Załącznik do rozporządzenia Ministra Infrastruk tury z dnia 5 sierpnia 2022 r. (Dz. U. poz. 1750) WZÓR WZÓR Formularz pokwitowania odbioru odpadów ze statku Wyznaczony przedstawiciel podmiotu, o którym mowa w art. 7 ust. 2 ustawy z dnia 12 maja 2022 r. o portowych urządzeniach do odbioru odpadów ze statków (Dz. U. poz. 1250), przekazuje poniższy formularz kapitanowi statku, który odprowadził odpady ze statku zgodnie z art. 10 ustawy z dnia 16 marca 1995 r. o zapobieganiu zanieczyszczaniu morza przez statki (Dz. U. z 2020 r. poz. 1955 oraz z 2022 r. poz. 1250). (The designated representative of entity mentioned in Article 7 par. 2 of the Law of 12 May 2022 on port reception facilities for the delivery of waste from ships (Journal of Laws 2022 item 1250) shall provide the following form to the master of a ship that has delivered waste in accordance with Article 10 of the Law of 16 March 1995 on the prevention of sea pollution from ships (Journal of Laws 2020 item 1955 and 2022 item 1250)) Formularz ten należy zachować na statku wraz z odpowiednią książką zapisów olejowych, książką zapisów ładunkowych, książką zapisów postępowania z odpadami lub planem postępowania z odpadami zgodnie z wymogami konwencji MARPOL. (This form shall be retained on board the ship along with the appropriate Oil Record Book, Cargo Record Book, Garbage Record Book or Garbage Management Plan as required by the MARPOL Convention)     1. PORTOWE URZĄDZENIA DO ODBIORU ODPADÓW ZE STATKÓW I DANE DOTYCZĄCE PORTU LUB PRZYSTANI MORSKIEJ (PORT RECEPTION FACILITY AND PORT PARTICULARS) 1.1. Lokalizacja/nazwa terminalu: (Location/terminal name) 1.2. Dostawca (dostawcy) portowych urządzeń do odbioru odpadów ze statku: (Port reception facility provider(s)) 1.3. Podmiot świadczący (podmioty świadczące) usługi przetwarzania – jeżeli inne niż powyżej: (Treatment facility provider(s) – if different from above) 1.4. Data i czas odprowadzenia odpadów od: do: (Waste delivery date and time from: to:) – 3 –     2. DANE DOTYCZĄCE STATKU (SHIP PARTICULARS) 2.1. Nazwa statku: 2.5. Właściciel lub operator: (Name of the ship) (Owner or operator) 2.2. Numer IMO: 2.6. Numery lub litery identyfikacyjne: (IMO number) (Distinctive number or letters) Numer MMSI (identyfikator morskiej służby ruchomej): (MMSI (Maritime Mobile Service Identity) number) 2.3. Pojemność brutto: 2.7. Państwo bandery: (Gross tonnage) (Flag State) 2.4. Rodzaj statku:  Tankowiec  Chemikaliowiec  Masowiec  Kontenerowiec (Type of ship) (Oil tanker) (Chemical tanker) (Bulk carrier) (Container)  Inny statek  Statek pasa-  Statek ro-ro  Inny (proszę towarowy żerski określić) (Other cargo (Passenger (Ro-ro) (Other (specify)) ship) ship) – 4 –     3. RODZAJ I ILOŚĆ ODPROWADZONYCH ODPADÓW ZE STATKÓW (TYPE AND AMOUNT OF WASTE RECEIVED FROM SHIPS) Konwencja MARPOL Ilość (m3) Konwencja MARPOL Ilość (m3) Załącznik I – Oleje (Quantity Załącznik V – Odpady (Quantity (MARPOL Annex I – Oil) (m3)) (MARPOL Annex V – Garbage) (m3)) Zaolejone wody zęzowe A. Tworzywa sztuczne (Oily bilge water) (Plastics) Pozostałości olejowe (szlam) B. Odpady produktów (Oily residues (sludge)) spożywczych (Food waste) Zaolejone wody po myciu zbiorników C. Odpady komunalne (np. (Oily tank washings) wyroby z papieru, szmaty, szkło, metal, butelki, porcelana stołowa itp.) Brudny balast (Domestic waste (e.g. paper (Dirty ballast water) products, rags, glass, metal, bottles, crockery, etc.)) Osad i szlam po czyszczeniu zbiorników (Sediment and sludge from tank D. Olej spożywczy cleaning) (Cooking oil) E. Popioły ze spalarek Inne (proszę określić) (Incinerator ashes) (Other (please specify)) F. Odpady eksploatacyjne Konwencja MARPOL Ilość (m3)/ (Operational waste) Załącznik II – Szkodliwe Nazwa1) substancje ciekłe (Quantity (MARPOL Annex II – Noxious (m3)/ G. Zwłoki zwierzęce Liquid Substances (NLS)) Name1)) (Animal carcass(es)) H. Narzędzia połowowe Substancja kategorii X (Fishing gear) (Category X substance)         1) Należy podać prawidłową nazwę przewozową przedmiotowej szkodliwej substancji ciekłej. (Indicate the proper shipping name of the NLS involved). – 5 – Substancja kategorii Y I. Odpady elektroniczne (Category Y substance) (E-waste) J. Pozostałości ładunku (szkodliwe dla środowiska morskiego)2) (Cargo residues (Harmful to the Marine Environment – HME))2) K. Pozostałości ładunku (nieszkodliwe dla środowiska morskiego)2) (Cargo residues (non-HME))2) Konwencja MARPOL Ilość (m3) Załącznik VI – Związane (Quantity z zanieczyszczaniem powietrza (m3)) (MARPOL Annex VI – Air Pollution related) Substancje zubożające warstwę ozonową i urządzenia zawierające takie substancje3) (Ozone-depleting substances and equipment containing such substances)3) Pozostałości z oczyszczania spalin (Exhaust gas-cleaning residues) Inne odpady nieujęte Ilość (m3) w konwencji MARPOL (Quantity (Other waste, not covered by (m3)) MARPOL Convention) Biernie poławiane odpady (Passively fished waste) Substancja kategorii Z (Category Z substance) IS – inne substancje (OS – other substance) Konwencja MARPOL Ilość (m3) Załącznik IV – Ścieki (Quantity (MARPOL Annex IV – Sewage) (m3))         2) Należy podać prawidłową nazwę przewozową suchego ładunku. (Indicate the proper shipping name of the dry cargo).         3) Wynikające z normalnych czynności konserwacyjnych na pokładzie. (Arising from normal maintenance activities on board).