Załącznik do rozporządzenia WWZZÓÓRR Ministra Rozwoju i Technologii z dnia 21 grudnia 2022 r. (Dz. U. poz. …) SPRAWOZDANIE POTWIERDZAJĄCE WYKONANIE OBOWIĄZKU OGRANICZENIA EMISJI GAZÓW CIEPLARNIANYCH LUB POPRAWY WZÓR EFEKTYWNOŚCI ENERGETYCZNEJ, O KTÓRYM MOWA W ART. 12A UST. 1 USTAWY Z DNIA 19 LIPCA 2019 R. O SYSTEMIE REKOMPENSAT SPRDALWAO SZEDKATNOIREÓ PWOT I WPOIEDRSDEZKATJOĄRCÓEW W EYNKEORNGAONCIHEŁ OOBNONWYICĄHZ KU OGRANwIC oZdEnNieIsAie EniMu IdSoJ Ir eGkAomZpÓeWns aCt IpErPzyLzAnRanNyIcAhN zaY rCoHk …LU..B POPRAWY EFEKTYWNOŚCI ENERGETYCZNEJ, O KTÓRYM MOWA W ART. 12A UST. 1 USTAWY Z DNIA 19 LIPCA 2019 R. O SYSTEMIE REKOMPENSAT Na podstawie art. 12b ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 19 lipca 2019 r. o systemie rekompensat DLA SEKTORÓW I PODSEKTORÓW ENERGOCHŁONNYCH dla sektorów i podsektorów energochłonnych (Dz. U. z 2022 r. poz. 1312, z późn. zm.) ja/my, w odniesieniu do rekompensat przyznanych za rok ….. niżej podpisany(-na)/podpisani1): Na podstawie art. 12b ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 19 lipca 2019 r. o systemie rekompensat ....................................................................................................................................................., dla sektorów i podsektorów energochłonnych (Dz. U. z 2022 r. poz. 1312, z późn. zm.) ja/my, będąc uprawnionym(-ną)/uprawnionymi1) do reprezentowania przedsiębiorcy: niżej podpisany(-na)/podpisani1): ....................................................................................................................................................., (oznaczenie przedsiębiorcy, jego siedziby lub miejsca zamieszkania, numer identyfikacji podatkowej) ....................................................................................................................................................., informuję(-jemy) o realizowaniu/zrealizowaniu1) obowiązku, o którym mowa w art. 12a będąc uprawnionym(-ną)/uprawnionymi1) do reprezentowania przedsiębiorcy: ust. 1 ustawy z dnia 19 lipca 2019 r. o systemie rekompensat dla sektorów i podsektorów ....................................................................................................................................................., energochłonnych, zwanej dalej „ustawą”, w następujący sposób2): (oznaczenie przedsiębiorcy, jego siedziby lub miejsca zamieszkania, numer identyfikacji podatkowej) informuję(-jemy) o realizowaniu/zrealizowaniu1) obowiązku, o którym mowa w art. 12a ust. 1 ustawy z dnia 19 lipca 2019 r. o systemie rekompensat dla sektorów i podsektorów energochłonnych, zwanej dalej „ustawą”, w następujący sposób2):         1) Niepotrzebne skreślić. 2 ) Zaznaczyć właściwe. Należy wy pełnić tylko część, która dotyczy wybranego sposobu realizacji obowiązku, o którym mowa w art. 12a ust. 1 ustawy.         1) Niepotrzebne skreślić.         