Rozporządzenie określa:         1) zakres przysługujących żołnierzom zawodowym:             a) corocznych bezpłatnych badań profilaktycznych,             b) bezpłatnych świadczeń zdrowotnych w trakcie szkoleń poligonowych, ćwiczeń wojskowych (rejsów, lotów) i zgrupowań wojskowych oraz w przypadku użycia oddziałów i pododdziałów Sił Zbrojnych do wsparcia orga- nów administracji publicznej,             c) bezpłatnych badań lekarskich i psychologicznych oraz szczepień ochronnych dla żołnierzy zawodowych skiero- wanych do służby poza granicami państwa,             d) badań kontrolnych w celu rozpoznania ewentualnych zaburzeń w stanie ich zdrowia, jakie mogły zaistnieć od daty zakończenia badań, o których mowa w pkt 1 lit. c,             e) badań polegających na pobraniu materiału genetycznego;         2) jednostki organizacyjne, dla których organem założycielskim jest Minister Obrony Narodowej albo uczelnia wojskowa, udzielające świadczeń zdrowotnych żołnierzom zawodowym;         3) zakres i tryb kontroli zaopatrzenia w produkty lecznicze i wyroby medyczne przysługujące żołnierzom zawodowym w trakcie szkoleń poligonowych, ćwiczeń wojskowych (rejsów, lotów) i zgrupowań wojskowych oraz w przypadku użycia oddziałów i pododdziałów Sił Zbrojnych do wsparcia organów administracji publicznej;         4) tryb kierowania żołnierzy zawodowych na badania polegające na pobraniu materiału genetycznego, realizowane przez podmioty lecznicze, dla których podmiotem tworzącym jest Minister Obrony Narodowej, oraz sposób pobierania, przechowywania i niszczenia materiału genetycznego;         5) rodzaje i wzory dokumentów wystawianych żołnierzom zawodowym po przeprowadzeniu obowiązkowych badań przed wyjazdem i po zakończeniu służby poza granicami państwa;         6) wykaz zalecanych szczepień ochronnych przed wyjazdem do pełnienia służby poza granicami państwa, miejsca wyko- nywania oraz sposób dokumentowania takich szczepień, a także sposób postępowania w sytuacji odmowy przez żoł- nierza zawodowego poddania się zalecanym szczepieniom ochronnym;         7) tryb kierowania żołnierzy zawodowych wraz z pełnoletnim najbliższym członkiem rodziny na turnus leczniczo- -profilaktyczny, a także ramowy program tego turnusu, podmiot kierujący na turnus leczniczo- profilaktyczny, podmiot prowadzący turnus leczniczo- profilaktyczny, rodzaje i wzory dokumentów wystawianych w związku ze skierowa- niem na turnus leczniczo- profilaktyczny;         8) sposób prowadzenia dyspanseryzacji w ramach badań profilaktycznych, o których mowa w pkt 1 lit. a, oraz wzór kar- ty intensywnego nadzoru dyspanseryzacyjnego, ze wskazaniem grup zdrowotnych, wykazu chorób i schorzeń, zakre- su konsultacji specjalistycznych i badań dodatkowych, w tym laboratoryjnych, w celu prowadzenia dyspanseryzacji.

Zakres corocznych bezpłatnych badań profilaktycznych obejmuje wykaz badań określonych w przepisach wyda- nych na podstawie art. 229 § 8 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 2022 r. poz. 1510).

Zakres bezpłatnych świadczeń zdrowotnych udzielanych żołnierzom zawodowym w trakcie szkoleń poligonowych, ćwiczeń wojskowych (rejsów, lotów) i zgrupowań wojskowych oraz w przypadku użycia oddziałów i pododdziałów Sił Zbrojnych do wsparcia organów administracji publicznej obejmuje:         1) czynności ratunkowe,         2) leczenie,         3) ewakuację medyczną i transport sanitarny – z wykorzystaniem pojazdów sanitarnych, statków powietrznych, etatowego i tabelarycznego sprzętu i wyposażenia me- dycznego, medycznych środków materiałowych oraz leków będących w wyposażeniu Sił Zbrojnych.

