Ministrza d nIinaf 2r4a sluttreugok t2u0r2y3 rz. (dDnz.i Ua . poz. 370) ………2023 r. (Dz. U. poz. ……) Załącznik nr 1 Załącznik nr 1 WWZZÓÓRR PROTOKÓŁ KONTROLI DROGOWEJ nr protokołu kontroli: data i godzina rozpoczęcia kontroli: miejsce przeprowadzenia kontroli: miejsce zatrzymania: kategoria drogi1): firma przedsiębiorcy lub imię i nazwisko albo nazwa podmiotu adres przedsiębiorcy/podmiotu wykonującego przewóz drogowy*) : wykonującego przewóz drogowy NIP: nr zezwolenia: kraj: nr licencji/zaświadczenia*) : imię i nazwisko kierowcy: adres zamieszkania kierowcy: PESEL2) : nazwa dokumentu tożsamości: mandat karny: …... szt. seria i numer: seria i numer mandatu karnego: nazwa organu wydającego: obywatelstwo: imię i nazwisko kierowcy: adres zamieszkania kierowcy: PESEL2) : nazwa dokumentu tożsamości: mandat karny: …... szt. seria i numer: seria i numer mandatu karnego: nazwa organu wydającego: obywatelstwo: POJAZD SILNIKOWY PRZYCZEPA (NACZEPA) 1 PRZYCZEPA (NACZEPA) 2 nr rejestracyjny: marka: kategoria3) : dmc [kg]: dopuszczalna ładowność [kg]: masa własna [kg]: liczba miejsc4) : liczba osi: data pierwszej rejestracji:  zespół pojazdów o skrętnych osiach imię i nazwisko (nazwa) właściciela pojazdu silnikowego: adres właściciela pojazdu silnikowego: miejsce rozpoczęcia przewozu: miejsce zakończenia przewozu (docelowe): 5) rodzaj przewozu na potrzeby własne : 6) rodzaj transportu : imię, nazwisko (nazwa) i adres siedziby podmiotu wykonującego czynności związane z przewozem drogowym, o którym mowa w art. 92a ust. 11 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym: liczba skontrolowanych dni pracy kierowcy: …………………. kontrolowany okres pracy kierowcy: od …………… do …….............. tachograf analogowy:  tachograf cyfrowy:  tachograf inteligentny:  naruszenia: tak  nie  liczba stwierdzonych naruszeń: |_|_|_| W przypadku stwierdzenia naruszenia, o którym mowa w art. 92a ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym, jego opis znajduje się w załączniku nr 1 do niniejszego protokołu. naruszenia: tak  nie  liczba stwierdzonych naruszeń: |_|_|_| W przypadku stwierdzenia naruszenia, o którym mowa w art. 92a ust. 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym, jego opis znajduje się w załączniku nr 2 do niniejszego protokołu. *) Do protokołu kierowca wnosi zastrzeżenia/nie wnosi zastrzeżeń: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… **) Niniejszy protokół sporządzono w ……… jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden po przeczytaniu i podpisaniu przekazano kierowcy. ……………………………………..……………. ……………………………………..……………. (podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska służbowego (podpis kierowcy) osoby dokonującej kontroli) Uwagi do protokołu, w tym dotyczące odmowy podpisania protokołu, omówienie przyczyn, dla których odmówiono podpisania protokołu:  odmowa przyjęcia mandatu karnego przez kierowcę zatrzymano dowód rejestracyjny:  pojazdu silnikowego  przyczepy (naczepy)  usunięto pojazd na parking strzeżony  kaucję w wysokości ……… zł (słownie ……..................................................................................... złotych) pobrano w gotówce/uiszczono kartą *) płatniczą  kaucję w wysokości ……… zł (słownie ……..................................................................................... złotych) należy wpłacić na rachunek *) bankowy nr ……………………………………………………………………………………………………..…………. ..…………………………………….. (miejscowość, data, podpis osoby dokonującej kontroli) O b ja ś n i e n i a:         1) Wpisać odpowiednio: krajowa (w tym: autostrada), wojewódzka, powiatowa, gminna.         2) Jeśli został nadany.         3) Kategoria pojazdu określona zgodnie z przepisami o homologacji typu pojazdów samochodowych i przyczep.         4) Dotyczy przewozu osób.         5) Wpisać odpowiednio: niezarobkowy przewóz drogowy osób/rzeczy, niezarobkowy przewóz drogowy krajowy/międzynarodowy.         6) Wpisać odpowiednio: transport drogowy osób/rzeczy, transport drogowy krajowy/międzynarodowy. *) Niepotrzebne skreślić. **) Wpisać liczbę egzemplarzy. Załącznik nr 1 do protokołu kontroli nr ........ z dnia ............................. Opis stwierdzonych naruszeń Stwierdzono: Opis stanu faktycznego: 1) Lp. Naruszony przepis Opis stwierdzonego naruszenia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. ………………………………………. ……….………………………………………………… (podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska służbowego osoby dokonującej kontroli) (podpis kierowcy)         1) Należy podać także liczbę porządkową z tabeli w załączniku nr 3 do ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym. Załącznik nr 2 do protokołu kontroli nr ........ z dnia ............................. Opis stwierdzonych naruszeń Stwierdzono: Opis stanu faktycznego: 1) Lp. Naruszony przepis Opis stwierdzonego naruszenia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. ………………………………………. ……….………………………………………………… (podpis kierowcy) (podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska służbowego osoby dokonującej kontroli)         1) Należy podać także liczbę porządkową z tabeli w załączniku nr 4 do ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym.

