t.j.
status: obowiązujący
1. Rozporządzenie określa wzory dokumentów związanych ze sprawowaniem profilaktycznej opieki zdrowotnej nad funkcjonariuszami Służby Więziennej, podmioty upoważnione do prowadzenia tych dokumentów oraz sposób ich prze- chowywania i udostępniania. 2. Podmiotami uprawnionymi do prowadzenia dokumentacji medycznej związanej ze sprawowaniem profilaktycznej opieki zdrowotnej nad funkcjonariuszami Służby Więziennej są podstawowe jednostki medycyny pracy Służby Więziennej, zwane dalej „zakładami opieki zdrowotnej medycyny pracy”. 3. Zakłady opieki zdrowotnej medycyny pracy prowadzą dokumentację medyczną w postaci elektronicznej, która jest zainstalowana w sposób uniemożliwiający dostęp osobom nieuprawnionym, z zachowaniem kompetencji i odrębności za- wodowych członków zespołu, obejmującego psychologów, pielęgniarki i lekarzy. 4. W przypadkach stosowania dokumentacji wewnętrznej i zbiorczej, w szczególności na potrzeby prowadzenia staty- styk, wykonywania testów lub sprawozdawczości, która jest umieszczona w programie elektronicznym, dopuszcza się moż- liwość prowadzenia jej w postaci papierowej.
1. Wzór skierowania na badanie profilaktyczne funkcjonariusza jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia. 2. W przypadku występujących na stanowisku służbowym czynników chemicznych konieczne jest dołączenie do skie- rowania na badanie profilaktyczne karty charakterystyki substancji stanowiącej czynnik narażenia.
1. Badania profilaktyczne funkcjonariuszy są dokumentowane w karcie badania profilaktycznego, której wzór jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia. 2. Do każdej karty badania profilaktycznego dołącza się oświadczenie badanego funkcjonariusza o upoważnieniu in- nych osób do informacji w niej zawartych. Wzór oświadczenia jest określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia. 3. Do karty badania profilaktycznego funkcjonariusza dołącza się kartę uodpornienia w celu dokumentowania realizacji zalecanych szczepień ochronnych. Wzór karty uodpornienia funkcjonariusza jest określony w załączniku nr 4 do rozporzą- dzenia.
1. W ramach badania profilaktycznego funkcjonariusz może zostać skierowany na konsultację psychologiczną. Wzór skierowania na konsultację psychologiczną jest określony w załączniku nr 5 do rozporządzenia. 2. Psycholog dokumentuje przeprowadzenie konsultacji w karcie konsultacji psychologicznej, której wzór jest określo- ny w załączniku nr 6 do rozporządzenia. 1) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2021 r. poz. 1728 i 2448 oraz z 2022 r. poz. 655, 1115, 1855 i 1933. 3. Wynikiem konsultacji psychologicznej jest zaświadczenie psychologiczne, którego wzór jest określony w załącz- niku nr 7 do rozporządzenia. Zaświadczenie to dołącza się do karty badania profilaktycznego. 4. Konsultacje psychologiczne wykonane na podstawie skierowania przez lekarza są dokumentowane w rejestrze kon- sultacji psychologicznych, stanowiącym załącznik nr 8 do rozporządzenia.
Wzór orzeczenia lekarskiego kończącego badanie profilaktyczne jest określony w załączniku nr 9 do rozporządzenia.