2) Zaznaczyć właściwe. Należy wypełnić tylko część, która dotyczy wybranego sposobu realizacji obowiązku, o którym mowa w art. 12a ust. 1 ustawy. – 3 –  A. zrealizowanie przedsięwzięć służących poprawie efektywności energetycznej w rozumieniu art. 2 pkt 12 ustawy z dnia 20 maja 2016 r. o efektywności energetycznej (Dz. U. z 2021 r. poz. 2166) wskazanych w ostatnim na dzień złożenia wniosku o przyznanie rekompensat audycie energetycznym przedsiębiorstwa, o którym mowa w rozdziale 5 tej ustawy, dla których okres zwrotu nakładów nie przekracza 3 lat (art. 12a ust. 2 pkt 1 ustawy). Opis realizacji obowiązku:     1. Opis planowanych do realizacji/realizowanych/zrealizowanych1) przedsięwzięć (przedsięwzięcia) służących poprawie efektywności energetycznej, wskazanych w audycie energetycznym przedsiębiorstwa, o którym mowa w rozdziale 5 ustawy z dnia 20 maja 2016 r. o efektywności energetycznej: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………     2. Termin planowanego rozpoczęcia/rozpoczęcia1) realizacji przedsięwzięć (przedsięwzięcia) służących poprawie efektywności energetycznej: …………………………………………………………………………………………     3. Termin planowanego zakończenia/zakończenia1) realizacji przedsięwzięć (przedsięwzięcia) służących poprawie efektywności energetycznej: …………………………………………………………………………………………     4. Okres zwrotu nakładów, wyrażony w latach kalendarzowych, dla zrealizowanych przedsięwzięć (przedsięwzięcia) służących poprawie efektywności energetycznej: …………………………………………………………………………………… Załączniki:         1) Audyt energetyczny przedsiębiorstwa, o którym mowa w rozdziale 5 ustawy z dnia 20 maja 2016 r. o efektywności energetycznej, aktualny na dzień złożenia wniosku o przyznanie rekompensat za rok, którego dotyczy niniejsze sprawozdanie. – 4 –         2) W przypadku gdy przedsięwzięcie służące poprawie efektywności energetycznej zostało zakończone ̶ dokumenty potwierdzające zakończenie realizacji przedsięwzięcia służącego poprawie efektywności energetycznej wskazanego w audycie energetycznym przedsiębiorstwa aktualnym na dzień złożenia wniosku o przyznanie rekompensat za rok, którego dotyczy niniejsze sprawozdanie, w szczególności protokoły sprawdzenia technicznego, dopuszczenia i przyjęcia do eksploatacji odpowiednich urządzeń i instalacji.         3) W przypadku gdy w audycie energetycznym przedsiębiorstwa nie został wskazany okres zwrotu nakładów z poszczególnych przedsięwzięć służących poprawie efektywności energetycznej ̶ informacja osoby uprawnionej do przeprowadzania audytu energetycznego przedsiębiorstwa o tym okresie.         4) W przypadku gdy audyt energetyczny przedsiębiorstwa przedłożony wraz ze sprawozdaniem za rok poprzedni jest aktualny ̶ oświadczenie przedsiębiorcy w tym zakresie. – 5 –  B. z audytu energetycznego przedsiębiorstwa, o którym mowa w rozdziale 5 ustawy z dnia 20 maja 2016 r. o efektywności energetycznej, wynika, że nie ma przedsięwzięć, dla których okres zwrotu nakładów nie przekracza 3 lat (art. 12a ust. 4 ustawy). Załączniki:         1) Audyt energetyczny przedsiębiorstwa, o którym mowa w rozdziale 5 ustawy z dnia 20 maja 2016 r. o efektywności energetycznej, aktualny na dzień złożenia wniosku o przyznanie rekompensat za rok, którego dotyczy niniejsze sprawozdanie.         2) W przypadku gdy w audycie energetycznym przedsiębiorstwa nie został wskazany okres zwrotu nakładów z poszczególnych przedsięwzięć służących poprawie efektywności energetycznej ̶ informacja osoby uprawnionej do przeprowadzania audytu energetycznego przedsiębiorstwa o tym okresie.         