Rozporządzenie określa:         1) warunki i metody przeprowadzania badań na zawartość w organizmie alkoholu lub badania na obecność w organizmie innego podobnie działającego środka;         2) sposób dokumentowania badań na zawartość w organizmie alkoholu lub badania na obecność w organizmie innego podobnie działającego środka, w tym wzory protokołów z przeprowadzonych badań;         3) wykaz środków działających podobnie do alkoholu.

    1. Badanie wydychanego powietrza przeprowadza się w sposób nieinwazyjny przy użyciu urządzenia elektronicznego dokonującego pomiaru stężenia alkoholu w wydychanym powietrzu metodą:         1) spektrometrii w podczerwieni lub         2) utleniania elektrochemicznego – zwanego dalej „analizatorem wydechu”.     2. Badania analizatorem wydechu nie przeprowadza się przed upływem 15 minut od chwili zakończenia spożywania alkoholu, palenia wyrobów tytoniowych, w tym palenia nowatorskich wyrobów tytoniowych, palenia papierosów elek- tronicznych lub używania wyrobów tytoniowych bezdymnych przez osobę badaną.     3. Badanie wydychanego powietrza przeprowadza się przed badaniem krwi, jeżeli stan strażaka na to pozwala.

    1. Pomiaru analizatorem wydechu dokonuje się z użyciem ustnika, który podlega wymianie każdorazowo przed przeprowadzeniem pomiaru. Opakowanie ustnika otwiera się w obecności badanego strażaka.     2. W przypadku wykonania pierwszego pomiaru analizatorem wydechu, o którym mowa w § 2 ust. 1 pkt 1, oraz uzyskania wyniku ponad 0,00 mg/dm3 stężenia alkoholu w wydychanym powietrzu wykonuje się niezwłocznie drugi pomiar.     3. W przypadku wykonania pierwszego pomiaru analizatorem wydechu, o którym mowa w § 2 ust. 1 pkt 2, oraz uzyskania wyniku ponad 0,00 mg/dm3 stężenia alkoholu w wydychanym powietrzu wykonuje się drugi pomiar po upływie 15 minut.         1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2019 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 2264).     4. Na żądanie badanego strażaka, wynik badania wykonanego analizatorem wydechu, o którym mowa w § 2 ust. 1 pkt 2, wynoszący ponad 0,00 mg/dm3 stężenia alkoholu w wydychanym powietrzu należy zweryfikować badaniem analizatorem wydechu, o którym mowa w § 2 ust. 1 pkt 1, przez wykonanie dwóch pomiarów. Drugi pomiar wykonuje się niezwłocznie po wykonaniu pierwszego pomiaru.     5. W przypadku wykonania pierwszego pomiaru analizatorem wydechu i uzyskania wyniku równego 0,10 mg/dm3 lub większego od 0,10 mg/dm3 stężenia alkoholu w wydychanym powietrzu, a w drugim pomiarze wyniku 0,00 mg/dm3 stężenia alkoholu w wydychanym powietrzu, wykonuje się niezwłocznie trzeci pomiar tym samym analizatorem wydechu. Jeżeli wynik trzeciego pomiaru wynosi 0,00 mg/dm3 stężenia alkoholu w wydychanym powietrzu, to badanie nie wskazuje na stan po użyciu alkoholu.

    1. Badanie wydychanego powietrza może być przeprowadzone przy użyciu analizatora wydechu niewyposażonego w cyfrową prezentację wyniku pomiaru, a także bez użycia ustnika, jeżeli producent analizatora wydechu przewiduje taki sposób jego eksploatacji.     2. Jeżeli badanie, o którym mowa w ust. 1, wykaże obecność alkoholu w wydychanym powietrzu, niezwłocznie prze- prowadza się badanie analizatorem wydechu wyposażonym w ustnik oraz cyfrową prezentację wyniku pomiaru. Przepisy § 3 stosuje się.

