t.j.
status: obowiązujący
Rozporządzenie określa: 1) warunki i metody przeprowadzania badań na zawartość w organizmie alkoholu lub badania na obecność w organizmie innego podobnie działającego środka; 2) sposób dokumentowania badań na zawartość w organizmie alkoholu lub badania na obecność w organizmie innego podobnie działającego środka, w tym wzory protokołów z przeprowadzonych badań; 3) wykaz środków działających podobnie do alkoholu.
1. Badanie wydychanego powietrza przeprowadza się w sposób nieinwazyjny przy użyciu urządzenia elektronicznego dokonującego pomiaru stężenia alkoholu w wydychanym powietrzu metodą: 1) spektrometrii w podczerwieni lub 2) utleniania elektrochemicznego – zwanego dalej „analizatorem wydechu”. 2. Badania analizatorem wydechu nie przeprowadza się przed upływem 15 minut od chwili zakończenia spożywania alkoholu, palenia wyrobów tytoniowych, w tym palenia nowatorskich wyrobów tytoniowych, palenia papierosów elektro- nicznych lub używania wyrobów tytoniowych bezdymnych przez osobę badaną. 3. Badanie wydychanego powietrza przeprowadza się przed badaniem krwi, jeżeli stan funkcjonariusza na to pozwala.
1. Pomiaru analizatorem wydechu dokonuje się z użyciem ustnika. Ustnik podlega wymianie każdorazowo przed przeprowadzeniem pomiaru. Opakowanie ustnika otwiera się w obecności badanego funkcjonariusza. 2. W przypadku dokonania pierwszego pomiaru analizatorem wydechu, o którym mowa w § 2 ust. 1 pkt 1, oraz uzyskania wyniku ponad 0,00 mg/dm3 stężenia alkoholu w wydychanym powietrzu dokonuje się niezwłocznie drugiego pomiaru. 3. W przypadku dokonania pierwszego pomiaru analizatorem wydechu, o którym mowa w § 2 ust. 1 pkt 2, oraz uzyskania wyniku ponad 0,00 mg/dm3 stężenia alkoholu w wydychanym powietrzu dokonuje się drugiego pomiaru po upływie 15 minut. 1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2019 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 2264). 2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2022 r. poz. 1115, 1855 i 2600 oraz z 2023 r. poz. 185, 240, 261 i 289. 4. Na żądanie badanego funkcjonariusza, wynik badania dokonanego analizatorem wydechu, o którym mowa w § 2 ust. 1 pkt 2, wynoszący ponad 0,00 mg/dm3 stężenia alkoholu w wydychanym powietrzu należy zweryfikować badaniem analizatorem wydechu, o którym mowa w § 2 ust. 1 pkt 1, przez dokonanie dwóch pomiarów. Drugiego pomiaru dokonuje się niezwłocznie po dokonaniu pierwszego pomiaru. 5. W przypadku dokonania pierwszego pomiaru analizatorem wydechu i uzyskania wyniku równego 0,10 mg/dm3 lub większego od 0,10 mg/dm3 stężenia alkoholu w wydychanym powietrzu, a w drugim pomiarze wyniku 0,00 mg/dm3 stężenia alkoholu w wydychanym powietrzu, dokonuje się niezwłocznie trzeciego pomiaru tym samym analizatorem wydechu. Jeżeli wynik trzeciego pomiaru wynosi 0,00 mg/dm3 stężenia alkoholu w wydychanym powietrzu, to badanie nie wskazuje na stan po użyciu alkoholu.
1. Badanie wydychanego powietrza może być przeprowadzone przy użyciu analizatora wydechu niewyposażonego w cyfrową prezentację wyniku pomiaru, a także bez użycia ustnika, jeżeli producent analizatora wydechu przewiduje taki sposób jego eksploatacji. 2. Jeżeli badanie, o którym mowa w ust. 1, wykaże obecność alkoholu w wydychanym powietrzu, niezwłocznie prze- prowadza się badanie analizatorem wydechu wyposażonym w ustnik oraz cyfrową prezentację wyniku pomiaru. Przepis § 3 stosuje się.
