018/1862. CW PK SIS FOP 2/9 CW PK SIS FOP WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM 7.4. Wydany dokument tożsamości albo dokument znajdujący się we wpisie dotyczącym osoby wprowadzonej do SIS, odnaleziony bez tej osoby □ Paszport □ Dowód osobisty lub inny dokument tożsamości □ Prawo jazdy □ Naklejka wizowa 7.4.1. Kategoria □ Dowód rejestracyjny pojazdu □ Dokument pobytowy □ Laissez Passer □ Zezwolenie tymczasowe □ Inny dokument tożsamości wydany przez państwo 7.4.2. Kraj wydania 7.4.3. Data wydania dokumentu 7.4.4. Numer dokumentu (max 2) 7.5. Banknot 7.5.1. Waluta 7.5.2. Nominał 7.5.3. Numer 1 7.5.4. Numer 2 7.6. Urządzenie przemysłowe 7.6.1. Kategoria 7.6.2. Numer silnika 7.6.3. Numer seryjny 7.6.4. VIN 7.6.5. Numery rejestracyjne 7.6.6. Inne numery (max 2) 7.7. Statek powietrzny □ Samolot pasażerski – napęd śmigłowy □ Samolot pasażerski – odrzutowiec □ Samolot prywatny – napęd śmigłowy □ Samolot prywatny – odrzutowiec 7.7.1. Kategoria □ Samolot towarowy – napęd śmigłowy □ Samolot towarowy – odrzutowiec □ Wodnosamolot/Hydroplan □ Helikopter □ Szybowiec □ Inny 7.7.2. Numer rejestracyjny ICAO 7.7.3. Numer seryjny 7.7.4. Marka 7.7.5. Model 7.8. Jednostka pływająca □ Motorowa – Łódź pasażerska/Prom/Poduszkowiec □ Motorowa –- Poduszkowiec wycieczkowy □ Motorowa – Śródlądowa jednostka pływająca (rzeczna/śródlądowa/kanałowa) □ Motorowa – Dalekomorska jednostka pływająca □ Motorowa – Jacht □ Motorowa – Motorówka □ Motorowa – Skuter wodny 7.8.1. Kategoria □ Żaglowa – Jacht jednokadłubowy □ Żaglowa – Zawodowa □ Żaglowa – Katamaran/Trzykadłubowiec □ Bezsilnikowa – Barka (holowana/pchana) □ Szalupa – Ponton z silnikiem, dmuchany, itp. □ Inna □ Łódź hybrydowa – Z elementami pontonu i łodzi (RIB/RHIB) □ Console – Motorowa z otwartym kadłubem i pulpitem sterowania na środku 7.8.2. Liczba kadłubów 7.8.3. Numer na żaglu 7.8.4. Numery fabryczne 7.8.5. Numer rejestracyjny 7.8.6. Numer certyfikatu 7.8.7. Numer identyfikacyjny kadłuba 7.8.8. Nazwa jednostki pływającej 7.8.9. Inne numery (max 2) 7.9. Silnik jednostki pływającej □ Silnik zaburtowy □ Silnik z napędem typu Z (sterndrive) 7.9.1. Kategoria □ Silnik stacjonarny □ Silnik strugowodny (water jet) □ Silnik rufowy (transomdrive) □ Inny CW PK SIS FOP 3/9 CW PK SIS FOP WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM 7.9.2. Numer seryjny 7.9.3. Inne numery (max 2) 7.10. Kontener 7.10.1. Numer BIC 7.10.2. Inny numer 7.11. Tablica rejestracyjna 7.11.1. Kraj rejestracji 7.11.2. Numer rejestracyjny 7.12. Bezgotówkowe środki płatnicze □ Czek bankowy/pocztowy □ Karta bankomatowa/Karta debetowa □ Karta kredytowa □ Instrumenty kredytowe □ Weksel □ Certyfikaty (CCT) □ Certyfikaty (CTZ) □ Certyfikat depozytowy 7.12.1. Kategoria □ Książeczka bankowa □ Książeczka pocztowa (oszczędnościowa) □ Upoważnienia (Prawa), tytuły, zezwolenia, pozwolenia □ Czek podróżny □ Akcje/Udziały/Obligacje/Opcje/Wierzytelności □ Karta przedpłacona □ Inny 7.12.2. Nazwa banku wydającego/ instytucji wydającej środek płatniczy 7.12.3. Numery ISIN 7.12.4. Numer konta 7.13. Dowód rejestracyjny pojazdu 7.13.1. Kraj wydania 7.13.2. Numery dokumentu (max 2) 7.13.3. Marka 7.13.4. Model 7.13.5. Numer rejestracyjny 7.13.6. VIN 7.14. Części pojazdu silnikowego □ Silnik □ Skrzynia biegów □ Inne 7.14.1. Kategoria □ Poduszka powietrzna □ Urządzenie multimedialne □ Kierownica □ Sterownik silnika 7.14.2. Marka 7.14.3. Numer seryjny 7.14.4. Inne numery (max 2) 7.15. Silnik statku powietrznego 7.15.1. Marka 7.15.2. Model 7.15.3. Numer seryjny 7.15.4. Inne numery (max 2) 7.16. Części urządzenia przemysłowego 7.16.1. Kategoria 7.16.2. Marka 7.16.3. Numer seryjny 7.16.4. Inne numery (max 2) 7.17. Sprzęt informatyczny □ Sprzęt do magazynowania danych (np. dysk twardy) □ Serwer 7.17.1. Kategoria □ Sprzęt sieciowy (np. router) □ Elektronika użytkowa/sprzęt elektroniczny □ Inteligentne urządzenie (typu SMART) 7.17.2. Marka 7.17.3. Model 7.17.4. Numer seryjny CW PK SIS FOP 4/9 CW PK SIS FOP WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM 7.17.5. Inne numery (max 2) 7.18. Inny przedmiot o znacznej wartości 7.18.1. Kategoria (rodzaj) 7.18.2. Numer przedmiotu     8. Wpisy powiązane/odsyłacze do innych wpisów (linki) (wypełnić tylko wtedy, gdy dane wpisów powiązanych zostały faktycznie ujawnione wraz z odnalezionym przedmiotem i będą objęte osobnym