WZÓR OŚWIADCZENIE ODBIORCY CIEPŁA, O KTÓRYM MOWA W ART. 5 UST. 1 USTAWY Z DNIA 15 WRZEŚNIA 2022 R. O SZCZEGÓLNYCH ROZWIĄZANIACH W ZAKRESIE NIEKTÓRYCH ŹRÓDEŁ CIEPŁA W ZWIĄZKU Z SYTUACJĄ NA RYNKU PALIW1) Na podstawie art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 15 września 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie niektórych źródeł ciepła w związku z sytuacją na rynku paliw (Dz. U. poz. 1967, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, oświadczam, że ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….. : (dane odbiorcy ciepła2))         1) spełnia warunki pozwalające uznać go za odbiorcę ciepła, o którym mowa w art. 4 ust. 13):             a) pkt 2 albo             b) pkt 3 – ustawy;         2) w dacie składania oświadczenia ma zawartą ze sprzedawcą ciepła umowę sprzedaży ciepła / nie ma zawartej ze sprzedawcą ciepła umowy sprzedaży ciepła3);         3) na potrzeby, o których mowa w kolumnie VII w częściach 1–3 poniższej tabeli, będzie zużywać szacowaną na podstawie następujących danych ilość ciepła: – 2 – I II III IV V VI VII Lp. Adres Nr Adresy Oznaczenie Data zmiany Szacowana ilość ciepła odbiorcy umowy zasilanych punktu wielkości dostarczanego na potrzeby5), 6): ciepła sprzedaży budynków pomiarowego szacowanego ciepła, lub nr udziału4) o ile licznika posiada część 1 część 27) część 3 gospodarstw podmiotów, inne niż domowych o których określone w lokalach mowa w art. 4 w części 1 mieszkalnych i na ust. 1 pkt 4 i części 2 potrzeby części ustawy, wspólnych prowadzących budynków działalność wielolokalowych, w lokalach o których mowa odbiorców, w art. 4 ust. 1 o których pkt 2 i 3 ustawy mowa w art. 4 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy GJ % GJ % GJ % Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny. ………………………. ………………... ………………………………………. Miejscowość Data Podpis8) O b j a ś n i e n i a:         1) Niniejsze oświadczenie jest składane sprzedawcy ciepła, z którym odbiorca ciepła zawiera albo ma zawartą umowę sprzedaży ciepła.         2) Należy podać: nazwę firmy, pod którą działa odbiorca ciepła, adres siedziby odbiorcy ciepła oraz, o ile je posiada: adres e-mail, numer telefonu odbiorcy ciepła, numer identyfikacji podatkowej (NIP) i numer REGON albo imię i nazwisko, adres zamieszkania odbiorcy ciepła oraz, o ile je posiada: adres e-mail, numer telefonu odbiorcy ciepła i numer PESEL.         3) Niewłaściwe skreślić.         4) W przypadku braku zmiany wielkości szacowanego udziału należy wpisać datę początkową obowiązywania możliwości stosowania średniej ceny wytwarzania ciepła z rekompensatą.         5) Określenie szacowanej ilości ciepła jest dokonywane przez odbiorcę zgodnie z zasadami określonymi w art. 45a ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. – Prawo energetyczne (Dz. U. z 2022 r. poz. 1385, z późn. zm.) lub z uwzględnieniem powierzchni lokali mieszkalnych i użytkowych, charakteru prowadzonej w nich działalności oraz posiadanych danych historycznych (odpowiednio art. 5 ust. 2 oraz art. 6 ust. 2 ustawy).         6) Udział procentowy szacowanej ilości ciepła pobranego z danego punktu pomiarowego.         7) Należy podać szacowaną ilość i udział procentowy szacowanej ilości ciepła dostarczanego na potrzeby jednostek lub podmiotów, które nie mają umowy zawartej bezpośrednio ze sprzedawcą ciepła.         8) Należy złożyć podpis własnoręczny, kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis zaufany albo podpis osobisty osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotów składających oświadczenie. – 3 –