1. Badanie krwi pobranej z żyły badanego funkcjonariusza polega na przeprowadzeniu co najmniej dwóch analiz laboratoryjnych krwi metodą: 1) chromatografii gazowej z detektorem płomieniowo-jonizacyjnym; 2) spektrofotometryczną z użyciem dehydrogenazy alkoholowej (metodą enzymatyczną); 3) chromatografii gazowej z detektorem płomieniowo-jonizacyjnym przy użyciu dwóch różnych warunków analitycz- nych; 4) wysokosprawnej chromatografii cieczowej; 5) chromatografii gazowej połączonej ze spektrometrią masową; 6) wysokosprawnej chromatografii cieczowej połączonej ze spektrometrią masową. 2. Do oznaczenia zawartości alkoholu stosuje się metody, o których mowa w ust. 1 pkt 1–3, natomiast do oznaczenia obecności środka działającego podobnie do alkoholu stosuje się metody, o których mowa w ust. 1 pkt 4–6. 3. Krew do badania jest pobierana do dwóch probówek, w objętości co najmniej po 5 cm3 do każdej z nich, z zachowa- niem następujących warunków: 1) do pobrania krwi używa się wyłącznie sprzętu jednorazowego użytku; 2) do probówek, do których pobiera się krew, nie dodaje się jakichkolwiek substancji, poza środkami zapobiegającymi krzepnięciu i rozkładowi krwi umieszczonymi w każdej probówce przez producenta; 3) do dezynfekcji skóry używa się środków odkażających niezawierających alkoholu.
Środkami działającymi podobnie do alkoholu są: 1) opioidy; 2) amfetamina i jej analogi; 3) kokaina; 4) kannabinoidy; 5) benzodiazepiny.
W wyniku badania pobranej krwi oznacza się: 1) zawartość alkoholu; 2) co najmniej następujące środki działające podobnie do alkoholu: a) morfinę (LOQ – 10 ng/ml), b) amfetaminę i jej analogi, w tym metylenodioksymetamfetaminę (MDMA), (LOQ – 25 ng/ml), c) kokainę (LOQ – 10 ng/ml) i jej metabolit – benzoiloekgoninę (LOQ – 50 ng/ml), d) delta-9-tetrahydrokannabinol (LOQ – 1 ng/ml), e) benzodiazepiny.
1. Badanie śliny polega na nieinwazyjnym pobraniu próbki śliny przy użyciu jednorazowego próbnika i umieszczeniu jej w urządzeniu do oznaczania metodą immunologiczną na zawartość środka działającego podobnie do alkoholu, zgodnie z instrukcją obsługi tego urządzenia. 2. Do próbki, o której mowa w ust. 1, nie wolno dodawać jakichkolwiek substancji, poza znajdującymi się w zestawie urządzenia do oznaczania metodą immunologiczną środków działających podobnie do alkoholu. 3. Badanie śliny przeprowadza się w miarę możliwości przed innymi badaniami na zawartość w organizmie środka działającego podobnie do alkoholu.
1. Badanie moczu polega na analizie moczu poddanego badaniu metodami: 1) wysokosprawnej chromatografii cieczowej; 2) chromatografii gazowej połączonej ze spektrometrią masową; 3) wysokosprawnej chromatografii cieczowej połączonej ze spektrometrią masową. 2. Mocz do badania laboratoryjnego pobiera się do dwóch pojemników, w objętości co najmniej po 5 cm3 do każdego z nich, z zachowaniem następujących warunków: 1) do pobrania moczu używa się pojemnika jednorazowego użytku, uniemożliwiającego zamianę, rozcieńczenie lub do- danie do niego innych substancji po jego zamknięciu; 2) do pojemnika, do którego pobiera się mocz, nie dodaje się jakichkolwiek substancji. 3. W pobranym moczu oznacza się co najmniej następujące środki działające podobnie do alkoholu: 1) morfinę (LOQ – 200 ng/ml) i 6-acetylomorfinę (LOQ – 20 ng/ml); 2) amfetaminę i jej analogi, w tym metylenodioksymetamfetaminę (MDMA), (LOQ – 250 ng/ml); 3) kokainę (LOQ – 50 ng/ml) i jej metabolit – benzoiloekgoninę (LOQ – 100 ng/ml); 4) 11-nor-9-karboksy-delta-9-tetrahydrokannabinol (LOQ – 15 ng/ml); 5) benzodiazepiny.
Naczynia zawierające krew lub mocz do badania oznacza się w sposób zapewniający ustalenie tożsamości badanego funkcjonariusza, od którego zostały pobrane krew lub mocz, a także zabezpiecza w sposób uniemożliwiający zmianę ich zawartości przed dokonaniem badania oraz zniszczenie w czasie przechowywania lub transportu. Czynności te wykonuje się w obecności badanego funkcjonariusza, jeżeli jest to możliwe.
