Załączniki do rozpzo drnziaą 5d gzreudnniiaa 2M022i nr.i (sDtzr.a U Z. pdozr.o 2w503ia) Załącznik nr 1

WZÓR OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE STANU ZDROWIA1) I. Dane osoby podlegającej badaniu lekarskiemu Nazwisko: Imię: Adres zamieszkania: Data urodzenia: Telefon lub adres e-mail – jeżeli posiada: Kategoria prawa jazdy: Numer PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL – nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość: …………………………………………………… …………………………………………………… II. Instrukcja wypełnienia ankiety Proszę odpowiedzieć na poniższe pytania przez wstawienie znaku „X” w odpowiednią rubrykę. W przypadku gdy pytanie jest niezrozumiałe, należy poprosić o pomoc lekarza, aby udzielić odpowiedzi. III. Dane dotyczące stanu zdrowia Lp. Pytanie dotyczące stanu zdrowia Tak Nie 1 Czy korzysta Pan/Pani z opieki zdrowotnej z powodu jakiejkolwiek choroby, przebytych urazów lub niepełnosprawności? 2 Czy przyjmuje Pan/Pani leki przepisane na receptę, dostępne bez recepty lub suplementy diety? Jeżeli tak, to jakie? ………………………………………………………………………..…. ……………………………………………………………………………. 3 Czy kiedykolwiek wystąpiły lub stwierdzono u Pana/Pani niżej wymienione choroby, dolegliwości, objawy lub został(a) Pan/Pani poinformowany(-na) o nich przez lekarza? 3.1 wysokie ciśnienie krwi 3.2 choroby serca 3.3 ból w klatce piersiowej, choroba wieńcowa 3.4 zawał serca 3.5 choroby wymagające operacji serca 3.6 nieregularne bicie serca 3.7 zaburzenia oddychania 3.8 zaburzenia funkcji nerek 3.9 cukrzyca 3.10 urazy głowy, urazy kręgosłupa 3.11 drgawki, padaczka 3.12 omdlenia 3.13 udar mózgu / wylew krwi do mózgu 3.14 nudności, zawroty głowy, problemy z utrzymaniem równowagi 3.15 utraty pamięci lub trudności z koncentracją 3.16 inne zaburzenia neurologiczne 3.17 choroby szyi, pleców lub kończyn 3.18 podwójne widzenie, kłopoty ze wzrokiem 3.19 zaburzenia rozpoznawania barw (daltonizm) 3.20 trudności w widzeniu po zmierzchu i częste uczucie oślepienia przez światła innych pojazdów 3.21 ubytek słuchu, głuchota lub operacja ucha 3.22 choroby psychiczne, depresja lub zaburzenia nerwicowe 4 Czy kiedykolwiek miał(a) Pan/Pani operację lub wypadek lub był(a) w szpitalu z jakiegokolwiek powodu? Jeżeli tak, to proszę opisać: …..……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………. 5 Czy używa lub kiedykolwiek używał(a) Pan/Pani aparatu słuchowego? Jeżeli tak, to kiedy? …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… 6 Czy kiedykolwiek był(a) Pan/Pani badany(-na) z powodu zaburzeń snu lub lekarz informował, że ma Pan/Pani zaburzenia snu, zespoły bezdechu nocnego lub narkolepsję? 7 Czy ktokolwiek mówił Panu/Pani o zaobserwowanych u Pana/Pani epizodach zatrzymania oddechu w czasie snu? 8 Czy kiedykolwiek potrzebował(a) Pan/Pani pomocy lub wsparcia z powodu nadużycia alkoholu lub środków działających podobnie do alkoholu? 9 Czy używa Pan/Pani narkotyków lub innych substancji psychoaktywnych? Jeżeli tak, to jakich? …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… 10 Jak często pije Pan/Pani alkohol (piwo, wino, wódkę i inne alkohole)? 10.1 nigdy albo rzadziej niż raz w miesiącu 10.2 raz w miesiącu 10.3 dwa do czterech razy w miesiącu 10.4 dwa do trzech razy w tygodniu 10.5 cztery i więcej razy w tygodniu 11 Czy był(a) Pan/Pani sprawcą/uczestnikiem wypadku drogowego od dnia zdania egzaminu na prawo jazdy? 12 Czy pobiera Pan/Pani rentę z tytułu niezdolności do pracy? Jeżeli tak, to z jakiego powodu? …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… 13 Czy posiada Pan/Pani orzeczenie potwierdzające niepełnosprawność? Jeżeli tak, to jakie i z jakiej przyczyny? …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………..……… IV. Oświadczam, że jestem świadomy(-ma) konieczności zgłoszenia się do ponownej oceny stanu zdrowia w celu stwierdzenia istnienia lub braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami w przypadku:         1) wystąpienia w porze czuwania epizodu ciężkiej hipoglikemii, także niezwiązanego z kierowaniem pojazdami (dotyczy osób chorych na cukrzycę);         2) wystąpienia napadu padaczki lub drgawek. Data Podpis osoby składającej oświadczenie Objaśnienie:         1) Zgodnie z art. 78 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2021 r. poz. 1212, z późn. zm.) osoba podlegająca badaniu lekarskiemu, a w przypadku niepełnoletniego kandydata, ucznia i słuchacza, o których mowa w art. 75 ust. 1 pkt 7 i 8 tej ustawy, rodzic w rozumieniu art. 4 pkt 19 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe (Dz. U. z 2021 r. poz. 1082, z późn. zm.) są obowiązani wypełnić oświadczenie dotyczące stanu zdrowia pod rygorem odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2022 r. poz. 1138, z późn. zm.). Oświadczenie składa się uprawnionemu lekarzowi. 2 rn kinzcąłaZ 2 rn kinzcąłaZ UKORZUWK OURDZĄWZ URDAĄNZR EAINS EEIRSKERAKZA WZ W O OGGEEIIKKSSRRAAKKEEL LA IANIANDAADB AIKBN IUKRNAWUR EAWWOŁ EÓWGEOZŁCZÓSGEZCZS ewohczreimz einezdiW an ćśowilżarw i einawanzopzoR ecąjageldop ybosO ainezdiw eloP ajckeroK ukorzw ćśortsO .pL ćśowilżarw ,eineinślo wrab umeiksrakel uinadab )1tsartnok an )3enagamywein einadaB ćisonyw onniwop ainezdiw elop emoizoP enagamyweiN zeb ijckerok jazdoR jeinm ein ukorzw ćśortso anzcoubO ęis ecąjageibu ybosO 1 neiniwop serkaz ogej a ,°021 jeinmjan oc wrab einawanzopzor :ńezcinargo .ijckerok op 5,0 żin awarp einadyw o an i owel an °05 jeinmjan oc ćisonyw ,aworaluko ainezdreiwts ukdapyzrp W ,MA iirogetak ydzaj onniwop ainezdiw elop ewonoip ;owarp imakwezcos karb cezro anżom icśonzcoondej ,B ,1B ,A ,2A ,1A eibęrbo w ;łód w i ęróg w °02 ćisonyw ,imywotkatnok od hcyntowordz ńazakswwicezrp obla T bul E+B ynniwop ein ijcaskif utknup do °02 atąk imakwezcos dop imadzajop ainaworeik owarp ecąjadaisop )2ainezdiw alop iktybu endaż ćawopętsyw ,imywokłagzrtąnwew :imaknuraw imycąjupętsan iirogetak jeikat ydzaj jerbod meiknuraw dop ogecązdiw ako ukorzw ćśortso )1 ijcatpada i ijcnarelot 5,0 żin jeinm ein isonyw ijckerok od ;ąjckerok z ako ainezdiw elop emoizop )2 ćisonyw onniwop ogecązdiw serkaz ogej a ,°021 jeinmjan oc jeinmjan oc ćisonyw neiniwop ;owarp an i owel an °05 ainezdiw elop ewonoip ęróg w °02 ćisonyw onniwop do °02 atąk eibęrbo w ;łód w i ynniwop ein ijcaskif utknup alop iktybu endaż ćawopętsyw ;)2ainezdiw icśonzcoondej ainatswop do )3 oc ołęnyłpu iipolpid bul ycęiseim 6 jeinmjan ewołdiwarP ćisonyw onniwop ainezdiw elop emoizoP ewołdiwarP zeb ijckerok jazdoR jeinm ein ukorzw ćśortso anzcoubO ęis ecąjageibu ybosO 2 neiniwop serkaz ogej a ,°061 jeinmjan oc einawanzopzor :ńezcinargo .ijckerok op 8,0 żin awarp einadyw o an i owel an °07 jeinmjan oc ćisonyw ,jenowrezc :wrab ,aworaluko ,1C iirogetak ydzaj onniwop ainezdiw elop ewonoip ;owarp jetłóż ,jenoleiz imakwezcos jeipel ako ukorzw ćśortsO ,1D ,E+C ,C ,E+1C eibęrbo w ;łód w i ęróg w °03 ćisonyw ,imywotkatnok ako a ,8,0 żin jeinm ein ogecązdiw bul E+D bul D ,E+1D ynniwop ein ijcaskif utknup do °03 atąk imakwezcos 1,0 żin jeinm ein ogecązdiw jezrog an ainelowzop )2ainezdiw alop iktybu endaż ćawopętsyw ,imywokłagzrtąnwew .ijckerok op mejawmart einaworeik jerbod meiknuraw dop ecąjadaisop obla ijcatpada i ijcnarelot jenzcanz ainezdreiwts ukdapyzrp W jeikat ydzaj owarp .ijckerok od ainezdiw icśowilżom ytartu jełgan i bul iirogetak anlazczsupoD karb cezro anżom oko ondej an an einelowzop ijckerok ćśokleiw od hcyntowordz ńazakswwicezrp mejawmart einaworeik D 0,8± hcacinarg w dop imadzajop ainaworeik ecąjupętsyw ybosO 3 :imaknuraw imycąjupętsan einelowzez o ytartu jenzcanz ainatswop do )1 einaworeik an ondej an ainezdiw icśowilżom medzajop ;ycęiseim 6 ołęnyłpu oko mynawojeliwyzrpu azrakel ęinipo onoiwatsdezrp )2 mycążowezrp bul einizdeizd w ytsilajceps enżęineip icśotraw ącąjazdreiwtop ikytsiluko eineżułdezrp o obla .