    1. Badanie krwi pobranej z żyły badanego strażaka polega na przeprowadzeniu co najmniej dwóch analiz laborato- ryjnych krwi metodą:         1) chromatografii gazowej z detektorem płomieniowo - jonizacyjnym;         2) spektrofotometryczną z użyciem dehydrogenazy alkoholowej (metodą enzymatyczną);         3) chromatografii gazowej z detektorem płomieniowo -jonizacyjnym przy użyciu dwóch różnych warunków analitycznych;         4) wysokosprawnej chromatografii cieczowej;         5) chromatografii gazowej połączonej ze spektrometrią masową;         6) wysokosprawnej chromatografii cieczowej połączonej ze spektrometrią masową.     2. Do oznaczenia zawartości alkoholu stosuje się metody, o których mowa w ust. 1 pkt 1–3, natomiast do oznaczenia obecności środka działającego podobnie do alkoholu stosuje się metody, o których mowa w ust. 1 pkt 4–6.     3. Krew do badania jest pobierana do dwóch probówek, w objętości co najmniej po 5 cm3 do każdej z nich, z zachowa- niem następujących warunków:         1) do pobrania krwi używa się wyłącznie sprzętu jednorazowego użytku;         2) do probówek, do których pobiera się krew, nie dodaje się jakichkolwiek substancji, poza środkami zapobiegającymi krzepnięciu i rozkładowi krwi umieszczonymi w każdej probówce przez producenta;         3) do dezynfekcji skóry używa się środków odkażających niezawierających alkoholu.

Środkami działającymi podobnie do alkoholu są:         1) opioidy;         2) amfetamina i jej analogi;         3) kokaina;         4) kannabinoidy;         5) benzodiazepiny.

W wyniku badania pobranej krwi oznacza się:         1) zawartość alkoholu;         2) co najmniej następujące środki działające podobnie do alkoholu:             a) morfinę (LOQ – 10 ng/ml),             b) amfetaminę i jej analogi, w tym metylenodioksymetamfetaminę (MDMA), (LOQ – 25 ng/ml),             c) kokainę (LOQ – 10 ng/ml) i jej metabolit – benzoiloekgoninę (LOQ – 50 ng/ml),             d) delta - 9-tetrahydrokannabinol (LOQ – 1 ng/ml),             e) benzodiazepiny.

    1. Badanie śliny polega na nieinwazyjnym pobraniu próbki śliny przy użyciu jednorazowego próbnika i umieszczeniu jej w urządzeniu do oznaczania metodą immunologiczną na zawartość środka działającego podobnie do alkoholu, zgodnie z instrukcją obsługi tego urządzenia.     2. Do próbki, o której mowa w ust. 1, nie wolno dodawać jakichkolwiek substancji, poza znajdującymi się w zestawie urządzenia do oznaczania metodą immunologiczną środków działających podobnie do alkoholu.     3. Badanie śliny przeprowadza się w miarę możliwości przed innymi badaniami na zawartość w organizmie środka działającego podobnie do alkoholu.

    1. Badanie moczu polega na analizie moczu poddanego badaniu metodami:         1) wysokosprawnej chromatografii cieczowej;         2) chromatografii gazowej połączonej ze spektrometrią masową;         3) wysokosprawnej chromatografii cieczowej połączonej ze spektrometrią masową.     2. Mocz do badania laboratoryjnego pobiera się do dwóch pojemników, w objętości co najmniej po 5 cm3 do każdego z nich, z zachowaniem następujących warunków:         1) do pobrania moczu używa się pojemnika jednorazowego użytku, uniemożliwiającego zamianę, rozcieńczenie lub dodanie do niego innych substancji po jego zamknięciu;         2) do pojemnika, do którego pobiera się mocz, nie dodaje się jakichkolwiek substancji.     3. W pobranym moczu oznacza się co najmniej następujące środki działające podobnie do alkoholu:         1) morfinę (LOQ – 200 ng/ml) i 6-acetylomorfinę (LOQ – 20 ng/ml);         2) amfetaminę i jej analogi, w tym metylenodioksymetamfetaminę (MDMA), (LOQ – 250 ng/ml);         3) kokainę (LOQ – 50 ng/ml) i jej metabolit – benzoiloekgoninę (LOQ – 100 ng/ml);         4) 11-nor -9-karboksy -delta - 9-tetrahydrokannabinol (LOQ – 15 ng/ml);         5) benzodiazepiny.