formularzem odnalezienia osoby lub przedmiotu skierowanym do biura SIRENE) 8.1. Identyfikator Schengen wpisu powiązanego 8.1.1. Wersja skrócona 8.1.2. Znaleziony □ Tak □ Nie 8.2. Identyfikator Schengen wpisu powiązanego 8.2.1. Wersja skrócona 8.2.2. Znaleziony □ Tak □ Nie 8.3. Identyfikator Schengen wpisu powiązanego 8.3.1. Wersja skrócona 8.3.2. Znaleziony □ Tak □ Nie B. Okoliczności odnalezienia przedmiotu lub dokumentu, w tym dokumentu odnalezionego bez osoby, której dotyczy wpis (dane, które będą przekazane podmiotom zagranicznym/właścicielowi wpisu)     9. Data i czas wykonania sprawdzenia/odnalezienia przedmiotu R R R R / M M / D D G G : M M     10. Miejsce wykonania sprawdzenia/odnalezienia przedmiotu na skutek wglądu do danych SIS 2 10.1. Kraj, na terenie którego dokonano sprawdzenia/odnalezienia przedmiotu/dokumentu 10.2. Województwo 10.3. Miejsce dokonania sprawdzenia/odnalezienia przedmiotu/dokumentu 10.4. Jednostka (KWP/Oddział SG) 10.5. Jednostka wykonująca czynności 10.6. Adres 10.7. Numer telefonu 10.8. Osoba prowadząca     11. Okoliczności, w jakich sprawdzono dane przedmiotu (możliwe wskazanie wielu okoliczności) □ Ujawniony w trakcie kontroli granicznej WJAZD do RP □ Ujawniony w trakcie kontroli legalności pobytu □ Ujawniony w trakcie kontroli granicznej WYJAZD z RP □ Ujawniony w trakcie kontroli legalności zatrudnienia □ Ujawniony w trakcie ochrony granicy państwowej □ Ujawniony w trakcie przyjęcia wniosku o ochronę międzynarodową □ Ujawniony w wyniku legitymowania □ Ujawniony w trakcie przeciwdziałania nielegalnej migracji □ Ujawniony podczas czynności rozpoznawczych □ Przekazanie w ramach ENA □ Ujawniony w trakcie kontroli ruchu drogowego □ Przekazanie w ramach Dublin □ Ujawniony w trakcie ochrony szlaków komunikacyjnych □ Ujawniony podczas rejestracji pojazdu □ Ujawniony w trakcie przeszukania □ Ujawniony jako porzucony □ Ujawniony w wyniku pościgu □ Ujawniony w wyniku sprawdzenia na wniosek użytkownika □ Ujawniony w wyniku ekspertyzy biegłego mechanoskopii □ Ujawniony na podstawie informacji z punktu kontaktowego □ Ujawniony na podstawie informacji z projektu Invex □ Ujawniony na podstawie informacji od partnera zagranicznego □ Ujawniony w wyniku interwencji policyjnej □ Przeprowadzenie kontroli drogowej lub wykonywanie czynności □ Interwencja domowa na miejscu zdarzenia drogowego □ Interwencja w lokalu □ Interwencja domowa – przemoc w rodzinie □ Interwencja podczas imprezy masowej □ Interwencja na polecenie innych organów □ Interwencja w miejscu publicznym □ Osoba nietrzeźwa stwarzająca zagrożenie □ Osoba podobna do poszukiwanej □ Podejrzenie popełnienia czynu karalnego □ Podejrzenie popełnienia przestępstwa □ Podejrzenie popełnienia wykroczenia □ Powiązanie pomiędzy legitymowaniem – powód legitymowania □ Ujawniony podczas rejestracji □ Inne (wpisać, jakie)     12. Okoliczności sprawdzenia (szczegóły opisowo) 2 Miejscowość, gmina, placówka dyplomatyczna, przejście graniczne. CW PK SIS FOP 5/9 CW PK SIS FOP WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM     13. Czy zabezpieczono przedmiot, w tym dokument poszukiwany z art. 38 rozporządzenia (UE) 2018/1862, lub czy podjęto środki równoważne? □ Tak □ Nie     14. Czynności podjęte po dokonaniu trafienia przedmiotu (opisowo). Jeżeli nie podjęto czynności, należy wypełnić pkt 15     15. Przyczyny niepodjęcia działań zleconych we wpisie (opisowo). Jeżeli podjęto czynności, należy wypełnić pkt 14     16. Wniosek o dodatkowe informacje niezbędne do realizacji czynności po trafieniu W przypadku wpisu dotyczącego przedmiotu, o którym mowa w art. 38 rozporządzenia (UE) 2018/1862, biuro SIRENE w odpowiedzi prześle bez składania wniosku informacje dotyczące prowadzonej za granicą sprawy, w tym: czas i miejsce zdarzenia, kwalifikacja prawna czynu, opis stanu faktycznego, organ prowadzący postępowanie, numer sprawy, dane właściciela i osoby zgłaszającej, obecny właściciel, nazwa firmy ubezpieczeniowej, dane dotyczące podejrzanego, dane właściciela/osób wskazanych do odbioru zabezpieczonego przedmiotu □ Fotografia poszukiwanego przedmiotu □ Inne (opisowo) C. Informacje dotyczące wpisu z art. 36 rozporządzenia (UE) 2018/1862     17. Dotyczy kontroli niejawnej, rozpytania kontrolnego oraz kontroli szczególnej (wypełnić, jeśli w pkt 2 zaznaczono art. 36 rozporządzenia (UE) 2018/1862) 