ęjcatpada oget icśonżaw ainelowzez iipolpid ainezdreiwts ukdapyzrp W ecąjageldop ybosO 4 ńazakswwicezrp eineintsi ęis akezro an moinadab ainaworeik od hcyntowordz j93 .tra eiwatsdop imadzajop m93 .tra obla 1 .tsu aind z ywatsu .r 1002 ainśezrw 6 eicropsnart o .U .zD( mywogord )1022 .zop .r 2202 z enoineimyw ybosO 5 06 .tra ,1 .tsu 43 .tra w 4 .tsu 711 .tra bul aind z ywatsu .r 1102 ainzcyts 5 hcycąjureik o .U .zD( imadzajop ,2121 .zop .r 1202 z ).mz .nźóp z :aineinśajbO .tsartnok an icśowilżarw ainadab meikinyw mywołdiwarp z ynzcanzonwór tsej ogewohczreimz ainadab eiserkaz w ńelyhcdo karB )1 ainezdiw alop ainadab einanokyw tsej enazaksw ikwóktais hcywoineindorywz naimz bul yrksaj ainezdreiwts ukdapyzrp w ;enjycatneiro – ainezdiw alop einadab enagamyW )2 .einzcyrtemyrep ijckerok jeworesal op tsej bul ewokłagzrtąnwew ikwezcos enoipezczsw am anadab aboso ileżej ,ćanokyw yżelan eineinślo an icśowilżarw i ogewohczreimz ainezdiw einadaB )3 einelśerko tsej ewilżom eineinślo an icśowilżarw i ogewohczreimz ainezdiw ńezrubaz ukdapyzrp w ;ogeiksrakel ainadab z ecąjakinyw ydowop enni ąs ileżej bul ukorzw daw hcycąjureik o .r 1102 ainzcyts 5 aind z ywatsu 3 .tsu 97 .tra w awom hcyrótk o ,aiwordz unats ez hcycąjakinyw imadzajop ainaworeik od ńeinwarpu z uinatsyzrok w ńezcinargo .imadzajop

SZCZEGÓŁOWE WARUNWK IZ BAAKDRAENSIAIE L ENKAARRZSKĄIDEGUO S WŁ UZACKHRUE SIE NARZĄDU SŁUCHU Częściowy ubytek słuchu, o którym mowa w art. 3 ust. 3a ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2021 r. poz. 1212, z późn. zm.), stwierdza się wtedy, gdy przeprowadzone badanie lekarskie potwierdzi upośledzenie słuchu uniemożliwiające rozumienie mowy wymawianej szeptem z odległości 1 metra i mniejszej w uchu lepiej słyszącym, w tym przy zastosowaniu aparatu słuchowego lub implantu słuchowego.

W ZAKRESIE UKŁADU RUCHU, UKŁADU ODDECHOWEGO, CZYNNOŚCI NEREK,

SAZLCZKEOGHÓOŁOLWUE L WUABR NUNAK JIE BGAODA NNAIAD LUEŻKYARWSAKINEGIEO, WOB ZJAAKWREÓSWIE UWKSŁKADAUZ RUUJĄCHCUY, CUHKŁ NAADU ODDECHOWEGO, CZYNNOŚCI NEREK, STANU PSYCHICZNEGO, OBJAWÓW WSKAZUJĄCYCH UZALEŻNIENIE OD ŚRODKÓW DZIAŁAJĄCYCH PODOBNIE DO ALKOHOLU LUB NA NA UZALEŻNIENIE OD ALKOHOLU LUB NA JEGO NADUŻYWANIE, OBJAWÓW WSKAZUJĄCYCH ICNHA NUZAADLUEŻŻNYIEWNAIEN OIDE ŚORROADKZÓ SWT ODSZIOAWŁAAJĄNCIYAC PHR POODDOUBKNTIEÓ DWO LAELCKZOHNOICLUZ YLUCBH NA ICH NADUŻYWANIE ORAZ STOSOWANIA PRODUKTÓW LECZNICZYCH MOGĄCYCH MIEĆ WPŁYW MOGĄCYCH MIEĆN WA ZPDŁOYLWNO NŚAĆ DZOD KOILERNOOWŚAĆN DIAO P KOJIAEZRDOAWMAI NIA POJAZDAMI     1. W zakresie chorób układu ruchu uwzględnia się nieprawidłowości, które mogą stanowić zagrożenie podczas kierowania pojazdami. W uzasadnionych przypadkach uprawniony lekarz wskazuje, przez wpisanie właściwego kodu i właściwego subkodu określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2021 r. poz. 1212, z późn. zm.), ograniczenia w kierowaniu pojazdami lub informacje dodatkowe w zakresie dostosowania pojazdu do niepełnosprawności.     2. W zakresie chorób układu oddechowego orzeka się istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami w przypadku stwierdzenia u osoby badanej chorób, które mogą stwarzać ryzyko wystąpienia nagłej niewydolności układu oddechowego i osłabienia funkcji mózgowych stanowiących zagrożenie dla bezpieczeństwa drogowego.     3. Oceniając stan zdrowia osoby badanej w zakresie stanu psychicznego, uwzględnia się:         1) poważne zaburzenia psychiczne wrodzone lub spowodowane chorobą, urazem lub operacją neurochirurgiczną;         2) poważny niedorozwój umysłowy;         3) poważne zaburzenia zachowania spowodowane wiekiem lub zaburzenia osobowości mające negatywny wpływ na ocenę sytuacji, zachowanie lub zdolności adaptacyjne.     4. W przypadku stwierdzenia u osoby badanej zaburzeń, o których mowa w ust. 3, można orzec brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, jeżeli wskazuje na to opinia lekarza specjalisty w dziedzinie psychiatrii lub psychologa, a osoba ta poddaje się regularnym kontrolnym badaniom lekarskim, właściwym dla każdego przypadku.     5. W przypadku stwierdzenia u osoby badanej uzależnienia od alkoholu lub niemożności powstrzymania się od picia alkoholu i kierowania pojazdem, lub uzależnienia od środków działających podobnie do alkoholu orzeka się istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami.     6. W przypadku stwierdzenia u osoby badanej uzależnienia w przeszłości od alkoholu lub środków działających podobnie do alkoholu można orzec brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, jeżeli osoba ta:         1) udokumentuje co najmniej roczny okres abstynencji;         2) przedstawi opinię lekarza lub terapeuty prowadzącego leczenie odwykowe potwierdzającą leczenie i utrzymywanie abstynencji oraz poddaje się regularnym kontrolnym badaniom lekarskim.     7. Oceniając stan zdrowia osoby badanej w zakresie uzależnienia od alkoholu lub środka działającego podobnie do alkoholu, uwzględnia się środki wymienione w wykazie określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 129j ust. 5 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2022 r. poz. 988, z późn. zm.).     8. Oceniając stan zdrowia osoby badanej w zakresie zaburzeń psychicznych, uzależnienia od alkoholu lub środka działającego podobnie do alkoholu, w odniesieniu do osoby:         1) ubiegającej się o wydanie prawa jazdy kategorii C1, C1+E, C, C+E, D1, D1+E, D lub D+E lub pozwolenia na kierowanie tramwajem albo posiadającej prawo jazdy takiej kategorii lub pozwolenie na kierowanie tramwajem,         2) podlegającej badaniom na podstawie art. 39j ust. 1 albo art. 39m ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2022 r. poz. 2201),         3) występującej o zezwolenie na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym lub przewożącym wartości pieniężne albo o przedłużenie ważności tego zezwolenia,         4) o której mowa w art. 34 ust. 1, art. 60 lub art. 117 ust. 4 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami – uwzględnia się dodatkowe ryzyka, które mogą stanowić zagrożenie podczas kierowania pojazdami.     9. W przypadku stwierdzenia u osoby badanej niewydolności nerek, jeżeli stopień zaawansowania choroby może stanowić zagrożenie podczas kierowania pojazdami, orzeka się istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami. W innych przypadkach niewydolności nerek można orzec brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, jeżeli osoba badana poddaje się regularnym kontrolnym badaniom lekarskim, właściwym dla każdego przypadku.     10. W odniesieniu do osoby z przeszczepionym organem albo sztucznym wszczepem można orzec brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, jeżeli jej stan zdrowia nie ma negatywnego wpływu na zdolność do kierowania pojazdami i poddaje się ona regularnym kontrolnym badaniom lekarskim, właściwym dla każdego przypadku.     11. Oceniając stan zdrowia osoby badanej w zakresie, o którym mowa w ust. 9 i 10, w odniesieniu do osoby:         1) ubiegającej się o wydanie prawa jazdy kategorii C1, C1+E, C, C+E, D1, D1+E, D lub D+E lub pozwolenia na kierowanie tramwajem albo posiadającej prawo jazdy takiej kategorii lub pozwolenie na kierowanie tramwajem,         2) podlegającej badaniom na podstawie art. 39j ust. 1 albo art. 39m ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym,         3) występującej o zezwolenie na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym lub przewożącym wartości pieniężne albo o przedłużenie ważności tego zezwolenia,         4) o której mowa w art. 34 ust. 1, art. 60 lub art. 117 ust. 4 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami – uwzględnia się dodatkowe ryzyka, które mogą stanowić zagrożenie podczas kierowania pojazdami.     12. W przypadku regularnego stosowania przez osobę badaną produktu leczniczego, który obniża u niej zdolność do bezpiecznego kierowania pojazdami, stwierdza się istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami.