1. Do czasu rozpoczęcia badań laboratoryjnych pobrane krew oraz mocz przechowuje się w temperaturze od 2°C do 6°C. 2. Jeśli pobrania próbek moczu lub krwi dokonano poza miejscem, w którym znajduje się laboratorium przeprowadza- jące badania, to próbki te należy dostarczyć do przeprowadzającego badania nie później niż w przed upływem 4 godzin od ich pobrania.
1. Badanie potu polega na nieinwazyjnym pobraniu próbki potu, z części ciała zakrytej odzieżą, przy użyciu jed- norazowego próbnika i umieszczeniu jej w urządzeniu do oznaczania metodą immunologiczną na zawartość środka działa- jącego podobnie do alkoholu, zgodnie z instrukcją obsługi tego urządzenia. 2. Do próbki, o której mowa w ust. 1, nie wolno dodawać jakichkolwiek substancji, poza znajdującymi się w zestawie urządzenia do oznaczania metodą immunologiczną środków działających podobnie do alkoholu.
1. Z badania wydychanego powietrza, śliny oraz potu sporządza się protokół, który zawiera dane, o których mowa w art. 39d ust. 14 pkt 1–5 i 7–8 oraz ust. 15 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej, oraz: 1) informację o ilości, rodzaju, dacie i godzinie spożycia napojów alkoholowych przez funkcjonariusza w ciągu ostatnich 24 godzin lub informację o przyjęciu albo nieprzyjęciu środka działającego podobnie do alkoholu – na podstawie oświadczenia badanego funkcjonariusza, jeżeli złożenie tego oświadczenia jest możliwe; 2) informacje o przeprowadzonym badaniu z wyszczególnieniem rodzaju przeprowadzonego badania; 3) w przypadku badania wydychanego powietrza: a) nazwę, model i numer fabryczny, datę ważności dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie anali- zatora wydechu, którym przeprowadzono badanie, b) wskazanie, czy jest to badanie pierwsze, drugie czy trzecie, c) informację o żądaniu przez badanego funkcjonariusza przeprowadzenia badania analizatorem wydechu dokonu- jącym pomiaru metodą spektrometrii w podczerwieni, d) informację o żądaniu przez badanego funkcjonariusza przeprowadzenia badania krwi; 4) w przypadku badania śliny: a) nazwę handlową testu, b) datę ważności testu, c) datę ważności dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie urządzenia, którym przeprowadzono badanie, d) informację według instrukcji o czasie w jakim należy odczytać wynik testu, e) informację o czasie w jakim odczytano wynik testu, f) informację o żądaniu przez badanego funkcjonariusza przeprowadzenia badania krwi lub moczu; 5) w przypadku badania potu: a) nazwę handlową testu, b) datę ważności testu, c) informację według instrukcji o czasie w jakim należy odczytać wynik testu, d) informację o czasie w jakim odczytano wynik testu, e) informację o żądaniu przez badanego funkcjonariusza przeprowadzenia badania krwi lub moczu; 6) uwagi i zastrzeżenia do przeprowadzonego badania osoby przeprowadzającej badanie oraz funkcjonariusza poddanego badaniu; 7) informacje o zastosowanych pouczeniach; 8) wyszczególnienie załączników do protokołu; 9) załączniki w postaci wydruków z wynikami badań, jeżeli urządzenie użyte do przeprowadzenia badania umożliwia ich wykonanie; 10) załącznik w postaci kopii ważnego dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie urządzenia użytego do przeprowadzenia badania. 2. Funkcjonariusza poddanego badaniu, jeżeli jest to możliwe, informuje się o możliwości odmowy złożenia oświadczenia o chorobach na jakie choruje oraz oświadczenia, o którym mowa w ust. 1 pkt 1. 3. Wzór protokołu, o którym mowa w ust. 1, jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia.
1. Z badań laboratoryjnych krwi lub moczu, sporządza się protokół, który zawiera dane, o których mowa w art. 39d ust. 14 pkt 1–8 i 10 oraz ust. 15 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej, oraz: 1) informacje, o których mowa w § 13 ust. 1 pkt 1 i 6–9; 2) datę, godzinę i minutę oraz miejsce pobrania próbek materiału biologicznego do badań; 3) rodzaj środka odkażającego użytego do dezynfekcji skóry – w przypadku badań krwi; 4) rodzaj przeprowadzonego badania. 2. Funkcjonariusza, jeżeli jest to możliwe, informuje się o możliwości odmowy złożenia oświadczenia o chorobach na jakie choruje oraz oświadczenia, o którym mowa w § 13 ust. 1 pkt 1. 3. Wzór protokołu, o którym mowa w ust. 1, jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia.
Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia. Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: M. Kamiński Dziennik Ustaw –Z 6a ł–ą c zniki do rozporządzenia Ministra Spraw WewnętrzPnoyzc.h 3 29 iZ Aałdąmczinniikstir dacoj ir ozz dpnoiraz ą2d0z leuntieag Mo 2in0i2s3tr ar. S(pporazw. … W.e) wnętrznych i Administracji Zza dłąncizan i2ki0 d olu rtoezgpoor z2ą0d2ze3n ira. M(pinoizst.r a… Sp.)r aw Wewnętrznyc h i Administracji z dnia 20 lutego 2023 r. (Dz. U. poz. 329) Załącznik nr 1
WZÓR ZałąZcazłąncizkn inkr n 1r 1 WZÓR PROTOKÓŁ PROTOKÓŁ Załącznik nr 1 z badania wydychanego powietrza / śliny / potu*W nZaÓ zRawartość w organizmie funkcjonariusza alkoholu WZÓR z badania wydychanego poluwbie otbrzeac n/ ośślićn iyn n/ epgootu p*o ndao bznaiwe adrztioaśłća jwą coerggoa śnriozmdkiea funkcjonariusza alkoholu lub obecność innegPoR pOodToObKniÓe Łdz iałającego środka z badania wydychanego powietrza / śliny / potu* na zawartość w organizmie funkcjonariusza alkoholu lub obecność innego podobnie działającego środka , dnia 202 r. ( miejscow ość) , dnia 202 r. (miejscowość) Działając na podstawie art. 39d ust. 4 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej (Dz. U. 2022 r D. pzoiazł.a 1 ją0c6 1n,a z p poódźsnta. wzmie. 1a)r) t . 39d ust. 4 u stawy z dnia 12 pa ździer,n diknaia 1 990 r. o Straż y Gra n2i0cz2n e j (Dz. Ur.. 2022 r . poz. 1 061, z późn. zm.1)) (miejscowość) 1. Działając na podstawie art. 39d ust. 4 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej (Dz. U. 1(st.o pie ń, im ię i nazw isko kiero wnika jed nostki org anizacyjne j Straży G ranicznej lub osoby przez nieg o upoważ nionej, prz ełożonego funkcjon ariusza lu b funkcjon ariusza Bi ura 2022 r. poz. 1061, z późn. zm.1)) (stopień, imię i nazwisko kierownika jednostki organizSacpyrajnwe jW Setrważnyę tGrzrnayncichz Snterja lżuyb G orsaonbiyc zpnrezje,z z anrizegądoz uapjąocwegażon bioadnaenj,i ep)r zełożonego funkcjonariusza lub funkcjonariusza Biura Spraw Wewnętrznych Straży Granicznej, zarządzającego badanie) 21.. 2(st.o pie ń, im ię i nazw isko kiero wnika jed nostki org anizacyjne j Str(aimżyi ęG ir annaizcwznisekjo l uobs oobsyo bpyr zperpzreozw naidegz aoj ąucpeojw baażd nainoinee) j, prz ełożonego funkcjon ariusza lu b funkcjon ariusza Bi ura Spraw Wew(imnęitęr zi nnyaczhw Sistkraoż oys Gobrayn picrzzenperj,o zwaardzązdajząacjeąjc ebgaod abnaidea) nie) 3. 23.. (imię i n azwisko o soby, w ob ecności k tórej zosta ło przepro wadzone b adanie) (imię i nazwi(sikmoi ęo si onbayz,w wis okboe ocsnoobśyc ip krztóerperjo zwoasdtazłaoj ąpcrezje pbraodwanaidez)o ne badanie) 4. Dane osobowe badanego funkcjonariusza: 34.. Da ne oso bowe badane go fun kcjona riusza : (imię i nazwisko osoby, w obecności której zostało przeprowadzone badanie) (s topień, im ię i nazwis ko oraz st anowisko) 4. D a ne oso bowe badane go fu(s n to kp cie jń o, i nm a ię r i i n ua szw zi as k :o oraz st anowisko) ( data urod zenia) ( data urod zenia) 5. Informacje o chorobach na (jsatokpiieeń, cimhięo ir nuazjwei sfkuo norkazc sjtoannowarisikuo)s z: 5. Inf ormac je o ch orobac h na j akie ch oruje funkcjo narius z: (data urodzenia) 5. I nf ormac je o ch orobac h na j akie ch oruje funkcjo narius z: ( na podsta wie oświa dczenia fu nkcjonariu sza, jeżeli złożenie tego oświa dczenia je st możliw e) (na