PROTOKÓŁ KONTROLI W PRZEDSIĘBIORSTWIE ALBO W SIEDZIBIE PODMIOTU WYKONUJĄCEGO PRZEWÓZ DROGOWY, O KTÓRYM MOWA W ART. 3 UST. 2 USTAWY Z DNIA 6 WRZEŚNIA 2001 R. O TRANSPORCIE DROGOWYM Na podstawie art. 89 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2022 r. poz. 2201) upoważnienie nr …….……… z dnia ………..…………, wydane przez ………….……….……. data doręczenia przedsiębiorcy zawiadomienia o zamiarze wszczęcia kontroli: __/__/____ DD/MM/RRRR *) Przedsiębiorca wnosił/nie wnosił o podjęcie kontroli przed upływem 7 dni od dnia doręczenia zawiadomienia o zamiarze wszczęcia kontroli. …………………………………………… nr legitymacji służbowej: ………….…… (imię i nazwisko osoby dokonującej kontroli) …………………………………………… nr legitymacji służbowej: ………….…… (imię i nazwisko osoby dokonującej kontroli) nr protokołu: data rozpoczęcia kontroli: __/__/____ DD/MM/RRRR data zakończenia kontroli: __/__/____ DD/MM/RRRR czas trwania kontroli: ……………… dni firma przedsiębiorcy lub imię i nazwisko albo nazwa adres przedsiębiorcy/podmiotu wykonującego przewóz drogowy*) : podmiotu wykonującego przewóz drogowy: nr zezwolenia: ……………………………… nr licencji: ………………………………… nr zaświadczenia: ……………....… NIP: imię i nazwisko zarządzającego transportem/osoby, o której mowa adres zamieszkania: w art. 7c ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym*): ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… certyfikat kompetencji zawodowych nr ………………, wydany przez ……….…………………………......................., w……………………., dnia………............... .         1) nazwa dokumentu tożsamości: PESEL : seria i numer: nazwa organu wydającego: obywatelstwo: przedsiębiorca wskazał jako osobę upoważnioną do reprezentowania go w czasie kontroli, w szczególności w czasie jego *) nieobecności, Panią/Pana …………………………………………., zamieszkałą(-łego) …………………..……….. legitymującą(-cego) się …………….…………….. zakres kontroli obejmował okres od …….………..….….. do ………..……………... (wypełnić zgodnie z upoważnieniem) *) *) przedsiębiorca udostępnił/nie udostępnił książkę/książki kontroli *) *) przedsiębiorca wyraził zgodę/nie wyraził zgody na przeprowadzenie kontroli/czynności ………….................. ……………………………….………………………………….……… w siedzibie organu kontroli USTALENIA OGÓLNE I. Informacje o przedsiębiorstwie Decyzja w sprawie nadania numeru NIP wydana przez ……………….. w …….....………... w dniu …..……………… (karta nr …………). II. Personel Zgodnie z okazanymi dokumentami przedsiębiorca zatrudniał w okresie 6 miesięcy przed dniem rozpoczęcia kontroli ...…………………. kierowców. *) W okresie objętym kontrolą, tj. w miesiącu/miesiącach ………………….., zatrudnionych było ………………..…. pracowników (karta nr …….. ). Wykaz kierowców zatrudnionych na podstawie umowy o pracę w okresie 6 miesięcy przed dniem rozpoczęcia kontroli:     1. …………………………………..……. (karta nr …….. );     2. ………………………..………………. (karta nr …….. ). W okresie 6 miesięcy przed dniem rozpoczęcia kontroli w zakresie wykonywania przewozu drogowego przedsiębiorca korzystał/nie *) korzystał z usług kierowców wykonujących osobiście przewozy drogowe na jego rzecz. W okresie 6 miesięcy przed dniem rozpoczęcia kontroli przedsiębiorca korzystał z usług następujących kierowców wykonujących osobiście przewozy drogowe na jego rzecz:     1. …………………………………..……. (karta nr …….. );     2. …………………………………..……. (karta nr …….. ). W toku czynności poddano kontroli następujących kierowców:     1. …………………………………..… (karta nr …….. );     2. …………………………………….. (karta nr …….. ). Pobrano …. wykresówki(-wek), z okresu od dnia ………...… do dnia …………… . Szczegółowy wykaz pobranych wykresówek stanowi karta pobranych wykresówek (karta nr …....). Pliki z danymi z tachografów cyfrowych, z wyłączeniem tachografów inteligentnych ……………… Pliki z danymi z tachografów inteligentnych ……………………………… Pliki z danymi z kart kierowcy ……………………………… III. Liczebność taboru przedsiębiorstwa Zgodnie z okazanymi wykazami pojazdów ustalono, że przedsiębiorca w poszczególnych rodzajach przewozów dysponuje następującymi pojazdami: Dane dotyczące pojazdów znajdujących się w prawnej dyspozycji przedsiębiorcy pojazdy samochodowe liczba pojazdy do przewozu rzeczy o dmc nieprzekraczającej 3,5 t pojazdy do przewozu rzeczy o dmc większej niż 3,5 t pojazdy przeznaczone konstrukcyjnie do przewozu nie więcej niż 9 osób łącznie z kierowcą autobusy taksówki w tym wyżej wskazane pojazdy są wyposażone w: ……………......tachografy(-fów) ………… tachografy(-fów) cyfrowe(-wych), ……… tachografy(-fów) inteligentne(-nych), analogowe(-wych), z wyłączeniem tachografów inteligentnych (należy podać dokładną liczbę) (należy podać dokładną liczbę) (należy podać dokładną liczbę) co stanowi …………..% taboru pojazdów, co stanowi …........……% taboru co stanowi …………..% taboru pojazdów, co do których istnieje obowiązek pojazdów, co do których istnieje co do których istnieje obowiązek wyposażenia w tachograf obowiązek wyposażenia w tachograf wyposażenia w tachograf Pojazdy zgłoszone do licencji wspólnotowej nr …….