W ZAKRESIE UKŁADU SERCOWO-NACZYNIOWEGO SZCZEGÓŁOWE WARUNKI BADANIA LEKARSKIEGO W ZAKRESIE UKŁADU SERCOWO-NACZYNIOWEGO CZĘŚĆ I     1. W odniesieniu do osoby:         1) ubiegającej się o wydanie prawa jazdy kategorii AM, A1, A2, A, B1, B, B+E lub T albo posiadającej prawo jazdy takiej kategorii,         2) ubiegającej się o wydanie prawa jazdy kategorii C1, C1+E, C, C+E, D1, D1+E, D lub D+E lub pozwolenia na kierowanie tramwajem albo posiadającej prawo takiej kategorii lub pozwolenie na kierowanie tramwajem,         3) podlegającej badaniom na podstawie art. 39j ust. 1 albo art. 39m ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2022 r. poz. 2201),         4) występującej o zezwolenie na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym lub przewożącym wartości pieniężne albo o przedłużenie ważności tego zezwolenia,         5) o której mowa w art. 34 ust. 1, art. 60 lub art. 117 ust. 4 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2021 r. poz. 1212, z późn. zm.) – u której stwierdzono schorzenia określone w ust. 2, można orzec brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, jeżeli są spełnione warunki określone w ust. 3.     2. Schorzenia to:         1) bradyarytmie (zaburzenia funkcji węzła zatokowego i zaburzenia przewodzenia) i tachyarytmie (arytmie nadkomorowe i komorowe) z przypadkami omdleń lub epizodów omdleniowych spowodowanych arytmiami w wywiadzie;         2) tachyarytmie (arytmie nadkomorowe i komorowe) w połączeniu ze strukturalną chorobą serca oraz trwałym częstoskurczem komorowym;         3) objawy dusznicy bolesnej;         4) omdlenia (czasowa utrata przytomności i napięcia mięśniowego charakteryzująca się nagłym początkiem, krótkim trwaniem i spontanicznym powrotem do prawidłowego stanu, spowodowana całkowitą hipoperfuzją mózgu, prawdopodobnie powstającą spontanicznie, z nieznanej przyczyny, przy braku stwierdzonej choroby serca);         5) ostry zespół wieńcowy;         6) stabilna dusznica bolesna, jeżeli objawy nie występują przy niewielkim wysiłku fizycznym;         7) stan po przezskórnej interwencji wieńcowej;         8) stan po zabiegu pomostowania tętnic wieńcowych;         9) udar lub przemijający atak niedokrwienny;         10) stan po przeszczepie serca;         11) stan po operacji zastawek serca;         12) nadciśnienie złośliwe (podwyższenie skurczowego ciśnienia tętniczego ≥180 mmHg lub rozkurczowego ciśnienia tętniczego ≥110 mmHg związane z grożącym lub postępującym uszkodzeniem narządów);         13) wrodzona wada serca.     3. Warunkami umożliwiającymi orzeczenie braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami u osób, o których mowa w ust. 1, u których stwierdzono schorzenia określone w ust. 2, są:         1) przedstawienie opinii lekarza specjalisty w dziedzinie kardiologii albo innego lekarza prowadzącego leczenie o wdrożeniu skutecznego leczenia w stopniu zapewniającym zachowanie bezpieczeństwa ruchu drogowego oraz o zalecanej częstotliwości badań kontrolnych;         2) poddawanie się regularnym kontrolnym badaniom lekarskim, właściwym dla każdego przypadku. CZĘŚĆ II     1. W odniesieniu do osoby ubiegającej się o wydanie prawa jazdy kategorii AM, A1, A2, A, B1, B, B+E lub T albo posiadającej prawo jazdy takiej kategorii, u której stwierdzono schorzenia określone w ust. 2, można orzec brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, jeżeli są spełnione warunki określone w ust. 3.     2. Schorzenia to:         1) stan po wszczepieniu lub wymianie kardiowertera-defibrylatora albo stan po interwencji kardiowertera-defibrylatora;         2) niewydolność serca klasy I, II, III w skali NYHA (New York Heart Association);         3) niewydolność serca wymagająca urządzenia wspomagającego pracę serca;         4) kardiomiopatia przerostowa, jeżeli nie występują omdlenia;         5) zespół długiego QT z omdleniami, częstoskurcz typu torsade des pointes lub odstęp QTc >500 ms.     3. Warunkami umożliwiającymi orzeczenie braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami u osoby, o której mowa w ust. 1, u której stwierdzono schorzenia określone w ust. 2, są:         1) przedstawienie opinii lekarza specjalisty w dziedzinie kardiologii albo innego lekarza prowadzącego leczenie o wdrożeniu skutecznego leczenia w stopniu zapewniającym zachowanie bezpieczeństwa ruchu drogowego oraz o zalecanej częstotliwości badań kontrolnych;         2) poddawanie się regularnym kontrolnym badaniom lekarskim, właściwym dla każdego przypadku. CZĘŚĆ III     1. W odniesieniu do osoby:         1) ubiegającej się o wydanie prawa jazdy kategorii C1, C1+E, C, C+E, D1, D1+E, D lub D+E lub pozwolenia na kierowanie tramwajem albo posiadającej prawo jazdy takiej kategorii lub pozwolenie na kierowanie tramwajem,         2) podlegającej badaniom na podstawie art. 39j ust. 1 albo art. 39m ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym,         3) występującej o zezwolenie na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym lub przewożącym wartości pieniężne albo o przedłużenie ważności tego zezwolenia,         4) wymienionej w art. 34 ust. 1, art. 60 lub art. 117 ust. 4 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami – u której stwierdzono schorzenia określone w ust. 2, można orzec brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, jeżeli są spełnione warunki określone w ust. 3.     2. Schorzenia to:         1) bradyarytmie: zaburzenia funkcji węzła zatokowego i zaburzenia przewodzenia w połączeniu z blokiem przedsionkowo-komorowym II stopnia typu Mobitz II, blokiem III stopnia albo naprzemiennym blokiem odnóg pęczka Hisa;         2) tachyarytmie (arytmie nadkomorowe i komorowe) w połączeniu z nietrwałym polimorficznym częstoskurczem komorowym, trwałym częstoskurczem komorowym lub ze wskazaniem do stosowania defibrylatora;         3) niewydolność serca wymagająca wszczepienia lub wymiany stałego rozrusznika serca;         4) znaczne zwężenie tętnicy szyjnej;         5) maksymalna średnica aorty przekraczająca 5,5 cm;         6) niewydolność serca klasy I i II w skali NYHA, pod warunkiem że frakcja wyrzutowa lewej komory wynosi co najmniej 35%;         7) nadciśnienie tętnicze III stopnia (rozkurczowe ciśnienie tętnicze >110 mmHg lub skurczowe ciśnienie tętnicze ≥180 mmHg).     3. Warunkami umożliwiającymi orzeczenie braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami u osób, o których mowa w ust. 1, u których stwierdzono schorzenia określone w ust. 2, są:         1) przedstawienie opinii lekarza specjalisty w dziedzinie kardiologii albo innego lekarza prowadzącego leczenie o wdrożeniu skutecznego leczenia w stopniu zapewniającym zachowanie bezpieczeństwa ruchu drogowego oraz o zalecanej częstotliwości badań kontrolnych;         2) poddawanie się regularnym kontrolnym badaniom lekarskim, właściwym dla każdego przypadku. CZĘŚĆ IV     1. W odniesieniu do osoby:         1) ubiegającej się o wydanie prawa jazdy kategorii AM, A1, A2, A, B1, B, B+E lub T albo posiadającej prawo jazdy takiej kategorii,         2) ubiegającej się o wydanie prawa jazdy kategorii C1, C1+E, C, C+E, D1, D1+E, D lub D+E lub pozwolenia na kierowanie tramwajem albo posiadającej prawo jazdy takiej kategorii lub pozwolenie na kierowanie tramwajem,         3) podlegającej badaniom na podstawie art. 39j ust. 1 albo art. 39m ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym,         4) występującej o zezwolenie na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym lub przewożącym wartości pieniężne albo o przedłużenie ważności tego zezwolenia,         5) wymienionej w art. 34 ust. 1, art. 60 lub art. 117 ust. 4 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami – u której stwierdzono schorzenia określone w ust. 2, orzeka się istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami.     2. Schorzenia to:         1) choroba naczyń obwodowych – tętniak aorty piersiowej i brzusznej, kiedy maksymalna średnica aorty predysponuje do znacznego ryzyka nagłego pęknięcia i wystąpienia nagłej niezdolności do kierowania pojazdem;         2) zespół Brugadów z omdleniami lub stan po zatrzymaniu akcji serca. CZĘŚĆ V     1. W odniesieniu do osoby ubiegającej się o wydanie prawa jazdy kategorii AM, A1, A2, A, B1, B, B+E lub T albo posiadającej prawo jazdy takiej kategorii, u której stwierdzono schorzenia określone w ust. 2, orzeka się istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami.     2. Schorzenia to:         1) niewydolność serca klasy