podsta wie oświa dczenia fu nkcjonariu sza, jeżeli złożenie tego oświa dczenia je st możliw e) 6. Ilość, rodzaj, data i godzina spożycia napojów alkoholowych przez funkcjonariusza w ciągu ostatnich 24 6. gIloo dśćz,i nr olud bz aijn,f odr amtaa ci jga o od zpirnzay jsępcoiuż ya clibao nnai peporjózywj ęaclikuo śhr ooldokway dc zhi apłarzjąe cze gfuon pk ocdjoonban riieu sdzoa a wlk ochiąog luu: o sta tnich 24 go dzin lu b infor macja ( noa ppodrsztay wjięe cośiwui aa dclzbeoni an fui nekpcjroznayriju ęszcai, uje żśerli o złdożkeani ed tezgioa ołśawjiąa dccezegnoia jpe sot mdoożbliwn ei)e do a lkoho lu: 6. I lo ść, rod zaj, d ata i g odzina spoży cia na pojów alkoh olowyc h prze z funk cjona riusza w ciąg u osta tnich 24 g o dzin lu b infor macja o przy jęciu a lbo ni eprzyj ęciu śr odka d ziałają cego p odobn ie do a lkoho lu: (n a podstaw ie oświad czenia bad anego fun kcjonarius za, jeżeli złożenie te go oświad czenia jes t możliwe ) (na podstawie oświadczenia badanego funkcjonariusza, jeżeli złożenie tego oświadczenia jest możliwe) 7. Op is obj awów i oko liczno ści uz asadni ającyc h prze prowa dzenie bada nia, d ata, g odzina i mi nuta ich 7. sOtwp iise rdozbej anwiaó: w i oko liczno ści uz asadni ającyc h prze prowa dzenie bada nia, d ata, g odzina i mi nuta i ch stw ierdze nia: (n a podstaw ie oświad czenia bad anego fun kcjonarius za, jeżeli złożenie te go oświad czenia jes t możliwe ) 7. O p is obj awów i oko liczno ści uz asadni ającyc h prze prowa dzenie bada nia, d ata, g odzina i mi nuta ich s tw ierdze nia: * Niepotrzebne skreślić. * Niepotrzebne skreślić. *1 ) N Zi e m p io a nt ry z t ee kb s nt ue j se kd n r oe lś i tle i ćg o. w y m i e n i o n e j ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2022 r. poz. 1115, 1855 i 2600 oraz z 2023 r. poz. 185, 240, 261 i 289. 1) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2022 r. poz. 1115, 1855 i 2600 oraz z 2023 r. poz. 185, 240, 261 i 289. 1) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2022 r. poz. 1115, 1855 i 2600 oraz z 2023 r. poz. 185, 240, 261 i 289. Część A – BADANIE WYDYCHANEGO POWIETRZA 8. Badanie na zawartość w organizmie funkcjonariusza alkoholu przeprowadzono analizatorem wydechu: (nazwa, model i numer fabryczny, data ważności świadectwa wzorcowania lub kalibracji urządzenia) 9. Tabela pomiarów zawartości alkoholu w wydychanym powietrzu: Wynik pomiaru Godzina Miejsce (miejsce na wydruk) Data (cyfrowo w jednostce, Lp. Pomiar i minuta wykonania pomiaru w jakiej jest wyrażony pomiaru pomiaru lub opisowo) 1 Pierwszy pomiar 2 Drugi pomiar 3 Trzeci pomiar 10. Płeć**: mężczyzna kobieta [Przycią[Przycią gn1i1j . Wgznroijs t: masa ciała: (na podstawie oświadczenia badanego funkcjonariusza, jeżeli złożenie tego oświadczenia jest możliwe) uwagę uwagę 12. Badany funkcjonariusz** czytelniczytelni żąda nie żąda badania analizatorem wydechu dokonującym pomiaru metodą spektrometrii [Przycią [Przycią ka ka w podczerwieni gnij gnij interesuijnteresuj [uPwrzaygcęi ą [uPwrzaygcęi ą ącym ącymżą da nie żąda badania krwi gcznyijt elni gcznyijt elni cyCtaztęeśmćc By t–a tBemAD ANIE ŚLINY ukwa agę ukwa agę z 13. Dazt a, godzina i minuta oraz miejsce przeprowadzenia badania: cinztyetreelsnuij cinztyetreelsnuij dokumedokume 14. Nazwa handlowa zastosowanego testu: kącay m kącay m ntu lub ntu lub 15. Data ważności testu: icnyttearteesmu j icnyttearteesmu j podaj wp odaj w 16. Data ważności dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie urządzenia, którym ązc ym ązc ym tym tym przeprowadzono badanie: cdyotkautemme cdyotkautemme miejscum iejscu zn tu lub zn tu lub kl1u7c.z oWwkeldułcuzgo iwnstrukcji wynik testu należy odczytać w czasie od do dpookduajm we dpookduajm we ą 18. Wą y nik testu odczytano po upływie minut ntytum l ub ntytum l ub kwestięk. westię. 