……… – wykaz stanowi karta nr ….... Pojazdy objęte zezwoleniem na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego nr …………….. – wykaz stanowi karta nr ……... Pojazdy zgłoszone do wykonywania przewozu drogowego rzeczy na potrzeby własne ………………. – wykaz stanowi karta nr ……….... Pojazdy zgłoszone do wykonywania przewozu drogowego osób na potrzeby własne ………………. – wykaz stanowi karta nr ………..... Pojazdy niezgłoszone do posiadanych uprawnień przewozowych ………… – wykaz stanowi karta nr ………….... USTALENIA SZCZEGÓŁOWE IV. Uprawnienia z zakresu ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym W zakresie przewozów na potrzeby własne przedsiębiorca posiada: zaświadczenie nr ……………… na przewozy drogowe rzeczy na potrzeby własne – wydane przez ………………, w dniu ………., do którego zgłoszono ………… pojazdy(-dów) (karta nr …….. ); zaświadczenie nr ………...…... na przewozy drogowe osób na potrzeby własne – wydane przez ……………..., w dniu ……….., do którego zgłoszono ………pojazdy(-dów) (karta nr …......). *) *) Wykonywanie transportu drogowego stanowi/nie stanowi dodatkowy(-wego)/główny(-nego) przedmiot(-u) działalności przedsiębiorcy. *) W zakresie transportu drogowego przedsiębiorca posiada uprawnienia/nie posiada uprawnień : 2) zezwolenie na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego ………………..………………... nr ………………………., wydane przez ……………....…..……….............…., w dniu ………………….., z ważnością do ……..………….… (karta nr ………….…..); licencję wspólnotową nr …………… na wykonywanie międzynarodowego zarobkowego przewozu drogowego rzeczy, wydaną w dniu ………………., z ważnością na okres od …………….. do ………………….. (karta nr …………. ); do niniejszej licencji wydano …………….. wypisy(-sów) ważne(-nych) na okres …………………… (karta nr …………..); licencję wspólnotową nr …………… dotyczącą międzynarodowego autobusowego i autokarowego zarobkowego przewozu osób, wydaną w dniu ………………., z ważnością na okres od …………….. do ………………….. (karta nr ………….); do niniejszej licencji wydano …………….. wypisy(-sów) ważne(-nych) na okres …………………… (karta nr ………..); *) zezwolenie nr ………................…... na wykonywanie przewozów regularnych/regularnych specjalnych/wahadłowych , wydane przez ……………..., w dniu ……….., z ważnością do ……….., do którego zgłoszono ….…. pojazdy(-dów) (karta nr …......). V. Uregulowania prawne z zakresu czasu pracy kierowców, okresów prowadzenia pojazdów, obowiązkowych przerw i czasu odpoczynku kierowcy oraz stosowania tachografów zawarte w ustawie z dnia 16 kwietnia 2004 r. o czasie pracy kierowców (Dz. U. z 2022 r. poz. 1473), rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 165/2014 z dnia 4 lutego 2014 r. w sprawie tachografów stosowanych w transporcie drogowym i uchylającym rozporządzenie Rady (EWG) nr 3821/85 w sprawie urządzeń rejestrujących stosowanych w transporcie drogowym oraz zmieniającym rozporządzenie (WE) nr 561/2006 Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie harmonizacji niektórych przepisów socjalnych odnoszących się do transportu drogowego (Dz. Urz. UE L 60 z 28.02.2014, str. 1, z późn. zm.), rozporządzeniu (WE) nr 561/2006 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 15 marca 2006 r. w sprawie harmonizacji niektórych przepisów socjalnych odnoszących się do transportu drogowego oraz zmieniającym rozporządzenia Rady (EWG) nr 3821/85 i (WE) 2135/98, jak również uchylającym rozporządzenie Rady (EWG) nr 3820/85 (Dz. Urz. UE L 102 z 11.04.2006, str.1, z późn. zm.) lub Umowie europejskiej dotyczącej pracy załóg pojazdów wykonujących międzynarodowe przewozy drogowe (AETR), sporządzonej w Genewie dnia 1 lipca 1970 r. (Dz. U. z 2014 r. poz. 409). *) Ustalono, że przedsiębiorca dopełnia/nie dopełnia obowiązku przechowywania danych pobranych z tachografu, karty kierowcy lub wykresówek lub dokumentów potwierdzających fakt nieprowadzenia pojazdu przez kierowcę. *) Przedsiębiorca dla ewidencji czasu pracy dysponuje/nie dysponuje systemem nadzoru. Przedmiotem kontroli były regulacje:         1) związane z przestrzeganiem przepisów dotyczących okresów prowadzenia pojazdu i obowiązkowych przerw oraz czasu odpoczynku kierowcy; 3)         2) inne ……………………………………………………………………………………………….………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………… Przyjęto następującą metodologię kontroli: W celach kontrolnych pobrano zapisy tachografu, w tym: kartę kierowcy/wykresówki/wydruk z tachografu *) cyfrowego/inteligentnego/inne oraz dokumenty potwierdzające fakt nieprowadzenia pojazdu przez kierowców wykonujących przewozy drogowe w ramach działalności przedsiębiorcy za okres od ………….…….…. do ………….…….…. . Pobrano łącznie za pokwitowaniem: …… pliki(-ków) danych z karty kierowcy; …… pliki(-ków) danych z tachografu cyfrowego, z wyłączeniem tachografu inteligentnego; …… pliki(-ków) danych z tachografu inteligentnego; …… sztuki (sztuk) wykresówek; …… wydruki(-ków) z tachografu cyfrowego, z wyłączeniem tachografu inteligentnego; …… wydruki(-ków) z tachografu inteligentnego; …… inne(-nych) ……………….; …… dokumenty(-tów) potwierdzające(-cych) fakt nieprowadzenia pojazdów (karta nr ………….). *) Według wyjaśnień Pani/Pana ……………………….