    1. Zakres badań psychologicznych żołnierzy zawodowych skierowanych do służby poza granicami państwa, które są przeprowadzane przed wyjazdem z kraju, obejmuje:         1) wywiad psychologiczny;         2) diagnostyczne badania psychologiczne, w tym:             a) diagnostykę funkcjonowania poznawczego,             b) diagnostykę cech osobowości, ze szczególnym uwzględnieniem funkcjonowania badanego w sytuacjach trud- nych, w tym doświadczeń traumatycznych i kryzysowych,             c) określenie poziomu dojrzałości emocjonalnej,             d) określenie poziomu dojrzałości społecznej.     2. Wzór kwestionariusza wstępnej oceny stanu zdrowia psychicznego w ramach wywiadu psychologicznego żołnierzy zawodowych skierowanych do służby poza granicami państwa jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia.     3. Wzór zaświadczenia wydawanego po badaniu psychologicznym żołnierzowi zawodowemu skierowanemu do służby poza granicami państwa jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia.     4. Zakres badań psychologicznych żołnierzy zawodowych skierowanych do służby poza granicami państwa, które są przeprowadzane po powrocie do kraju, obejmuje:         1) wywiad psychologiczny;         2) diagnostyczne badania psychologiczne, uwzględniające określenie:             a) funkcjonowania badanego w odniesieniu do następstw jego udziału w misji, w tym następstw trudnych zdarzeń i doświadczeń urazowych przeżytych w czasie misji, a także pod względem strategii i sposobów radzenia sobie w sytuacjach trudnych,             b) występowania cech zaburzeń adaptacyjnych lub innych związanych z udziałem w misji (ASD, PTSD).     5. Wzór kwestionariusza wstępnej oceny stanu zdrowia psychicznego w ramach wywiadu psychologicznego żołnierzy zawodowych po zakończeniu służby poza granicami państwa jest określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia.     6. Wzór zaświadczenia wydawanego żołnierzowi zawodowemu po badaniu psychologicznym, które jest przeprowadzane po zakończeniu służby poza granicami państwa, jest określony w załączniku nr 4 do rozporządzenia.     7. Zakres badań psychologicznych, o których mowa w ust. 1 i 4, może zostać poszerzony, jeżeli psycholog uzna to za niezbędne do prawidłowej oceny funkcjonowania psychologicznego żołnierza zawodowego.     8. Wzór certyfikatu zdrowia żołnierza zawodowego – kandydata do służby poza granicami państwa we wszystkich strefach klimatycznych jest określony w załączniku nr 5 do rozporządzenia.

    1. Zakres badań kontrolnych, o których mowa w art. 288 ust. 4 ustawy, obejmuje podmiotowe i przedmiotowe ba- dania lekarskie.     2. Kontrolne badanie lekarskie przeprowadza lekarz jednostki wojskowej przygotowującej żołnierza do wyjazdu do służby poza granicami państwa.     3. Wyniki kontrolnego badania lekarskiego, z określeniem możliwości wyjazdu żołnierza zawodowego do służby poza granicami państwa, wpisuje się do zbiorczej dokumentacji medycznej lekarza przeprowadzającego badanie, prowadzonej zgodnie z przepisami wydanymi przez Ministra Obrony Narodowej na podstawie art. 30 ust. 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2020 r. poz. 849 oraz z 2022 r. poz. 64 i 974).