3) W przypadku gdy audyt energetyczny przedsiębiorstwa przedłożony wraz ze sprawozdaniem za rok poprzedni jest aktualny ̶ oświadczenie przedsiębiorcy w tym zakresie. – 6 –  C. uzyskanie potwierdzenia umorzenia gwarancji pochodzenia, o którym mowa w art. 124a ust. 4 ustawy z dnia 20 lutego 2015 r. o odnawialnych źródłach energii (Dz. U. z 2022 r. poz. 1378, z późn. zm.), na rzecz przedsiębiorcy, dokonanego nie wcześniej niż w roku kalendarzowym, którego dotyczy niniejsze sprawozdanie (art. 12a ust. 2 pkt 2 w zw. z art. 12a ust. 5 pkt 1 ustawy) lub wytworzenie przez przedsiębiorcę energii elektrycznej z odnawialnych źródeł energii w rozumieniu art. 2 pkt 22 ustawy z dnia 20 lutego 2015 r. o odnawialnych źródłach energii w roku kalendarzowym, którego dotyczy niniejsze sprawozdanie, w instalacjach odnawialnego źródła energii w rozumieniu art. 2 pkt 13 tej ustawy i zużycie tej energii elektrycznej na własne potrzeby (art. 12a ust. 2 pkt 2 w zw. z art. 12a ust. 5 pkt 2 ustawy). Opis realizacji obowiązku:     1. Łączny wolumen energii elektrycznej objęty obowiązkiem, o którym mowa w art. 12a ust. 1 ustawy: …………… MWh.     2. Wykaz umorzonych gwarancji pochodzenia: Lp. Numer gwarancji Liczba MWh Data umorzenia pochodzenia     3. Łączny wolumen energii elektrycznej wytworzonej z odnawialnych źródeł energii i zużytej na własne potrzeby oraz opis sposobu wytworzenia i wyliczenia tej ilości: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… – 7 –     4. Łączny wolumen energii elektrycznej objętej potwierdzeniem umorzenia gwarancji pochodzenia lub wytworzonej z odnawialnych źródeł energii elektrycznej i zużytej na własne potrzeby: …………… MWh.     5. Inne informacje: ………………………………………………………………………………………………….. Załączniki:         1) Potwierdzenie umorzenia gwarancji pochodzenia, o którym mowa w art. 124a ust. 4 ustawy z dnia 20 lutego 2015 r. o odnawialnych źródłach energii, dokonanego nie wcześniej niż w roku kalendarzowym, którego dotyczy niniejsze sprawozdanie.         2) Dokumenty potwierdzające ilość energii elektrycznej wytworzonej przez przedsiębiorcę w instalacjach odnawialnego źródła energii w roku kalendarzowym, którego dotyczy niniejsze sprawozdanie, i zużycie energii elektrycznej na własne potrzeby. – 8 – – 8 –  D. poniesienie nakładów finansowych, w wysokości nie mniejszej niż 50% wartości rekompensat uzyskanych za dany rok kalendarzowy, na przedsięwzięcia mające na celu  D. poniesienie nakładów finansowych, w wysokości nie mniejszej niż 50% wartości ograniczenie emisji gazów cieplarnianych w rozumieniu art. 3 pkt 4 i 5 ustawy z dnia rekompensat uzyskanych za dany rok kalendarzowy, na przedsięwzięcia mające na celu 12 czerwca 2015 r. o systemie handlu uprawnieniami do emisji gazów cieplarnianych ograniczenie emisji gazów cieplarnianych w rozumieniu art. 3 pkt 4 i 5 ustawy z dnia (Dz. U. z 2022 r. poz. 1092, z późn. zm.) z instalacji w rozumieniu art. 3 pkt 7 tej ustawy, 12 czerwca 2015 r. o systemie handlu uprawnieniami do emisji gazów cieplarnianych wobec której przedsiębiorca jest prowadzącym instalację w rozumieniu art. 3 pkt 16 tej (Dz. U. z 2022 r. poz. 1092, z późn. zm.) z instalacji w rozumieniu art. 3 pkt 7 tej ustawy, ustawy, poniżej mającego zastosowanie wskaźnika emisyjności, o którym mowa wobec której przedsiębiorca jest prowadzącym instalację w rozumieniu art. 3 pkt 16 tej w rozporządzeniu wykonawczym (UE) 2021/4473), oraz poniżej przypisanej do tego ustawy, poniżej mającego zastosowanie wskaźnika emisyjności, o którym mowa wskaźnika średniej wartości 