………….. następujący kierowcy prowadzą pojazdy, co do których nie ma wymogu instalowania i użytkowania tachografu: ………………………………………………… ………………………………………………… (karta nr .............).  Dokonano chronologicznej selekcji zapisów tachografu.  Ustalono trasy przejazdów, sprawdzając kompletność zapisów tachografu.  Dokonano analizy norm związanych z przestrzeganiem przepisów dotyczących okresów prowadzenia pojazdu i obowiązkowych przerw oraz czasu odpoczynku kierowcy zidentyfikowanych na pobranych zapisach tachografu. VI. STWIERDZONE NARUSZENIA Z PUNKTÓW IV i V W opisie naruszenia wskazano: – kolejny numer naruszenia, – wskazanie imienia i nazwiska kierowcy, z którym jest związane naruszenie, – wskazanie naruszonego przepisu, – wskazanie naruszenia ujętego w załącznikach do ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym – opis stwierdzonego naruszenia (data, okres rozliczeniowy, dokładne określenie czasu, w którym popełniono naruszenie). naruszenia: tak  nie  liczba stwierdzonych naruszeń: |_|_|_| W przypadku stwierdzenia naruszenia, o którym mowa w art. 92a ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym, jego opis znajduje się w załączniku nr 1 do niniejszego protokołu. naruszenia: tak  nie  liczba stwierdzonych naruszeń: |_|_|_| W przypadku stwierdzenia naruszenia, o którym mowa w art. 92a ust. 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym, jego opis znajduje się w załączniku nr 2 do niniejszego protokołu. VII. UWAGI I ZALECENIA POKONTROLNE *) Do protokołu kontrolowany wnosi zastrzeżenia/nie wnosi zastrzeżeń. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… **) Niniejszy protokół sporządzono w ………………….. jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden po przeczytaniu i podpisaniu przekazano kontrolowanemu. …...……….……………………………… ………………………………….……………..… (podpis z podaniem imienia i nazwiska, stanowiska służbowego osoby dokonującej (podpis kontrolowanego) kontroli oraz daty sporządzenia protokołu) Uwagi do protokołu, w tym dotyczące odmowy podpisania protokołu, omówienie przyczyn, dla których odmówiono podpisania protokołu: ..…………………………………….. (miejscowość, data, podpis osoby dokonującej kontroli) O b j a ś n i e n i a: UWAGA: Za przedsiębiorcę uważa się także podmiot wykonujący przewóz drogowy, o którym mowa w art. 3 ust. 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym.         1) Jeśli został nadany.         2) Wpisać rodzaj zezwolenia.         3) Wpisać właściwe, a w przypadku gdy dokonano wyłącznie kontroli w zakresie, o którym mowa w pkt 1 – skreślić. *) Niepotrzebne skreślić. **) Wpisać liczbę egzemplarzy. Załącznik nr 1 do protokołu kontroli nr ........ z dnia ............................. Opis stwierdzonych naruszeń Stwierdzono: Opis stanu faktycznego: 1) Lp. Naruszony przepis Opis stwierdzonego naruszenia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. ……….……………………………………………… ……….…………………………………………… (podpis kontrolowanego) (podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska służbowego osoby dokonującej kontroli)         1) Należy podać także liczbę porządkową z tabeli w załączniku nr 3 do ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym. Załącznik nr 2 do protokołu kontroli nr ........ z dnia ............................. Opis stwierdzonych naruszeń Stwierdzono: Opis stanu faktycznego: 1) Lp. Naruszony przepis Opis stwierdzonego naruszenia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. ………………………………………. ……….……………………………………………… (podpis kontrolowanego) (podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska służbowego osoby dokonującej kontroli)         1) Należy podać także liczbę porządkową z tabeli w załączniku nr 4 do ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym.

POKWITOWANIE ZA POBRANIE KAUCJI W FORMIE GOTÓWKOWEJ ……….............................. …………………., dnia .............. (stempel nagłówkowy jednostki) (miejscowość) *) Seria AA Nr 000000 Pan(i) ..................................................... ............................................................... (imię, nazwisko i adres) wpłacił(a) ............zł /słownie .................................................................................... złotych tytułem kaucji, stosownie do stwierdzonych naruszeń opisanych w protokole kontroli nr ............., z dnia ................... . ................................................................ (podpis z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska służbowego osoby dokonującej kontroli) _____ *) Druk ścisłego zarachowania. Opis pokwitowania:         1) bloczek formatu A-6, okładka usztywniona;         2) druk pokwitowania jednostronny, wykonany na papierze samokopiującym;         3) kolorystyka:             a) oryginał: tło koloru białego, tekst w kolorze czarnym,             b) kopia: tło koloru żółtego, tekst w kolorze czarnym,             c) seria i numer koloru czerwonego;         4) bloczek zawiera 25 pokwitowań.