    1. Jednostkami organizacyjnymi, dla których organem założycielskim jest Minister Obrony Narodowej albo uczel- nia wojskowa, udzielającymi świadczeń zdrowotnych są:         1) podmioty lecznicze w formie jednostek budżetowych oraz jednostek wojskowych utworzone na podstawie art. 83 usta- wy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2022 r. poz. 633, 655, 974 i 1079);         2) jednostki organizacyjne uczelni wojskowych w zakresie, w jakim są uprawnione do udzielania świadczeń opieki zdro- wotnej.     2. Badania lekarskie żołnierzy zawodowych skierowanych do służby poza granicami państwa przed wyjazdem z kraju i po powrocie do kraju wykonują lub zlecają ich wykonanie wojskowe komisje lekarskie.     3. Badania psychologiczne żołnierzy zawodowych w trakcie szkoleń poligonowych, ćwiczeń wojskowych (rejsów, lo- tów) i zgrupowań wojskowych oraz w przypadku użycia oddziałów i pododdziałów Sił Zbrojnych do wsparcia organów administracji publicznej wykonują psycholodzy jednostek wojskowych, a jeżeli ich nie ma w jednostce wojskowej – psy- cholodzy wojskowych centrów rekrutacji.

    1. W celu zapewnienia poprawności wystawiania recept osobom uprawnionym, ordynacji leków i wyrobów me- dycznych oraz prowadzenia racjonalnej gospodarki lekami w jednostce wojskowej Wojskowa Inspekcja Farmaceutyczna przeprowadza kontrole w trybie zwykłym lub uproszczonym na zasadach określonych w ustawie z dnia 15 lipca 2011 r. o kontroli w administracji rządowej (Dz. U. z 2020 r. poz. 224) w zakresie zaopatrzenia żołnierzy zawodowych w produkty lecznicze określone w wykazach, o których mowa w art. 37 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 463, 583 i 974), a także w produkty lecznicze oznaczone symbolem OTC i wyroby medyczne.     2. Kontrole przeprowadza się w sposób planowy albo doraźnie na wniosek organów finansowych pokrywających kosz- ty produktów leczniczych oraz wyrobów medycznych nabytych bezpłatnie przez żołnierzy zawodowych.

    1. Żołnierze zawodowi skierowani do pełnienia służby poza granicami państwa są kierowani przez dowódcę jed- nostki wojskowej przygotowującej żołnierza do służby poza granicami państwa na badanie polegające na pobraniu materia- łu genetycznego.     2. Zakres badań genetycznych obejmuje:         1) izolację materiału genetycznego;         2) oznaczenie jakości DNA;         3) amplifikację DNA;         4) sekwencjonowanie DNA.     3. Podmiot leczniczy może wykonywać badanie, o którym mowa w ust. 1, w siedzibie jednostki wojskowej przygotowu- jącej żołnierza do służby poza granicami państwa, jeżeli jest to uzasadnione względami organizacyjnymi lub ekonomicznymi.     4. Realizacja badań w sposób określony w ust. 3 odbywa się po uzgodnieniu przez kierownika podmiotu leczniczego miejsca i terminu przeprowadzenia badań z dowódcą jednostki wojskowej przygotowującej żołnierza do służby poza grani- cami państwa oraz poinformowaniu kierownika komórki organizacyjnej właściwej do spraw zdrowia.     5. Sposób pobierania materiału genetycznego jest określony w załączniku nr 6 do rozporządzenia.     6. Sposób przechowywania materiału genetycznego jest określony w załączniku nr 7 do rozporządzenia.     7. Komisja niszczy pobrany materiał genetyczny najpóźniej w terminie 6 miesięcy od zwolnienia żołnierza zawodowe- go ze służby.     8. Kierownik komórki organizacyjnej właściwej do spraw zdrowia, w porozumieniu z kierownikiem komórki organiza- cyjnej właściwej do spraw kadr, ustala wykaz próbek do niszczenia na podstawie danych z ewidencji wojskowej dotyczą- cych żołnierzy, którzy zakończyli pełnienie zawodowej służby wojskowej.     9. Niszczenie materiału genetycznego odbywa się zgodnie z procedurą, która jest określona w załączniku nr 8 do rozpo- rządzenia.     10. Wzór protokołu zapakowania materiału genetycznego jest określony w załączniku nr 9 do rozporządzenia.     11. Wzór protokołu spalenia materiału genetycznego jest określony w załączniku nr 10 do rozporządzenia.

