…) WWZZÓÓRR ŚWIADECTWO ZDROWIA, W KTÓRE JEST ZAOPATRZONA PRZESYŁKA NASIENIA PSÓW PRZYWOŻONEGO Z PAŃSTW TRZECICH NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ/ HEALTH CERTIFICATE IN WHICH IT IS PROVIDED CONSIGMENT OF DOG SEMEN IMPORTED FROM THIRD COUNTRIES TO THE TERRITORY OF REPUBLIC OF POLAND UNIA EUROPEJSKA / EUROPEAN UNION tnemngisnoc fo noitpircseD :I traP/ikłysezrp sipO :I ćśęzC I.1 Nadawca/Consignor I.2 Numer referencyjny świadectwa/Certificate reference Nazwa/Name Adres/Address I.3 Właściwy organ centralny/ Central Competent Authority Państwo/Country Kod ISO kraju/ISO country code I.4 Właściwy organ lokalny/Local Competent Authority I.5 Odbiorca/Consignee I.6 Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę/ Establishment responsible for consignment Nazwa/Name Nazwa/Name Adres/Address Adres/Address Państwo/Country Państwo/Country Kod ISO kraju/ISO country code Kod ISO kraju/ISO country code Państwo Państwo przeznaczenia/Country of Polska/Poland I.7 pochodzenia/Country of Kod ISO kraju/ISO country code I.9 destination POL origin Region Region przeznaczenia/Region of I.8 pochodzenia/Region of Kod/Code I.10 Kod/Code destination origin I.11 Miejsce wysyłki/Place of dispatch I.12 Miejsce przeznaczenia/Place of destination Nazwa/Name Numer rejestracji/zatwierdzenia/ Nazwa/Name Numer Registration/approval No rejestracji/Registration No Adres/Address Adres/Address Państwo/Country Kod ISO kraju/ISO country code Państwo/Country Polska/Poland POL I.13 Miejsce załadunku/Place of loading I.14 Data i godzina wyjazdu/Date and time of departure I.15 Środek transportu/Means of transport I.16 Punkt kontroli granicznej na granicy UE/ Entry BCP in EU Oznakowanie/Identification Inne/Other I.17 Dokumenty towarzyszące / Accompanying documents I.18 Warunki transportu/Transport  Temperatura otoczenia/Ambient  Schłodzone/  Mrożone/Frozen conditions Chilled I.19 Numer pojemnika/numer plomby/Container number/Seal number Numer pojemnika/Container No Numer plomby/Seal No I.20 Cel certyfikacji/Certified as or for  Materiał biologiczny/Germinal products I.21  Tranzyt przez państwo trzecie/For transit through a third country Państwo trzecie/Third country Kod ISO kraju/ISO country code Punkt wyjścia/Exit point Kod punktu kontroli granicznej/BCP code Punkt wejścia/Entry point Kod punktu kontroli granicznej/BCP code I.22  Tranzyt przez państwo członkowskie UE/For transit through Member State(s) Państwo członkowskie/Member State Kod ISO kraju ISO country code Państwo członkowskie/Member State Kod ISO kraju/ISO country code Państwo członkowskie/Member State Kod ISO kraju/ISO country code I.23 Całkowita liczba opakowań/Total number of packages I.24 Całkowita ilość/Total quantity I.25 Całkowita masa netto (kg)/Total net weight/gross weight (kg) I.26 Opis przesyłki/Description of consignment Kod Gatunek/Species Rasa/Breed Płeć/Sex System Numer identyfikacyjny Wiek/Age Ilość/ CN/CNcode identyfikacji/ dawcy/ Quantity I dentification Identification number system of donor Rodzaj/Type Region Znak Sposób Waga netto/ pochodzenia/ identyfikacyjny/ pakowania/Type of Net weight Region of Identification mark packaging origin Numer rejestracji zakładu/ Registration number of establishment Ilość opakowań/ Partia nr/ Number of packages Batch No Data pozyskania/Date of collection UNIA EUROPEJSKA / EUROPEAN UNION noitacifitreC :II traP/einezcdaiwśaZ :II ćśęzC II. Informacje zdrowotne/Health information Numer referencyjny świadectwa/ II.a Certificate reference Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, poświadczam, że: /I, the undersigned official veterinarian, hereby certify that: II.1 Nasienie psów określone w części I jest przeznaczone do inseminacji i zostało pozyskane od dawców, którzy/The semen of dogs described in part I are intended for artificial reproduction and were obtained from donor animals which II.1.1 są/are oznakowani przez wszczepienie transpondera zgodnie z art. 17 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 576/2013/marked by the implantation of a transponder in accordance with article 17(1) of regulation (EU) no 576/2013 (1 )albo/or oznakowani za pomocą wyraźnie czytelnego tatuażu zgodnie z art. 17 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 576/2013/marked by a clearly readable tattoo in accordance with article 17(1) of regulation (EU) no 576/2013 of the European Parliament and of the Council; II.1.2 zostali poddani szczepieniu przeciwko wściekliźnie spełniającemu wymagania dotyczące ważności określone w części I załącznika VII do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/688/have received an anti-rabies vaccination that complies with the validity requirements set out in part 1 of annex VII to Commission delegated regulation (EU) 2020/688. II.2 Zgodnie z oficjalnymi informacjami nasienie psów określone w części I zostało pozyskane od dawców, którzy/According to official information, the semen described in part I were obtained from donor animals which II.2.1 pochodzą z zakładów, w których zakażenie wirusem wścieklizny nie zostało potwierdzone przez okres co najmniej 30 dni przed dniem pobrania nasienia/come from establishments in which infection with rabies virus has not been confirmed for a period of at least 30 days prior to the date of collection of the semen; II.2.2 zostali poddani działaniu jakiegokolwiek zdrowotnego środka profilaktycznego dotyczącego chorób lub zakażeń innych