WZÓR PISEMNE OŚWIADCZENIE W SPRAWIE ZDJĘCIA LUB ZERWANIA PLOMBY TACHOGRAFU DO CELÓW KONTROLI/WRITTEN STATEMENT ON THE REMOVAL OR BREAKAGE OF A TACHOGRAPH SEAL FOR CONTROL PURPOSES ………………………….... (oznaczenie organu kontrolnego)         1) Państwo członkowskie organu kontrolnego / Member state of the control authority*):         2) Nazwa organu kontrolnego / Name of the control authority*):         3) Imię i nazwisko osoby dokonującej kontroli / Name of the control officer*):         4) Numer karty kontrolnej osoby dokonującej kontroli / Number of the control card*):         5) Data i godzina zdjęcia lub zerwania plomby tachografu / Date and time of seal removal or breakage*):         6) Miejsce zdjęcia lub zerwania plomby tachografu (np. miejsce przeprowadzenia kontroli) / Location of the seal removal or breakage (e.g. checkpoint):         7) Numer identyfikacyjny pojazdu / VIN (Vehicle Identification Number)*):         8) Numer rejestracyjny pojazdu / VRN (Vehicle Registration Number)*):         9) Numer zdjętej lub zerwanej plomby tachografu / 10) Jeśli dotyczy, specjalny znak umieszczony na Number of the removed or broken seal zdjętej lub zerwanej plombie tachografu / If (MMNNNNNNNN)*): applicable, special mark on removed or broken seal:         11) Jeśli dotyczy, numer nowej plomby tachografu 12) Jeśli dotyczy, specjalny znak umieszczony na założonej przez osobę dokonującą kontroli / If nowej plombie tachografu założonej przez applicable, number of the new seal placed osobę dokonującą kontroli / If applicable, (MMNNNNNNNN)*): special mark on new seal (control oficer):         13) Dane podmiotu wykonującego przewóz drogowy / Company’s name:         14) Licencja wspólnotowa przewoźnika / Community licence number**):         15) Uwagi / Remarks:         16) Imię i nazwisko kierowcy / 17) Podpis kierowcy / Driver’s 18) Podpis osoby dokonującej Driver at the time of the signature: kontroli / Control officer’s control: signature: Prosimy o przechowywanie niniejszego dokumentu w pojeździe i okazywanie go upoważnionym osobom (np. osobom dokonującym kontroli drogowych lub upoważnionemu technikowi warsztatowemu podczas następnego sprawdzenia okresowego tachografu) / Please keep this document in the vehicle and hand it over to authorised persons (e.g. control officers during roadside checks and/or approved workshop fitter for the next tachograph calibration). Objaśnienia: *) Dane obligatoryjne zgodnie z art. 22 ust. 5 akapit czwarty rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 165/2014 z dnia 4 lutego 2014 r. w sprawie tachografów stosowanych w transporcie drogowym i uchylającego rozporządzenie Rady (EWG) nr 3821/85 w sprawie urządzeń rejestrujących stosowanych w transporcie drogowym oraz zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 561/2006 Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie harmonizacji niektórych przepisów socjalnych odnoszących się do transportu drogowego (Dz. Urz. UE L 60 z 28.02.2014, str. 1, z późn. zm.). **) Jeśli ma to zastosowanie, zgodnie z art. 4 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1072/2009 z dnia 21 października 2009 r. dotyczącego wspólnych zasad dostępu do rynku międzynarodowych przewozów drogowych (Dz. Urz. UE L 300 z 14.11.2009, str. 72, z późn. zm.) lub z art. 4 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1073/2009 z dnia 21 października 2009 r. w sprawie wspólnych zasad dostępu do międzynarodowego rynku usług autokarowych i autobusowych i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 561/2006 (Dz. Urz. UE L 300 z 14.11.2009, str. 88, z późn. zm.).

W ZAKpRrEzSeIpEis PóRwZ EdoStTyRcZząEcGyAcNh IcAz aPsRuZ pErPaIcSyÓ kWie DroOwTcYóCwZ, ĄoCkrYeCsóHw C pZrAoSwUa dPzReAnCiaY p KoIjEazRdOóWwC, ÓW, OKRESoÓboWw PiąRzOkWowAyDcZhE pNrIzAe rPwO oJAraZzD cÓzWas,u O oBdOpWocIzĄyZnKkOu WkiYerCoHw PcyR ZwE RprWzy OpRadAkZu C kZoAntSrUol Oi dDrPoOgCowZYejN KU KIEROWCY W PRZYPADKU KONTROLI DROGOWEJ I KONTROLI W PRZEDSIĘBIORSTWIE i kontroli w przedsiębiorstwie albo w siedzibie podmiotu wykonującego przewóz drogowy, ALBO W SIEDZIBIE PODMIOTU WYKONUJĄCEGO PRZEWÓZ DROGOWY, O KTÓRYM MOWA o którym mowa w art. 3 ust. 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym W ART. 3 UST. 2 USTAWY Z DNIA 6 WRZEŚNIA 2001 R. O TRANSPORCIE DROGOWYM Część A. PODSTAWOWE ELEMENTY PODLEGAJĄCE SPRAWDZENIU W PRZYPADKU KONTROLI DROGOWEJ     1. Dzienne i tygodniowe czasy prowadzenia pojazdu, przerwy oraz dzienne i tygodniowe okresy odpoczynku.     