    1. Zakres bezpłatnych badań lekarskich żołnierzy zawodowych skierowanych do służby poza granicami państwa, które są przeprowadzane przed wyjazdem z kraju, obejmuje:         1) wywiad lekarski przed skierowaniem do służby poza granicami państwa;         2) ogólne badanie lekarskie;         3) badania specjalistyczne: internistyczne, dermatologiczne, neurologiczne, laryngologiczne, okulistyczne, ortopedyczne, psychiatryczne w powiązaniu z opinią psychologiczną, a przy kwalifikacji żołnierza kobiety – także ginekologiczne;         4) badania diagnostyczne:             a) badanie radiologiczne klatki piersiowej według wskazań lekarskich,             b) badanie elektrokardiograficzne (EKG),             c) badanie audiometryczne,             d) oznaczenie grupy krwi (w przypadku gdy żołnierz nie ma udokumentowanego oznaczenia grupy krwi),             e) badanie morfologiczne krwi obwodowej z rozmazem i oznaczeniem liczby płytek krwi,             f) OB,             g) badanie biochemiczne krwi, z uwzględnieniem: poziomu bilirubiny, kreatyniny, mocznika, kwasu moczowego, glukozy (na czczo), aktywności aminotransferaz i GGTP, jonogramu (Na+, K+), poziomu cholesterolu,             h) oznaczenie wskaźnika protrombinowego (PT), APTT,             i) badanie ogólne moczu wraz z badaniem na obecność narkotyków,             j) badania serologiczne na obecność antygenu HBs oraz przeciwciał anty- HIV i anty HCV oraz w kierunku kiły,             k) badanie mikroskopowe kału na obecność pasożytów przewodu pokarmowego wykonane z wykorzystaniem me- tody preparatu bezpośredniego, preparatu zagęszczonego metodą sedymentacji i metodą flotacji,             l) badanie na nosicielstwo pałeczek Salmonella i Shigella,             m) próbę ciążową u żołnierza kobiety;         5) badanie dentystyczne – z określeniem diagramu uzębienia;         6) inne badania specjalistyczne i diagnostyczne – jeśli lekarz prowadzący uzna takie badania za niezbędne.     2. Wzór wywiadu lekarskiego do badań lekarskich żołnierzy zawodowych skierowanych do służby poza granicami pań- stwa, które są przeprowadzane przed wyjazdem z kraju, jest określony w załączniku nr 11 do rozporządzenia.     3. Zakres badań lekarskich żołnierzy zawodowych skierowanych do służby poza granicami kraju, które są przeprowa- dzane po powrocie do kraju, obejmuje:         1) wywiad epidemiologiczny;         2) ogólne badanie lekarskie;         3) badania specjalistyczne: internistyczne, dermatologiczne, neurologiczne, laryngologiczne, okulistyczne, ortopedyczne, psychiatryczne w powiązaniu z opinią psychologiczną, a w przypadku żołnierza kobiety – także ginekologiczne;         4) badania diagnostyczne:             a) badanie radiologiczne klatki piersiowej,             b) badanie elektrokardiograficzne (EKG),             c) badanie audiometryczne,             d) badanie morfologiczne krwi obwodowej z rozmazem i oznaczeniem liczby płytek krwi,             e) OB,             f) badanie biochemiczne krwi, z uwzględnieniem: poziomu bilirubiny, kreatyniny, mocznika, kwasu moczowego, glukozy (na czczo), aktywności aminotransferaz i GGTP, jonogramu (Na+, K+), poziomu cholesterolu,             g) oznaczenie wskaźnika protrombinowego,             h) badanie ogólne moczu wraz z badaniem na obecność narkotyków,             i) badania serologiczne na obecność antygenu HBs oraz przeciwciał anty- HIV i anty HCV oraz w kierunku kiły,             j) badanie mikroskopowe kału na obecność pasożytów przewodu pokarmowego wykonane z wykorzystaniem me- tody preparatu bezpośredniego, preparatu zagęszczonego metodą sedymentacji i metodą flotacji,             k) próbę ciążową u żołnierza kobiety;         5) badanie dentystyczne;         6) badanie na nosicielstwo pałeczek Salmonella i Shigella;         7) badania uzupełniające w kierunku specyficznych chorób tropikalnych i pasożytniczych, charakterystycznych dla rejo- nu, w którym żołnierz pełnił służbę;         8) inne badania specjalistyczne i diagnostyczne, jeśli lekarz prowadzący uzna takie badania za niezbędne.     4. Wzór karty badań lekarskich żołnierzy zawodowych skierowanych do służby poza granicami państwa, które są prze- prowadzane przed wyjazdem z kraju oraz po powrocie do kraju, jest określony w załączniku nr 12 do rozporządzenia.     5. Wzór wywiadu epidemiologicznego dla żołnierzy zawodowych po zakończeniu służby poza granicami państwa jest określony w załączniku nr 13 do rozporządzenia.