17.1. Trasa 17.2. Cel podróży 17.3. Dane osoby posiadającej/osób posiadających przedmiot (w tym: dane prowadzącego pojazd, dane i opis osoby korzystającej z blankietu dokumentu urzędowego lub wydanego dokumentu tożsamości, których dotyczy wpis) – w tym: imiona, nazwisko, data urodzenia, opis osoby posiadającej / osób posiadających odnaleziony przedmiot 17.4. Dane osób towarzyszących osobie będącej w posiadaniu przedmiotu, którego dotyczy wpis – w tym: imiona, nazwiska, daty urodzenia 17.5. Przewożone przedmioty, w tym dokumenty podróży inne niż wymienione w pkt 7.3 i 7.4     18. Informacje poszukiwane przez właściciela wpisu określone we wpisie – wszelkie inne informacje poszukiwane przez państwo członkowskie dokonujące wpisu CW PK SIS FOP 6/9 CW PK SIS FOP WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM 18.1. Poszukiwane informacje/informacje dostępne we wpisie 18.1.1. Ustalono/zebrano następujące informacje 18.2. Poszukiwane informacje/informacje dostępne we wpisie 18.2.1. Ustalono/zebrano następujące informacje 18.3. Poszukiwane informacje/informacje dostępne we wpisie 18.3.1. Ustalono/zebrano następujące informacje 18.4. Poszukiwane informacje/informacje dostępne we wpisie 18.4.1. Ustalono/zebrano następujące informacje 18.5. Poszukiwane informacje/informacje dostępne we wpisie 18.5.1. Ustalono/zebrano następujące informacje     19. Informacje poszukiwane przez właściciela wpisu i udostępnione przez biuro SIRENE – wszelkie inne informacje poszukiwane przez państwo członkowskie dokonujące wpisu 19.1. Dalsze, poszukiwane informacje udostępnione przez SIRENE 19.1.1. Ustalono/zebrano następujące informacje 19.2. Dalsze, poszukiwane informacje udostępnione przez SIRENE 19.2.1. Ustalono/zebrano następujące informacje 19.3. Dalsze, poszukiwane informacje udostępnione przez biuro SIRENE 19.3.1. Ustalono/zebrano następujące informacje 19.4. Dalsze, poszukiwane informacje udostępnione przez biuro SIRENE 19.4.1. Ustalono/zebrano następujące informacje 19.5. Dalsze, poszukiwane informacje Udostępnione przez biuro SIRENE CW PK SIS FOP 7/9 CW PK SIS FOP WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM 19.5.1. Ustalono/zebrano następujące informacje D. Informacje dotyczące wpisu z art. 38 rozporządzenia (UE) 2018/1862 (wypełnić, jeżeli w pkt 2 zaznaczono art. 38 rozporządzenia (UE) 2018/1862) albo dokumentu odnalezionego bez osoby, której dotyczy wpis     20. Dane dotyczące odnalezionego przedmiotu 20.1. Szczegóły istotne do wydania i odzyskania zajętych przedmiotów 20.2. Inne numery rejestracyjne (numery rejestracyjne przedmiotu inne niż umieszczone we wpisie) 20.3. W przypadku zabezpieczenia pojazdu/przyczepy/urządzenia przemysłowego – podać, jakie numery tablic rejestracyjnych są na nim zamontowane 20.3.1. Kraj wydania 20.3.1.1. Numer rejestracyjny 20.3.2. Kraj wydania 20.3.2.1. Numer rejestracyjny 20.4. W przypadku zabezpieczenia tablic rejestracyjnych lub części pojazdów, lub części urządzeń przemysłowych – podać, na jakich obiektach je zamontowano 20.5. Informacja, gdzie znajduje się zabezpieczony przedmiot 20.6. Różnice w VIN-ie zajętego przedmiotu i przedmiotu poszukiwanego we wpisie     21. Szczegóły dotyczące osoby powiązanej z zabezpieczonym przedmiotem (dotyczy wszystkich kategorii przedmiotów, w tym dokumentów) 21.1. Czy dokonano zatrzymania osoby/osób w związku z □ Tak □ Nie zabezpieczonym przedmiotem □ Sprawca/osoba zatrzymana □ Posiadacz przedmiotu 21.1.1. Nazwisko 21.1.2. Imiona 21.1.3. Nazwisko rodowe 21.1.4. Data urodzenia 21.1.5. Miejsce urodzenia 21.1.6. Płeć 21.1.7. Obywatelstwo 21.1.8. Inne posiadane tożsamości 21.1.9. Posiadany dokument tożsamości 21.1.9.1. Seria, numer 21.1.9.2. Data wydania R R R R / M M / D D 21.1.9.3. Data ważności R R R R / M M / D D 21.1.9.4. Kraj wydania dokumentu tożsamości     22. Dane dotyczące dokumentu (wypełnić tylko w przypadku, gdy odnaleziony przedmiot jest z kategorii: blankiet dokumentu, wydany dokument tożsamości, taki jak: paszport, dowód tożsamości, dokument pobytowy, dokument podróży, prawo jazdy, dowód rejestracyjny pojazdu lub jest to dokument znajdujący się we wpisie dotyczącym osoby wprowadzonej do SIS, odnaleziony bez poszukiwanej osoby) 22.1. Dane osobowe znajdujące się na dokumencie 22.1.1. Nazwisko 22.1.2. Imiona 22.1.3. Nazwisko rodowe 22.1.4. Data urodzenia CW PK SIS FOP 8/9 CW