IV w skali NYHA;         2) choroba zastawek serca łącznie z niedomykalnością zastawki aortalnej, zwężeniem zastawki aortalnej, niedomykalnością zastawki mitralnej lub zwężeniem zastawki mitralnej, jeżeli stan funkcjonalny ocenia się na klasę IV w skali NYHA lub jeżeli występowały epizody omdleniowe. CZĘŚĆ VI     1. W odniesieniu do osoby:         1) ubiegającej się o wydanie prawa jazdy kategorii C1, C1+E, C, C+E, D1, D1+E, D lub D+E lub pozwolenia na kierowanie tramwajem albo posiadającej prawo jazdy takiej kategorii lub pozwolenie na kierowanie tramwajem,         2) podlegającej badaniom na podstawie art. 39j ust. 1 albo art. 39m ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym,         3) występującej o zezwolenie na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym lub przewożącym wartości pieniężne albo o przedłużenie ważności tego zezwolenia,         4) o której mowa w art. 34 ust. 1, art. 60 lub art. 117 ust. 4 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami – u której stwierdzono schorzenia określone w ust. 2, orzeka się istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami.     2. Schorzenia to:         1) wszczepienie defibrylatora;         2) niewydolność serca klasy III i IV w skali NYHA;         3) niewydolność serca wymagająca urządzenia wspomagającego pracę serca;         4) choroba zastawek serca w niewydolności serca klasy III lub IV w skali NYHA lub przy frakcji wyrzutowej poniżej 35%, zwężeniu zastawki mitralnej i ciężkim nadciśnieniu płucnym lub znacznym zwężeniu zastawki aortalnej w obrazie echokardiografii albo zwężeniu zastawki aortalnej powodującym omdlenia – z wyjątkiem całkowicie bezobjawowego ciężkiego zwężenia zastawki aortalnej, jeżeli zostały spełnione wymogi próby wysiłkowej;         5) strukturalne i elektryczne kardiomiopatie – kardiomiopatia przerostowa, jeżeli występują przypadki omdleń w wywiadzie lub co najmniej dwie z następujących sytuacji: grubość ściany lewej komory serca >3 cm, nietrwały częstoskurcz komorowy, historia nagłego zgonu w rodzinie (krewny pierwszego stopnia), ciśnienie tętnicze, które nie podnosi się w wyniku wysiłku fizycznego;         6) zespół długiego QT z omdleniami, częstoskurcz typu torsade des pointes i odstęp QTc >500 ms. CZĘŚĆ VII     1. W odniesieniu do kierowców lub osoby ubiegającej się o prawo jazdy, u których stwierdzono schorzenia określone w ust. 2, ocenia się ryzyko wystąpienia nagłych zdarzeń uniemożliwiających kierowanie pojazdem.     2. Schorzenia to:         1) kardiomiopatie (np. arytmogenna kardiomiopatia prawej komory, kardiomiopatia gąbczasta, polimorficzny częstoskurcz komorowy zależny od katecholamin i zespół krótkiego QT);         2) inne kardiomiopatie dotychczas nieopisane.     3. W przypadku ocenienia ryzyka wystąpienia nagłych zdarzeń uniemożliwiających kierowanie pojazdem osobom, o których mowa w ust. 1, wymagana jest opinia lekarza specjalisty w dziedzinie kardiologii albo innego lekarza prowadzącego leczenie o stabilnym przebiegu choroby z małym ryzykiem zaostrzeń i warunkach utrzymania stabilności stanu zdrowia oraz o zalecanej częstotliwości badań kontrolnych, z uwzględnieniem cech prognostycznych dla poszczególnych kardiomiopatii.

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI BADANIA LEKARSKIEGO W TYM PADACZKI W ZAKRESIE UKŁADU NERWOWEGO, W TYM PADACZKI     1. Określenie:         1) padaczka – oznacza wystąpienie przynajmniej dwóch napadów padaczkowych w odstępie mniejszym niż pięć lat;         2) prowokowany napad padaczkowy – oznacza napad spowodowany rozpoznawalnym czynnikiem przyczynowym, którego można uniknąć.     2. W zakresie układu nerwowego uwzględnia się choroby obwodowego i ośrodkowego układu nerwowego oraz zaburzenia neurologiczne związane z interwencją chirurgiczną skutkującą uszkodzeniem ośrodkowego lub obwodowego układu nerwowego, w zależności od skutków czynnościowych (zaburzeń świadomości, zaburzeń czucia, zaburzeń motorycznych, zaburzeń postawy ciała, zaburzeń równowagi i koordynacji ruchowej, dysfunkcji percepcji wzrokowej i słuchowej). W ocenie należy uwzględnić również zagrożenia wynikające z charakteru schorzenia oraz niebezpieczeństwo progresji zaburzeń neurologicznych i pogorszenia się stanu zdrowia.     3. W przypadku schorzeń neurologicznych może być wymagana opinia lekarza specjalisty w dziedzinie neurologii; w przypadku padaczki opinia tego lekarza jest konieczna.     4. W przypadku wystąpienia innej utraty świadomości, zaburzenia świadomości lub napadowych zaburzeń ruchowych o symptomatologii padaczkowej u osoby ubiegającej się o wydanie prawa jazdy lub posiadającej prawo jazdy konieczne jest dokonanie oceny z uwzględnieniem ryzyka ponownego wystąpienia tych zaburzeń podczas kierowania pojazdami. Lekarz specjalista w dziedzinie neurologii określa wymagania dotyczące dalszej obserwacji lekarskiej oraz może wskazać okres, w którym osoba posiadająca prawo jazdy nie może kierować pojazdami.     5. Zdolność do kierowania pojazdami osoby ubiegającej się o wydanie prawa jazdy albo posiadającej prawo jazdy, u której stwierdzono strukturalną zmianę śródmózgową lub śródczaszkową, podlega ocenie indywidualnej przez lekarza specjalistę w dziedzinie neurologii. Lekarz ten może określić wymagania dotyczące dalszej obserwacji lekarskiej oraz wskazać okres, w którym osoba posiadająca prawo jazdy nie może kierować pojazdami.     6. W odniesieniu do osoby ubiegającej się o wydanie prawa jazdy kategorii AM, A1, A2, A, B1, B, B+E lub T albo posiadającej prawo jazdy takiej kategorii, u której rozpoznano padaczkę i która przyjmuje leki przeciwpadaczkowe, można orzec brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, jeżeli przedstawi ona opinię lekarza specjalisty w dziedzinie neurologii potwierdzającą brak napadów padaczkowych w okresie ostatniego roku leczenia oraz będzie się poddawała późniejszym badaniom kontrolnym co pół roku przez okres dwóch kolejnych lat, następnie co rok przez kolejne trzy lata, a następnie w zależności od wskazań tego lekarza.     7. W przypadku odstawienia leczenia przez osobę, o której mowa w ust. 6, kierowanie pojazdami jest przeciwwskazane od początku odstawienia leczenia do upływu sześciu miesięcy od dnia zaprzestania leczenia. Po tym okresie osoba ta podlega regularnym badaniom kontrolnym przeprowadzanym przez lekarza specjalistę w dziedzinie neurologii co pół roku przez okres dwóch lat, następnie co rok przez kolejne trzy lata, a następnie w zależności od wskazań tego lekarza. Opinię lekarza specjalisty w dziedzinie neurologii osoba badana przedstawia uprawnionemu lekarzowi.     8. W przypadku zmiany sposobu leczenia lekarz specjalista w dziedzinie neurologii może wskazać okres, w którym osoba, o której mowa w ust. 6, nie może kierować pojazdami.     9. W przypadku wystąpienia pierwszego lub pojedynczego nieprowokowanego napadu o symptomatologii padaczkowej orzeka się brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami przez osobę ubiegającą się o wydanie prawa jazdy kategorii AM, A1, A2, A, B1, B, B+E lub T albo posiadającą prawo jazdy takiej kategorii, jeżeli przedstawi ona opinię lekarza specjalisty w dziedzinie neurologii potwierdzającą sześciomiesięczny okres bez napadów.     10. W przypadku wystąpienia prowokowanego napadu padaczkowego wywołanego rozpoznawalnym czynnikiem prowokującym, którego wystąpienie podczas kierowania pojazdami jest mało prawdopodobne, można orzec brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami przez osobę ubiegającą się o wydanie prawa jazdy kategorii AM, A1, A2, A, B1, B, B+E lub T albo posiadającą prawo jazdy takiej kategorii, jeżeli wskazuje na to przedłożona przez nią opinia lekarza specjalisty w dziedzinie neurologii.     11. W odniesieniu do osoby ubiegającej się o wydanie prawa jazdy kategorii AM, A1, A2, A, B1, B, B+E lub T albo posiadającej prawo jazdy takiej kategorii, która nie miała napadów padaczkowych poza napadami padaczkowymi podczas snu lub nie miała napadów poza napadami padaczkowymi, co do których wykazano, że nie wpływają na świadomość i nie powodują żadnego upośledzenia czynnościowego, można orzec brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, pod warunkiem że ustalono obecność tego wzorca objawów w okresie nie krótszym niż dwa lata. Jeżeli osoba badana miała ataki lub napady jakiegokolwiek innego rodzaju, można orzec brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, pod warunkiem że upłynął roczny okres bez kolejnego ataku lub napadu padaczkowego i po przedstawieniu opinii lekarza specjalisty w dziedzinie neurologii.     