    1. Żołnierze zawodowi skierowani do pełnienia służby poza granicami państwa podlegają przed wyjazdem szcze- pieniom ochronnym.     2. Wykaz zalecanych szczepień ochronnych jest określony w załączniku nr 14 do rozporządzenia.     3. Szczepienia ochronne wykonuje się w podmiotach leczniczych w rozumieniu art. 4 ust. 1 pkt 2–4 i 7 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, dla których podmiotem tworzącym jest Minister Obrony Narodowej.

    1. Żołnierze zawodowi poddani szczepieniom ochronnym otrzymują Międzynarodową Książeczkę Szczepień, wydawaną zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 19 ust. 10 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2021 r. poz. 2069 i 2120 oraz z 2022 r. poz. 64, 655 i 974) przez podmiot leczniczy wykonujący i dokumentujący wykonanie szczepień ochronnych.     2. Podmioty lecznicze wykonujące szczepienia ochronne żołnierzy zawodowych prowadzą dokumentację medyczną dotyczącą szczepień ochronnych, w tym przechowują karty uodpornienia oraz przekazują informacje o wykonaniu szcze- pienia ochronnego do ewidencji wojskowej.     3. Odmowę żołnierza zawodowego poddania się zalecanym szczepieniom ochronnym lekarz przeprowadzający kwali- fikację do szczepień odnotowuje w dokumentacji medycznej żołnierza. Informację o odmowie lekarz przekazuje w formie pisemnej dowódcy jednostki wojskowej przygotowującej do wyjazdu.     4. Żołnierza zawodowego, który odmówił poddania się szczepieniom ochronnym, nie kieruje się do służby poza grani- cami państwa.

    1. Dla żołnierzy zawodowych, którzy pełnili służbę poza granicami państwa, organizuje się turnusy leczniczo- -profilaktyczne, zwane dalej „turnusami”.     2. Turnusy organizuje się w wojskowych szpitalach uzdrowiskowo- rehabilitacyjnych.     3. Ramowy program turnusu jest określony w załączniku nr 15 do rozporządzenia.     4. Żołnierza zawodowego kieruje na turnus dowódca jednostki wojskowej, w której pełni on służbę, na wniosek lekarza tej jednostki wojskowej lub lekarza sprawującego profilaktyczną opiekę zdrowotną nad żołnierzami zawodowymi tej jed- nostki.     5. Wzór skierowania na turnus jest określony w załączniku nr 16 do rozporządzenia.     6. Dowódca jednostki wojskowej, o którym mowa w ust. 4, sporządza pisemną informację o skierowaniu żołnierza za- wodowego na turnus i przekazuje ją kierownikowi komórki organizacyjnej właściwej do spraw zdrowia.     7. Przejazd na turnus i powrót z turnusu oraz finansowanie związanych z tym kosztów odbywają się na zasadach okreś- lonych w przepisach o podróżach służbowych żołnierzy zawodowych, wydanych na podstawie art. 445 ust. 15 ustawy.     8. W przypadku, o którym mowa w art. 288 ust. 16 ustawy, dowódca kieruje żołnierza zawodowego na kolejny turnus po odbyciu leczenia na podstawie wskazania uprawnionego lekarza. Przepis ust. 4 stosuje się odpowiednio.

Wykaz chorób i schorzeń podlegających dyspanseryzacji jest określony w załączniku nr 17 do rozporządzenia.