2. Wykresówki z dni poprzednich, które powinny znajdować się w pojeździe zgodnie z art. 36 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 165/2014 z dnia 4 lutego 2014 r. w sprawie tachografów stosowanych w transporcie drogowym i uchylającego rozporządzenie Rady (EWG) nr 3821/85 w sprawie urządzeń rejestrujących stosowanych w transporcie drogowym oraz zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 561/2006 Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie harmonizacji niektórych przepisów socjalnych odnoszących się do transportu drogowego (Dz. Urz. UE L 60 z 28.02.2014, str. 1, z późn. zm.), zwanego dalej „rozporządzeniem (UE) nr 165/2014”, lub z art. 12 ust. 7 załącznika do Umowy europejskiej dotyczącej pracy załóg pojazdów wykonujących międzynarodowe przewozy drogowe (AETR), sporządzonej w Genewie dnia 1 lipca 1970 r. (Dz. U. z 2014 r. poz. 409), zwana dalej „Umową AETR", lub dane z tego samego okresu przechowywane na karcie kierowcy lub w pamięci tachografu cyfrowego, w tym tachografu inteligentnego, albo na wydruku z tego urządzenia albo dokumenty potwierdzające fakt nieprowadzenia pojazdu.     3. Dokumentacja potwierdzająca fakt prowadzenia lub nieprowadzenia pojazdu, do którego nie mają zastosowania przepisy rozporządzenia (WE) nr 561/2006 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 15 marca 2006 r. w sprawie harmonizacji niektórych przepisów socjalnych odnoszących się do transportu drogowego oraz zmieniającego rozporządzenia Rady (EWG) nr 3821/85 i (WE) 2135/98, jak również uchylającego rozporządzenie Rady (EWG) nr 3820/85 (Dz. Urz. UE L 102 z 11.04.2006, str. 1, z późn. zm.), zwanego dalej „rozporządzeniem (WE) nr 561/2006”, lub Umowy AETR.     4. Przypadki przekroczenia dozwolonej prędkości pojazdu.)     5. Prędkości chwilowe osiągnięte przez pojazd, zapisane przez tachograf cyfrowy, w tym tachograf inteligentny, przez czas nie dłuższy niż poprzednie 24 godziny użytkowania pojazdu.     6. Prawidłowe działanie urządzenia rejestrującego (stwierdzenie możliwego niewłaściwego użycia urządzenia lub karty kierowcy lub wykresówki) lub, w stosownych przypadkach, obecność dokumentów, o których mowa w art. 16 ust. 2 rozporządzenia (WE) nr 561/2006.     7. W sytuacji, o której mowa w art. 16 ust. 1 rozporządzenia (WE) nr 561/2006, sprawdzeniu podlegają wyciąg z planu pracy i kopia rozkładu jazdy.     8. Urządzenie rejestrujące zainstalowane w pojeździe w celu wykrycia instalacji lub stosowania dowolnego urządzenia lub urządzeń służących do niszczenia lub ukrywania dowolnych danych, manipulowania nimi lub ich zmiany albo do zakłócania dowolnego etapu elektronicznej wymiany danych między elementami urządzenia rejestrującego lub służących do zatrzymania przesyłu danych lub do zmiany danych przed ich zakodowaniem.     9. Przedłużony maksymalny tygodniowy czas pracy wynoszący 60 godzin, określony w art. 4 lit. a dyrektywy 2002/15/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 11 marca 2002 r. w sprawie organizacji czasu pracy osób wykonujących czynności w trasie w zakresie transportu drogowego (Dz. Urz. WE L 80 z 23.03.2002, str. 35 – Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne rozdz. 5, t. 4, str. 224), zwanej dalej „dyrektywą 2002/15/WE”; inne tygodniowe okresy pracy, określone w art. 4 i 5 dyrektywy 2002/15/WE, tylko w przypadku gdy technologia umożliwia przeprowadzenie skutecznych kontroli. ) Element, który może być objęty kontrolą w przypadku stwierdzenia naruszenia przepisów rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 165/2014 z dnia 4 lutego 2014 r. w sprawie tachografów stosowanych w transporcie drogowym i uchylającego rozporządzenie Rady (EWG) nr 3821/85 w sprawie urządzeń rejestrujących stosowanych w transporcie drogowym oraz zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 561/2006 Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie harmonizacji niektórych przepisów socjalnych odnoszących się do transportu drogowego lub rozporządzenia (WE) nr 561/2006 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 15 marca 2006 r. w sprawie harmonizacji niektórych przepisów socjalnych odnoszących się do transportu drogowego oraz zmieniającego rozporządzenia Rady (EWG) nr 3821/85 i (WE) 2135/98, jak również uchylającego rozporządzenie Rady (EWG) nr 3820/85. Część B. PODSTAWOWE ELEMENTY PODLEGAJĄCE SPRAWDZENIU W PRZYPADKU KONTROLI W PRZEDSIĘBIORSTWIE ALBO W SIEDZIBIE PODMIOTU WYKONUJĄCEGO PRZEWÓZ DROGOWY, O KTÓRYM MOWA W ART. 3 UST. 2 USTAWY Z DNIA 6 WRZEŚNIA 2001 R. O TRANSPORCIE DROGOWYM     1. Dzienne i tygodniowe czasy prowadzenia pojazdu, przerwy oraz dzienne i tygodniowe okresy odpoczynku.     