19. Wynik badania próbek śliny**: pmoidejasjc wu pmoidejasjc wu Aby Aby negatywny (ujemny) tk[ ylP murcz zyocwią tkylmuc zow umieściumieści pozytywny (dodatni) – wskazujący obecność substancji psychoaktywnej z grupy: mąg[ Pn ierizj j sy cc uią mą iejscu ć to polće to pole kkug lwwn ui ecaj sz gtoięęw . kklwuecsztoięw. w w 20. Badany funkcjonariusz** ąAcu zw byyat gelęn i ąA by dowolndyowolny żąda nie żąda badania krwi ku[ kcP wmzary z eiety se śtcl icni ęią .i ku[P wmrz eiey sśtc ici ęią . m m Ać[g ikP nn ta broti z yej yr pecosiluąej Ać[g P n tbroi z yj y pcoiląe miejscum iejż są cd ua nie żąda badania moczu uwgu ąinnw mc tiyae ij e mgr śeę cs iuj uwgu nw m ia ij e g śę c i str* o* n W y,ł a sś tc ri ow ne y z ,a znaczyć znakiem „X”. ćduc cą z owyc ty owytat a mge potl eę ol n nm li ye ćduc z ow ty owat ge pol ę oln n li ye wystarcwystarc wmck zczay y ttaetlenmi wmck za y telni zy je zy je interesuj interesuj Część C – BADANIE POTU 21. Data, godzina i minuta oraz miejsce przeprowadzenia badania: 22. Część ciała z której pobrano próbkę potu: 23. Nazwa handlowa zastosowanego testu: 24. Data ważności testu: 25. Data ważności dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie urządzenia, którym przeprowadzono badanie: 26. Według instrukcji wynik testu należy odczytać w czasie od do 27. Wynik testu odczytano po upływie: minut 28. Wynik badania próbek potu**: negatywny (ujemny) [Przycią pozytywny (dodatni) – wskazujący obecność substancji psychoaktywnej z grupy: g[Pnrizj ycią ugwniaj gę 29. Badany funkcjonariusz** cuzwyatgelęn i [kcPzary ztyeclniąi [Przycią żąda nie żąda badania krwi giknnati ej resuj gnij żąda nie żąda badania moczu [Przycią [Przycią uąinwctyaemgreę s uj uwagę gnij gnij 30. Uwagi i zastrzeżenia do przeprowadzonego badania osoby przeprowadzającej badanie oraz funkcjonariusza ccązycyyttametle nmi czytelni poddanego badaniu: uwagę uwagę kzcay tatem ka czytelni czytelni idzn otekruemsuej interesuj ka ka 31. Badany funkcjonariusz został poinformowany o możliwości odmowy złożenia oświadczenia, o którym mowa iąnd ncto tyu ekm rul eu m sb ue j ią nc ty em re suj w pkt 5 i 6. ącpn cyot ytuda m taleuj m bw ąc cy yta mte m 32. Załączniki do protokołu (wydruki z wynikami badań, jeżeli urządzenie użyte do przeprowadzenia badania ztp yomda j w z umożliwia ich wykonanie, oraz kopia ważnego dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie cytatem cytatem urządzenia użytego do przeprowadzenia badania): dmtyoimkeuj smceu dokume z z nkmtluiue cljuzsbcou w ntu lub dokume dokume pąko ludcazj oww podaj w (liczba i rodzaj załączników) ntu lub ntu lub ptkąy o wm de a s j t wię . pty om da j w (podpis badanego funkcjonariusza – czytelnie imię i nazwisko, a w razie odmowy podpisania protokołu lub braku możliwości jego podpisania przyczyna odmowy mAkwibeyejss ctiuę . miejscu