1. Dokumentację medyczną prowadzoną w związku ze sprawowaniem profilaktycznej opieki zdrowotnej nad funk- cjonariuszami Służby Więziennej przechowuje się w sposób uniemożliwiający dostęp osobom nieuprawnionym przez umieszczenie jej w folderach nośników elektronicznych, zgodnie z zasadami archiwizacji dokumentacji elektronicznej. 2. Archiwizacja dokumentacji medycznej następuje z uwzględnieniem okresów obowiązku jej przechowywania. Doku- mentacja indywidualna jest przechowywana przez 20 lat po zakończeniu służby przez funkcjonariusza; dokumentacja zbior- cza jest przechowywana przez 20 lat od ostatniego wpisu. 3. Dokumentację osób zawodowo narażonych na czynniki rakotwórcze, mutagenne oraz biologiczne z trzeciej lub czwartej grupy zagrożenia, które mogą być przyczyną choroby, o której mowa w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 22 kwietnia 2005 r. w sprawie szkodliwych czynników biologicznych dla zdrowia w środowisku pracy oraz ochrony zdro- wia pracowników zawodowo narażonych na te czynniki (Dz. U. poz. 716, z 2008 r. poz. 288 oraz z 2020 r. poz. 2234), przechowuje się przez okres 40 lat od czasu ustania narażenia. 4. Dokumentację prowadzoną w postaci papierowej, której okres przechowywania nie upłynął, dołącza się do dokumen- tacji elektronicznej i przechowuje we wskazanych okresach na nośniku elektronicznym.
1. Kopię dokumentacji wydaje się na pisemny wniosek funkcjonariusza lub osoby przez niego upoważnionej w ter- minie nie późniejszym niż 14 dni od dnia wpłynięcia wniosku. 2. Dokumentacja może zostać odebrana osobiście przez funkcjonariusza lub osobę przez niego upoważnioną albo prze- słana za potwierdzeniem odbioru na wskazany przez niego adres pocztowy lub elektroniczny. Udostępnienie dokumentacji odnotowuje się w rejestrze udostępnionej dokumentacji medycznej. 3. Udostępnianie dokumentacji następuje na pisemny wniosek uprawnionego podmiotu lub organu, którymi mogą być podmioty wymienione w art. 26 ust. 3 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2022 r. poz. 1876). Dokumentację wydaje się w sposób zapewniający zachowanie poufności i ochronę danych osobowych w terminie wskazanym we wniosku. 4. Wzór rejestru udostępnionej dokumentacji medycznej jest określony w załączniku nr 10 do rozporządzenia. 5. W przypadku zmiany miejsca pełnienia służby poza dotychczasowy zasięg terytorialny działania zakładu opieki zdro- wotnej medycyny pracy kierownik jednostki organizacyjnej Służby Więziennej niezwłocznie informuje, w formie pisemnej, dotychczasowy zakład opieki zdrowotnej medycyny pracy o przeniesieniu funkcjonariusza w celu przekazania indywidual- nej dokumentacji medycznej do właściwego terytorialnie zakładu opieki zdrowotnej medycyny pracy. 6. Dokumentację przesyła się niezwłocznie po powzięciu informacji o zmianie miejsca pełnienia służby przez funkcjo- nariusza, nie później niż w ciągu 14 dni od uzyskania informacji w tym zakresie. Dokumentację przekazuje się za pokwito- waniem w sposób zapewniający ochronę danych osobowych.
Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia. Minister Sprawiedliwości: Z. Ziobro
Załączniki do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwośc i z dnia 30 września 2022 r. (Dz. U. pozZ. a2ł0ą7cz7n)ik nr 1
WZÓR ……………………..... ……………………… (pieczątka jednostki kierującej) (data wystawienia skierowania) SKIEROWANIE NA BADANIE PROFILAKTYCZNE Rodzaj badania: okresowe kontrolne inne* (* niepotrzebne skreślić) (zmiana stanowiska / zmiana narażenia / zmiana jednostki SW, art. 113 ustawy o SW) Na podstawie art. 112a ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o Służbie Więziennej (Dz. U. z 2021 r. poz. 1064, z późn. zm.) kieruję na badanie lekarskie: Panią/Pana ……………………………………………………… PESEL …………………………………………………………... Adres zamieszkania ……………………………………………. Stanowisko służbowe …………………………………............... Data ostatnich badań profilaktycznych …………………….… Staż służby …………………………………………………. Krótki opis stanowiska służby i zakresu wykonywanych czynności ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… EKSPOZYCJA NA CZYNNIKI SZKODLIWE I UCIĄŻLIWE ZWIĄZANE ZE ŚRODOWISKIEM SŁUŻBY 1. Hałas wielkość …….. i czas narażenia ……………… 2. Hałas ultradźwiękowy wielkość …….. i czas narażenia ……………… 3. Drgania miejscowe o 4. Promieniowanie jonizujące o 5. Pola elektromagnetyczne o 6. Sztuczne promieniowanie optyczne nadfioletowe o podczerwone o laserowe o widzialne o 7. Mikroklimat zimny o gorący o 8. Pyły podać rodzaj ………………………………….. czas narażenia ………………………............... data i wyniki pomiarów ………………………. 9. Obsługa monitorów ekranowych liczba godzin / powyżej połowy dobowego czasu pracy …… oświetlenie wystarczające tak/nie 10. Czynniki chemiczne** podać nazwę czynnika ……………………….. czas narażenia ………………………………… data i wyniki pomiarów ………………………. 11. Praca na wysokości 12. Czynniki biologiczne WZW B o WZW C o HIV o promieniowce, termofile, grzyby pleśniowe o o działaniu uczulającym prątek gruźlicy o wirus kleszczowego zapalenia mózgu o Borrelia burgdorferi o inne, jakie? .................................................. o 13. Wymuszona pozycja ciała 14. Nadmierny i stały wysiłek głosowy 15. Kierowanie pojazdami uprzywilejowanymi 16 Kierowanie pojazdami służbowymi 17. Posługiwanie się bronią palną 18. Niekorzystne czynniki monotonia pracy o psychospołeczne stanowisko decyzyjne o narażenie życia o stały duży dopływ informacji o praca w stresie, pod presją czasu o kontakt z osadzonymi (stały/doraźny) o praca w porze nocnej o inne …………………………... o o ……………………………………… 19. Inne czynniki szkodliwe / warunki uciążliwe * Niewłaściwe skreślić. ** W przypadku występujących na stanowisku służbowym czynników chemicznych konieczne jest dołączenie do skierowania karty charakterystyki substancji stanowiącej czynnik narażenia. Wyniki dotychczasowych badań środowiska pracy (jeśli były wykonywane): ……………………………………......... Nie były wykonywane. Brak uzupełnienia skierowania o informacje dotyczące stanowiska pracy skutkuje niewykonaniem badania profilaktycznego. ……………………………………………… (podpis pracodawcy albo osoby upoważnionej) 2 2 2 rn kinzcąłaZ 2 rn kinzcąłaZ RÓZW RÓZW ………………………………………… ynycydem ybżułs iktsondej jewowatsdop aktązceip( )jenneizęiW ybżułS ycarp OGENZCYTKALIFORP AINADAB ATRAK ).