PK SIS FOP WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM 22.1.5. Miejsce urodzenia 22.1.6. Płeć 22.1.7. Obywatelstwo 22.1.8. Inne posiadane tożsamości 22.2. Dane organu, który wydał dokument, oraz data jego wydania 22.2.1. Nazwa organu, który wydał dokument 22.2.2. Data wydania R R R R / M M / D D 22.2.3. Data ważności R R R R / M M / D D 22.3. Dane prawowitego właściciela (jeśli zostały ustalone i są różne niż wydrukowane na dokumencie) 22.3.1. Nazwisko 22.3.2. Imiona 22.3.3. Nazwisko rodowe 22.3.4. Data urodzenia 22.3.5. Miejsce urodzenia 22.3.6. Płeć 22.3.7. Obywatelstwo 22.3.8. Inne posiadane tożsamości 22.3.9. Posiadany dokument tożsamości 22.3.9.1. Seria, numer 22.3.9.1.1. Nazwa organu, który wydał dokument 22.3.9.1.2. Data wydania R R R R / M M / D D 22.3.9.1.3. Data ważności R R R R / M M / D D 22.4. Okoliczności, w jakich osoba weszła w posiadanie dokumentu 22.5. Dane podejrzanego, który pozyskał dokument (wypełnić, jeżeli są inne niż dane okaziciela) E. Informacje dotyczące nadawcy formularza     23. Dane osoby upoważnionej, która sporządziła i nadała formularz (dane przeznaczone dla biura SIRENE) 23.1. Imię i nazwisko 23.2. Jednostka organizacyjna i organ 23.3. Telefon kontaktowy 23.4. e-mail kontaktowy (na ten adres zostaną odesłane ewentualne zwrotne informacje) lub fax – w przypadku braku możliwości odbioru wiadomości elektronicznej 23.5. Podpis F. Informacje dotyczące załączników do formularza     24. Czy dodano do niniejszego formularza załączniki? □ Tak □ Nie     25. Liczba załączników □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5     26. Rodzaje/nazwy załączników – opisowo CW PK SIS FOP 9/9

CW PK SIS FTP WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM Data i czas wypełnienia R R R R / M M / D D G G : M M FORMULARZ TOŻSAMOŚCI PRZYWŁASZCZONEJ Do: A. Dane identyfikacyjne wpisu     1. Identyfikator Schengen Wersja skrócona     2. Dane identyfikacyjne osoby/tożsamość osoby 2.1. Nazwisko 2.2. Imiona 2.3. Nazwisko rodowe 2.4. Wcześniej używane nazwiska 2.5. Data R R R R / M M / D D 2.6. Miejsce urodzenia urodzenia 2.7. Kraj 2.8. Obywatelstwa urodzenia □ Kobieta □ Mężczyzna 2.10. Numer 2.9. Płeć □ Nieznana □ Nie stosuje się tożsamości 2.11. Tożsamość □ Tak □ Nie główna 2.12. Informacje o innej tożsamości używanej przez osobę pokrzywdzoną przywłaszczeniem tożsamości (o ile jest inna niż ta objęta wpisem) – nazwisko, imiona, nazwisko rodowe, wcześniej używane nazwiska, data, miejsce i kraj urodzenia, obywatelstwa, płeć 2.13. Informacja o tym, jak tożsamość osoby pokrzywdzonej została potwierdzona □ Dokument tożsamości □ Na podstawie danych daktyloskopijnych □ Na podstawie zdjęcia dostępnego w systemie □ Inne (opisowo)     3. Status pilności □ Tak □ Nie B. Informacje dotyczące tożsamości osoby pokrzywdzonej przywłaszczeniem tożsamości (wypełnić pod warunkiem uzyskania zgody osoby na uzupełnienie danych SIS zgodnie z oświadczeniem)     4. Rodzaj dokumentu osoby, której tożsamość została przywłaszczona □ Dowód osobisty □ Paszport □ Dokument pobytowy □ Inny (opisowo) 4.1. Kraj wydania dokumentu 4.2. Numer dokumentu 4.3. Data wydania R R R R / M M / D D 4.4. Miejsce wydania 4.5. Organ wydający 4.6. Data ważności R R R R / M M / D D 4.7. Imię i nazwisko ojca 4.8. Imię i nazwisko matki     5. Dostępne zdjęcie/zdjęcia □ Tak □ Nie     6. Dostępna karta daktyloskopijna □ Tak □ Nie     7. Aktualny adres zamieszkania 7.1. Kraj zamieszkania/pobytu 7.2. Województwo/region 7.3. Miejscowość zamieszkania 7.4. Ulica CW PK SIS FTP 1/2 CW PK SIS FTP WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM 7.5. Kod pocztowy 7.6. Miejscowość poczty 7.7. Numer telefonu/inne dane kontaktowe 7.8. Inne dane dotyczące miejsca zamieszkania C. Dodatkowe informacje dotyczące wpisu     8. Dodatkowe informacje dotyczące wpisu     9. Do formularza załączono oświadczenie o wyrażeniu zgody na uzupełnienie danych SIS     10. Dane osoby upoważnionej, która sporządziła i nadała formularz 10.1. Imię i nazwisko 10.2. Jednostka organizacyjna i organ 10.3. Telefon służbowy osoby 10.4. e-mail kontaktowy (na ten adres zostaną odesłane ewentualne zwrotne informacje) lub fax – w przypadku braku możliwości odbioru wiadomości elektronicznej 10.5. Podpis CW PK SIS FTP 2/2