podpisania protokołu lub braku możliwości jego podpisania) tym tym kuAlmubcyize oścwi kluczow miejscu miejscu (podpis zarządzającego badania) ąću mtoi epśoclie ą kluczow kluczow kwćw t oes ptioęl.e kwestię. ą ą (podpis osoby przeprowadzającej badanie) kAdw wob w ey s o til ęn .y kA wb ey s tię. umdmo wieośclniy umieści Aby Aby (podpis osoby, w obecności której zostało przeprowadzone badanie) ćmm ti oe jpsoclue ć to pole ** Właściwe zaznaczyć znakiem „X”. umieści umieści wsmt rioejnsyc,u w ć to pole ć to pole dwsotrywosnotaylnr,c y dowolny w w mzwy y jseta rc m
PROWWTZZOÓÓKRR ÓŁ z badania laboratoryjnego moczu / krwi*P nRaO zTawOaKrÓtoŁść w organizmie funkcjonariusza alkoholu lub obecność innego podobnie działającego środka z badania laboratoryjnego moczu / krwi* na zawartość w organizmie funkcjonariusza alkoholu lub obecnoś ć innego podobnie działającego środka , dnia 202 r. (miejscowość) , dnia 202 r. D ziała jąc na podsta wie ar t. 39d ust. 4 u(msiteajswcowyo śzć ) dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej (Dz. U. z 2022 r. poz. 1061, z późn. zm.1)) Działając na podstawie art. 39d ust. 4 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej (Dz. U. z 2022 r. poz. 1061, z późn. zm.1)) Część A – POBRANIE MATERIAŁU BIOLOGICZNEGO DO BADAŃ C1.z ęś ć A – PO BRA NIE M ATE RIAŁU BIO LOGI CZNE GO D O BA DAŃ (stopień, imię i nazwisko kierownika jednostki organizacyjnej Straży Granicznej lub osoby przez niego upoważnionej, przełożonego funkcjonariusza lub funkcjonariusza Biura 1. Spraw Wewnętrznych Straży Granicznej, zarządzającego badanie) (stopień, imię i nazwisko kierownika jednostki organizacyjnej Straży Granicznej lub osoby przez niego upoważnionej, przełożonego funkcjonariusza lub funkcjonariusza Biura 2. Spraw Wewnętr znych Stra ży Granic znej, zarzą dzającego badanie) (imię i nazwisko, stanowisko osoby przeprowadzającej pobranie próbek materiału biologicznego do badań) 2. 3. Dane osobowe bada( nim eię g i o n a fz uw nisk ko c, s jt oan no aw ris ik uo so zso ab :y przeprowadzającej pobranie próbek materiału biologicznego do badań) 3. D a ne oso bowe badane go fun kcjona riusza : (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko) (stopień, imię i nazwisko oraz stanowisko) (data urodzenia) 4. Płeć**: m(da ęta ż u cro zd yze zn nia a) k obieta [Przycią[Przycią 4. Płeć**: mężczyzna kobieta [gPnri5zj. y cWią[gzPnrroizjs yt:c i ą masa ciała: (na podstawie oświadczenia funkcjonariusza, jeżeli złożenie tego oświadczenia jest możliwe) gunwi5 6aj. .g ęW I ngu fz onwr roi majs gt a:ę c je o ch( noar poobdsatac whie nośaw ijaa dm ckzeia nes i aa c f uhc nokia crjuł oa nja: er i u fsuzan, kjeżcejloi znłoażerniiue s tezg:o o świa dczenia je st możliw e) uczwy6at.ge lęnI niucf ozwyrmatgealę cn jie o ch orobac h na j akie ch oruje funkcjo narius z : (n a po dstawie o świadczen ia funkcjo nariusza, jeżeli złoż enie tego oświadcze nia jest możliwe) ckzay teln ick zay teln i kinat e7r. esIulojkinśa ćt e, rreosduzjaj, data i godz(n ia n p aod s sta pw oie ż o yśw ci ia ad cz ne ani pa ofu jn ókc wjon a ari lu ksz oa, h je oż le oli wzło yże cn hie t peg ro z o eśw zi a fd ucz nen kia c j je ost nm aoż rl ii uwe s) z a w ciągu ostatnich 24 iąnctye7 mr. e sIg uloo jiąndś cćz tye,i m n rre ol sudubzj aijn,f odramtaa ci jgao od zpirnzay jsępcoiuż