2. Wykresówki z dni poprzednich, które powinny znajdować się w pojeździe zgodnie z art. 36 ust. 1 i 2 rozporządzenia (UE) nr 165/2014 lub z art. 12 ust. 7 załącznika do Umowy AETR, lub dane z tego samego okresu przechowywane na karcie kierowcy lub w pamięci tachografu cyfrowego, w tym tachografu inteligentnego, albo na wydruku z tego urządzenia albo dokumenty potwierdzające fakt nieprowadzenia pojazdu.     3. Dokumentacja potwierdzająca fakt prowadzenia lub nieprowadzenia pojazdu, do którego nie mają zastosowania przepisy rozporządzenia (WE) nr 561/2006 lub Umowy AETR.     4. Prawidłowe działanie urządzenia rejestrującego (stwierdzenie możliwego niewłaściwego użycia urządzenia lub karty kierowcy lub wykresówki) lub, w stosownych przypadkach, obecność dokumentów, o których mowa w art. 16 ust. 2 rozporządzenia (WE) nr 561/2006.     5. W sytuacji, o której mowa w art. 16 ust. 1 rozporządzenia (WE) nr 561/2006, sprawdzeniu podlegają wyciąg z planu pracy i kopia rozkładu jazdy.     6. Urządzenie rejestrujące zainstalowane w pojeździe w celu wykrycia instalacji lub stosowania dowolnego urządzenia lub urządzeń służących do niszczenia lub ukrywania dowolnych danych, manipulowania nimi lub ich zmiany albo do zakłócania dowolnego etapu elektronicznej wymiany danych między elementami urządzenia rejestrującego lub służących do zatrzymania przesyłu danych lub do zmiany danych przed ich zakodowaniem.     7. Przedłużony maksymalny tygodniowy czas pracy wynoszący 60 godzin, określony w art. 4 lit. a dyrektywy 2002/15/WE; inne tygodniowe okresy pracy, określone w art. 4 i 5 dyrektywy 2002/15/WE.     8. Tygodniowe okresy odpoczynku kierowcy oraz okresy prowadzenia pojazdu między tymi okresami.     9. Przestrzeganie maksymalnego czasu prowadzenia pojazdu w ciągu dwóch kolejnych tygodni (norma: 90 godzin).     10. Wykresówki, dane pobrane z tachografu cyfrowego, w tym tachografu inteligentnego, i z karty kierowcy oraz wykonywane zgodnie z obowiązującymi przepisami wydruki z tachografu cyfrowego, w tym tachografu inteligentnego, oraz dokumentacja potwierdzająca fakt prowadzenia lub nieprowadzenia pojazdu, w tym pojazdu, do którego nie mają zastosowania przepisy rozporządzenia (WE) nr 561/2006 lub Umowy AETR.     11. Umowy na usługi transportowe pod względem zawartych w nich postanowień uniemożliwiających przestrzeganie przepisów rozporządzenia (UE) nr 165/2014, rozporządzenia (WE) nr 561/2006 lub Umowy AETR.)     12. Przestrzeganie wymogów dotyczących maksymalnego średniego tygodniowego czasu pracy, przerw i pracy w porze nocnej określonych w art. 4, 5 i 7 dyrektywy 2002/15/WE.     13. Spełnianie obowiązków przedsiębiorstw w zakresie płacenia za zakwaterowanie kierowców oraz organizacji pracy kierowców, zgodnie z art. 8 ust. 8 i 8a rozporządzenia (WE) nr 561/2006. ) Element, który może być objęty kontrolą w przypadku stwierdzenia naruszenia przepisów rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 165/2014 z dnia 4 lutego 2014 r. w sprawie tachografów stosowanych w transporcie drogowym i uchylającego rozporządzenie Rady (EWG) nr 3821/85 w sprawie urządzeń rejestrujących stosowanych w transporcie drogowym oraz zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 561/2006 Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie harmonizacji niektórych przepisów socjalnych odnoszących się do transportu drogowego, rozporządzenia (WE) nr 561/2006 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 15 marca 2006 r. w sprawie harmonizacji niektórych przepisów socjalnych odnoszących się do transportu drogowego oraz zmieniającego rozporządzenia Rady (EWG) nr 3821/85 i (WE) 2135/98, jak również uchylającego rozporządzenie Rady (EWG) nr 3820/85 lub Umowy europejskiej dotyczącej pracy załóg pojazdów wykonujących międzynarodowe przewozy drogowe (AETR), sporządzonej w Genewie dnia 1 lipca 1970 r. 6 rn kinzcąłaZ 6 rn kinzcąłaZ RÓZW RÓZW ,ILORTNOK UKINYW W HCYNOZDAMORGZ HCYNZCYTSYTATS HCYNAD AINAWYZAKEZRP OD ZRALUMROF YNWYZRG BUL JENŻĘINEIP YRAK EINEŻOŁAN HCYCĄJAINDASAZU ŃEZSURAN ONOZDREIWTS EIN HCYRÓTK UKOT W :zralumrof ogecąjuzakezrp unagro awzaN .pL ......................................................................................................................................... AWOGORD ALORTNOK .1 WÓDZAJOP ABZCIL HCYNAD JAZDOR UDZAJOP IJCARTSEJER JARK HCYNADDOP ILORTNOK EU AZOPS OWTSŃAP EU EIKSWOKNOŁZC OWTSŃAP ENNI AKSLOP ATILOPSOPZCEZR bóso ywogord zówezrp ywokborazein ywojark A.1.1 yzcezr ywogord zówezrp ywokborazein ywojark B.1.1 zówezrp ywokborazein ywodoranyzdęim bóso ywogord A.2.1 zówezrp ywokborazein ywodoranyzdęim yzcezr ywogord B.2.1 bóso ywogord tropsnart ywodoranyzdęim A.3.1 yzcezr ywogord