niż wścieklizna określonych w części 2 załącznika VII do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) nr 2020/688/comply with any preventive health measure for diseases or infections other than rabies set out in part 2 of annex VII to Commission delegated regulation (EU) 2020/688; II.2.3 pochodzą z państwa trzeciego, terytorium lub jego strefy wymienionych w wykazie określonym w części 1 załącznika VIII do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2021/404/it comes from a third country, territory or zone thereof included in the list set out in part 1 of annex VIII to the Commission implementing regulation (UE) 2021/404; II.2.4 w okresie 6 miesięcy przed dniem pozyskania nasienia przebywali w państwie trzecim, na terytorium lub w jego strefie wymienionych w wykazie, o którym mowa w pkt II.2.3 /was obtained from dogs that during the period of 6 months prior to the date of collection of the semen stayed in a third country, on the territory or its zone, listed in the list referred to in point II.2.3; II.2.5 pochodzą z państwa trzeciego, terytorium lub jego strefy, których nie dotyczą ograniczenia wprowadzone w związku ze zwalczaniem wścieklizny/it comes from a third country, territory or zone thereof which is not subject to any restrictions introduced in connection with the eradication of rabies. II.3 Zgodnie z moją najlepszą wiedzą oraz oświadczeniem osoby pobierającej nasienie zostało ono pozyskane od dawcy, który/To the best of my knowledge and as declared by the operator, the semen were obtained from donor animals which UNIA EUROPEJSKA / EUROPEAN UNION II.3.1 w dniu pozyskania nasienia nie wykazywał objawów chorób/showed no diseases symptoms on the day of collection of the semen; II.3.2 nie był wykorzystywany do krycia naturalnego w okresie ostatnich 30 dni przed dniem pozyskania nasienia oraz w dniu pobierania/were not used for natural breeding during a period of at least 30 days prior to the date of collection of the semen and during the collection period. II.4 Nasienie określone w części I umieszcza się w zaplombowanym pojemniku transportowym. Na pieczęci znajduje się numer wskazany w rubryce nr I.19./The semen described in part I are placed in a sealed transport container and the seal bears the number as indicated in box I.19. II.5 Zgodnie z moją najlepszą wiedzą i na podstawie kontroli dokumentacji danych przedłożonych przez podmiot nasienie określone w części I jest umieszczane w słomkach lub innych opakowaniach, na których jest stosowany znak zgodnie z wymaganiami określonymi w art. 11 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/686 wskazany w rubryce I.26/To the best of my knowledge and based on the documentary check of the data submitted by the operator, the semendescribed in part I are placed in straws or other packages on which the mark is applied in accordance with requirements provided for in article 11 of Commission delegated regulation (EU) 2020/686 and that mark is indicated in box I.26. Uwagi/Notes Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypełniania świadectw, o których mowa w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235/This animal health certificate shall be completed according to the notes for the completion of certificates provided for in chapter 2 of annex I to Commission implementing regulation (EU) 2020/2235. Część I/Part I: Rubryka I.11: Box reference I.11: „Miejsce wysyłki”: należy podać adres i niepowtarzalny numer rejestracyjny zakładu wysyłki nasienia, jeżeli został nadany przez właściwy organ/„Place of dispatch”: indicate the address and the unique registration number, if assigned by the competent authority of the establishment of dispatch of the consignment of semen. Rubryka I.12:/ Box reference I.12: „Miejsce przeznaczenia”: należy podać adres i niepowtarzalny numer rejestracyjny zakładu przeznaczenia przesyłki nasienia/„Place of destination”: indicate the address and the unique registration number, of the establishment of destination of the consignment of semen. Rubryka I.26:/ Box reference I.26: „Numer identyfikacyjny dawcy”: należy podać indywidualny numer identyfikacyjny każdego zwierzęcia dawcy/„Identification number of donor”: indicate individual identification number of each donor animal. „Znak identyfikacyjny”: należy podać znak na słomce lub innych opakowaniach, w których jest umieszczone nasienie/„Identification mark”: indicate mark on the straw or other packages where semen of the consignment are placed. „Data pozyskania”: należy podać datę pozyskania nasienia/„Date of collection”: indicate the date on which semen of the consignment were collected or produced. „Ilość”: należy podać liczbę słomek lub innych opakowań z tym samym oznaczeniem/„Quantity”: indicate number of straws or other packages with the same mark. „Numer rejestracji zakładu”: należy podać numer identyfikacyjny zakładu nadany przez właściwy organ/„Registration number of estabilishment”: indicate the estabilishment identification number given by the competent authority. (1) Niepotrzebne skreślić/Delete as appropriate UNIA EUROPEJSKA / EUROPEAN UNION Urzędowy lekarz weterynarii/Official veterinarian Nazwisko(drukowanymi Kwalifiacje i tytuł literami)/ Name (in capital /Qualification and title letters) Numer lokalnej Lokalna jednostka jednostki weterynaryjna/Local Control weterynaryjnej/Local Unit name Control Unit code Data/Date Pieczęć/Stamp Podpis/Signature