…… ainadab remun( ainadab jazdoR WS o ywatsu 311 .tra / )K( enlortnok ,)O( ewoserko ogenzcytkaliforp ,)C( enawolec einadab ,)M( aiwordz unats gnirotinom ćśonlałaizd ałatsozoP )I( enni ,)D( owtcindarop ennyzc anzcytkaliforp )F( zsuiranojcknuf okaj ąkeipo ytęjbO imainadab jetęjbo yboso enjycakifytnedi enaD .I ęimi i oksiwzaN ćełp rotakifytnedI K/M )LESEP remun( dok ainakzseimaz serdA - ywotzcop *ijcnednopserok od bul ybżułs aineinłep acsjeim enjycakifytnedi enaD .II awzaN doK - serdA ywotzcop ………………………………………………………………………………………………… :ewobżułs *aksiwonats/oksiwonatS 1 kor - c-m - ńeizd eiN kaT *ycwadocarp do einaworeikS - - ytrak aineżołaz ataD eiN kaT mywobżułs uksiwonats an hcywildokzs hcakinnyzc o ajcamrofnI - - ainadab ataD eiN kaT hcywildokzs wókinnyzc wóraimop ikinyW eiN kaT mywobżułs uksiwonats an hcywilżąicu hcakinnyzc o ajcamrofnI ybżułs aineinłep ucsjeim w ecąjupętsyw aiwordz ald ewilżąicu i ewildokzs ikinnyzC ……………………………………………………………………………………………………………………………… o ……………………………………………………………………………………………………………………………… ainadab an jecąjureik iktsondej do uinaworeiks w imytrawaz imajcamrofni z endogZ o ybżułs geibezrp i eineindurtaZ .III aineindurtaz serkO ycwadocarp serda i awzaN an uineżaran w ewildokzs ikinnyzC serkO oksiwonatS WS w ybżułs od meicęjyzrp dezrp( ewildokzs ikinnyzc ewilżąicu bul aineindurtaz ycarp )ybżułs aineinłep eickart w bul ewilżąicu i iktsondej serda i awzaN jenneizęiW ybżułS jenjycazinagro kaT eiN :ybżułs ugeibezrp w yzC …...………………………… ?ydeiK …….………………………………………………………… ?ąkaJ ąbżułs ez ukząiwz w ęborohc onozdreiwts C/B/A aiwordz airogetaK upolru aineleizdu ybezrtop ainelśerko ;ybżułs od icśonlodz ainelatsu :ulec W .…..…………… ?ydeiK einaworeiks o ławoksoinw zrakel yneco ;meikdapyw z ukząiwz w uiwordz an ukbrezczsu ogewotnecorp ainelśerko ;ogentowordz WSM ąksrakel ęjsimok an ogeiksrakel aineinlowz ainatsyzrokyw icśowołdiwarp uiwordz an kebrezczsu % / ukdapyw hcyntowordz wóktuks sipO ..………..……… ?ydeiK ..……………………………………………………………………………………………………………… eibżułs w iwokdapyw )a(łgelu )an-(ynadab .…….………………………………………………………………………………………………………… …….…….…..…………...…………………………………………………………………………………… ukząiwz w ęborohc onozdreiwts ..……………………………… ?ydeiK ...….………………………………………………………… ?ąkaJ imaknuraw imynlógezczs ez ybżułs imaicśowicśałw i 2 ..………………………………...………….…………… jenadab yboso ęimi i oksiwzaN ewotoimdop einadaB .VI ..………………………………………………………………………………………………………………… :)jen-(ogenadab igrakS sipO eiN kaT ikzsazc yzarU uhcur udałku yzarU aineldmO akzcadaP ogewowren udałku yborohc ennI enzcihcysp yborohC acyzrkuC yborohc / uhcułs udązran yborohC usołg udązran ukorzw udązran yborohC ogezcrówtoiwrk udałku yborohC aineżąrk udałku yborohC ogewohceddo udałku yborohC ogewomrakop udałku yborohC ogewoicłp-owozcom udałku yborohC uhcur udałku yborohC aineluzcu / yróks yborohC ezcintyżosap/enźakaz yborohC yzcinżołop-onzcigolokenig daiwyW )enlanomroh ikel ,ażąic ,akzcąiseim( op WS ycarp ynycydem ejcnewretnI ogenlis ołdórź hcycąiwonats hcainezradz userts ¹ynnizdor daiwyW entowordz ymelborp ennI :eincebo :icśołzsezrp w uinotyt einelaP ikwyżu ennI ejcazilatipsoh / enjycarepo igeibaZ ?jenzcytsilajceps indarop w ęis yzcel yzC ikel enawomjyzrP .wórowtowon i ogezcintęt aineinśicdan ,acres yborohc ,jenzcihcysp yborohc ,ycyzrkuc ,)ymtsa( iigrela ainawopętsyw metąk dop icśonlógezczs W ¹ 3 *abałS *abałs jezcaR *arbod jezcaR *arboD *arbod ozdraB aiwordz unats aneco anwytkeibuS igawu – sipO eiN kaT jenzcigolohcysp ,jenzcyrtaihcysp ycomop z inaP/naP )a(łatsyzrok ukor ogeintatso ugąic w yzC ?jenzcigoloruen bul ?ennesan bul ewolóbwicezrp ,ecąjajakopsu ikel eincebo inaP/naP ejumjyzrp yzC ,eineżrd ,ywołg elób .pn ,userts ywajbo enzcytamos inaP/naP )a(ławuzcdo keiwlokydeik yzC ?uzcom einawaddo etsęzc tybz ,ęis einecop enreimdan ,iknugeib ,acres einatałok ?ijcome i ńawohcaz meinawolortnok z ,igawu ąjcartnecnok z ,mens ez :ymelborp inaP/naP am yzC hcynni