Naczynia zawierające krew lub mocz do badania oznacza się w sposób zapewniający ustalenie tożsamości bada- nego strażaka, od którego zostały pobrane krew lub mocz, a także zabezpiecza się w sposób uniemożliwiający zmianę ich zawartości przed dokonaniem badania oraz zniszczenie w czasie przechowywania lub transportu. Czynności te wykonuje się w obecności badanego strażaka, jeżeli jest to możliwe.

    1. Do czasu rozpoczęcia badań laboratoryjnych pobrane krew oraz mocz przechowuje się w temperaturze od 2°C do 6°C.     2. Krew pobrana do badania może być transportowana w temperaturze od 0°C do 25°C nie dłużej niż 72 godziny od momentu pobrania.

    1. Badanie potu polega na nieinwazyjnym pobraniu próbki potu, z części ciała zakrytej odzieżą, przy użyciu jedno- razowego próbnika i umieszczeniu tej próbki w urządzeniu do oznaczania metodą immunologiczną na zawartość środka działającego podobnie do alkoholu, zgodnie z instrukcją obsługi tego urządzenia.     2. Do próbki, o której mowa w ust. 1, nie wolno dodawać jakichkolwiek substancji, poza znajdującymi się w zestawie urządzenia do oznaczania metodą immunologiczną środków działających podobnie do alkoholu.

    1. Z badania wydychanego powietrza, śliny oraz potu sporządza się protokół, który zawiera dane, o których mowa w art. 59c ust. 13 pkt 1–5, 7 i 8 oraz ust. 15 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o Państwowej Straży Pożarnej, oraz:         1) informacje o ilości, rodzaju, dacie i godzinie spożycia napojów alkoholowych przez strażaka w ciągu ostatnich 24 godzin lub informację o przyjęciu albo nieprzyjęciu środka działającego podobnie do alkoholu – na podstawie oświadczenia badanego strażaka, jeżeli złożenie tego oświadczenia jest możliwe;         2) informacje o przeprowadzonym badaniu z wyszczególnieniem rodzaju przeprowadzonego badania;         3) w przypadku badania wydychanego powietrza:             a) nazwę, model i numer fabryczny, datę ważności dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie anali- zatora wydechu, którym przeprowadzono badanie,             b) wskazanie, czy jest to badanie pierwsze, drugie czy trzecie,             c) informację o żądaniu przez badanego strażaka przeprowadzenia badania analizatorem wydechu dokonującym pomiaru metodą spektrometrii w podczerwieni,             d) informację o żądaniu przez badanego strażaka przeprowadzenia badania krwi;         4) w przypadku badania śliny:             a) nazwę handlową testu,             b) datę ważności testu,             c) datę ważności dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie urządzenia, którym przeprowadzono badanie,             d) informację według instrukcji o czasie w jakim należy odczytać wynik testu,             e) informację o czasie w jakim odczytano wynik testu,             f) informację o żądaniu przez badanego strażaka przeprowadzenia badania krwi lub moczu;         5) w przypadku badania potu:             a) nazwę handlową testu,             b) datę ważności testu,             c) informację według instrukcji o czasie w jakim należy odczytać wynik testu,             d) informację o czasie w jakim odczytano wynik testu,             e) informację o żądaniu przez badanego strażaka przeprowadzenia badania krwi lub moczu;         6) uwagi i zastrzeżenia do przeprowadzonego badania osoby przeprowadzającej badanie oraz strażaka poddanego badaniu;         7) informacje o zastosowanych pouczeniach;         8) wyszczególnienie załączników do protokołu;         9) załączniki w postaci wydruków z wynikami badań, jeżeli urządzenie użyte do przeprowadzenia badania umożliwia ich wykonanie;         10) załącznik w postaci kopii ważnego dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie urządzenia użytego do przeprowadzenia badania.     2. Strażaka poddanego badaniu, jeżeli jest to możliwe, informuje się o możliwości odmowy złożenia oświadczenia o chorobach, na jakie choruje, oraz oświadczenia, o którym mowa w ust. 1 pkt 1.     3. Wzór protokołu, o którym mowa w ust. 1, jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia.

