WZÓR POLA JASNE WYPEŁNIA SKŁADAJĄCY, POLA CIEMNE WYPEŁNIA ORGAN. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.     1. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skreślić) składającego1) 2. Numer zgłoszenia celnego2) └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘     3. Numer dokumentu 4. Status OEMIS INFORMACJA W SPRAWIE OPŁATY EMISYJNEJ za     5. Miesiąc 6. Rok Podstawa prawna: Art. 321h ust. 1 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2021 r. poz. 1973, z późn. zm.). Termin składania: a) do 25. dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym powstał obowiązek zapłaty – w przypadku producenta paliw silnikowych, podmiotu dokonującego nabycia wewnątrzwspólnotowego w rozumieniu przepisów o podatku akcyzowym paliw silnikowych oraz innego podmiotu podlegającego na podstawie przepisów o podatku akcyzowym obowiązkowi podatkowemu w zakresie podatku akcyzowego od paliw silnikowych – jeżeli podlega on na podstawie przepisów o podatku akcyzowym obowiązkowi podatkowemu w zakresie podatku akcyzowego od paliw silnikowych z innego tytułu niż import,             b) określony dla należności celnych – w przypadku importera paliw silnikowych oraz innego podmiotu podlegającego na podstawie przepisów o podatku akcyzowym obowiązkowi podatkowemu w zakresie podatku akcyzowego od paliw silnikowych – jeżeli podlega on na podstawie przepisów o podatku akcyzowym obowiązkowi podatkowemu w zakresie podatku akcyzowego od paliw silnikowych z tytułu importu. Miejsce składania: a) urząd skarbowy, przy pomocy którego swoje zadania wykonuje naczelnik urzędu skarbowego właściwy miejscowo w sprawach podatku akcyzowego – w przypadku producenta paliw silnikowych, podmiotu dokonującego nabycia wewnątrzwspólnotowego w rozumieniu przepisów o podatku akcyzowym paliw silnikowych oraz innego podmiotu podlegającego na podstawie przepisów o podatku akcyzowym obowiązkowi podatkowemu w zakresie podatku akcyzowego od paliw silnikowych – jeżeli podlega on na podstawie przepisów o podatku akcyzowym obowiązkowi podatkowemu w zakresie podatku akcyzowego od paliw silnikowych z innego tytułu niż import,             b) urząd celno-skarbowy, przy pomocy którego swoje zadania wykonuje naczelnik urzędu celno-skarbowego właściwy ze względu na miejsce powstania długu celnego – w przypadku importera paliw silnikowych oraz innego podmiotu podlegającego na podstawie przepisów o podatku akcyzowym obowiązkowi podatkowemu w zakresie podatku akcyzowego od paliw silnikowych – jeżeli podlega on na podstawie przepisów o podatku akcyzowym obowiązkowi podatkowemu w zakresie podatku akcyzowego od paliw silnikowych z tytułu importu. A. WŁAŚCIWY ORGAN I CEL SKŁADANIA INFORMACJI     7. Naczelnik urzędu skarbowego lub naczelnik urzędu celno-skarbowego 8. Cel złożenia formularza (zaznaczyć właściwy kwadrat)     1. złożenie informacji 2. korekta informacji B. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ * Dotyczy podmiotów niebędących osobami fizycznymi. ** Dotyczy podmiotów będących osobami fizycznymi. B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE     9. Rodzaj składającego (zaznaczyć właściwy kwadrat)     1. składający niebędący osobą fizyczną 2. osoba fizyczna     10. Nazwa pełna* / nazwisko, pierwsze imię** B.2. ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**     11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat     14. Gmina 15. Ulica 16. Numer domu 17. Numer lokalu     18. Miejscowość 19. Kod pocztowy C. WYSOKOŚĆ OPŁATY EMISYJNEJ Opłata emisyjna do zapłaty 20. Kwota z poz. 116 zł OEMIS 1 (2) /3 POLA JASNE WYPEŁNIA SKŁADAJĄCY, POLA CIEMNE WYPEŁNIA ORGAN. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. D. OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY EMISYJNEJ Lp. Nazwa ow py łaro cb ieó w em p io sd yjl ne eg ja jących Kod CN Podstaw opa ł ao tb yl i ec mze isn yia jn w ejy 3)s okości Stawka opłaty emisyjnej Opłata emisyjna4) a b c d e f     21. 22. 23. 24. 25. zł zł     26. 27. 28. 29. 30. zł zł     31. 32. 33. 34. 35. zł zł     36. 37. 38. 39. 40. zł zł     41. 42. 43. 44. 45. zł zł     46. 47. 48. 49. 50. zł zł     51. 52. 53. 54. 55. zł zł     56. 57. 58. 59. 60. zł zł     61. 62. 63. 64. 65. zł zł     66. 67. 68. 69. 70. zł zł     71. 72. 73. 74. 75. zł zł     76. 77. 78. 79. 80. zł zł     81. 82. 83. 84. 85. zł zł     86. 87. 88. 89. 90. zł zł     91. 92. 93. 94. 95. zł zł     96. 97. 98. 99. 100. zł zł     101. 102. 103. 104. 105. zł zł     106. 107. 108. 109. 110. zł zł     111. 112. 113. 114. 115. zł zł 116. Razem zł E. PODPIS SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ LUB OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ     117. Imię 118. Nazwisko     119. Data wypełnienia informacji (dzień – miesiąc – rok) 120. Podpis składającego informację lub osoby reprezentującej składającego informację                 - -     121. Numer telefonu i adres e-mail składającego informację lub osoby reprezentującej składającego informację (pole nieobowiązkowe) OEMIS 2 (2) /3 POLA JASNE WYPEŁNIA SKŁADAJĄCY, POLA CIEMNE WYPEŁNIA ORGAN. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. F. ADNOTACJE ORGANU W przypadku informacji złożonej w postaci elektronicznej wypełnienie pól 122, 123 i 124 jest nieobowiązkowe.     122. Uwagi organu     123. Identyfikator przyjmującego formularz 124. Podpis przyjmującego formularz Objaśnienia:         1) Numer PESEL należy podać w przypadku składającego informację będącego osobą fizyczną objętą rejestrem PESEL nieprowadzącą działalności gospodarczej lub niebędącą zarejestrowanym podatnikiem podatku od towarów i usług.         2) Numer zgłoszenia celnego należy podać w przypadku składającego informację będącego importerem paliw silnikowych oraz innym podmiotem podlegającym na podstawie przepisów o podatku akcyzowym obowiązkowi podatkowemu w zakresie podatku akcyzowego od paliw silnikowych.         3) Podstawę obliczenia wysokości opłaty emisyjnej podaje się w tysiącach litrów z dokładnością do trzech miejsc po przecinku.         4) Kwoty opłaty emisyjnej zaokrągla się do pełnych złotych w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych – zgodnie z art. 63 § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2021 r. poz. 1540, z późn. zm.). Pouczenie: W przypadku niewpłacenia w obowiązującym terminie opłaty z poz. 20 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości niniejsza informacja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2022 r. poz. 479, z późn. zm.). OEMIS 3 (2) /3