    1. W trakcie badań profilaktycznych lekarz kwalifikuje żołnierza zawodowego do grupy dyspanseryjnej oraz do- konuje stosownych wpisów w dokumentacji medycznej, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy (Dz. U. z 2022 r. poz. 437).     2. Żołnierzom zawodowym, u których stwierdzono chorobę lub schorzenie podlegające dyspanseryzacji, zakłada się kartę kontrolną intensywnego nadzoru dyspanseryzacyjnego.     3. Wzór karty kontrolnej intensywnego nadzoru dyspanseryzacyjnego jest określony w załączniku nr 18 do rozporzą- dzenia.

    1. Żołnierze zawodowi objęci dyspanseryzacją podlegają dodatkowym badaniom kontrolnym.     2. Termin wykonania dodatkowego badania kontrolnego określa lekarz wykonujący badania profilaktyczne lub właściwy lekarz specjalista.     3. Dodatkowe badania kontrolne przeprowadza się na podstawie skierowania lekarza wykonującego badania profilak- tyczne.     4. Zakres dodatkowych badań kontrolnych jest określony w załączniku nr 19 do rozporządzenia.

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.1) Minister Obrony Narodowej: z up. W. Skurkiewicz         1) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Obrony Narodowej z dnia 23 grudnia 2010 r. w sprawie nie- których świadczeń zdrowotnych przysługujących żołnierzom zawodowym (Dz. U. z 2011 r. poz. 36 oraz z 2016 r. poz. 225), które zgodnie z art. 822 ust. 6 ustawy z dnia 11 marca 2022 r. o obronie Ojczyzny (Dz. U. poz. 655 i 974) traci moc z dniem wejścia w ży- cie niniejszego rozporządzenia. jewodoraN ynorbO artsiniM ainezdązropzor od ikinzcąłaZ )… .zop( .r 2202 acpil 5 aind z jewodoraN ynorbO artsiniM ainezdązropzor od ikinzcąłaZ )1351 .zop( .r 2202 acpil 5 aind z 1 rn kinzcąłaZ 1 rn kinzcąłaZ RÓZW RÓZW UDAIWYW HCAMAR W OGENZCIHCYSP AIWORDZ UNATS YNECO JENPĘTSW ZSUIRANOITSEWK AWTSŃAP IMACINARG AZOP YBŻUŁS OD HCYNAWOREIKS HCYWODOWAZ YZREINŁOŻ OGENZCIGOLOHCYSP ,hcynlanosrep hcynad yzcytod I ćśęzC .enloworbod tsej einadaB .ąicśert hci z ęis uinanzopaz myndałkod op ainatyp eiktsyzsw an zdeiwopdO hcyrótk ,hcyndurt ijcautys – VI ćśęzc ,awtsńap imacinarg azop jewoksjow ybżułs – III ćśęzc ,ujark w jewoksjow ybżułs – II ćśęzc .ijsim w ułaizdu ogejowt wóktuks hcynzcigolohcysp aneco tsej yteikna meleC .ijsim an )śał-(śełyzcdaiwśod ENLANOSREP ENAD .I :keiW .3 :ęimI .2 :oksiwzaN .1 ewowatsdop .f enlajzanmig .e ewodowaz .d einderś .c tajcnecil .b eiksretsigam .a :einecłatzskyW .4 awodw/ceiwodw .d anoizdeiwzor/ynoizdeiwzor .c anżęmaz/ytanoż .b annap/relawak .a :ynliwyc natS .5 :iceizd keiW .7 :iceizd abzciL .6 ………………………… .a karb .b :ainakzseimaz