Załącznik do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 grudnia (poz. ....) Oznaczenie sądu Sygn. akt ......../....... Wykaz informacji dotyczących osoby skazanego     1. Imiona ..................................................................................................................................     2. Nazwisko ............................................................................................................................     3. Pseudonimy .........................................................................................................................     4. Poprzednio używane imiona i nazwiska ............................................................................ ............................................................................................................................................     5. Data urodzenia dzień miesiąc rok     6. Miejsce urodzenia ..............................................................................................................     7. Imiona rodziców, nazwisko rodowe matki ....................................................................... ...........................................................................................................................................     8. Numer Powszechnego Elektronicznego Systemu Ewidencji Ludności (PESEL)     9. Numer Automatycznego Systemu Identyfikacji Daktyloskopijnej (AFIS)     10. Obywatelstwo .........................................................................................................................................................     11. Rysopis (wzrost, kolor oczu, włosów, opis sylwetki) ............................................................................................ ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................     12. Opis znaków szczególnych i tatuaży ....................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................     13. Wykształcenie ..........................................................................................................................................................     14. Zawód wyuczony2) ...................................................................................................................................................     15. Zawód ostatnio wykonywany3) .................................................................................................................................     16. Miejsce pracy4) .........................................................................................................................................................     17. Miejsce zameldowania na pobyt stały ...................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................     18. Miejsce zamieszkania, o ile nie jest ono zgodne z miejscem zameldowania na pobyt stały ................................... ....................................................................................................................................................................................     19. Uprzednia karalność oraz zastosowane środki wychowawcze lub poprawcze (należy określić odpowiednio sygnaturę akt sprawy, w której nastąpiło skazanie, wymiar kary oraz, w miarę możliwości, czy i w jakim zakresie skazany odbył kary wymierzone w poszczególnych sprawach) .......................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................     20. Informacje dotyczące popełnienia przestępstwa określonego w art. 197–203 Kodeksu karnego w związku z zaburzeniami preferencji seksualnych ............................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................     21. Informacja odnośnie do ograniczeń w zakresie ścigania karnego lub możliwości wykonania kar pozbawienia wolności, w sytuacji kiedy skazany został wydany w drodze ekstradycji, przekazany w drodze europejskiego nakazu aresztowania, dostarczony do dyspozycji Międzynarodowego Trybunału Karnego lub przekazany do dalszego wykonania kary na podstawie umów o przekazywaniu osób skazanych ............................................................................................ ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................     22. Odpisy opinii sporządzonych na potrzeby sądu przez opiniodawcze zespoły sądowych specjalistów, wraz z opiniami uzupełniającymi o zachowaniu w zakładach poprawczych, schroniskach dla nieletnich, okręgowych ośrodkach wychowawczych, młodzieżowych ośrodkach wychowawczych ......................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................     23. Stan zdrowia (należy uwzględnić przede wszystkim, jeżeli są zawarte w aktach, odpisy orzeczeń i opinii lekarskich oraz psychologicznych z zakładów leczniczych, w których skazany był leczony lub przebywał na obserwacji) ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................     24. Stwierdzone uzależnienie od substancji psychoaktywnej (o ile nie zawierają takich informacji dokumenty, o których mowa w pkt 22, bądź kiedy nie są przesyłane) lub odpis wywiadu środowiskowego przeprowadzonego przez kuratora sądowego, który zawiera te informacje .................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................     25. Sytuacja rodzinna (z zaznaczeniem, czy skazany jest jedynym żywicielem rodziny) ......................................... ...............................................................................................................................................................................     26. Sytuacja majątkowa .............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................     27. Informacje o uczestnictwie skazanego w mediacji z pokrzywdzonym, wraz ze skróconą treścią zawartej ugody ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................     28. Zwięzła opinia środowiskowa obejmująca w szczególności określenie dotychczasowego sposobu życia skazanego przed popełnieniem przestępstwa oraz informacje o jego środowisku rodzinnym, szkolnym lub zawodowym .............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... Ponadto w wypadku skazanego żołnierza:5)     29. Dane o przebiegu służby wojskowej, obejmujące okres pełnienia służby wojskowej, posiadany stopień wojskowy oraz krótką opinię, opartą na treści ostatniej opinii służbowej, a także nazwa wojskowego centrum rekrutacji powołującego żołnierza do jej pełnienia ...................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................     30. Wyróżnienia .......................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................     31. Ukarania dyscyplinarne ......................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ................................ , dnia .............................. (miejscowość) ............................................................................. (podpis sędziego) ______________         1) Fotografii w dużym formacie lub wydruku komputerowego nie należy wklejać, tylko dopiąć do wykazu informacji.         2) W odniesieniu do żołnierzy zawodowych należy wpisać „żołnierz zawodowy”, a w wypadku posiadania przez skazanego zawodu mającego swój odpowiednik w życiu cywilnym można wpisać zawód faktycznie wyuczony (np. lekarz, inżynier, tokarz, krawiec). W odniesieniu do pozostałych żołnierzy wpisuje się zawód wyuczony przed powołaniem ich do służby wojskowej.         3) W odniesieniu do żołnierzy zawodowych należy wpisać „żołnierz zawodowy”. W odniesieniu do pozostałych żołnierzy wpisuje się zawód wykonywany przed powołaniem ich do służby wojskowej.         4) W odniesieniu do żołnierzy należy wpisać numer jednostki (instytucji) wojskowej, w której skazany ostatnio pełnił służbę wojskową, oraz miejsce postoju jednostki (miejscowość – bez podawania bliższego adresu). Jeżeli jednostka wojskowa nie ma numeru, wpisuje się pełną nazwę jednostki.         5) Niepotrzebne skreślić.