WZÓR Oświadczenie osadzonego w areszcie śledczym lub zakładzie karnym o zaprzestaniu używania wyrobów tytoniowych, w tym nowatorskich wyrobów tytoniowych lub papierosów elektronicznych, w celi mieszkalnej Ja, ..................................................................................., syn/córka* ...................................................................................., (imię (imiona) i nazwisko) (imię ojca) urodzony/urodzona* ................................................................ w .........................................................................................., (data i miejsce urodzenia) oświadczam, że zaprzestałem/zaprzestałam* używania wyrobów tytoniowych, w tym nowatorskich wyrobów tytoniowych lub papierosów elektronicznych, w celi mieszkalnej. ..................................................................................................................... (data i własnoręczny podpis albo adnotacja o przyczynie braku podpisu) ............................................................................................... (podpis osoby przyjmującej oświadczenie) ______________ * Niewłaściwe skreślić.