WZÓR WZÓR INFORMACJA O ODPADACH ZE STATKÓW ZNAJDUJĄCYCH SIĘ NA STATKU PRZEKAZYWANA PORTOM I PRZYSTANIOM MORSKIM (INFORMATION ON WASTE ON SHIP TO BE TRANSFERRED BEFORE ARRIVAL TO PORT) ……………………………………………………………………………………………………………. (podać nazwę portu zawinięcia) (enter name of port call) Niniejszy formularz należy przechowywać na statku wraz z odpowiednią książką zapisów olejowych, książką zapisów ładunkowych, książką zapisów o postępowaniu z odpadami ze statków i/lub planem postępowania z odpadami ze statków zgodnie z wymogami konwencji MARPOL. (This form should be retained on board the ship along with the appropriate Oil Record Book, Cargo Record Book, Garbage Record Book or Garbage Management Plan as required by the MARPOL Convention).     1. DANE DOTYCZĄCE STATKU (SHIP PARTICULARS) 1.1. Nazwa statku: 1.5. Właściciel lub operator: (Name of the ship) (Owner or operator) 1.2. Numer IMO: 1.6. Numer lub litery identyfikacyjne: (IMO number) (Distinctive number or letters) Numer MMSI (identyfikator morskiej służby ruchomej): (MMSI (Maritime Mobile Service Identity) number) 1.3. Pojemność brutto: 1.7. Państwo bandery: (Gross tonnage) (Flag state) 1.4. Rodzaj statku:  Tankowiec  Chemikaliowiec  Masowiec  Kontenerowiec (Type of ship) (Oil tanker) (Chemical tanker) (Bulk carrier) (Container)  Inny statek towarowy  Statek pasażerski  Statek ro-ro  Inny (proszę określić) (Other cargo ship) (Passenger ship) (Ro-ro ship) (Other (specify)) – 3 –     2. DANE DOTYCZĄCE PORTU I PRZYSTANI MORSKIEJ ORAZ REJSU (PORT AND VOYAGE PARTICULARS) 2.1. Lokalizacja/nazwa terminalu: 2.6. Ostatni port lub przystań morska, w którym zdano (Location/terminal name) odpady ze statków: (Last port where waste was delivered) 2.2. Data i godzina zawinięcia do portu lub przy- 2.7. Data ostatniego zdania odpadów ze statków: stani morskiej: (Date of last waste delivery) (Arrival date and time) 2.3. Data i godzina wypłynięcia z portu lub przy- 2.8. Następny port lub przystań morska zdania odpa- stani morskiej: dów ze statków: (Departure date and time) (Next port of waste delivery (if known)) 2.4. Ostatni port lub przystań morska i kraj: 2.9. Osoba składająca formularz (jeżeli jest to osoba (Last port and country) inna niż kapitan): (Person submitting this form (if other than the 2.5. Następny port lub przystań morska i kraj master)) (jeżeli są znane): (Next port and country (if known))     3. RODZAJ I ILOŚĆ ODPADÓW ZE STATKÓW ORAZ POJEMNOŚĆ MAGAZYNOWANIA (TYPE AND AMOUNT OF WASTE AND STORAGE CAPACITY) Ilość odpadów Maksymal- Ilość odpa- Port lub przy- Szacowana Rodzaj ze statków do na pojem- dów ze stat- stań morska, ilość odpa- zdania (m³) ność maga- ków zatrzy- w których dów (Type) zynowania manych na pozostałe od- ze statków (Waste to be przeznaczo- statku (m³) pady ze stat- wytworzo- delivered (m³)) na na odpa- ków zostaną nych między dy ze stat- (Amount zdane przekazaniem ków (m³) of waste informacji retained (Port at which o odpadach (Maximum on board remaining ze statków dedicated (m³)) waste will be a następnym storage delivered) portem lub capacity przystanią (m³)) morską zawi- nięcia (m³) (Estimated amount of waste to be generated between noti- fication and next port of call (m³)) – 4 – Konwencja MARPOL Załącznik I – Oleje (MARPOL Annex