WZÓR Oświadczenie o wyrażeniu zgody na uzupełnienie danych SIS Ja niżej podpisana/-ny wyrażam zgodę na uzupełnienie danych SIS o moje dane osobowe w celu rozwiązywania problemów związanych z przywłaszczeniem tożsamości wyłącznie w zakresie:         1) imion i nazwiska;         2) nazwiska rodowego;         3) miejsca i daty urodzenia;         4) płci;         5) fotografii;         6) odbitek linii papilarnych;         7) posiadanego dokumentu lub dokumentów tożsamości;         8) danych identyfikacyjnych każdego z dokumentów tożsamości;         9) poprzednio używanych imion i nazwisk;         10) innych posiadanych tożsamości;         11) szczególnych obiektywnych cech fizycznych niepodlegających zmianom;         12) posiadanych obywatelstw;         13) adresu zamieszkania;         14) imion i nazwiska ojca;         15) imion i nazwiska matki. Zostałam/-łem poinformowana/-ny, że moje dane będą przetwarzane wyłącznie w celach:         1) umożliwienia właściwemu organowi odróżnienia osoby, której tożsamość została przywłaszczona, od osoby, której faktycznie ma dotyczyć wpis, zgodnie z art. 47 ust. 2 lit. a rozporządzenia 2018/18611) i art. 62 ust. 2 lit. a rozporządzenia 2018/18622);         2) umożliwienia osobie, której tożsamość została przywłaszczona, udowodnienia swojej tożsamości i wykazania, że jej tożsamość została przywłaszczona, zgodnie z art. 47 ust. 2 lit. b rozporządzenia 2018/1861 i art. 62 ust. 2 lit. b rozporządzenia 2018/1862, a także o prawie do:         3) wycofania zgody w dowolnym momencie, z zastrzeżeniem, że wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody wyrażonej przed jej wycofaniem. ……………………………………………………. Data i podpis osoby udzielającej zgody         1) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2018/1861 z dnia 28 listopada 2018 r. w sprawie utworzenia, funkcjonowania i użytkowania Systemu Informacyjnego Schengen (SIS) w dziedzinie odpraw granicznych, zmiany konwencji wykonawczej do układu z Schengen oraz zmiany i uchylenia rozporządzenia (WE) nr 1987/2006 (Dz. Urz. UE L 312 z 07.12.2018, str. 14, Dz. Urz. UE L 135 z 22.05.2019, str. 27, Dz. Urz. UE L 248 z 13.07.2021, str. 11 oraz Dz. Urz. UE L 249 z 14.07.2021, str. 15).         2) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2018/1862 z dnia 28 listopada 2018 r. w sprawie utworzenia, funkcjonowania i użytkowania Systemu Informacyjnego Schengen (SIS) w dziedzinie współpracy policyjnej i współpracy wymiarów sprawiedliwości w sprawach karnych, zmiany i uchylenia decyzji Rady 2007/533/WSiSW oraz uchylenia rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1986/2006 i decyzji Komisji 2010/261/UE (Dz. Urz. UE L 312 z 07.12.2018, str. 56, Dz. Urz. UE L 135 z 22.05.2019, str. 85, Dz. Urz. UE L 316I z 06.12.2019, str. 4, Dz. Urz. UE L 248 z 13.07.2021, str. 1, Dz. Urz. UE L 249 z 14.07.2021, str. 1 oraz Dz. Urz. UE L 185 z 12.07.2022, str. 1). 1 Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych Na podstawie art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1, z późn. zm.3)), zwanego dalej „RODO”, informuję, że:     1. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane zgodnie z wyrażoną zgodą będą przekazane bezpośrednio do:         1) organu wymienionego w art. 3 ust. 1 ustawy z dnia 24 sierpnia 2007 r. o udziale Rzeczypospolitej Polskiej w Systemie Informacyjnym Schengen oraz Wizowym Systemie Informacyjnym (Dz. U. z 2021 r. poz. 1041 oraz z 2022 r. poz. 2642), który dokonał wpisu tych danych, albo         2) biura SIRENE, jeżeli wpisu tych danych dokonał organ innego państwa. Obowiązki wynikające z art. 13 RODO realizowane są odpowiednio.     2. Zgodnie z art. 10 ustawy z dnia 24 sierpnia 2007 r. o udziale Rzeczypospolitej Polskiej w Systemie Informacyjnym Schengen oraz Wizowym Systemie Informacyjnym administratorem danych osobowych przetwarzanych poprzez Krajowy System Informatyczny (KSI) jest Centralny organ techniczny KSI – Komendant Główny Policji, ul. Puławska 148/150, 02-624 Warszawa.     3. Administrator danych osobowych wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można się kontaktować poprzez e-mail: iod.kgp@policja.gov.pl, za pośrednictwem platformy e-PUAP lub listownie na adres siedziby: ul. Puławska 148/150, 02-624 Warszawa. Z Inspektorem Ochrony Danych można kontaktować się we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych osobowych.     4. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celach:         1) umożliwienia właściwemu organowi odróżnienia osoby, której tożsamość została przywłaszczona, od osoby, której faktycznie ma dotyczyć wpis, zgodnie z art. 47 ust. 2 lit. a rozporządzenia 2018/1861 i art. 62 ust. 2 lit. a rozporządzenia 2018/1862;         2) umożliwienia osobie, której tożsamość została przywłaszczona, udowodnienia swojej tożsamości i wykazania, że jej tożsamość została przywłaszczona, zgodnie z art. 47 ust. 2 lit. b rozporządzenia 2018/1861 i art. 62 ust. 2 lit. b rozporządzenia 2018/1862.     5. Podstawą prawną przetwarzania dotyczących Pani/Pana danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. a oraz art. 9 ust. 2 lit. a RODO w związku z udzieloną zgodą na przetwarzanie danych osobowych w celach określonych w pkt 4.     6. Dostęp do Pani/Pana danych osobowych mogą uzyskać wyłącznie organy mające prawo do dostępu do wpisu odpowiadającego tym danym. Mogą one z niego korzystać wyłącznie w celu zapobieżenia błędnej identyfikacji, zgodnie z art. 47 ust. 6 rozporządzenia 2018/1861 i art. 62 ust. 6 rozporządzenia 2018/1862.     7. Zgodnie z art. 47 ust. 5 rozporządzenia 2018/1861 i art. 62 ust. 5 rozporządzenia 2018/1862 Pani/Pana dane osobowe będą usuwane w tym samym czasie, co odpowiadający im wpis, lub wcześniej, jeśli Pani/Pan o to wystąpi. Niniejsze oświadczenie będzie archiwizowane i brakowane w związku z usunięciem tych danych osobowych.     8. Zgodnie z art. 50 rozporządzenia 2018/1861 oraz art. 65 rozporządzenia 2018/1862 dane przetwarzane w SIS oraz powiązane informacje uzupełniające podlegające wymianie na mocy niniejszych rozporządzeń nie są przekazywane ani udostępniane państwom trzecim ani organizacjom międzynarodowym.     9. W związku z przetwarzaniem danych osobowych przysługuje Pani/Panu:         1) prawo żądania od administratora danych osobowych dostępu do swoich danych osobowych;         2) prawo żądania sprostowania swoich danych osobowych, które są nieprawidłowe;         3) prawo żądania usunięcia swoich danych osobowych;         4) prawo do wycofania zgody w dowolnym momencie, przez wystąpienie do Centralnego organu technicznego KSI.     10. Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych na naruszenie przepisów o ochronie danych osobowych (adres: ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa).     11. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne, jednak niezbędne w związku z celami, o których mowa w pkt 4.     12. Pani/Pana dane osobowe nie posłużą do zautomatyzowanego podejmowania decyzji, jak również profilowania. 3) Zmiany wymienionego rozporządzenia zostały ogłoszone w Dz. Urz. UE L 127 z 23.05.2018, str. 2 oraz w Dz. Urz. UE L 74 z 04.03.2021, str. 35. 2 Declaration of acceptance of supplementing SIS data I, the undersigned, consent to have my personal data added to SIS data in order to facilitate solving problems related with misuse of identity, solely as regards:         1) forenames and surname;         2) name at birth;         3) place and date of birth;         4) gender;         5) photographs;         6) fingerprints;         7) identification document/documents held;         8) identification data of each of the identification documents held;         9) previously used forenames and surnames;         10) other identities held;         11) specific objective and physical characteristic not subject to change;         12) nationalities held;         13) address of residence;         14) father's forenames and surname;         15) mother's forenames of surname. I have been informed that my data will be processed for the following purposes:         1) to allow the competent authority to distinguish the person whose identity has been misused from the person intended to be the subject of the alert, in accordance with Article 47(2)(a) of Regulation 2018/18614) and Article 62(2)(a) of Regulation 2018/18625);         2) to allow the person whose identity has been misused to prove his or her identity and to establish that his or her identity has been misused, in accordance with Article 47(2)(b) of Regulation 2018/1861 and Article 62(2)(b) of Regulation 2018/1862, and that I have the right to:         3) withdraw my consent at any time, provided that it does not affect the lawfulness of processing based on that consent before its withdrawal. ……………………………………………………. Date and signature of the person giving the consent         4) Regulation (EU) 2018/1861 of the European Parliament and of the Council of 28 November 2018 on the establishment, operation and use of the Schengen Information System (SIS) in the field of border checks, and amending the Convention implementing the Schengen Agreement, and amending and repealing Regulation (EC) No 1987/2006 (OJ L 312, 7.12.2018, p. 14, OJ L 135, 22.5.2019, p. 27, OJ L 248, 13.7.2021, p. 11 and OJ L 249, 14.7.2021, p. 15).         