10% najbardziej wydajnych instalacji w 2016 i 2017 r. w rozporządzeniu wykonawczym (UE) 2021/4473), oraz poniżej przypisanej do tego wskazanej w załączniku do rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/4473) (art. 12a wskaźnika średniej wartości 10% najbardziej wydajnych instalacji w 2016 i 2017 r. ust. 2 pkt 3 ustawy). wskazanej w załączniku do rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/4473) (art. 12a ust. 2 pkt 3 ustawy). Opis realizacji obowiązku:     1. Opis realizowanych/zrealizowanych1) przedsięwzięć (przedsięwzięcia) mających na celu Opis realizacji obowiązku: ograniczenie emisji gazów cieplarnianych z instalacji:     1. Opis realizowanych/zrealizowanych1) przedsięwzięć (przedsięwzięcia) mających na celu ………………………………………………………………………………………………… ograniczenie emisji gazów cieplarnianych z instalacji: ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………     2. Wykaz nazw (Nazwa) instalacji wraz z przyporządkowanym niepowtarzalnym identyfikatorem, których(-rej) dotyczą przedsięwzięcia (przedsięwzięcie):     2. Wykaz nazw (Nazwa) instalacji wraz z przyporządkowanym niepowtarzalnym ………………………………………………………………………………………………… identyfikatorem, których(-rej) dotyczą przedsięwzięcia (przedsięwzięcie): ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….     3. Wysokość nakładów finansowych poniesionych na przedsięwzięcia (przedsięwzięcie) mające na celu ograniczenie emisji gazów cieplarnianych z instalacji:     3. Wysokość nakładów finansowych poniesionych na przedsięwzięcia (przedsięwzięcie) …………………………………………………………………………. zł. mające na celu ograniczenie emisji gazów cieplarnianych z instalacji: …………………………………………………………………………. zł.         3) Rozporządzenie wykonawcze Komisji (UE) 2021/447 z dnia 12 marca 2021 r. określające zmienione wartości wskaźników emisyjności na potrzeby przydziału bezpłatnych uprawnień do emisji na lata 2021–2025 zgodnie z art. 10a ust. 2 dyrektywy 2003/87/WE Parlamentu Europejskiego i Rady (Dz. Urz. UE L 87 z 15.03.2021,         3) Rozporządzenie wykonawcze Komisji (UE) 2021/447 z dnia 12 marca 2021 r. określające zmienione wartości str. 29). wskaźników emisyjności na potrzeby przydziału bezpłatnych uprawnień do emisji na lata 2021–2025 zgodnie z art. 10a ust. 2 dyrektywy 2003/87/WE Parlamentu Europejskiego i Rady (Dz. Urz. UE L 87 z 15.03.2021, str. 29). – 9 –     4. Mający zastosowanie wskaźnik emisyjności, o którym mowa w rozporządzeniu wykonawczym (UE) 2021/4473): ……. [tCO e/tonę] / [tCO e/TJ] 2 2     5. Wskazanie faktycznego wskaźnika emisyjności określonego dla tych samych procesów i emisji (granice systemowe), osiągniętego/możliwego do osiągnięcia1) w wyniku realizacji przedsięwzięć (przedsięwzięcia): ……..[tCO e/tonę] / [tCO e/TJ] 2 2 Załączniki:         1) Dokumenty potwierdzające poniesienie nakładów na realizację przedsięwzięć (przedsięwzięcia) mających na celu ograniczenie emisji gazów cieplarnianych z instalacji.         2) Dokumenty potwierdzające obniżenie lub potencjał obniżenia wskaźnika emisyjności w wyniku realizacji przedsięwzięć (przedsięwzięcia) mających(-cego) na celu ograniczenie emisji gazów cieplarnianych z instalacji, wobec której przedsiębiorca jest prowadzącym. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (podpis(y) osoby (osób) uprawnionej(-nych) do reprezentowania przedsiębiorcy)