yaclibao nnaipeporjózywj ęaclikuo śhrooldokway dczhi apłarzjąecze gfuon pkocdjoonbanriieu sdzoa awlk ochiąogluu: o sta tnich 24 g o dzin lu b info rmacja o przy jęciu a lbo ni eprzyj ęciu śr odka d ziałają cego p odobn ie do a lkoho lu: ąccyytamte m ąc cyytamte m (na po dstawie oś wiadczeni a funkcjon ariusza, je żeli złoże nie tego o świadczen ia jest mo żliwe) (na podstawie oświadczenia funkcjonariusza, jeżeli złożenie tego oświadczenia jest możliwe) czy t8a.t emO czpy ist aotebmja wów i okoliczności uzasadniających przeprowadzenie badania, data, godzina i minuta ich 8. Ostwpiise rdozbejanwiaó: w i oko liczno ści uz asadni ającyc h prze prowa dzenie bada nia, d ata, g odzina i mi nuta ich zd okum setwzd oiekrudmze enia: dnotuk9 ul.u mb De dna totauk , ulgum obd e zina i minuta oraz miejsc e pobr ania pr óbek m ateria łu biol ogiczn ego do bada ń: nptoud9 al.u j bwD np a ttoaud, algujo bwd z ina i minuta oraz miejsc e pobr ania pr óbek m ateria łu biol ogiczn ego do bada ń: ptyomda j w pt yomda j w 10. W przypadku badań krwi – rodzaj środka odkażającego użytego do dezynfekcji skóry: tmyimej sc u tm yimej scu 10. W przypadku badań krwi – rodzaj środka odkażającego użytego do dezynfekcji skóry: mkliuecjzsco uw mk liuecjzscou w 11. W przypa dku o dstąpie nia od pobra nia krw i – in formac ja o pr zyczy nie ods tąpien ia: ką luczowką luczow 11. W przypa dku o dstąpie nia od pobra nia krw i – in formac ja o pr zyczy nie ods tąpien ia: ąk westię.ąk westię. * N iepotrze bne skr eślić. kAwbeys ti*ę*.kA Wwbłeyaśs ct ii wę e. zaznaczyć znakiem „X”. * Niepotrzebne skreślić. Aumbyie śc*i*Au Wmbłyaieś cśicwie zaznaczyć znakiem „X”. uć mto1i) epśoZc mlieiuća nmtyo i t eepkś sotc uli eje dnolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2022 r. poz. 1115, 1855 i 2600 oraz z 2023 r. poz. 185, 240, 261 i 289. ćw t o1) poZmleićwa nt yo t epksotul eje dnolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2022 r. poz. 1115, 1855 i 2600 oraz z 2023 r. poz. 185, 240, 261 i 289. wdo wolnywdo wolny dowolnydowolny 12. Uwagi i zastrzeżenia do przeprowadzonego pobrania próbek materiału biologicznego do badań osoby pobierającej próbkę materiału biologicznego oraz funkcjonariusza od którego pobrano próbkę materiału biologicznego: 13. Badany został poinformowany o możliwości odmowy złożenia oświadczenia, o którym mowa w pkt 6 i 7. (podpis badanego funkcjonariusza – czytelnie imię i nazwisko, a w razie odmowy podpisania protokołu lub braku możliwości podpisania przyczyna odmowy podpisania protokołu lub braku możliwości jego podpisania) (podpis zarządzającego badanie) (podpis osoby pobierającej próbki materiału biologicznego do badania) Część B – BADANIE MATERIAŁU BIOLOGICZNEGO I WYNIK PRZEPROWADZONEGO BADANIA (wypełnia podmiot przeprowadzający badanie) 1. Wykonano badanie krwi / moczu* metodą: 2. Imię i nazwisko osoby przeprowadzającej badanie próbek materiału biologicznego oraz miejsce przeprowadzenia badania: 3. Wyniki badań próbek pobranego materiału biologicznego: 4. Uwagi i zastrzeżenia do przeprowadzonego badania osoby przeprowadzającej badanie: (podpis osoby przeprowadzającej badanie) 5. Załączniki do protokołu (wydruki z wynikami badań, jeżeli urządzenie użyte do przeprowadzenia badania umożliwia ich wykonanie): (liczba i rodzaj załączników) * Niepotrzebne skreślić.