bul ainezcoto ynorts ez eineżorgaz ,eibeis ćśonwepein ,ęitapa ,ketums :inaP/naP awuzcdo yzC ?hcywobżułs ńadaz ijcazilaer z ijckafsytas ukarb ,aicyż usneszeb eicuzcop ,izdul ,ainejokopsu ald aicip ,ogennarop aicip inaP/naP azcdaiwśod ,)lohokla cąjip( ulohokla cąjawyżu yzC ?ulohokla ogenajipyw ąicśoli dan ilortnok ytartu ?enwytkaohcysp ikdorś inaP/naP )a(ławomjyzrp keiwlokydeik yzC ćreimś kaj hcikat ,hcywoicyż ńezradyw hcynżaw inaP/naP )a(łyzcdaiwśod tal 2 hcintatso ugąic w yzC ?ewodąs ywarps ,igułd ,drazah ,dówzor ,yboso jeiksilb aborohc bul ?ynzcihcysp bul ynlanojcome nats yncebo ąinaP/anaP iokopein yzC ołyb ein hcyrótk op ,userts ogenlis ołdórź hcycąiwonats hcainezradz w inaP/naP )a(łyzcintsezcu yzC ?ycarp ynycydem ybżułs ijcnewretni ołyb enożorgaz oinderśopzeb hcyrótk w ,hcikat źdąb hcyndurt hcajcautys w inaP/naP )a(łyb yzC ?)ćśapan ,ogenozdaso ćreimś ,kedapyw ,enlarak ybźorg .pn( eicyż bul eiwordz inaP/anaP .ĄDWARP Z EINDOGZ EIN AN )MAŁ-(MEŁAIZDEIWOPDO I ŃATYP HCYNAWADAZ ĆŚERT )MAŁ-(MEŁAIMUZORZ EŻ ,MAZCDAIWŚO ………………………………………………………………………… )ogenadab sipdop i atad( .………………………………………………………………………… )ewotoimdop einadab jecąjazdaworpezrp yboso sipdop i aktązceip ,atad( 4 …………………………………………….…………… jenadab yboso ęimi i oksiwzaN ewotoimdezrp einadaB .V RR ontęT ałaic asaM tsorzW ainezdiw elop enjycatneiro :zez wrab einawanzopzor ewel oko ewarp oko *ein/kat korzW m ….…… LU ,m ..……… PU tpezs hcułS dązraN *ynceboein/yncebo sąlpozcO *)n(/)p( grebmoR igawonwór )sipo( aigolotaP onadab eiN aigolotaP amroN arókS akzsazC ennołhc yłzęW soN awołdrag-ontsu amaJ ajyzS awoisreip aktalK acułP ywoinyzcan-owocres dałkU anzsuzrb amaJ ywoicłp-owozcom dałkU uhcur dałkU ywowren dałkU ynzcihcysp natS .………………………………………………………………………… )ewotoimdezrp einadab jecąjazdaworpezrp yboso sipdop i aktązceip ,atad( 5 ezcincomop ainadaB .IV akinnyzc ujazdor ald entotsi ainadab ikinyW ainadab ainanokyw ataD ainaworeiks ataD ainadab jazdoR .pL aineżaran enzcytsilajceps ejcatlusnoK .IIV einaworeikS ijcatlusnok ikinyW ainadab ainanokyw ataD ainaworeiks ataD .pL ytsilajceps od :enzcydotem ikwózaksw azop ynozrezsop ńadab serkaZ .IIIV kat ein eineindasazU ainadab jazdoR .pL :hcywoserko ńadab ainawynokyw icśowiltotsęzc anaimZ .XI kat ein :ńadab ainawynokyw icśowiltotsęzc ynaimz eineindasazU ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …….……………………………………………………………………………………………………………………………………...…………… …….……………………………………………………………………………………………………………………...…………………………… …….……………………………………………………………………………………………………...…………………………………………… 6 .…………………………………………….…………… ęimi i oksiwzaN :eiksrakel einanzopzoR .X ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ….………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………… ….………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………… ….………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ….………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………… :ainecelaZ .IX ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ….………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………… ….………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………… ….………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………… :jentowordz ikeipo jenzcytsilajceps bul jewowatsdop iktsondej ewoserda enaD .IIX ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ….………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………… ….………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………… ….………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………… :jentowordz ikeipo jenzcytsilajceps bul jewowatsdop azrakel ald ejcamrofnI .IIIX ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ….………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………… ….………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………… ….………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………… 7 :einezcezro onadyW .VIX :tsej hcyntowordz ńazakswwicezrp ukarb cebow )1 .…………………………………………………………………………………*mywobżułs uksiwonats mynawomjaz an ybżułs aineinłep od )an-(ynlodz )a ńazaksw meinawohcaz z ……………………..………………………………… mywobżułs uksiwonats mynawomjaz an ybżułs aineinłep od )an-(ynlodz )b .......................................................................................................................................................................................................................................... :*hciksrakel ................................................................. ogeiksrakel ainadab ogenpętsan ataD ijsimok od einaworeiks – mywobżułs uksiwonats mynawomjaz an ybżułs aineinłep od )an-(ynlodzein tsej hcyntowordz ńazakswwicezrp aineintsi cebow )2 AiWSM jeiksrakel ,mywobżułs uksiwonats mynawomjaz sazchcytod an ybżułs aineinłep od )an-(ynlodzein ęis )a(łats hcyntowordz ńazakswwicezrp aineintsi cebow )3 :ybżułs aineinłep od imainezcinargo imycąjupętsan z uksiwonats mynni an ybżułs aineinłep od eineiseinezrp tsej enzceinok myzsżywop z ukząiwz w *serko an .……………………………………………………………………………………………………………………………………….…………… ..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. .………………………………… ainadab ataD :igawU ..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. kor - c-m - ńeizd ainezcezro ainadyw ataD - - ogeiksrakel ainadab ogenpętsan ataD - - .………………………………………………………………………… )hcynzcytkaliforp ńadab od ogenoinwarpu azrakel sipdop i enad( .ćilśerks enbezrtopeiN * 8
Zakład Opieki Zdrowotnej dnia .………………….. Medycyny Pracy Służby Więziennej w…………………………………………….. OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany(-na) ..........................................................................................................................., zam. ........................................................................................... PESEL ...................................................., na podstawie art. 14 ust. 2 pkt 3 oraz art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2022 r. poz. 1876) oświadczam, że: 1. Do uzyskiwania informacji o moim stanie zdrowia i udzielonych mi świadczeniach opieki zdrowotnej upoważniam* ...................................................................................................................... (imię i nazwisko, data urodzenia) Niniejsze upoważnienie obejmuje uprawnienia do uzyskiwania informacji*: zarówno za życia, jak i po mojej śmierci wyłącznie po mojej śmierci wyłącznie za życia nie upoważniam nikogo* 2. Do uzyskiwania dokumentacji medycznej dotyczącej mojej osoby – we wszelkich prawnie dopuszczalnych formach udostępniania dokumentacji medycznej upoważniam* ...................................................................................................................... (imię i nazwisko, data urodzenia) Niniejsze upoważnienie obejmuje uprawnienia do uzyskiwania dokumentacji medycznej dotyczącej mojej osoby*: zarówno za życia, jak i po mojej śmierci wyłącznie po mojej śmierci wyłącznie za życia nie upoważniam nikogo* ………………………………………….. ……………………………………………….. (miejscowość, data) (podpis pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego) * Niepotrzebne skreślić. 