    1. Z badań laboratoryjnych krwi lub moczu sporządza się protokół, który zawiera dane, o których mowa w art. 59c ust. 13 pkt 1–8 i 10 oraz ust. 14 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o Państwowej Straży Pożarnej, oraz:         1) informacje, o których mowa w § 13 ust. 1 pkt 1 i 6–9;         2) datę, godzinę i minutę oraz miejsce pobrania próbek materiału biologicznego do badań;         3) rodzaj środka odkażającego użytego do dezynfekcji skóry – w przypadku badań krwi;         4) rodzaj przeprowadzonego badania.     2. Strażaka, jeżeli jest to możliwe, informuje się o możliwości odmowy złożenia oświadczenia o chorobach, na jakie choruje, oraz oświadczenia, o którym mowa w § 13 ust. 1 pkt 1.     3. Wzór protokołu, o którym mowa w ust. 1, jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia.

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia. Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: M. Kamiński Załączniki do rZoazłpącozrnziąkid dzoe rnoizap oMrząindzisetnriaa MSipnrisatwra SWpreaww nWęetwrznnęytrcznhy c h Zi Aałdąmczinniikstir dacoj ir ioz Az dpdnmoirianz ią2std4raz cleujni tziea gd nMoi a2i 2n04i2s l3turt aer.g So(D p2r0za2.w 3U rW.. (pDeowzz. nU. ę). tprozzn. y3c63h) i Administracji z dnia 24 lutego 2023 r. (Dz. U. poz. ) Załącznik nr 1 Załącznik nr 1 Załącznik nr 1 WWZZÓÓRR WZÓR PROTOKÓŁ PROTOKÓŁ z badania wydychanego powietrza / śliny / potu* na zawartość w organizmie strażaka alkoholu lub z badania wydychanego poowbeiectnrozśać / iśnlnineyg o/ ppootduo*b nnaie z dazwiaałratjoąścće wgo o śrrgoadnkiazm ie strażaka alkoholu lub obecność innego podobnie działającego środka , dnia 202 r. ( miejscow ość) , dnia 202 r. (miejscowość) Działając na podstawie art. 59c ust. 4 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o Państwowej Straży Pożarnej (Dz. UD. zz i2a0ła2j2ąc r .n pao pz.o 1d9st6a9w oier aazr tz. 25092c3 u rs.t p. o4z u. s2t4a0w)y z dnia 24 sierpnia 1991 r. o Państwowej Straży Pożarnej (Dz. U. z 2022 r. poz. 1969 oraz z 2023 r. poz. 240 i 347) 1.     1. (stopień, imię i naz wisko kie rownika je dnostki or ganizacyj nej Państw owej Stra ży Pożarn ej lub osob y przez n iego upow ażnionej, przełożone go strażak a (stopień, imię i nazwisko kierownika jednostki organizacyjnej Pzaańrsztąwdozwajeąjc eSgtroa żbya dPaonżiaer)n ej lub osoby przez niego upoważnionej, przełożonego strażaka zarządzającego badanie) 2.     2. (imię i nazwisko osoby pr zeprowadz ającej bad anie) (imię i nazwisko osoby przeprowadzającej badanie) 3.     3. (imię i n azwisko o soby, w ob ecności k tórej zosta ło przepro wadzone b adanie) (imię i nazwisko osoby, w obecności której zostało przeprowadzone badanie)     4. Dane osobowe badanego strażaka:     4. Dane osobowe badanego strażaka: (stopie ń, imię i n azwisko o raz stanow isko) (stopie ń, imię i n azwisko o raz stanow isko) (numer id entyfikacy jny) ( data urod zenia) (numer identyfikacyjny) (data urodzenia)     5. Informacje o chorobach, na jakie choruje strażak:     5. Informacje o chorobach, na jakie choruje strażak: (na podsta wie oświa dczenia str ażaka, jeż eli złożen ie tego ośw iadczenia jest możl iwe) (na podstawie oświadczenia strażaka, jeżeli złożenie tego oświadczenia