Załączniki do rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 28 lipca 2022 r. (Dz. U. poz. 1704) ZałącznZikał ąncrzn 1ik nr 1 WZÓR WZÓR Dyrektor Urzędu Morskiego w …………………………. Director of Maritime Office in: Wniosek o udzielenie zwolnienia z obowiązku wcześniejszego informowania o odpadach ze statków znajdujących się na statku, każdorazowego zdawania odpadów ze statku przed wypłynięciem z portu lub przystani morskiej oraz każdorazowego wnoszenia opłaty pośredniej (Request for an exemption from the obligation to notify about waste on ship, every delivery of waste from a ship before leaving port and paying a fee every time) Wnoszę o udzielenie zwolnienia z: (I request for an exemption to ship)  każdorazowego zdawania odpadów ze statku, (mandatory delivery of waste from ship)  wcześniejszego informowania o odpadach ze statków znajdujących się na statku, (the advance waste notification from ship)  każdorazowego wnoszenia opłaty pośredniej (the payment of the mandatory fee) – w następującym porcie lub przystani morskiej (następujących portach/przystaniach morskich): (– at the following port(s)) – 2 – Nazwa portu (Name of the port): ...................................................................................................     1. Dane statku i armatora: (Owner and ship particulars)         1) nazwa statku: .............................................................................................................. (Name of the ship)         2) numer IMO: ................................................................................................................ (IMO number)         3) państwo bandery: ........................................................................................................ (Flag state)         4) nazwa i adres armatora: .............................................................................................. (Name and address of the ship-owner)     2. Statek jest włączony w ustalony harmonogram podróży, z częstymi i regularnymi zawinięciami między następującymi portami: .................................................................. (The ship is in regular service between the following ports)     3. Częstotliwość rejsów: ...................................................................................................... (Frequency of voyages)     4. Informacje o umowach zawartych z podmiotem zarządzającym portem lub przystanią morską lub odbiorcą odpadów o świadczenie usług odbioru odpadów ze statków oraz o uiszczaniu opłat za zdawanie tych odpadów: (Information on contracts concluded with the port authorities or the recipient of waste for provision of ship waste reception services and payment of fees for delivery of this waste) Nazwa i adres podmiotu, z którym zawarto umowę: (Name and address of the contractor)         1) .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... ....................................................................................................................................         2) .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... – 3 –     5. Załączniki (Attachments):         1) kopia umowy lub umów o świadczeniu usług odbioru odpadów ze statków zawartych z odbiorcą odpadów ze statków zapewniających odbiór tych odpadów lub podmiotem zarządzającym portem lub przystanią morską, do którego zawija statek podczas rejsu na stałej linii żeglugowej, z częstymi i regularnymi zawinięciami, oraz kopie pokwitowań odbioru odpadów ze statków; (A copy of the contract or contracts on the provision of ship waste reception services concluded with the recipient of waste from ships ensuring the reception of this waste or the port authority to which the ship calls during voyages on the regular line, and copies of receipts of waste from ships)         2) kopia zezwolenia na prowadzenie działalności polegającej na odbiorze i gospodarowaniu odpadami ze statków odbieranymi ze statków wydanego przez właściwe organy podmiotom, z którymi kapitan statku lub jego przedstawiciel, lub armator zawarł umowę, o której mowa w pkt 1; (A copy of the permit for the activity of collecting and managing waste from ships, issued by the competent authorities to the entities with which the master of the ship or his representative or the shipowner has concluded the contract referred to in point 1)         3) potwierdzenie przez podmiot odbierający odpady ze statków lub podmiot zarządzający portem lub przystanią morską, w którym są zdawane odpady ze statków, że umowa, o której mowa w pkt 1, zawiera postanowienia zgodne z informacjami dotyczącymi dostępu do odpowiednich portowych urządzeń do odbioru odpadów ze statków, przekazanymi drogą elektroniczną za pomocą Krajowego Pojedynczego Punktu Kontaktowego; (Confirm by the entity receiving waste from ships or the port authority where waste from ships is delivered that the contract referred to in point 1 contains provisions consistent with the information on access to the relevant port facilities for the delivery waste from ships, transmitted electronically through the National Single Point of Contact) – 4 –         4) do dokumentów, o których mowa w pkt 1–3, sporządzonych w języku obcym, dołącza się ich tłumaczenia na język polski sporządzone przez tłumacza przysięgłego. (The document referred to in points 1–3 drawn in a foreign language, shall be accompanied by its translation into Polish language drawn up by a sworn translator) miejscowość: data: podpis upoważnionej osoby: (place) (date) (signature of the authorized person) ................................................. ........................... ........................................................... – 5 –

WZÓR Zaświadczenie o udzieleniu zwolnienia z obowiązku wcześniejszego informowania o odpadach ze statków znajdujących się na statku, każdorazowego zdawania odpadów ze statku przed wypłynięciem z portu lub przystani morskiej oraz każdorazowego wnoszenia opłaty pośredniej ...................................................................................................................................................... (wpisać nazwę portu/portów) w ................................................................................................................................................... (wpisać nazwę państwa) (Certificate of exemption of a ship from mandatory delivery of waste before leaving the port(s), notification on waste on ship and the payment of the mandatory fee at the following port(s)): ...................................................................................................................................................... (insert port(s)) in .................................................................................................................................................. (insert member state) Nazwa statku: Numer IMO lub litery identyfikacyjne: Państwo bandery: (insert name of (insert IMO numer (insert name of the ship) or designative letters) the flag state) ................................. ..................................................... .......................................     1. Statek jest włączony w ustalony harmonogram podróży, z częstymi i regularnymi zawinięciami do portu/przystani morskiej (portów/przystani morskich) w ......................... (wpisać nazwę państwa członkowskiego) zgodnie z harmonogramem lub wcześniej ustaloną trasą: (Is in scheduled traffic with frequent and regular port calls at the following port(s) located in (insert name of the Member State) according to a schedule or predetermined route) .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... – 6 –     2. Zawija co najmniej raz na dwa tygodnie do portów: (And calls at these ports at least once a fortnight) .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................     3. Zawarta została umowa w celu zapewnienia uiszczania opłat i zdawania odpadów ze statków do portu/przystani morskiej lub do odbiorcy tych odpadów w porcie/przystani morskiej: (And has made an arrangement to ensure the payment of the fees and the delivery of waste to the port or a third party at the port of) .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................     4. W związku z powyższym jest zwolniony, zgodnie z ......................................................... (wpisać odpowiedni przepis prawa krajowego obowiązujący w danym kraju), z wymogów dotyczących: (And is thus exempted, in accordance with (insert relevant provision in national legislation of the country), from the requirements on)  każdorazowego zdawania odpadów ze statku, (mandatory delivery of waste from ship)  wcześniejszego informowania o odpadach ze statków znajdujących się na statku, (the advance waste notification from ship)  każdorazowego wnoszenia opłaty pośredniej (the payment of the mandatory fee) – w następującym porcie lub przystani morskiej (następujących portach/przystaniach morskich): (– at the following port(s)) .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... – 7 –     5. Niniejsze zaświadczenie jest ważne do ..................................... (wstawić datę), chyba że podstawa wydania niniejszego zaświadczenia zostanie zmieniona przed tą datą. (The certificate is valid until (insert date), unless the grounds for issuing the certificate are changed before that date) miejscowość i data: podpis i pieczęć osoby upoważnionej: (place and date) (signature and stamp of the authorized person) ......................................... ..............................................................................