5) Regulation (EU) 2018/1862 of the European Parliament and of the Council of 28 November 2018 on the establishment, operation and use of the Schengen Information System (SIS) in the field of police cooperation and judicial cooperation in criminal matters, amending and repealing Council Decision 2007/533/JHA, and repealing Regulation (EC) No 1986/2006 of the European Parliament and of the Council and Commission Decision 2010/261/EU (OJ L 312, 7.12.2018, p. 56, OJ L 312, 7.12.2018, p. 56, OJ L 135, 22.5.2019, p. 85, OJ L 316I, 6.12.2019, p. 4, OJ L 248, 13.7.2021, p. 1, OJ L 249, 14.7.2021, p. 1 and OJ L 185, 12.7.2022, p. 1). 1 Information clause regarding personal data processing Pursuant to Article 13 of Regulation (EU) 2016/679 of the European Parliament and of the Council of 27 April 2016 on the protection of natural persons with regard to the processing of personal data and on the free movement of such data, and repealing Directive 95/46/EC (General Data Protection Regulation) (Official Journal of the EU L 119 of 4.05.2016, p. 1, as amended6)), hereinafter referred to as the "GDPR", I inform you that:     1. Your personal data processed in accordance with the consent given will be transferred directly to:         1) the authority named in Article 3(1) of the Act of 24 August 2007 on the participation of the Republic of Poland in the Schengen Information System and the Visa Information System (Journal of Laws of 2021, item 1041 and of 2022, item 2642) which entered the data; or         2) a SIRENE office if the data was entered by an authority of another State. The obligations arising from Article 13 GDPR shall be met accordingly.     2. In accordance with Article 10 of the Act of 24 August 2007 on the participation of the Republic of Poland in the Schengen Information System and the Visa Information System, the controller of personal data processed by the Central Technical Authority of the National IT System – Commander-in-Chief of the Police, ul. Puławska 148/150, 02-624 Warszawa.     3. The data controller has appointed a Data Protection Officer who can be contacted by e-mail at iod.kgp@policja.gov.pl, through the e-PUAP platform or by ordinary mail at the registered office address: ul. Puławska 148/150, 02-624 Warszawa. The Data Protection Officer can be contacted on all matters regarding processing of personal data and exercising the rights related with such processing.     4. Your personal data will be processed for the following purposes:         1) to allow the competent authority to distinguish the person whose identity has been misused from the person intended to be the subject of the alert, in accordance with Article 47(2)(a) of Regulation 2018/1861 and Article 62(2)(a) of Regulation 2018/1862;         2) to allow the person whose identity has been misused to prove his or her identity and to establish that his or her identity has been misused, in accordance with Article 47(2)(b) of Regulation 2018/1861 and Article 62(2)(b) of Regulation 2018/1862.     5. The legal basis for the processing of your personal data is Article 6(1)(a) and Article 9(2)(a) GDPR in connection with your personal data processing consent given for the purposes specified in Point 4.     6. Only the authorities having a right of access to the corresponding alert may access your personal data. They may do so for the sole purpose of avoiding misidentification in accordance with Article 47(6) of Regulation 2018/1861 and Article 62(6) of Regulation 2018/1862.     