jest możliwe)     6. Ilość, rodzaj, data i godzina spożycia napojów alkoholowych przez strażaka w ciągu ostatnich 24 godzin lub     6. Iinlofośćr,m raocdjzaa oj, pdraztya jię cgioud azlibnoa snpieopżryzcyijaę cniaup ośrjoódwk aal dkzoihaołalojąwcyegcho pprozdeozb sntirea żdaok aa lwko chioąlguu: os tatnich 24 go dzin lub i nf ormac ja o pr zyjęciu albo nieprzy jęciu środka działa jącego podob nie do alkoh olu: (na pod stawie ośw iadczenia badanego strażaka, jeżeli złoż enie tego oświadcze nia jest m ożliwe) (na podstawie oświadczenia badanego strażaka, jeżeli złożenie tego oświadczenia jest możliwe)     7. Opis objawów i okoliczności uzasadniających przeprowadzenie badania, data, godzina i minuta ich     7. Ostwpiise rdozbejanwiaó: w i oko liczno ści uz asadni ającyc h prze prowa dzenie bada nia, d ata, g odzina i mi nuta ich s tw ierdze nia: * Niepotrzebne skreślić. * Niepotrzebne skreślić. Część A – BADANIE WYDYCHANEGO POWIETRZA     8. Badanie na zawartość w organizmie strażaka alkoholu przeprowadzono analizatorem wydechu: (nazwa, model i numer fabryczny, data ważności świadectwa wzorcowania lub kalibracji urządzenia)     9. Tabela pomiarów zawartości alkoholu w wydychanym powietrzu: Wynik pomiaru Godzina Miejsce (miejsce na wydruk) Data (cyfrowo w jednostce, Lp. Pomiar i minuta wykonania pomiaru w jakiej jest wyrażony pomiaru pomiaru lub opisowo)     1. Pierwszy pomiar     2. Drugi pomiar     3. Trzeci pomiar     10. Płeć**: mężczyzna kobieta [Przycią[Przycią gn1i1j . Wgznroijs t: masa ciała: (na podstawie oświadczenia badanego strażaka, jeżeli złożenie tego oświadczenia jest możliwe) uwagę uwagę     12. Badany strażak** czytelniczytelni żąda nie żąda badania analizatorem wydechu dokonującym pomiaru metodą spektrometrii [Przycią [Przycią ka ka w podczerwieni gnij gnij interesuijnteresuj żąda nie żąda badania krwi [Przycią [Przycią uwagę uwagę ącym ącym Część B – BADANIE ŚLINY gnij gnij czytelni czytelni cytatemc ytatem     13. Data, godzina i minuta oraz miejsce przeprowadzenia badania: uwagę uwagę ka ka z z czytelni czytelni 14. Nazwa handlowa zastosowanego testu: interesuj interesuj dokumedokume ka ka ącym ącym nt1 u5 l. u Db anttau w luabżn ości testu: interesuj interesuj cytatem cytatem po1d6a.j D wap to ad aj w w aż ności dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie urządzenia, którym ącym ącym z z tym prtzyempr owadzono badanie: cytatem cytatem dokume dokume m1 ie7 j. s cWume diłeujgsc iun strukcji wynik testu należy odczytać w czasie od do z z ntu lub ntu lub kl1u8c.z oWwk yl nu ic kz to ew stu odczytano po upływie minut dokume dokume podaj w podaj w ą ą     19. Wynik badania próbek śliny**: ntu lub ntu lub tym tym kwestięk. westię. podaj w podaj w negatywny (ujemny) m[Pierzjsyccuią miejscu Aby Aby tym tym pozytywny (dodatni) – wskazujący obecność substancji psychoaktywnej z grupy: kg[lPnuriczjz yocwią kluczow umieściumieści miejscu miejscu ąug wniaj gę ą ć to polće to pole kluczow kluczow 20. Badany strażak** kcuwzwyeatsgetlięnę .i kwestię. w w ą ą A[kcPzabry zyty eclniąi A[Pbrzyy cią dowolndyowż oą lnda y nie żąda badania krwi kwestię. kwestię. u[gikPnnmarti zeije yrśeccsiiuąj u[gPnmrizije yścciią m m żąda nie żąda badania