Załączniki do rozporządzenia Ministra Rodziny i Polityki SpZoałłeącczznneikj nr 1 z dnia ……… (Dz. U. poz.…..) WZÓR

ZAŚWIADCZENIE powiatowego urzędu pracy potwierdzające, że osoba zamierzająca założyć spółdzielnię socjalną posiada status osoby bezrobotnej, o której mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 lub 5 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2022 r. poz. 690, z późn. zm.), albo poszukującej pracy, o której mowa w art. 2 ust. 1 pkt 22 tej ustawy Pieczęć Powiatowego Urzędu Pracy wydającego zaświadczenie: Data: Powiatowy Urząd Pracy zaświadcza, że Pan(i): Imię i nazwisko: Adres zamieszkania: Numer PESEL (jeśli został nadany)1): posiada status osoby:         1) bezrobotnej, o której mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 lub 5 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy 2), albo         2) poszukującej pracy, o której mowa w art. 2 ust. 1 pkt 22 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, bez zatrudnienia: – w wieku do 30. roku życia oraz po ukończeniu 50. roku życia2) lub – niewykonującej innej pracy zarobkowej, o której mowa w art. 2 ust. 1 pkt 11 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy2) Zaświadczenie wydaje się w celu złożenia wraz z wnioskiem o wpis Podpis Dyrektora spółdzielni socjalnej do Krajowego Rejestru Sądowego. Powiatowego Urzędu Pracy lub osoby upoważnionej:         1) W przypadku osób nieposiadających numeru PESEL należy wpisać datę urodzenia, serię, numer i nazwę dokumentu potwierdzającego tożsamośćoraz nazwę państwa, które wydało ten dokument.         2) Niepotrzebne skreślić.

WZÓR ZAŚWIADCZENIE kierownika centrum integracji społecznej lub podmiotu prowadzącego klub integracji społecznej potwierdzające, że osoba zamierzająca założyć spółdzielnię socjalną uczestniczyła w zajęciach centrum integracji społecznej, o którym mowa w art. 15a ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym (Dz. U. z 2020 r. poz. 176, z późn. zm.), albo w klubie integracji społecznej, o którym mowa w art. 18 ust. 5a tej ustawy Dane Centrum Integracji Społecznej / podmiotu prowadzącego Klub Data: Integracji Społecznej1): Kierownik Centrum Integracji Społecznej / podmiot prowadzący Klub Integracji Społecznej1) potwierdza, że Pan(i): Imię i nazwisko: Numer PESEL (jeśli został nadany)2): Adres zamieszkania: uczestniczył(a) w zajęciach Centrum Integracji Społecznej1) albo uczestniczył(a) w Klubie Integracji Społecznej1) Zaświadczenie wydaje się w celu złożenia wraz z wnioskiem Podpis Kierownika Centrum o wpis spółdzielni socjalnej do Krajowego Rejestru Sądowego. Integracji Społecznej / podmiotu prowadzącego Klub Integracji Społecznej1) lub osoby upoważnionej:         1) Niepotrzebne skreślić.         2) W przypadku osób nieposiadających numeru PESEL należy wpisać datę urodzenia, serię, numer i nazwę dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz nazwę państwa, które wydało ten dokument.

WZÓR OŚWIADCZENIE osoby zamierzającej założyć spółdzielnię socjalną, że spełnia kryteria, o których mowa w art. 8 ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2021 r. poz. 2268, z późn. zm.) Ja niżej podpisany(-na): Imię i nazwisko: Numer PESEL (jeśli został nadany)1): Adres zamieszkania: jako osoba zamierzająca założyć spółdzielnię socjalną oświadczam, że spełniam kryteria, o których mowa w art. 8 ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej Data: Podpis składającego oświadczenie:         1) W przypadku osób nieposiadających numeru PESEL należy wpisać datę urodzenia, serię, numer i nazwę dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz nazwę państwa, które wydało ten dokument.

WZÓR OŚWIADCZENIE osoby zamierzającej założyć spółdzielnię socjalną, że jest uprawniona do specjalnego zasiłku opiekuńczego, o którym mowa w art. 16a ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2022 r. poz. 615, z późn. zm.) Ja niżej podpisany(-na): Imię i nazwisko: Numer PESEL (jeśli został nadany)1): Adres zamieszkania: jako osoba zamierzająca założyć spółdzielnię socjalną oświadczam, że jestem uprawniony(-na) do specjalnego zasiłku opiekuńczego, o którym mowa w art. 16a ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych Data: Podpis składającego oświadczenie:         1) W przypadku osób nieposiadających numeru PESEL należy wpisać datę urodzenia, serię, numer i nazwę dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz nazwę państwa, które wydało ten dokument.