12. W przypadkach, o których mowa w ust. 6–8, orzeka się istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, jeżeli u osoby badanej wystąpił napad padaczkowy w okresie ostatniego roku choroby.     13. Padaczka u osoby niewymagającej leczenia farmakologicznego, ubiegającej się o wydanie prawa jazdy kategorii AM, A1, A2, A, B1, B, B+E lub T albo posiadającej prawo jazdy takiej kategorii, nie stanowi uzasadnienia orzeczenia istnienia przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, jeżeli upłynął jeden rok bez kolejnych napadów, pod warunkiem przedstawienia przez tę osobę opinii lekarza specjalisty w dziedzinie neurologii oraz poddawania się regularnym kontrolnym badaniom lekarskim przez okres co najmniej pięciu lat.     14. W odniesieniu do osoby:         1) ubiegającej się o wydanie prawa jazdy kategorii C1, C1+E, C, C+E, D1, D1+E, D lub D+E lub pozwolenia na kierowanie tramwajem albo posiadającej prawo jazdy takiej kategorii lub pozwolenie na kierowanie tramwajem,         2) podlegającej badaniom na podstawie art. 39j ust. 1 albo art. 39m ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2022 r. poz. 2201),         3) występującej o zezwolenie na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym lub przewożącym wartości pieniężne albo o przedłużenie ważności tego zezwolenia,         4) o której mowa w art. 34 ust. 1, art. 60 lub art. 117 ust. 4 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2021 r. poz. 1212, z późn. zm.) – u której rozpoznano padaczkę lub wystąpił napad o symptomatologii padaczkowej, orzeka się istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania tymi pojazdami.     15. W odniesieniu do osoby, o której mowa w ust. 14, można orzec brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami po przedstawieniu przez nią opinii lekarza specjalisty w dziedzinie neurologii potwierdzającej:         1) co najmniej 10-letni okres bez napadu padaczkowego lub o symptomatologii padaczkowej bez konieczności leczenia farmakologicznego;         2) niestwierdzenie patologii mózgu właściwej dla padaczki i niewykrycie aktywności padaczkopodobnej na elektroencefalogramie (EEG).     16. Osoba badana przedstawia uprawnionemu lekarzowi opinię lekarza specjalisty w dziedzinie neurologii w formie karty konsultacyjnej neurologicznej według wzoru określonego poniżej.     17. Do osób po operacyjnym leczeniu padaczki stosuje się przepisy ust. 1–16. RÓZW RÓZW azrakel jewodowaz ikytkarp / ogezcinzcel utoimdop einezcanzO ANZCIGOLORUEN ANJYCATLUSNOK ATRAK obla ązcinzcel ćśonlałaizd ycąjunokyw utoimdop aktązceip jeiksrakel ikytkar patnejcap ewoboso enaD yboso oksiwzan i ęimI jenadab ,yboso ćśomasżot ogecąjazdreiwts utnemukod remun i awzaN remuN LESEP uremun onadan ein jerótk LESEP ywotzcop dok ćśowocsjeim serdA :ainakzseimaz ainakzseim/umod remun acilu acworeiK ęcworeik an tadydnaK aindaroP ycąjunokyw toimdoP zrakeL ataD akzcadaP anzcigoloruen ązcinzcel ćśonlałaizd ycązdaworp ainanzopzor ikzcadap einezcel wódapan jazdoR ywokzcadap łópseZ )hcywozarbo ńadab hcynozdaworpezrp ikinyw( ikytsongaid jenozdaworpezrp ecązcytod enaD yborohc ainawrt sazC )udapan ogeintatso atad myt w( yborohc geibezrP ainezcel aineiwatsdo atad – einezcel onoiwatsdo ileżej a ,ainezcel jazdor i geibezrP yborohc geibezrp an wyłpw ecąjam ainezrohcs ecąjeintsiłópsW yborohc ńałkiwop hcyłkelwezrp ecązcytod igawU ..……………………..…………………………………… od .……..………………………………… do :medzajop ćaworeik eżom ein ynadab myrótk w ,serkO ijcawresbo jezslad ecązcytod ainagamyW ).dti awokzsazcdórś bul awogzómdórś anaimz anlarutkurts ,jewokzcadap iigolotamotpmys o ewohcur ainezrubaz ewodapan bul ,icśomodaiwś ainezrubaz bul icśomodaiwś atartu anni .pn( igawu ennI ……………………………………………....…………………………… oksiwzan i ęimi ,sipdop( udowaz ainawynokyw awarp remun zaro )iigoloruen einizdeizd w ytsilajceps azrakel ………………………………………………………………… )iinipo ainezdązrops atad(

SZCZEGÓŁOWEW W ZAARKURNEKSI IBEA ODBANTIUAR LAECKYARJNSKEIGEOGO B WEZ ZDAEKCRHESUIE P OOBDTCUZRAASC YSJNNUE GO BEZDECHU PODCZAS SNU     1. Określenie:         1) obturacyjny bezdech podczas snu w postaci umiarkowanej – oznacza liczbę epizodów zatrzymania lub spłycenia oddychania na godzinę (wskaźnik AHI) wynoszącą między 15 a 29 oddechów, z uwzględnieniem nadmiernej senności dziennej;         2) obturacyjny bezdech podczas snu w postaci ciężkiej – oznacza liczbę epizodów zatrzymania lub spłycenia oddychania na godzinę (wskaźnik AHI) równą 30 oddechom lub przekraczającą 30 oddechów, z uwzględnieniem nadmiernej senności dziennej.     2. Osobę:         1) ubiegającą się o wydanie prawa jazdy kategorii AM, A1, A2, A, B1, B, B+E lub T albo posiadającą prawo jazdy takiej kategorii,         2) ubiegającą się o wydanie prawa jazdy kategorii C1, C1+E, C, C+E, D1, D1+E, D lub D+E lub pozwolenia na kierowanie tramwajem albo posiadającą prawo jazdy takiej kategorii lub pozwolenie na kierowanie tramwajem,         3) podlegającą badaniom na podstawie art. 39j ust. 1 albo art. 39m ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2022 r. poz. 2201),         4) występującą o zezwolenie na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym lub przewożącym wartości pieniężne albo o przedłużenie ważności tego zezwolenia,         5) o której mowa w art. 34 ust. 1, art. 60 lub art. 117 ust. 4 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2021 r. poz. 1212, z późn. zm.) – u której podejrzewa się obturacyjny bezdech podczas snu w postaci umiarkowanej lub ciężkiej, kieruje się na specjalistyczne badanie lekarskie. Do czasu potwierdzenia lub wykluczenia powyższego rozpoznania można orzec istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami.     3. W odniesieniu do osoby:         1) ubiegającej się o wydanie prawa jazdy kategorii AM, A1, A2, A, B1, B, B+E lub T albo posiadającej prawo jazdy takiej kategorii,         2) ubiegającej się o wydanie prawa jazdy kategorii C1, C1+E, C, C+E, D1, D1+E, D, D+E lub pozwolenia na kierowanie tramwajem albo posiadającej prawo jazdy takiej kategorii lub pozwolenie na kierowanie tramwajem,         3) podlegającej badaniom na podstawie art. 39j ust. 1 albo art. 39m ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym,         4) występującej o zezwolenie na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym lub przewożącym wartości pieniężne albo o przedłużenie ważności tego zezwolenia,         5) o której mowa w art. 34 ust. 1, art. 60 lub art. 117 ust. 4 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami – u której rozpoznano obturacyjny bezdech podczas snu w postaci umiarkowanej lub ciężkiej, można orzec brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, jeżeli przedstawi ona opinię lekarza prowadzącego leczenie potwierdzającą wdrożenie leczenia, przestrzega zaleceń lekarskich w zakresie zapobiegania senności oraz poddaje się regularnym kontrolnym badaniom lekarskim.     4. W odniesieniu do osoby ubiegającej się o wydanie prawa jazdy kategorii AM, A1, A2, A, B1, B, B+E lub T albo posiadającej prawo jazdy takiej kategorii, która leczy się z powodu obturacyjnego bezdechu podczas snu w postaci umiarkowanej lub ciężkiej, można orzec brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, pod warunkiem że podlega ona co trzy lata kontrolnym badaniom lekarskim, przeprowadzanym w celu ustalenia poziomu zgodności z leczeniem oraz konieczności dalszego leczenia.     5. W odniesieniu do osoby:         1) ubiegającej się o wydanie prawa jazdy kategorii C1, C1+E, C, C+E, D1, D1+E, D lub D+E lub pozwolenia na kierowanie tramwajem albo posiadającej prawo jazdy takiej kategorii lub pozwolenie na kierowanie tramwajem,         2) podlegającej badaniom na podstawie art. 39j ust. 1 albo art. 39m ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym,         3) występującej o zezwolenie na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym lub przewożącym wartości pieniężne albo o przedłużenie ważności tego zezwolenia,         4) o której mowa w art. 34 ust. 1, art. 60 lub art. 117 ust. 4 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami – która leczy się z powodu obturacyjnego bezdechu podczas snu w postaci umiarkowanej lub ciężkiej, orzeka się brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, pod warunkiem że podlega ona corocznym kontrolnym badaniom lekarskim, przeprowadzanym w celu ustalenia poziomu zgodności z leczeniem oraz konieczności dalszego leczenia.