WZÓR OŚWIADCZENIE ODBIORCY CIEPŁA, O KTÓRYM MOWA W ART. 6 UST. 1 USTAWY Z DNIA 15 WRZEŚNIA 2022 R. O SZCZEGÓLNYCH ROZWIĄZANIACH W ZAKRESIE NIEKTÓRYCH ŹRÓDEŁ CIEPŁA W ZWIĄZKU Z SYTUACJĄ NA RYNKU PALIW1) Na podstawie art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 15 września 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie niektórych źródeł ciepła w związku z sytuacją na rynku paliw (Dz. U. poz. 1967, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, oświadczam, że ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….. : (dane odbiorcy ciepła2))         1) spełnia warunki pozwalające uznać go za:3)             a) podmiot udzielający świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w zakresie, w jakim zużywa ciepło na potrzeby udzielania tych świadczeń,             b) jednostkę organizacyjną pomocy społecznej w rozumieniu art. 6 pkt 5 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2021 r. poz. 2268, z późn. zm.), w zakresie, w jakim zużywa ciepło na potrzeby świadczenia pomocy społecznej,             c) noclegownię albo ogrzewalnię, o których mowa w art. 48a ust. 3 albo 4 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, w zakresie, w jakim zużywają ciepło na potrzeby podstawowej działalności,             d) jednostkę organizacyjną wspierania rodziny i systemu pieczy zastępczej w rozumieniu art. 2 ust. 3 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2022 r. poz. 447, z późn. zm.), w zakresie, w jakim zużywa ciepło na potrzeby podstawowej działalności, – 4 –             e) podmiot systemu oświaty, o którym mowa w art. 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe (Dz. U. z 2021 r. poz. 1082, z późn. zm.), w zakresie, w jakim zużywa ciepło na potrzeby podstawowej działalności,             f) podmiot tworzący system szkolnictwa wyższego i nauki, o którym mowa w art. 7 ust. 1 pkt 1–7 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce (Dz. U. z 2022 r. poz. 574, z późn. zm.), w zakresie, w jakim zużywa ciepło na potrzeby podstawowej działalności,             g) podmiot prowadzący żłobek lub klub dziecięcy, a także dziennego opiekuna, o których mowa w art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3 (Dz. U. z 2023 r. poz. 204), w zakresie, w jakim zużywają ciepło na potrzeby podstawowej działalności,             h) kościół lub inny związek wyznaniowy, o których mowa w art. 2 pkt 1 ustawy z dnia 17 maja 1989 r. o gwarancjach wolności sumienia i wyznania (Dz. U. z 2023 r. poz. 265), w zakresie, w jakim zużywają ciepło na potrzeby działalności niegospodarczej,             i) podmiot prowadzący działalność kulturalną w rozumieniu art. 1 ust. 1 ustawy z dnia 25 października 1991 r. o organizowaniu i prowadzeniu działalności kulturalnej (Dz. U. z 2020 r. poz. 194), w zakresie, w jakim zużywa ciepło na potrzeby tej działalności,             j) podmiot prowadzący działalność archiwalną, o której mowa w art. 22 ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz. U. z 2020 r. poz. 164), w zakresie, w jakim zużywa ciepło na potrzeby tej działalności,             k) ochotniczą straż pożarną w rozumieniu art. 1 ust. 1 ustawy z dnia 17 grudnia 2021 r. o ochotniczych strażach pożarnych (Dz. U. z 2023 r. poz. 194), w zakresie, w jakim zużywa ciepło na potrzeby realizacji zadań określonych w tej ustawie,             l) placówkę zapewniającą całodobową opiekę osobom niepełnosprawnym, przewlekle chorym lub osobom w podeszłym wieku, o której mowa w art. 67 i art. 69 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, w zakresie, w jakim zużywa ciepło na potrzeby podstawowej działalności,             m) rodzinny dom pomocy, o którym mowa w art. 52 ust. 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, albo mieszkanie chronione, o którym mowa w art. 53 tej ustawy, w zakresie, w jakim zużywają ciepło na potrzeby podstawowej działalności, – 5 –             n) centrum integracji społecznej, o którym mowa w art. 