4 rn ki n 4zc rąnła kZinzcąłaZ RÓZW RÓZW aineinropdou atraK jenneizęiW ybżułS azsuiranojcknuf :ogenoipezczs ewoboso enaD .................................................................................................... oksiwzaN ................................................................................. ęimI ............................................................................ LESEP ........................................................................... anjycazinagro aktsondeJ ..................................................... ewobżułs oksiwonatS :aineipezczS sipdoP yboso sipdop i oksiwzan ,ęimI ynneipezczsop nyzcdO ataD ataD iknoipezczs aireS iknoipezczs awzaN .pL ogecąipezczs eineipezczs jecąjunokyw ogenjelok aineipezczs ynlógo ywocsjeim aineipezczs
WZÓ R Zakład Opieki Zdrowotnej dnia ……….…………… Medycyny Pracy Służby Więziennej w …………………………………………….. SKIEROWANIE NA KONSULTACJĘ PSYCHOLOGICZNĄ Imię i nazwisko: ......................................................................................................................... PESEL: ....................................................................................................................................... Nazwa jednostki organizacyjnej SW: ........................................................................................ Stanowisko służbowe: ................................................................................................................ Uzasadnienie skierowania: ......................................................................................................... ........................................................ (podpis lekarza kierującego na konsultację)
Zakład Opieki Zdrowotnej dnia ………...………… Medycyny Pracy Służby Więziennej w ……………………………………. KARTA KONSULTACJI PSYCHOLOGICZNEJ część I Imię i nazwisko: PESEL: Wykształcenie: Zawód wyuczony: Zawód wykonywany: Miejsce służby: Stanowisko i wykonywane czynności służbowe: Staż służby ogółem: Staż na obecnym stanowisku: Czy w przebiegu TAK NIE Opis służby: a) konsultowany(-na) Kiedy? Z jakiego powodu? uczestniczył(a) w zdarzeniu mogącym stanowić źródło silnego stresu b) konsultowany(-na) Jakie były skutki zdrowotne? uczestniczył(a) w interwencji c) konsultowany(-na) Kiedy? Jakie były skutki zdrowotne? uległ(a) wypadkowi w służbie Rodzaj konsultacji: a) w ramach badania profilaktycznego: okresowa, kontrolna¹ b) inna (jaka?)²…………………………………………………………… Cel konsultacji: ……………………………………………….. (pieczątka i podpis psychologa) KARTA KONSULTACJI PSYCHOLOGICZNEJ część II ………………….…….……………... ………………………… (pieczęć zakładu opieki zdrowotnej (miejscowość, data) medycyny pracy SW) A) Dane z wywiadu i dokumentacji, tj. informacja o przebytych urazach i aktualnych chorobach, przyjmowanych lekach, uzależnieniach, funkcjonowaniu społecznym i zawodowym: Zebrano na podstawie³: B) Diagnoza problemowa: C) Wnioski/zalecenia⁴: D) Wynik konsultacji psychologicznej przekazano (wskazać odbiorcę): ………….………………… (w jakiej formie?) …………………………………………. w dniu:⁵ ……….……….……………… ………………………………………. (pieczątka i podpis psychologa) ______________ ¹ Niepotrzebne skreślić. ² Wpisać, np.: z urzędu, na wniosek kierownika jednostki, z inicjatywy funkcjonariusza lub pracownika. ³ Wskazać metodę lub narzędzie badawcze, np.: wywiad, diagnoza problemowa, badania testowe, badania ankietowe. ⁴ Wpisać wnioski z konsultacji oraz zalecenia, np. sugerowany termin kolejnej konsultacji. ⁵ Wskazać osobę, której przekazano wynik konsultacji, np. lekarzowi medycyny pracy, pracodawcy, wpisać formę, tj. zaświadczenie, informacja o realizacji interwencji, oraz datę przekazania.