I – Oil) Zaolejone wody zęzowe (Oily bilge water) Pozostałości olejowe (szlam) (Oily residues (sludge)) Zaolejone wody po my- ciu zbiorników (Oily tank washings) Brudny balast (Dirty ballast water) Osad i szlam po czysz- czeniu zbiorników (Sediments and sludge from tank cleaning) Inne (proszę określić) (Other (please specify)) Konwencja MARPOL Załącznik II – SZKODLIWE SUBSTANCJE CIEKŁE1) (MARPOL Annex II – NOXIOUS LIQUID SUBSTANCES (NLS))1) Substancja kategorii X (Category X substance) Substancja kategorii Y (Category Y substance) Substancja kategorii Z (Category Z substance) IS – inne substancje (OS – other substances) Konwencja MARPOL Załącznik IV – Ścieki (MARPOL Annex IV – Sewage) Konwencja MARPOL Załącznik V – Odpady (MARPOL Annex V – Garbage) A. Tworzywa sztuczne (Plastics) B. Odpady produktów spożywczych (Food waste) C. Odpady komunalne (np. wyroby z papie- ru, szmaty, szkło, – 5 – metal, butelki, porce- lana stołowa itp.) (Domestic waste (e.g. paper products, rags, glass, metal, bottles, crocery, etc.)) D. Olej spożywczy (Cooking oil) E. Popiół ze spalarek (Incinerator ashes) F. Odpady eksploata- cyjne (Operational waste) G. Zwłoki zwierzęce (Animal carcass(es)) H. Narzędzia połowowe (Fishing gear) I. Odpady elektroniczne (E-waste) J. Pozostałości ładunku2) (szkodliwe dla środo- wiska morskiego) (Cargo residues2) (Harmful to the Ma- rine Environment – HME)) K. Pozostałości ładun- ku2) (nieszkodliwe dla środowiska mor- skiego) (Cargo residues2) (non-HME)) Konwencja MARPOL Załącznik VI – Związane z zanieczyszczaniem powietrza (MARPOL Annex VI – Air Pollution related) Substancje zubożające warstwę ozonową i urzą- dzenia zawierające takie substancje3) (Ozone-depleting sub- stances and equipment containing such sub- stances3)) Pozostałości z oczysz- czania spalin (Exhaust gas-cleaning residues) Inne odpady nieujęte w konwencji MARPOL (Other waste, not covered by MARPOL Convention) Biernie poławiane odpady (Passively fished waste) – 6 – Uwagi: (Notes)     1. Powyższe informacje mogą być wykorzystane w ramach inspekcji przeprowadzanej przez państwo portu oraz w ramach innych inspekcji. (This information shall be used for port State control and other inspection purposes).     2. Niniejszego formularza nie wypełnia się w przypadku, gdy statek podlega zwolnieniu z obowiązku zdawa- nia odpadów ze statków zgodnie z art. 10 ust. 8 i 10 ustawy z dnia 16 marca 1995 r. o zapobieganiu zanie- czyszczaniu morza przez statki (Dz. U. z 2020 r. poz. 1955 oraz z 2022 r. poz. 1250). (This form is to be completed unless the ship is covered by an exemption in accordance with Article 10 item 8 and 10 of the law of 16 March 1995 on the prevention of sea pollution from ships (Journal of Law 2020 item 1955 and 2022 item 1250).         1) Wartości mogą być szacunkowe. Należy podać prawidłową nazwę przewozową przedmiotowej szkodliwej substancji ciekłej. (May be estimates. Indicate the proper shipping name of the NLS involved).         2) Wartości mogą być szacunkowe. Należy podać prawidłową nazwę przewozową suchego ładunku. (May be estimates. Indicate the proper shipping name of the dry cargo).         3) Wynikające ze zwykłych czynności konserwacyjnych na pokładzie. (Arising from normal maintenance activities on board).