7. In accordance with Article 47(5) of Regulation 2018/1861 and Article 62(5) of Regulation 2018/1862, your personal data shall be deleted at the same time as the corresponding alert or earlier where you so request. This declaration shall be archived and disposed of in accordance with the deletion of this personal data.     8. In accordance with Article 50 of Regulation 2018/1861 and Article 65 of Regulation 2018/1862, data processed in SIS and the related supplementary information exchanged pursuant to these Regulations shall not be transferred or made available to third countries or to international organisations.     9. In connection with the processing of your personal data, you have the right to:         1) demand the personal data controller to allow you access your personal data;         2) demand rectification of incorrect personal data concerning you;         3) demand erasure of your personal data;         4) withdraw your consent at any time by submitting a request to the Central Technical Authority of the National IT System.     10. You have the right to lodge a complaint with the supervisory authority, i.e. the President of the Personal Data Protection, if you consider the rules on personal data protection have been breached (address: ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa).     11. You provide your personal data on a voluntary basis, but it is necessary for the purposes referred to in Point 4.     12. Your personal data shall not be used for automated decision making or profiling.         6) Amendments to the said regulation were announced in the Official Journal of the EU L 127 of 23.5.2018, p. 2 and in the Official Journal of the EU L 74 of 4.3.2021, p. 35. 2 ZałącZznałiąkc nzrn i5k nr 5 WWZZÓÓRR PROTOKÓŁ PRZEKAZANIA OSOBY …………………………………………………………. (nazwa i numer rejestru albo znak sprawy) ………………………………………………………… Godzina i data sporządzenia protokołu (nazwa jednostki organizacyjnej przekazującej osobę) g g m m d d m m r r r r Miejsce sporządzenia protokołu: ………………………………………………………………. ………………………………………………………………. ……………………………………………………………….. Na podstawie § 6 ust. 2 rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 3 marca 2023 r. w sprawie trybu przekazywania Policji osób lub przedmiotów odnalezionych na skutek wglądu do danych SIS, procedury postępowania w przypadkach ujawnienia tożsamości przywłaszczonej oraz sposobu i trybu współpracy organów z biurem SIRENE (Dz. U. poz. 427). Przekazujący: Stopień, imię i nazwisko Stanowisko Nazwa jednostki i komórki organizacyjnej oraz inne informacje niezbędne do określenia przynależności służbowej przekazał niżej wymienioną osobę: Nr ID Schengen osoby przekazywanej Nazwisko Imiona Nazwisko rodowe Data urodzenia Miejsce urodzenia Numer tożsamości Płeć Obywatelstwo Rysopis (cechy rysopisowe osoby przekazywanej) Posiadany dokument tożsamości Numer, data wydania, data ważności i kraj wydania dokumentu tożsamości Przejmującemu: Stopień, imię i nazwisko Stanowisko Nazwa jednostki i komórki organizacyjnej oraz inne informacje niezbędne do określenia przynależności służbowej Godzina i data przekazania protokołu g g m m d d m m r r r r Miejsce przekazania: ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… Inne osoby uczestniczące w przekazaniu: 1. Imię i nazwisko Stopień, stanowisko lub pełniona funkcja Nazwa jednostki i komórki organizacyjnej lub reprezentowanego podmiotu oraz inne informacje niezbędne do określenia przynależności służbowej 2. Imię i nazwisko Stopień, stanowisko lub pełniona funkcja Nazwa jednostki i komórki organizacyjnej lub reprezentowanego podmiotu oraz inne informacje niezbędne do określenia przynależności służbowej 3. Imię i nazwisko Stopień, stanowisko lub pełniona funkcja Nazwa jednostki i komórki organizacyjnej lub reprezentowanego podmiotu oraz inne informacje niezbędne do określenia przynależności służbowej 4. Imię i nazwisko Stopień, stanowisko lub pełniona funkcja Nazwa jednostki i komórki organizacyjnej lub reprezentowanego podmiotu oraz inne informacje niezbędne do określenia przynależności służbowej Uwagi dotyczące przekazania oraz uwagi dotyczące skreśleń i poprawek: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Wykaz rzeczy oraz dokumentów przekazanych wraz z osobą:                 - …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………                 - …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………                 - …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………                 - ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Podpisy osób biorących udział w czynności: Przekazujący Przejmujący 1. 2.     3. 4.