tropsnart ywodoranyzdęim B.3.1 bóso ywogord tropsnart ywojark A.4.1 yzcezr ywogord tropsnart ywojark B.4.1 ywogord zówezrp ynni 5.1 ywogolana fargohcat A.6.1 ufargohcat meinezcąływ z ,yworfyc fargohcat ogentnegiletni B.6.1 yntnegiletni fargohcat C.6.1 adartsotua A.7.1 awojark agord B.7.1 akzdówejow agord C.7.1 awotaiwop agord D.7.1 annimg agord E.7.1 )1 MEZAR 8.1 ,YWOGORD ZÓWEZRP OGECĄJUNOKYW UTOIMDOP EIBIZDEIS W OBLA EIWTSROIBĘISDEZRP W ALORTNOK .2 MYWOGORD EICROPSNART O .R 1002 AINŚEZRW 6 AIND Z YWATSU 2 .TSU 3 .TRA W AWOM MYRÓTK O ABZCIL HCYNAD JAZDOR wótoimdop bul wtsroibęisdezrp hcynawolortnoks abzcil 1.2 wótoimdop bul wtsroibęisdezrp hcynawolortnoks urobat ćśonbezcil A.2.2 wócworeik hcynawolortnoks abzcil B.2.2 wódzajop hcynawolortnoks abzcil C.2.2 bóso ywogord zówezrp ywokborazein ywojark A.3.2 yzcezr ywogord zówezrp ywokborazein ywojark B.3.2 bóso ywogord zówezrp ywokborazein ywodoranyzdęim A.4.2 yzcezr ywogord zówezrp ywokborazein ywodoranyzdęim B.4.2 bóso ywogord tropsnart ywodoranyzdęim A.5.2 yzcezr ywogord tropsnart ywodoranyzdęim B.5.2 bóso ywogord tropsnart ywojark A.6.2 yzcezr ywogord tropsnart ywojark B.6.2 ywogolana fargohcat A.7.2 ogentnegiletni ufargohcat meinezcąływ z ,yworfyc fargohcat B.7.2 yntnegiletni fargohcat C.7.2 )2 MEZAR 8.2 :a i n e i n ś a j b O .E.7.1 od A.7.1 do .pl amus obla 5.1 od A.1.1 do .pl amuS )1 .B.6.2 od A.3.2 do .pl amuS )2 7 rn kinzcąłaZ 7 rn kinzcąłaZ RÓZW RÓZW ,ILORTNOK UKINYW W HCYNOZDAMORGZ HCYNZCYTSYTATS HCYNAD AINAWYZAKEZRP OD ZRALUMROF YNWYZRG BUL JENŻĘINEIP YRAK EINEŻOŁAN ECĄJAINDASAZU AINEZSURAN ONOZDREIWTS HCYRÓTK UKOT W ............................................................................................................................................................................... :zralumrof ogecąjuzakezrp unagro awzaN AWOGORD ALORTNOK .1 sipezrp ynozsuraN yrak ćśokosyW nagrO abzciL ufargohcat jazdoR /adartsotua( igord airogetaK ecsjeiM ilortnok ataD /ywojark( uzowezrp jazdoR bul ycroibęisdezrp amriF remuN jarK airogetaK .pL )1 jazdor )3 zaro /jenżęineip ynlortnok ind hcynawolortnok /ywogolana( /akzdówejow/awojark agord ilortnok ;yzcezr/bóso ;ywodoranyzdęim awzan obla oksiwzan i ęimi ynjycartsejer ijcartsejer udzajop ainezsuran ynwyzrg ycarp yworfyc )annimg ,awotaiwop /ywogord zówezrp ywokborazein ogecąjunokyw utoimdop udzajop udzajop )yntnegiletni/ zówezrp ynni/ywogord tropsnart serda ,ywogord zówezrp wósipezrp uineimuzor w ywogord PIN i )2 )6002/165 rn )EW( ainezdązropzor 41 31 21 11 01 9 8 7 6 5 4 3 2 1 :a i n e i n ś a j b O .pezcyzrp i hcywodohcomas wódzajop upyt ijcagolomoh o imasipezrp z eindogz anolśerko udzajop airogetaK )1 kaj ,89/5312 )EW( i 58/1283 rn )GWE( ydaR ainezdązropzor ecąjaineimz zaro ogewogord utropsnart od ęis hcycązsondo hcynlajcos wósipezrp hcyrótkein ijcazinomrah eiwarps w .r 6002 acram 51 aind z ydaR i ogeiksjeporuE utnemalraP 6002/165 rn )EW( einezdązropzoR )2 .).mz .nźóp z ,1 .rts ,6002.40.11 z 201 L EU .zrU .zD( 58/0283 rn )GWE( ydaR einezdązropzor ecąjalyhcu żeinwór .akinzcąłaz remun zaro ilebat z ąwokdązrop ębzcil eżkat ćadop yżelan mywogord eicropsnart o .r 1002 ainśezrw 6 aind z ywatsu ukdapyzrp W )3 ,YWOGORD ZÓWEZRP OGECĄJUNOKYW UTOIMDOP EIBIZDEIS W OBLA EIWTSROIBĘISDEZRP W ALORTNOK .2 MYWOGORD EICROPSNART O .R 1002 AINŚEZRW 6 AIND Z YWATSU 2 .TSU 3 .TRA W AWOM MYRÓTK O ynozsuraN yrak ćśokosyW nagrO ataD /ywojark( uzowezrp jazdoR jazdoR hcynawolortnok abzciL urobat ćśonbezciL hcynawolortnok abzciL awzan obla oksiwzan i ęimi bul ycroibęisdezrp amriF .pL zaro sipezrp ynwyzrg/jenżęineip ynlortnok ilortnok ywokborazein ;)ywodoranyzdęim uzowezrp ycarp ind utoimdop /awtsroibęisdezrp wócworeik PIN i serda ,ywogord zówezrp ogecąjunokyw utoimdop jazdor tropsnart/ywogord zówezrp )yzcezr /bóso( zówezrp ogecąjunokyw )3 )1 ainezsuran ywogord zówezrp ynni/ywogord ywogord wósipezrp uineimuzor w )2 )6002/165 rn )EW( ainezdązropzor 4 11 01 9 8 7 6 5 3 2 1 :a i n e i n ś a j b O .wódzajop 005 danop – H ,wódzajop 005–102 – G ,wódzajop 002–15 – F ,wódzajop 05–12 – E ,wódzajop 02–11 – D ,wódzajop 01–6 – C ,wódzajop 5–2 – B ,dzajop 1 – A )1 kaj ,89/5312 )EW( i 58/1283 rn )GWE( ydaR ainezdązropzor ecąjaineimz zaro ogewogord utropsnart od ęis hcycązsondo hcynlajcos wósipezrp hcyrótkein ijcazinomrah eiwarps w .r 6002 acram 51 aind z ydaR i ogeiksjeporuE utnemalraP 6002/165 rn )EW( einezdązropzoR )2 .).mz .nźóp z ,1 .rts ,6002.40.11 z 201 L EU .zrU .zD( 58/0283 rn )GWE( ydaR einezdązropzor ecąjalyhcu żeinwór .akinzcąłaz remun zaro ilebat z ąwokdązrop ębzcil eżkat ćadop yżelan mywogord eicropsnart o .r 1002 ainśezrw 6 aind z ywatsu ukdapyzrp W )3