WZÓR Zakład Opieki Zdrowotnej dnia .………………… Medycyny Pracy Służby Więziennej w…………………………………………….. ZAŚWIADCZENIE PSYCHOLOGICZNE Imię i nazwisko: ......................................................................................................................... PESEL: ....................................................................................................................................... Nazwa jednostki organizacyjnej SW: ........................................................................................ Stanowisko służbowe: ................................................................................................................ Wynik przeprowadzonej konsultacji psychologicznej: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ........................................................ (pieczęć i podpis psychologa) 8 rn kinzcąłaZ 8 rn kinzcąłaZ RÓZW RÓZW HCYNZCIGOLOHCYSP IJCATLUSNOK HCYNOZDAWORPEZRP RTSEJER yboso enaD iktsondej awzaN igawU jecąjureik LESEP oksiwonatS oksiwzan i ęimI ataD .pL jenjycazinagro ęjcatlusnok an 8 7 6 5 4 3 2 1
WZÓR …………..……………………………..… ………………………………………… (pieczątka podstawowej jednostki (miejscowość, data) służby medycyny pracy Służby Więziennej) ORZECZENIE LEKARSKIE NR ……… W wyniku przeprowadzonego badania profilaktycznego (okresowe, kontrolne, inne*) oraz oceny narażeń występujących na stanowisku służby funkcjonariusz SW: Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………….…………………….… PESEL …………………………………………………………………………………..………………………………. Nazwa jednostki organizacyjnej SW ………………………………….………………..………………………………. Stanowisko służbowe ………………………..……………………………………………..…………………………… 1) wobec braku przeciwwskazań zdrowotnych jest: a) zdolny(-na) do pełnienia służby na zajmowanym stanowisku służbowym* ………………………………………………………………………………… b) zdolny(-na) do pełnienia służby na zajmowanym stanowisku służbowym ………………………………………………………. z zachowaniem wskazań lekarskich*: ............................................................................................................................. Data następnego badania lekarskiego ................................................................. 2) wobec istnienia przeciwwskazań zdrowotnych jest niezdolny(-na) do pełnienia służby na zajmowanym stanowisku służbowym – skierowanie do komisji lekarskiej MSWiA 3) wobec istnienia przeciwwskazań zdrowotnych stał(a) się niezdolny(-na) do pełnienia służby na dotychczas zajmowanym stanowisku służbowym, w związku z powyższym konieczne jest przeniesienie do pełnienia służby na innym stanowisku z następującymi ograniczeniami do pełnienia służby: …………….…………………………………………………………………………………………………………….. na okres …………………………………………………………………………………………………………………. Data badania …………………………………. * Niepotrzebne skreślić. ……………………………………………………… (pieczątka i podpis lekarza przeprowadzającego badanie profilaktyczne) 01 rn kinzcąłaZ 01 rn kinzcąłaZ RÓZW RÓZW ...………………………………………………………… iktsondej jewowatsdop aktązceip( )jenneizęiW ybżułS ycarp ynycydem ybżułs JENZCYDEM IJCATNEMUKOD JENOINPĘTSODU RTSEJER aineinpętsodu ataD )anoimi( ęimI jenni yboso oksiwzan i ęimI serkaZ bósopS oksiwzan i ęimI .pL ijcatnemukod zaro oksiwzan i ałatsoz jerótk ,tnejcap żin jenoinpętsodu aineinpętsodu ogerótk ,atnejcap jenzcydem ,yboso sipdop ajcatnemukod anoinpętsodu ijcatnemukod ijcatnemukod yzcytod ałinpętsodu arótk awzan bul ,anzcydem jenzcydem jenzcydem ajcatnemukod ęjcatnemukod bul unagro ogenoinwarpu anzcydem ąnzcydem utoimdop