WZÓR OŚWIADCZENIE osoby zamierzającej założyć spółdzielnię socjalną, że jest osobą usamodzielnianą, o której mowa w art. 140 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2022 r. poz. 447, z późn. zm.) lub w art. 88 ust. 1 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2021 r. poz. 2268, z późn. zm.) Ja niżej podpisany(-na): Imię i nazwisko: Numer PESEL (jeśli został nadany)1): Adres zamieszkania: jako osoba zamierzająca założyć spółdzielnię socjalną oświadczam, że jestem osobą usamodzielnianą: • o której mowa w art. 140 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej2) lub • o której mowa w art. 88 ust. 1 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej2) Data: Podpis składającego oświadczenie:         1) W przypadku osób nieposiadających numeru PESEL należy wpisać datę urodzenia, serię, numer i nazwę dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz nazwę państwa, które wydało ten dokument.         2) Niepotrzebne skreślić.

WZÓR ZAŚWIADCZENIE zakładu opieki zdrowotnej potwierdzające, że osoba zamierzająca założyć spółdzielnię socjalną jest osobą z zaburzeniami psychicznymi, o której mowa w art. 3 pkt 1 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2022 r. poz. 2123) Pieczęć Zakładu Opieki Zdrowotnej wydającego zaświadczenie: Data: Zakład Opieki Zdrowotnej potwierdza, że Pan(i): Imię i nazwisko: Numer PESEL (jeśli został nadany)1): Adres zamieszkania: jest osobą z zaburzeniami psychicznymi, o której mowa w art. 3 pkt 1 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego Zaświadczenie wydaje się w celu złożenia wraz z wnioskiem o wpis Podpis Dyrektora Zakładu spółdzielni socjalnej do Krajowego Rejestru Sądowego. Opieki Zdrowotnej lub osoby upoważnionej:         1) W przypadku osób nieposiadających numeru PESEL należy wpisać datę urodzenia, serię, numer i nazwę dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz nazwę państwa, które wydało ten dokument.

WZÓR ZAŚWIADCZENIE zakładu karnego lub zakładu poprawczego potwierdzające, że osoba zamierzająca założyć spółdzielnię socjalną jest osobą pozbawioną wolności, osobą opuszczającą zakład karny albo osobą pełnoletnią opuszczającą zakład poprawczy Pieczęć zakładu karnego lub zakładu poprawczego wydającego Data: zaświadczenie1): Zakład Karny1) / Zakład Poprawczy1) potwierdza, że Pan(i): Imię i nazwisko: Numer PESEL (jeśli został nadany)2): Miejsce zamieszkania i adres: jest osobą:                 - pozbawioną wolności1) albo                 - która opuściła zakład karny (data: ………….)1), albo                 - pełnoletnią, która opuściła zakład poprawczy (data: …………..)1) Zaświadczenie wydaje się w celu złożenia wraz z wnioskiem o wpis Podpis Dyrektora Zakładu spółdzielni socjalnej do Krajowego Rejestru Sądowego. Karnego / Zakładu Poprawczego1) lub osoby upoważnionej:         1) Niepotrzebne skreślić.         2) W przypadku osób nieposiadających numeru PESEL należy wpisać datę urodzenia, serię, numer i nazwę dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz nazwę państwa, które wydało ten dokument.

WZÓR OŚWIADCZENIE osoby zamierzającej założyć spółdzielnię socjalną potwierdzające, że jest osobą starszą, o której mowa w art. 4 pkt 1 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o osobach starszych (Dz. U. poz. 1705) Ja niżej podpisany(-na): Imię i nazwisko: Numer PESEL (jeśli został nadany)1): Adres zamieszkania: jako osoba zamierzająca założyć spółdzielnię socjalną oświadczam, że jestem osobą starszą, o której mowa w art. 4 pkt 1 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o osobach starszych Data: Podpis składającego oświadczenie:         1) W przypadku osób nieposiadających numeru PESEL należy wpisać datę urodzenia, serię, numer i nazwę dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz nazwę państwa, które wydało ten dokument.

WZÓR ZAŚWIADCZENIE Urzędu do Spraw Cudzoziemców potwierdzające, że osoba zamierzająca założyć spółdzielnię socjalną uzyskała w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą Pieczęć Urzędu do Spraw Cudzoziemców wydającego zaświadczenia: Data: Urząd do Spraw Cudzoziemców potwierdza, że Pan(i): Imię i nazwisko: Numer PESEL (jeśli został nadany)1): Adres zamieszkania: uzyskał(a) w Rzeczypospolitej Polskiej: status uchodźcy2) lub ochronę uzupełniającą2) Zaświadczenie wydaje się w celu złożenia wraz z wnioskiem o wpis Podpis Szefa Urzędu do spółdzielni socjalnej do Krajowego Rejestru Sądowego. Spraw Cudzoziemców lub osoby upoważnionej:         1) W przypadku osób nieposiadających numeru PESEL należy wpisać datę urodzenia, serię, numer i nazwę dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz nazwę państwa, które wydało ten dokument.         2) Niepotrzebne skreślić.