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI BADANIA LEKARSKIEGO W ZAKRESIE CUKRZYCY     1. Określenie:         1) ciężka hipoglikemia – oznacza spadek stężenia glukozy powodujący konieczność pomocy innej osoby w celu uzyskania ustąpienia objawów oraz normalizacji glikemii;         2) nawracająca ciężka hipoglikemia – oznacza co najmniej drugi przypadek ciężkiej hipoglikemii w okresie 12 miesięcy;         3) nieświadomość hipoglikemii – oznacza nieodczuwanie patologicznie niskich wartości glikemii, będące istotnym powikłaniem częstego występowania epizodów hipoglikemii.     2. W odniesieniu do osoby ubiegającej się o wydanie prawa jazdy kategorii AM, A1, A2, A, B1, B, B+E lub T albo posiadającej prawo jazdy takiej kategorii, która leczy się farmakologicznie z powodu cukrzycy, można orzec brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, jeżeli spełnia ona następujące warunki:         1) poddaje się regularnym kontrolnym badaniom lekarskim, właściwym dla każdego przypadku, przy czym okres między badaniami nie może przekraczać pięciu lat;         2) wykazuje pełną świadomość ryzyka hipoglikemii, w szczególności zagrożenia utratą przytomności, oraz została poinformowana o konieczności zgłoszenia się na ponowne badanie w przypadku wystąpienia w porze czuwania epizodu ciężkiej hipoglikemii, nawet niezwiązanego z kierowaniem pojazdami;         3) kontroluje przebieg choroby zgodnie ze wskazaniami lekarza prowadzącego leczenie cukrzycy.     3. W przypadku niewystarczającej świadomości hipoglikemii u osoby, o której mowa w ust. 2, orzeka się istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami.     4. W przypadku stwierdzenia nawracającej ciężkiej hipoglikemii u osoby, o której mowa w ust. 2, można orzec brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, jeżeli spełnia ona następujące warunki:         1) przedstawiła opinię lekarza specjalisty w dziedzinie diabetologii albo innego lekarza prowadzącego leczenie cukrzycy o przebiegu cukrzycy w stopniu zapewniającym zachowanie bezpieczeństwa ruchu drogowego;         2) poddaje się regularnym kontrolnym badaniom lekarskim.     5. W przypadku stwierdzenia nawracającej ciężkiej hipoglikemii w porze czuwania osoby, o której mowa w ust. 2, orzeka się istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami. Ponowne badanie lekarskie tej osoby przeprowadza się po upływie trzech miesięcy od ostatniego takiego epizodu.     6. W odniesieniu do osoby:         1) ubiegającej się o wydanie prawa jazdy kategorii C1, C1+E, C, C+E, D1, D1+E, D lub D+E lub pozwolenia na kierowanie tramwajem albo posiadającej prawo jazdy takiej kategorii lub pozwolenie na kierowanie tramwajem,         2) podlegającej badaniom na podstawie art. 39j ust. 1 albo art. 39m ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2022 r. poz. 2201),         3) występującej o zezwolenie na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym lub przewożącym wartości pieniężne albo o przedłużenie ważności tego zezwolenia,         4) o której mowa w art. 34 ust. 1, art. 60 lub art. 117 ust. 4 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2021 r. poz. 1212, z późn. zm.) – która leczy się farmakologicznie z powodu cukrzycy, można orzec brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, jeżeli spełnia ona następujące warunki:             a) przedstawiła pozytywną opinię lekarza specjalisty w dziedzinie diabetologii albo innego lekarza prowadzącego leczenie cukrzycy, w tym o braku innych przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami związanych z cukrzycą,             b) poddaje się regularnym kontrolnym badaniom lekarskim, właściwym dla każdego przypadku, przy czym okres między badaniami nie może przekraczać trzech lat, a w przypadku insulinoterapii – roku,             c) wykazuje pełną świadomość ryzyka hipoglikemii, w szczególności zagrożenia utratą przytomności, oraz została poinformowana o konieczności zgłoszenia się do ponownej oceny braku przeciwwskazań do kierowania pojazdami w przypadku wystąpienia w porze czuwania epizodu ciężkiej hipoglikemii, także niezwiązanego z kierowaniem pojazdami,             d) kontroluje przebieg choroby zgodnie ze wskazaniami lekarza specjalisty w dziedzinie diabetologii albo innego lekarza prowadzącego leczenie cukrzycy, w tym przez regularne monitorowanie stężenia glukozy we krwi, przynajmniej dwa razy dziennie oraz w porach dnia związanych z kierowaniem pojazdami; kontrola ta musi być udokumentowana przez lekarza prowadzącego leczenie cukrzycy.     7. W przypadku stwierdzenia ciężkiej hipoglikemii, nieświadomości hipoglikemii oraz innych powikłań związanych z cukrzycą u osoby, o której mowa w ust. 6, orzeka się istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami.     8. Osoba badana przedstawia uprawnionemu lekarzowi opinię lekarza specjalisty w dziedzinie diabetologii albo innego lekarza prowadzącego leczenie cukrzycy w formie karty konsultacyjnej diabetologicznej według wzoru określonego poniżej. RÓZW RÓZW azrakel jewodowaz ikytkarp / ogezcinzcel utoimdop einezcanzO ANZCIGOLOTEBAID ANJYCATLUSNOK ATRAK atnejcap ewoboso enaD obla ązcinzcel ćśonlałaizd ogecąjunokyw utoimdop aktązceip yboso oksiwzan i ęimI jeiksrak el ikytkarp jenadab ,yboso ćśomasżot ogecąjazdreiwts utnemukod remun i awzaN remuN LESEP uremun onadan ein jerótk LESEP ywotzcop dok ćśowocsjeim :ainakzseimaz serdA ainakzseim/umod remun acilu acworeiK ęcworeik an tadydnaK aindaroP toimdoP zrakeL pyT ataD acyzrkuC anzcigolotebaid ycąjunokyw ycązdaworp ycyzrkuc ainanzopzor ćśonlałaizd einezcel ązcinzcel ycyzrkuc anzcetatsodein anzcetatsod akosyw :ńałkiwop i ainezcel ,yborohc ogej acązcytod atnejcap azdeiW aksin anlawotpecka arbod :iimekilg ainawolortnok ćśontęjeimU anzcetatsodein arbod :ainałaizdwicezrp i ainageibopaz ćśontęjeimu ,iimekilgopih ćśomodaiwŚ ein kat :iimekilgopih hcynlamordorp wówajbo einawopętsyW eikosyw enlawotpecka eiksin :iimekilgopih okyzyR ycyzrkuc ńałkiwop hcyłkelwezrp karb ycyzrkuc ńałkiwop hcyłkelwezrp ćśoncebo ogewoinyzcan-owocres udałku ynorts ez ogewowren udałku ynorts ez ukorzw udązran ynorts ez ycyzrkuc ńałkiwop hcyłkelwezrp ecązcytod igawU udzajop ainezdaworp od icśonlodz anecO igawu ennI ……………………………………………....…………………………… udowaz ainawynokyw awarp remun ,oksiwzan i ęimi ,sipdop( ogecązdaworp azrakel ogenni obla iigolotebaid einizdeizd w ytsilajceps azrakel )iinipo ainezdązrops atad zaro ycyzrkuc einezcel ………………………………………………………………… )iinipo ainezdązrops atad(