serdA .8 :)ewicśałw ćyzcanzaz( ynizdor jezsżilbjan wóknołzc/aknołzc oksiwzan i ęimI .9 ………………………… :żąm/anoż .a ………………………… :iceizd .b ………………………… :ecizdor .c ………………………… :owtsńezdor .d ………………………… :anni .e :ynizdor jezsżilbjan wóknołzc/aknołzc ainakzseimaz serdA .01 ………………………… :żąm/anoż .a ………………………… :iceizd .b ………………………… :ecizdor .c ………………………… :owtsńezdor .d ………………………… :anni .e UJARK W AWOKSJOW ABZUŁS .II :tal agułsyW .3 ńeipotS .2 :jewoksjow iktsondej awzaN .1 :ywoksjow :ybżułs od ainałowop koR .6 awotkartnok .b ałats .a :ybżułs jazdoR .5 :ewobżułs oksiwonatS .4 :)mk w( ainakzseimaz acsjeim do ybżułs acsjeim ćśołgeldO .8 ybżułs aineinłep ecsjeiM .7 :)icśowocsjeim awzan( rotarepo ywonołaizd – 8991–6991 – nicezczS – anawozinahcemZ adagyrB 21 .a ketsondej ywzaN .9 .b kerómok( hcynjycazinagro .c ,wónozinrag i )hcynjycazinagro .d ,)śał-(śełyżułs yrop jet od hcyrótk w .e awzan ,ybżułs aineinłep serko :)urozw gw( aksiwonats .f .g .h .i AWTSŃAP IMACINARG AZOP AWOKSJOW ABZUŁS .III ?)śał-(śełyzcintsezcu hcajsim uli W .1 .hcajsim …………… w łaizdu )mał-(mełarB .b .zar yzswreip ędaJ .a acworeik 3102.50.03–2102.01.1 natsinagfA WKP anaimZ IIX ,zar ynjelok zseizdej ileżeJ .2 oksiwonats ainawrt serko jark ,ynaimz rn :)urozw gw( jadop …………………………………… ……………………… ……………………………… oksiwonats ainawrt serko jark ,ynaimz rn …………………………………… ……………………… ……………………………… oksiwonats ainawrt serko jark ,ynaimz rn …………………………………… ……………………… ……………………………… oksiwonats ainawrt serko jark ,ynaimz rn …………………………………… ……………………… ……………………………… oksiwonats ainawrt serko jark ,ynaimz rn :ijsim w łaizdu )śał-(śełarb hcyrótk ald ,ydowop ńeimyW .3 ?ęjsim an udzajyw od ajcawytom ancebo ajowt tsej akaJ .4 HCAJSIM HCINDEZRPOP W UŁAIZDU ENTOWORDZ EJCNEWKESNOK ?yborohc/uzaru )śał-(śełanzod hcajsim hcindezrpop / ijsim jeindezrpop an yzC .5 EIN / KAT :yborohc jeikaj / uzaru ogeikaj ,jadop ,kat ileżeJ ………………………… :hcajsim hcindezrpop / ijsim jeindezrpop an yborohc/uzaru udowop z yzC .6 EIN / KAT ?ulatipzs w )śał-(śeławybezrp .a EIN / KAT ? wókząiwobo z owosazc )an-(ynoinlowz )śał-(śełatsoz .b EIN / KAT ?ujark od )an-(ynawotorz )śał-(śełatsoz .c EIN / KAT ?uksiwonats mynni an wókząiwobo ainawynokyw od )an-(ynawogeleddo )śał-(śełatsoz .d ?hcajsim hcindezrpop / ijsim jeindezrpop an yborohc jet / uzaru oget meiktuks ycądęb uiwordz an kebrezczsu ałilatsu aksrakel ajsimok awoksjow yzC .7 EIN / KAT :icśokosyw jeikaj w ,zsipan ,kat ileżeJ %.