moczu Aby Aby ćguąi nnwctotiyaej mgrpeęo s luej ćgu nwtoiaj gpęo le m*ie*j Wscłuam ściiewjes czuaz naczyć znakiem „X”. umieści umieści wuccązwyc yytatamgetleę nm i wuczw yatgelęn i strony, strony, ć to pole ć to pole dckzczoay y wttaeotlelnnmiy dckzoay wteollnniy wystarcwystarc w w mkidzna o t ekruemsuej mkina t eresuj zy je zy je dowolny dowolny miąndnctoityueekm jrulseu cmsbuue j miąncityeemjrse csuu j przeciągprzeciąg Część C – BADANIE POTU     21. Data, godzina i minuta oraz miejsce przeprowadzenia badania:     22. Część ciała, z której pobrano próbkę potu:     23. Nazwa handlowa zastosowanego testu:     24. Data ważności testu:     25. Data ważności dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie urządzenia, którym przeprowadzono badanie:     26. Według instrukcji wynik testu należy odczytać w czasie od do     27. Wynik testu odczytano po upływie minut     28. Wynik badania próbek potu**: negatywny (ujemny) [Przycią pozytywny (dodatni) – wskazujący obecność substancji psychoaktywnej z grupy: g[Pnrizj ycią ugwniaj gę     29. Badany strażak** cuzwyatgelęn i żąda nie żąda badania krwi [Przycią [Przycią kczay telni gnij gnij żąda nie żąda badania moczu [ikPnart zeyrecsiuąj [Przycią uwagę uwagę gąinnctiyej mre suj gnij 30. Uwagi i zastrzeżenia do przeprowadzonego badania osoby przeprowadzającej badanie oraz strażaka czytelni czytelni poddanego badaniu: ucąwycytaamgteę m uwagę ka ka czczy yttaetlenmi czytelni interesuj interesuj kdza o kume ka 31. Badany strażak został poinformowany o możliwości odmowy złożenia oświadczenia, o którym mowa ią ndnc toty uekm ruleu msbue j ią nc ty em re suj w pkt 5 i 6. ąc pncy otyt uda m t ale uj m bw ąc cy yta mte m 32. Załączniki do protokołu (wydruki z wynikami badań, jeżeli urządzenie użyte do przeprowadzenia badania umożliwia ich wykonanie, oraz kopia ważnego dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie z z ctpyyotmdata ejm w cytatem urządzenia użytego do przeprowadzenia badania): dokume dokume zmt yimej scu z ntu lub ntu lub dkmoliukecujzsmcoeuw dokume (liczba i rodzaj załączników) podaj w podaj w nąkt luu cluzbo w ntu lub pt kąy o wm dea sj twię . pty om da j w (podpis badanego strażaka – czytelnie imię i nazwisko, a w razie odmowy podpisania protokołu lub braku możliwości jego podpisania – przyczyna odmowy podpisania protokołu lub braku możliwości jego podpisania) miejscu miejscu tAkywmbye s tię. tym kluczow kluczow muAmibeyijes cścui miejscu (podpis zarządzającego badania) ą ą kćul mutoci zepośocwlie kluczow kwestię. kwestię. (podpis osoby przeprowadzającej badanie) ąwć t o pole ą kA dwwob wey s otilęn.y kA wb ey s tię. (podpis osoby, w obecności której zostało przeprowadzone badanie) umieści umieści Amdob wy olny Aby ć to pole ć to pole ** Właściwe zaznaczyć znakiem „X”. ummmi eiejsśccui umieści w w ćsm ttriooe jnpsyoc,lu e ć to pole wd wso t ryw osno tayln r,c y wdo wolny m m dzwoyyw jseota lnrcy dowolny miejscu miejscu mpzyr z jeec iąg m D ziennik Ustaw – 9 – Poz. 363 Załącznik nr 2 Załącznik nr 2 WZÓR WZÓR PROTOKÓŁ z badania laboratoryjnego moczu / krwi* na zawartość w organizmie strażaka alkoholu lub obecność innego podobnie działającego środka , dnia 202 r. (miejscowość) Działając na