Załącznik do rozporządzenia Ministra Rodziny i Polityki Społecznej z dnia 26 października 2022 r. (Dz. U. …poz.…..) WZÓR WZÓR ............................................................. (nazwa przedsiębiorstwa społecznego) data ............................ Starosta/Prezydent miasta na prawach powiatu: ........................................................... Wniosek przedsiębiorstwa społecznego o finansowanie składek I. Dane dotyczące przedsiębiorstwa społecznego: Nazwa przedsiębiorstwa Forma prawna Adres siedziby Województwo Miejscowość Ulica Numer domu Numer lokalu Kod pocztowy Dane kontaktowe Numer telefonu Numer faksu Adres e-mail Strona www NIP REGON KRS lub numer innej ewidencji lub innego rejestru Data umowy zawartej przez starostę i przedsiębiorstwo społeczne w sprawie finansowania składek na ubezpieczenia społeczne II. Dane rozliczeniowe1): Lp. Okres Kwota opłaconych składek w ramach refundacji / opłacenia Kwota składek podlegająca finansowaniu w ramach zaliczki2) składek emerytalne rentowe chorobowe wypadkowe 1 pracownik 2 pracodawca Dane osoby, której dotyczy rozliczenie: Imię i nazwisko: ....................................... PESEL ...................................................... Okres, na który został zawarty stosunek pracy między przedsiębiorstwem społecznym a pracownikiem będącym osobą zagrożoną wykluczeniem społecznym ........................................................ Data rozpoczęcia zatrudnienia pracownika w przedsiębiorstwie społecznym: .................................... Przynależność osoby przed zatrudnieniem w przedsiębiorstwie społecznym do3): bezrobotnych, w szczególności bezrobotnych długotrwale, w rozumieniu ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2022 r. poz. 690, z późn. zm.), posiadających status poszukujących pracy w wieku do 30. roku życia oraz po ukończeniu 50. roku życia, bez zatrudnienia w rozumieniu ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, osób poszukujących pracy niepozostających w zatrudnieniu lub niewykonujących innej pracy zarobkowej w rozumieniu ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, w tym rodziców dzieci z rodzin wielodzietnych w rozumieniu ustawy z dnia 5 grudnia 2014 r. o Karcie Dużej Rodziny (Dz. U. z 2021 r. poz. 1744, z późn. zm.), osób niepełnosprawnych w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2021 r. poz. 573, z późn. zm.), osób, o których mowa w art. 2 pkt 1a i 1b ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym (Dz. U. z 2020 r. poz. 176, z późn. zm.), osób spełniających kryteria, o których mowa w art. 8 ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2021 r. poz. 2268, z późn. zm.), osób uprawnionych do specjalnego zasiłku opiekuńczego, o których mowa w art. 16a ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2022 r. poz. 615, z późn. zm.), osób usamodzielnianych, o których mowa w art. 140 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2022 r. poz. 447, z późn. zm.) oraz w art. 88 ust. 1 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, osób z zaburzeniami psychicznymi, o których mowa w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2022 r. poz. 2123), osób pozbawionych wolności, osób opuszczających zakłady karne oraz pełnoletnich osób opuszczających zakłady poprawcze, osób starszych w rozumieniu ustawy z dnia 11 września 2015 r. o osobach starszych (Dz. U. z 2015 r. poz. 1705); osób, które uzyskały w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą. III. Należne środki proszę przekazać na rachunek bankowy albo rachunek w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej przedsiębiorstwa społecznego: Nazwa banku albo spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej: .................................................................................................................................................................. Numer rachunku bankowego albo rachunku w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej: .................................................................................................................................................................. IV. Oświadczam, że składki nie są finansowane ani refundowane z innych środków publicznych, w tym ze środków PFRON lub budżetu Unii Europejskiej4). ....................................................................................................... data i podpisy osób reprezentujących przedsiębiorstwo społeczne 1) W przypadku większej liczby osób należy dodać kolejne wiersze w tabeli. 2) Niewłaściwe wykreślić. 3) Zakreślić właściwe. 4) W przypadku gdy przedsiębiorstwo społeczne otrzymuje częściowe dofinansowanie z PFRON lub innych środków publicznych, w tym środków budżetu Unii Europejskiej, konieczne jest złożenie stosownych dokumentów potwierdzających brak podwójnego finansowania.