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym (Dz. U. z 2022 r. poz. 2241), w zakresie, w jakim zużywa ciepło na potrzeby podstawowej działalności,             o) klub integracji społecznej, o którym mowa w art. 18 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym, w zakresie, w jakim zużywa ciepło na potrzeby podstawowej działalności,             p) warsztat terapii zajęciowej w rozumieniu art. 10a ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2023 r. poz. 100, z późn. zm.) albo zakład aktywności zawodowej, o którym mowa w art. 29 ust. 1 tej ustawy, w zakresie, w jakim zużywają ciepło na potrzeby podstawowej działalności,             q) organizację pozarządową w rozumieniu art. 3 ust. 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. z 2022 r. poz. 1327, z późn. zm.) albo podmiot, o którym mowa w art. 3 ust. 3 tej ustawy, w zakresie, w jakim zużywają ciepło na potrzeby działalności pożytku publicznego,             r) spółdzielnię socjalną w rozumieniu art. 2 ustawy z dnia 27 kwietnia 2006 r. o spółdzielniach socjalnych (Dz. U. z 2020 r. poz. 2085, z późn. zm.), w zakresie, w jakim zużywa ciepło na potrzeby podstawowej działalności,             s) związek zawodowy, o którym mowa w ustawie z dnia 23 maja 1991 r. o związkach zawodowych (Dz. U. z 2022 r. poz. 854), w zakresie, w jakim zużywa ciepło na potrzeby podstawowej działalności,             t) jednostkę organizacyjną publicznej służby krwi, o której mowa w art. 4 ust. 3 pkt 2–4 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (Dz. U. z 2023 r. poz. 318), w zakresie, w jakim zużywa ciepło na potrzeby podstawowej działalności;         2) w chwili składania oświadczenia ma zawartą ze sprzedawcą ciepła umowę sprzedaży ciepła / nie ma zawartej ze sprzedawcą ciepła umowy sprzedaży ciepła3);         3) na potrzeby, o których mowa w kolumnie VII w częściach 1–3 poniższej tabeli, będzie zużywać szacowaną na podstawie następujących danych ilość ciepła: – 6 – I II III IV V VI VII Lp. Adres Nr umowy Adresy Oznaczenie Data zmiany Szacowana ilość ciepła dostarczanego odbiorcy sprzedaży zasilanych punktu wielkości na potrzeby5), 6): ciepła ciepła, o ile budynków pomiarowego szacowanego posiada lub nr udziału4) licznika część 1 część 2 część 37) podmiotów, gospodarstw inne niż o których domowych określone mowa w lokalach w części 1 w art. 4 mieszkalnych i części 2 ust. 1 pkt 4 i na potrzeby ustawy części wspólnych budynków wielolokalowych GJ % GJ % GJ % Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny. ………………………. ……………. …………………………………………….. Miejscowość Data Podpis8) O b j a ś n i e n i a:         1) Niniejsze oświadczenie jest składane sprzedawcy ciepła, z którym odbiorca ciepła zawiera albo ma zawartą umowę sprzedaży ciepła.         2) Należy podać: nazwę firmy, pod którą działa odbiorca ciepła, adres siedziby odbiorcy ciepła oraz, o ile je posiada: adres e-mail, numer telefonu odbiorcy ciepła, numer identyfikacji podatkowej (NIP) i numer REGON.         3) Właściwe podkreślić.         4) W przypadku braku zmiany wielkości szacowanego udziału należy wpisać datę początkową obowiązywania możliwości stosowania średniej ceny wytwarzania ciepła z rekompensatą.         5) Określenie szacowanej ilości ciepła jest dokonywane przez odbiorcę zgodnie z zasadami określonymi w art. 45a ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. – Prawo energetyczne (Dz. U. z 2022 r. poz. 1385, z późn. zm.) lub z uwzględnieniem powierzchni lokali mieszkalnych i użytkowych, charakteru prowadzonej w nich działalności oraz posiadanych danych historycznych.         6) Udział procentowy szacowanej ilości ciepła pobranego z danego punktu pomiarowego.         7) Szacowana w tej części ilość i udział dostarczanego ciepła dotyczy ciepła dostarczanego na potrzeby jednostek lub podmiotów, które nie mają umowy zawartej bezpośrednio ze sprzedawcą ciepła.         8) Należy złożyć podpis własnoręczny, kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis zaufany albo podpis osobisty osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotów składających oświadczenie.