WZÓR …………………………………………… ………………………………… (oznaczenie jednostki przeprowadzającej badanie lekarskie) (miejscowość, data) ORZECZENIE LEKARSKIE nr ........../.......... (rok) W wyniku badania lekarskiego przeprowadzonego na podstawie art. 75 ust. 1 pkt 1 / pkt 2 / pkt 3 / pkt 4 / pkt 5 / pkt 7 / pkt 81) ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2021 r. poz. 1212, z późn. zm.) u Pana/Pani …………………………………...……..……………………………………………, (imię i nazwisko) numer PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL – nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość: …………………………………...……..………………, stwierdzam         1) brak/istnienie1) przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami określonymi w:             a) prawie jazdy kategorii:2) – [ ] AM, A1, A2, A, B1, B, B+E, T, – [ ] C1, C1+E, C, C+E, D1, D1+E, D, D+E, – [ ] C1, C1+E, C, C+E,3)             b) [ ] pozwoleniu na kierowanie tramwajem2);         2) ograniczenie w zakresie:             a) pojazdów, którymi może kierować osoba badana, ich wyposażenia, oznakowania lub przystosowania4): ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………             b) specjalnych wymagań wobec osoby kierującej pojazdem4): ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Termin następnego badania: ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………. (podpis i oznaczenie uprawnionego lekarza)5) POUCZENIE 1.6) Osoba badana lub podmiot kierujący na badanie lekarskie, które nie zgadzają się z treścią orzeczenia lekarskiego, mogą – w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia lekarskiego – za pośrednictwem uprawnionego lekarza, który je wydał, wystąpić z wnioskiem o przeprowadzenie ponownego badania lekarskiego odpowiednio w przypadku:         1) orzeczenia wydanego przez uprawnionego lekarza – do wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy;         2) orzeczenia wydanego przez uprawnionego lekarza zatrudnionego w wojewódzkim ośrodku medycyny pracy – do:             a) Centrum Naukowego Medycyny Kolejowej w Warszawie,             b) Instytutu Medycyny Pracy im. prof. dra med. Jerzego Nofera w Łodzi,             c) Instytutu Medycyny Wsi im. Witolda Chodźki w Lublinie,             d) Uniwersyteckiego Centrum Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni albo             e) Wojskowego Instytutu Medycyny Lotniczej w Warszawie.     2. Orzeczenie lekarskie wydane po przeprowadzeniu ponownego badania lekarskiego jest ostateczne. Objaśnienia:         1) Niepotrzebne skreślić.         2) Zaznaczyć właściwe przez umieszczenie znaku „X” w odpowiednim polu przy właściwej grupie kategorii prawa jazdy lub przy pozwoleniu na kierowanie tramwajem. Pozostałe grupy kategorii prawa jazdy należy skreślić. Nie określa się żadnej kategorii w ramach grupy kategorii prawa jazdy, przy której został zamieszczony znak „X”.         3) Dotyczy jedynie przypadków, o których mowa w art. 3 ust. 3a ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami.         4) Wpisać właściwe kody i subkody określone w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami. Kody należy oddzielić znakiem „/”.         5) Pieczątka albo imię i nazwisko, numer wpisu do ewidencji uprawnionych lekarzy, numer prawa wykonywania zawodu.         6) Skreślić w przypadku orzeczenia lekarskiego wydanego w trybie odwoławczym.

WZÓR ………………………………………………… ……………………………… (oznaczenie jednostki przeprowadzającej badanie lekarskie) (miejscowość, data) ORZECZENIE LEKARSKIE nr ........../.......... (rok) W wyniku badania lekarskiego przeprowadzonego na podstawie art. 75 ust. 1 pkt 6 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2021 r. poz. 1212, z późn. zm.) u Pana/Pani ………………………………………………………….……………………………, (imię i nazwisko) numer PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL – nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość: …………………………………………………………., stwierdzam         1) brak/istnienie1) przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdem uprzywilejowanym lub przewożącym wartości pieniężne, określonym w prawie jazdy kategorii2):             a) [ ] A1, A2, A,             b) [ ] B1, B, B+E,             c) [ ] C1, C1+E, C, C+E,             d) [ ] D1, D1+E, D, D+E;         2) ograniczenie w zakresie:             a) pojazdów, którymi może kierować osoba badana, ich wyposażenia, oznakowania lub przystosowania3): ………..……………………………………………………………………………………….......... ………………………………………………………………………………………………………             b) specjalnych wymagań wobec osoby kierującej pojazdem3): ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Termin następnego badania: …………………………………………………………..…………… ………..…….……….…………………… (podpis i oznaczenie uprawnionego lekarza)4) POUCZENIE 1.5) Osoba badana lub podmiot kierujący na badanie lekarskie, które nie zgadzają się z treścią orzeczenia lekarskiego, mogą – w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia lekarskiego – za pośrednictwem uprawnionego lekarza, który je wydał, wystąpić z wnioskiem o przeprowadzenie ponownego badania lekarskiego odpowiednio:         1) w przypadku orzeczenia wydanego przez uprawnionego lekarza do wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy;         2) w przypadku orzeczenia wydanego przez uprawnionego lekarza zatrudnionego w wojewódzkim ośrodku medycyny pracy do:             a) Centrum Naukowego Medycyny Kolejowej w Warszawie,             b) Instytutu Medycyny Pracy im. prof. dra med. Jerzego Nofera w Łodzi,             c) Instytutu Medycyny Wsi im. Witolda Chodźki w Lublinie,             d) Uniwersyteckiego Centrum Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni albo             e) Wojskowego Instytutu Medycyny Lotniczej w Warszawie.     2. Na ponowne badanie lekarskie należy się zgłosić w terminie 30 dni od dnia wpływu wniosku o przeprowadzenie ponownego badania lekarskiego.     3. Orzeczenie lekarskie wydane po przeprowadzeniu ponownego badania lekarskiego jest ostateczne. Objaśnienia:         1) Niepotrzebne skreślić.         2) Zaznaczyć właściwe przez umieszczenie znaku „X” w odpowiednim polu przy właściwej grupie kategorii prawa jazdy. Pozostałe grupy kategorii prawa jazdy należy skreślić. Nie określa się żadnej kategorii w ramach grupy kategorii prawa jazdy, przy której został zamieszczony znak „X”.         3) Wpisać właściwe kody i subkody określone w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami. Kody należy oddzielić znakiem „/”.         4) Pieczątka albo imię i nazwisko, numer wpisu do ewidencji uprawnionych lekarzy, numer prawa wykonywania zawodu.         5) Skreślić w przypadku orzeczenia lekarskiego wydanego w trybie odwoławczym. 11 rn kinzcąłaZ 11 rn kinzcąłaZ 11 rn kinzcąłaZ 11 rn kinzcąłaZ RÓZW RÓZW RÓZW )……… ainadab rn ynjelok( OGERIÓKZSWRAKEL AINADAB ATRAK )……… ainadab rn ynjelok( OGE IKSRAKEL AINADAB ATRAK )……… ainadab rn ynjelok( OGEIKSRAKEL AINADAB ATRAK ogeiksrakel ainadab anwarp awatsdoP ogecąjazdaworpezrp utoimdop einezcanzO ogeiksrakel ainadab anwarp awatsdoP ogecąjazdaworpezrp utoim ediokpsra ekienle ezicnaandzaOb ogeiksrakel ainadab anwarp awatsdoP ogecąjazdaworpezrp utoimdop einezcanzO eiksrakel einada b eiksrakel einadab kor .seim ńeizd ko r - .s eim - ńe izd ainadab ataD kor .seim ńeizd - - ainadab ataD - - ainadab ataD imainadab jetęjbo yboso enjycakifytnedi enaD nofeleT imainadab jetęj bo yboso enjycaki foyktsniwedzai ne ni aęiDmI imainadab jetęjbo yboso enjycakifytnedi enaD nofeleT oksiwzan i ęimI )K/ Mno(f ećleełTP oksiwz a*nL iE ęSiEmPI )K/M( ćełP *LESEP )K/M( ćełP ywotzcop doK ainakzseim a*zL sEeSrdEAP - ywotzcop doK ainakzseimaz serdA - ywotzcop doK ainakzseimaz serdA - ogeiksrakel ainadab ecązcytod ewoktadod iga wU o og ge ei ik ks sr ra ak ke el l a ai in na ad da ab b e ec cą ąz zc cy yt to od d e ew wo ok kt ta ad do od d i ig ga aw wU U .ainezdoru atad i ćśomasżot ogecąjazdreiwtop utnemukod remun i awzan – ukarb o g e j u k d a p y z r p w a , L E S E P r e m u N * .ainezdoru atad i ćśomasżot ogecąjazdreiwtop utnemukod remun i awzan – ukarb ogej ukdapyzrp w a ,LESEP remuN * .ainezdoru atad i ćśomasżot