podstawie art. 59c ust. 4 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o Państwowej Straży Pożarnej (Dz. U. z 2022 r. poz. 1969 oraz z 2023 r. poz. 240 i 347) Część A – POBRANIE MATERIAŁU BIOLOGICZNEGO DO BADAŃ 1. (stopień, imię i nazwisko kierownika jednostki organizacyjnej Państwowej Straży Pożarnej lub osoby przez niego upoważnionej, przełożonego strażaka zarządzającego badanie) 2. (imię i nazwisko, stanowisko osoby przeprowadzającej pobranie próbek materiału biologicznego do badań)     3. Dane osobowe badanego strażaka: (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko) (numer identyfikacyjny) (data urodzenia)     4. Płeć**: mężczyzna kobieta [Przycią[Przycią gni5j. Wgznroijs t: masa ciała: (na podstawie oświadczenia strażaka, jeżeli złożenie tego oświadczenia jest możliwe) uwagę uwagę     6. Informacje o chorobach, na jakie choruje strażak: czyteln ic zyteln i (na podstawie oświadczenia strażaka, jeżeli złożenie tego oświadczenia jest możliwe) ka ka     7. Ilość, rodzaj, data i godzina spożycia napojów alkoholowych przez strażaka w ciągu ostatnich 24 godzin lub interesujinteresuj informacja o przyjęciu albo nieprzyjęciu środka działającego podobnie do alkoholu: ącym ącym (na podstawie oświadczenia strażaka, jeżeli złożenie tego oświadczenia jest możliwe) cytatem cytatem     8. Opis objawów i okoliczności uzasadniających przeprowadzenie badania, data, godzina i minuta ich z stwz ierdzenia: dokumedokume     9. Data, godzina i minuta oraz miejsce pobrania próbek materiału biologicznego do badań: ntu lub ntu lub podaj wp odaj w     10. W przypadku badań krwi – rodzaj środka odkażającego użytego do dezynfekcji skóry: tym tym miejscu miejscu kluczowkluczow     11. W przypadku odstąpienia od pobrania krwi – informacja o przyczynie odstąpienia: ą ą kwestię.k westię. * Niepotrzebne skreślić. Ab*y* WłaAścibwye zaznaczyć znakiem „X”. umieściumieści ć to poleć to pole w     12. Uwagi i zastrzeżenia do przeprowadzonego pobrania próbek materiału biologicznego do badań osoby pobierającej próbkę materiału biologicznego oraz strażaka, od którego pobrano próbkę materiału biologicznego:     13. Badany został poinformowany o możliwości odmowy złożenia oświadczenia, o którym mowa w pkt 6 i 7. (podpis badanego strażaka – czytelnie imię i nazwisko, a w razie odmowy podpisania protokołu lub braku możliwości jego podpisania – przyczyna odmowy podpisania protokołu lub braku możliwości jego podpisania) (podpis zarządzającego badanie) (podpis osoby pobierającej próbki materiału biologicznego do badania) Część B – BADANIE MATERIAŁU BIOLOGICZNEGO I WYNIK PRZEPROWADZONEGO BADANIA (wypełnia podmiot przeprowadzający badanie)     1. Wykonano badanie krwi / moczu* metodą:     2. Imię i nazwisko osoby przeprowadzającej badanie próbek materiału biologicznego oraz miejsce przeprowadzenia badania:     3. Wyniki badań próbek pobranego materiału biologicznego:     4. Uwagi i zastrzeżenia do przeprowadzonego badania osoby przeprowadzającej badanie: (podpis osoby przeprowadzającej badanie)     5. Załączniki do protokołu (wydruki z wynikami badań, jeżeli urządzenie użyte do przeprowadzenia badania umożliwia ich wykonanie): (liczba i rodzaj załączników) * Niepotrzebne skreślić.