Załącznik do rozporządzenia Ministra Infrastruktury WZÓR z dnia 1 lutego 2023r. (poz. ) WZÓR POLA JASNE WYPEŁNIA SKŁADAJĄCY, POLA CIEMNE WYPEŁNIA ORGAN. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.     1. Identyfikator podatkowy NIP /numer PESEL(niepotrzebne skreślić)składającego1) 2. Nr dokumentu 3. Status OPAL INFORMACJA W SPRAWIE OPŁATY PALIWOWEJ za     4. Miesiąc 5. Rok Podstawa prawna: Art. 37o ust. 1 ustawy z dnia 27 października 1994 r. o autostradach płatnych oraz o Krajowym Funduszu Drogowym (Dz. U. z 2022 r. poz. 2483,z późn. zm.). Termin składania: a) do 25. dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym powstał obowiązek zapłaty –w przypadku producenta paliw silnikowych lub gazu, podmiotu dokonującego nabycia wewnątrzwspólnotowego w rozumieniu przepisów o podatku akcyzowym paliw silnikowych lub gazu oraz innego podmiotu podlegającego na podstawie przepisów o podatku akcyzowym obowiązkowi podatkowemu w zakresie podatku akcyzowego od paliw silnikowych lub gazu z innego tytułu niż import,             b) 10 dni od dnia powstania obowiązku zapłaty –w przypadku uprawnionego odbiorcy dokonującego nabycia wewnątrzwspólnotowego wyrobów akcyzowych poza procedurą zawieszenia poboru akcyzy w rozumieniu przepisów o podatku akcyzowym,             c) określony dla należności celnych –w przypadku importera paliw silnikowych lub gazu oraz innego podmiotu podlegającego na podstawie przepisów o podatku akcyzowym obowiązkowi podatkowemu w zakresie podatku akcyzowego od paliw silnikowych lub gazu z tytułu importu. Miejsce składania: a) urząd skarbowy, przy pomocy którego wykonuje swoje zadania naczelnik urzędu skarbowego właściwy miejscowo w sprawach podatku akcyzowego –w przypadku producenta paliw silnikowych lub gazu, podmiotu dokonującego nabycia wewnątrzwspólnotowego w rozumieniu przepisów o podatku akcyzowym paliw silnikowych lub gazu, uprawnionego odbiorcy dokonującego nabycia wewnątrzwspólnotowego wyrobów akcyzowych poza procedurą zawieszenia poboru akcyzy w rozumieniu przepisów o podatku akcyzowymoraz innego podmiotu podlegającego na podstawie przepisów o podatku akcyzowym obowiązkowi podatkowemu w zakresie podatku akcyzowego od paliw silnikowych lub gazu z innego tytułu niż import,             b) urząd celno-skarbowy, przy pomocy którego wykonuje swoje zadania naczelnik urzędu celno-skarbowego właściwy ze względu na miejsce powstania długu celnego –w przypadku importera paliw silnikowych lub gazu oraz innego podmiotu podlegającego na podstawie przepisów o podatku akcyzowym obowiązkowi podatkowemu w zakresie podatku akcyzowego od paliw silnikowych lub gazu z tytułu importu. A. WŁAŚCIWY ORGAN I CEL SKŁADANIA INFORMACJI 6.Naczelnik urzędu skarbowego/celno-skarbowego(niepotrzebne skreślić):     7. Cel złożenia formularza (zaznaczyć właściwy kwadrat): (cid:3)(cid:3)(cid:3)❑(cid:3)1. złożenie informacji ❑ 2.korekta informacji B. DANE SKŁADAJĄCEGO B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE     8. Rodzaj składającego(zaznaczyć właściwy kwadrat): ❑(cid:3)1. składającyniebędący osobą fizyczną ❑2. osoba fizyczna     9. Nazwa pełna2)/Nazwisko, pierwsze imię3) B.2. ADRES SIEDZIBY2)/ ADRES ZAMIESZKANIA3)     10. Kraj 11. Województwo 12. Powiat     13. Gmina 14. Ulica 15. Nr domu 16. Nr lokalu     17. Miejscowość 18.Kod pocztowy C. WYSOKOŚĆ OPŁATY PALIWOWEJ Opłatapaliwowa do zapłaty 19. Kwota z poz.116 zł OPAL 1 (2) /3 zł zł .MEROLOK MIKSEIBEIN BUL MYNRAZC ,IMARETIL IMYNAWOKURD ,IMYŻUD ,EINZCĘR BUL OWORETUPMOK ,EINYZSAM AN ĆAINŁEPYW .NAGRO AINŁEPYW ENMEIC ALOP ,YCĄJADAŁKS AINŁEPYW ENSAJ ALOP JEWOWILAP YTAŁPO ICŚOKOSYW EINEZCILBO .D ainezcilbo awatsdoP ukząiwobo ainatswop ataD wóboryw awzaN )8NRG remuN )7DAS-e remuN )6awowilap atałpO jewowilap ytałpo akwatS yta )ł 5p jo e wic oś wok ilao psyw NC dok yworfycoimśO )4jewowilap ytałpo ytałpaz eicałp o je h wc oy wcą ilaja pgeldop .pL i h g f e d c b a .72 .62 .52 .42 .32 .22 .12 .02 łz .53 .43 .33 .23 .13 .03 .92 .82 łz .34 .24 .14 .04 .93 .83 .73 .63 łz .15 .05 .94 .84 .74 .64 .54 .44 łz .95 .85 .75 .65 .55 .45 .35 .25 łz .76 .66 .56 .46 .36 .26 .16 .06 łz .57 .47 .37 .27 .17 .07 .96 .86 łz .38 .28 .18 .08 .97 .87 .77 .67 łz .19 .09 .98 .88 .78 .68 .58 .48 łz .99 .89 .79 .69 .59 .49 .39 .29 łz .701 .601 .501 .401 .301 .201 .101 .001 łz .511 .411 .311 .211 .111 .011 .901 .801 łz .611 :mezaR łz 3/2 )2(LAPO POLA JASNE WYPEŁNIA SKŁADAJĄCY, POLA CIEMNE WYPEŁNIA ORGAN. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM E. PODPIS SKŁADAJĄCEGO LUB OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO     117. Imię 118. Nazwisko     119. Podpis składającegolub osoby reprezentującej składającego     120. Data wypełnienia informacji(dzień –miesiąc –rok)                 - -     121. Numer telefonu i adres e-mail składającegolub osoby reprezentującej składającego(pole nieobowiązkowe) F. ADNOTACJE ORGANU W przypadku informacji złożonej w postaci elektronicznej wypełnienie pól 122, 123 i 124jest nieobowiązkowe.     122. Uwagi organu     123. Identyfikator przyjmującego formularz 124. Podpis przyjmującego formularz Objaśnienia         1) Numer PESEL należy podać w przypadku składającego będącego osobą fizyczną objętą rejestrem PESEL nieprowadzącądziałalności gospodarczej lub niebędącą zarejestrowanym podatnikiempodatku od towarówi usług.         2) Dotyczy składającychniebędących osobami fizycznymi.         3) Dotyczy składającychbędących osobami fizycznymi.         4) Datę powstania obowiązku zapłaty opłaty paliwowej wpisuje uprawniony odbiorca dokonujący nabycia wewnątrzwspólnotowego wyrobów akcyzowych poza procedurą zawieszenia poboru akcyzy w rozumieniu przepisów o podatku akcyzowym.         5) Podstawę obliczenia wysokości opłaty paliwowej podaje się w tysiącach litrów albo tysiącach kilogramów, zdokładnością do trzech miejsc po przecinku.         6) Kwoty opłaty paliwowej zaokrągla się do pełnych złotych w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, akońcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych –zgodnie z art. 63 §1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r.–Ordynacja podatkowa (Dz. U. z2022r. poz. 2651, z późn. zm.).         7) Należy wpisać numer referencyjny nadany przez system EMCS PL2 dla elektronicznego uproszczonego dokumentu administracyjnego (e-SAD).Kolumnę wypełnia się w przypadku nabycia wewnątrzwspólnotowego wyrobów akcyzowych wymienionychwzałącznikunr 2 do ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym(Dz. U. z 2022 r. poz.143,z późn. zm.),objętych stawką podatku akcyzowego inną niż stawka zerowa przez uprawnionego odbiorcę, z wyłączeniem nabycia wewnątrzwspólnotowego dokonywanego na podstawie dokumentuzastępującegoe-SAD.         8) Należy wpisać unikalny numer referencyjny zabezpieczenia akcyzowego nadany w systemie OSOZ 2. Kolumnę wypełnia się wprzypadku nabycia wewnątrzwspólnotowego wyrobów akcyzowych wymienionych w załączniku nr 2 do ustawy z dnia 6 grudnia 2008r. o podatku akcyzowym, objętych stawką podatku akcyzowegoinną niż stawka zerowa przez uprawnionego odbiorcę, zwyłączeniem nabycia wewnątrzwspólnotowego dokonywanego na podstawie dokumentuzastępującegoe-SAD. Pouczenie W przypadku niewpłacenia w obowiązującym terminie opłaty z poz. 19lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości niniejsza informacja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym wadministracji (Dz.U. z 2022 r. poz. 479, z późn. zm.). OPAL 3 (2) /3