ogecąjazdreiwtop utnemukod remun i awzan – ukarb ogej ukdapyzrp w a ,LESEP remuN * EWOTOIMDOP EINADAB _________________________________________________________________ jenadab yboso igrakS sipO eiN kaT ainadab serkaZ ikzsazc yzarU uhcur udałku yzarU icśomodaiwś ytartu jełgan ytnedycni / aineldmO akzcadaP ogewowren udałku yborohc ennI enzcihcysp yborohC acyzrkuC usołg/uhcułs udązran yborohC igawonwór ainezrubaz / ywołg ytorwaZ ukorzw udązran yborohC ewotkatnok ikwezcos / aworaluko ajckeroK ogezcrówtoiwrk udałku yborohC aineżąrk udałku yborohC ainezrubaz myt w ,ogewohceddo udałku yborohC uns sazcdop ainahcyddo ogewomrakop udałku yborohC ogewoicłp-owozcom udałku yborohC uhcur udałku yborohC aineluzcu/yróks yborohC ezcintyżosap/enźakaz yborohC enzcigolonyrkodne yborohC enjycarepo igeibaz myt w ,ejcazilatipsoh etybezrP jenzcytsilajceps indarop w einezceL yzcinżołop-onzcigolokenig daiwyW )enlanomroh ikel ,ażąic ,akzcąiseim( ynnizdor daiwyW entowordz ymelborp ennI ikel enawomjyzrP :eincebo :icśołzsezrp w uinotyt einelaP ikwyżu ennI ewotner ainezcdaiwś / icśonwarponłepein ńeipotS **EWOTOIMDEZRP EINADAB **EWOTOIMDEZRP EINADAB eineinśiC ontęT ałaic asaM tsorzW eineinśiC ontęT ałaic asaM tsorzW ezcintęt ezcintęt eiN iigolotap sipO aigolotaP amroN ainadab serkaZ o eniaNdab iigolotap sipO aigolotaP amroN ainadab serkaZ onadab arókS arókS akzsazc/awołG akzsazc/awołG ennołhc yłzęW ennołhc yłzęW soN soN awołdrag-ontsu amaJ awołdrag-ontsu amaJ ajyzS ajyzS awoisreip aktalK awoisreip aktalK acułP acułP ywoinyzcan-owocres dałkU ywoinyzcan-owocres dałkU anzsuzrb amaJ anzsuzrb amaJ ywoicłp-owozcom dałkU ywoicłp-owozcom dałkU uhcur dałkU uhcur dałkU ywowren dałkU ywowren dałkU ynzcihcysp natS ynzcihcysp natS .sipo jej żeinwór ćinłepuzu yżelan iigolotap ainezdreiwts ukdapyzrp w myzc yzrp ,”V„ ukanz eineiwatsop zezrp ę i s a i n ł e p y w i k y r b u r e i n d e i w o p d O * * .sipo jej żeinwór ćinłepuzu yżelan iigolotap ainezdreiwts ukdapyzrp w myzc yzrp ,”V„ ukanz eineiwatsop zezrp ęis ainłepyw ikyrbur eindeiwopdO ** **UKORZW UDĄZRAN EINADAB iigolotap sipO ewel okO ewarp okO ainadab serkaZ .pL **UKORZW UDĄZRAN EINADAB ijckerok zeb ilad od ukorzw ćśortsO 1 iigolotap sipO ewel okO ewarp okO ainadab serkaZ .pL ij c kąjecrkoekr ozekb z i lialadd o odd u ukkoorzrzww ć ćśśoortrstOsO 1 2 )ćśortso ąnaksyzu i ęjckerok ćadop( ijck eąrjockke zreobk uzk iolardz wo dć śuokrotsrzow a nćzścoortusbOO 2 3 )ćśortso ąnaksyzu i ęjckerok ćadop( ij cijkcekreorko kz eobp u ukkoorrzzww ć ćśśoortrstsoo a annzzccoouubbOO 3 4 i jicjckkereorokk o zpe ubk yożrzilwb oćdśo urtksoor zawnz ćcśoourbtOsO 4 5 ijc kąjecrkoekr ozekb z y yżżiliblb o odd u ukkoorzrzww ć ćśśoortrstOsO 5 6 ąjckerok z yżilb od uk oairnzewz dćiśwor teslOoP 6 7 wrab e aininaewzadniwzo eplzooPR 7 8 wr eanb zecionuabwoa nezinoepzzdoiRW 8 9 ew oenhzcczoreuibmoz e einineezzddiWiW 901 eeiwneoihncśzlore aimn zć śeoinweizlżdaiWrW 0 111 e itnseairntnślook a ann ć ćśśoowwiliżlżaarWrW 1 211 tsartnok an ćśowilżarW 21 ***IGAWONWÓR I UHCUŁS UDĄZRAN EINADAB )metpezs( uhcułs enzcyrtemuka einadaB ***IGAWONWÓR I UHCUŁS UDĄZRAN EINADAB utnalpmi bul ogewohcułs utarapa meinawosotsaz Z ewel ohcU ewarp ohcU )metpezs( uhcułs enzcyrtemuka einadaB ogewohcułs utnalpmi bul ogewohcułs utarapa meinawosotsaz Z ewel ohcU ewarp ohcU ćśołgeldO ewel ohcu ewarp ohcu ogewohcułs ćśołgeldO ewel ohcu ewarp ohcu igawonwór udązran einadaB ynceboein yncebo :yntsiomas sąlpozcO igawonwór udązran einadaB )awołdiwarpein/awołdiwarp – ybórp jenanokyw jedżak kinyw ćasipw( ęwzan ćasipw( ybórP ynceboein yncebo :yntsiomas sąlpozcO )bórp hcynanokyw :enzcimanyd-onzcytats )awołdiwarpein/awołdiwarp – ybórp jenanokyw jedżak kinyw ćasipw( ęwzan ćasipw( ybórP )bórp hcynanokyw :enzcimanyd-onzcytats .ainadab u l e c o d in d e i w o p d o y n e c o s e r k a Z * * * .ainadab ulec od indeiwopdo yneco serkaZ *** EZCINCOMOP AINADAB ogenozdaworpezrp ald entotsi ainadab ikinyW ainanokyw ataD ainadab jazdoR .pL ogeiksrakel ainadab ainadab ENZCYTSILAJCEPS EJCATLUSNOK ogenozdaworpezrp ald entotsi ijcatlusnok ikinyW ataD od einaworeikS .pL ogeiksrakel ainadab ijcatlusnok ytsilajceps □□ kk aa TT □□ ee ii NN yy nn oo zz rr ee zz ss oo pp ńń aa dd aa bb ss ee rr kk aa ZZ eineindasazU ainadab jazdoR .pL eineindasazU ainadab jazdoR .pL :einanzopzoR :einanzopzoR …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… :ainecelaZ :ainecelaZ …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… :einezcezro enadyW :einezcezro enadyW …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… □ □ kaT eiN ńadab ainawynokyw icśowiltotsęzc anaimZ □ □ kaT eiN ńadab ainawynokyw icśowiltotsęzc anaimZ :ńadab ainawynokyw icśowiltotsęzc ynaimz eineindasazU :ńadab ainawynokyw icśowiltotsęzc ynaimz eineindasazU …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… :IGAWU :IGAWU …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… kor .seim ńeizd kor .seim ńeizd …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… ……                     -- -                     -- - aaa iii nnn aee dzz cc aee bzz orr oo g eaa nii nn paa ędd tsyy aww n aaa ttt aaa DDD )azrakel ogenoinwarpu einezcanzo i sipdop( - - ainadab ogenpętsan ataD )azrakel ogenoinwarpu einezcanzo i sipdop( ………………………………… od ogeiksrakel ainezcezro icśert do ęis ejułowdo ****anoinżawopu aktsondej / einadab an ycąjureik toimdop / anadab abosO □ ………………………………… od ogeiksrakel ainezcezro icśert do ęis ejułowdo ****anoinżawopu aktsondej / einadab an ycąjureik toimdop / anadab abosO □ …………… uind w …………… uind w ……………………… uind w ****jezcwałowdo iktsondej od onałsezrp / jenadab eiboso onadyw ąnzcydem ęjcatnemukoD □ ……………………… uind w ****jezcwałowdo iktsondej od onałsezrp / jenadab eiboso onadyw ąnzcydem ęjcatnemukoD □ .ćilśerks enbezrtopeiN **** .ćilśerks enbezrtopeiN **** ZałączZnaiłkąc znnrik 1 n2r 12 WZWÓZRÓ RP IPEICECZZĄĄTTKKII UUPPRRAAWWNNIIOONNEEGGOO L LEKEAKRAZRAZA ………………………………..…… (imię i nazwisko uprawnionego lekarza) Uprawniony lekarz do badań lekarskich osób ubiegających się o uzyskanie uprawnień do kierowania pojazdami i kierowców Numer wpisu do ewidencji uprawnionych lekarzy....................................., prowadzonej przez marszałka województwa ………………………………..……………. numer prawa wykonywania zawodu lekarza ............................. Dziennik Ustaw – 51 – Załącznik nPorz 1. 235 03

WZÓR ............................................................................. ……….…………………….………… (oznaczenie jednostki przeprowadzającej szkolenie) (miejscowość, data) ZAŚWIADCZENIE NR ………………/….………………. (rok) Na podstawie § 12 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 5 grudnia 2022 r. w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców (Dz. U. poz. 2503) stwierdza się, że Pan/Pani …………………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko lekarza) posiadający(-ca) prawo wykonywania zawodu lekarza numer ……………………………………, wydane przez ……………………………………, ukończył(a) z wynikiem pozytywnym szkolenie lekarzy w zakresie badań kierowców, o którym mowa w art. 77 ust. 1 pkt 3 lit. b ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2021 r. poz. 1212, z późn. zm.). ……………………………........................... (podpis i oznaczenie kierownika jednostki przeprowadzającej szkolenie)1) Objaśnienie:         1) Pieczątka albo imię i nazwisko.