…… ,kat ileżeJ EIN KAT ?ogenawodokzsop anaretew sutats zsadaisop yzC .8 )kor( …………… :ydeik do ot HCAJSIM HCINDEZRPOP AN ŁAIZDU )ŚAŁ-(ŚEŁARB HCYRÓTK W ,EWOSERTS EJCAUTYS .VI ?eicyż/eiwordz ejowt enożorgaz ołyb oinderśopzeb hcyrótk w ,hcainezradz w łaizdu )śał-(śełarb yzC .1 EIN / KAT :hcikaj w żaksw ,kat ileżeJ DEI hcubyw .a akinwicezrp łazrtso .b jenliwyc icśondul ajserga .c ………………………… :hcynni .d bul akinwicezrp łis uineżąrko w ęis )śał-(śeławodjanz yzC .2 EIN KAT ?eczdasaz ogein zezrp jenoiwatsaz w EIN KAT ?mywoingo eickatnok w )śał-(śełyzcintsezcu yzC .3 ńeigo )śał-(śełizdaworp ogewoingo utkatnok eickart w yzC .4 EIN KAT ?)razsbo yzc tkeibo w ein a ,yboso jenterknok od( ynawolec aingo eibeis zezrp ogenozdaworp iktuks )śał-(śełaizdiw yzC .5 EIN KAT ?)icibaz ,innar( hcaktuks ogej o zseiw źdąb ogenawolec mynnar ycomop jezswreip )śał-(śełaleizdu yzC .6 EIN KAT ?mynawodokzsop i EIN ,ynawojzutnok łatsoz hcyndałwdop hciowt z śyrótk yzC .7 KAT ?)hcyndałwdop zsam ilśej ,zdeiwopdo( ytibaz bul ynnar EIN KAT ?ytibaz bul ynnar łatsoz wógelok hciowt z śyrótk yzC .8 an )8 ,7 tkp( ot ęis ołats eż ,eicuzcdo enwytkeibus zsam yzC .9 EIN KAT ?udęłb eibeic zezrp ogenoinłepop ketuks zezrp etęjdop zsejuzilana bul zsejutęimapzor żąicw yzC .01 EIN KAT ?ejzyced eibeic EIN KAT ?iceizd ,teibok aineinarz ,icreimś meikdaiwś )śał-(śełyb yzC .11 ,teibok ainawotkart ogecąjukozs meikdaiwś )śał-(śełyb yzC .21 EIN KAT ?iceizd EIN KAT ?ikołwz ,ałaic enozcelako )śał-(śełaizdiw yzC .31 ijcartsnomed uineimułt w )śał-(śełyzcintsezcu yzC .41 EIN KAT ?jenliwyc icśondul mełaizdu z łyb ,ainadaz )śał-(śeławynokyw myrótk z ,łópsez yzC .51 EIN KAT ?ycąjareipsw ,ainafuaz yndog ,ynargz ,ainazdyzsyw ,niwrd metkeibo )śał-(śełyb ijsim an yzC .61 EIN KAT ?hcynni zezrp ainazseimśo ,wótraż metkeibo ołyb ennizdor ,etsiboso eicyż ejowt yzC .71 EIN KAT ?ketolp i niwrd :ogenaząiwz userts )śał-(śełyzcdaiwśod ijsim eickart w yzC .81 EIN / KAT ?ynizdor aknołzc ąicreimś ez .a EIN / KAT ?ynizdor aknołzc ąborohc z .b EIN / KAT ?arentrap/aknożłamłópsw ądardz ez .c EIN / KAT ?arentrap/aknożłamłópsw zezrp meinezczsupo z .d EIN / KAT ?meinezradyw mynni z .e ?ogenzcihcysp aicrapsw ez )śał-(śełatsyzrok ijsim eickart w yzC .91 EIN / KAT :aicrapsw ic łileizdu otk ,żaksw ,kat ileżeJ yzdelok .a ineżołezrp .b indałwdop .c golohcysp .d nalepak .e ..………………………… :aboso anni .f ..………………………… :udowop ogeikaj z ,zsipan ,kat ileżeJ EIN KAT ?ijsim an einranilpycsyd )an-(ynarak )śał-(śełyb yzC .02 HCAJSIM HCINDEZRPOP W UŁAIZDU ENZCIGOLOHCYSP EJCNEWKESNOK EIN KAT ?jewoksjow iktsondej agolohcysp u ijsim op ąnzcigolohcysp ęjcatlusnok )śał-(śełybdo yzC .1 aiwordz ainezrubaz keiwlokeikaj eibeic u onozdreiwts ijsim op jenzcigolohcysp ijcatlusnok eickart w yzC .2 EIN KAT ?ogenzcihcysp EIN KAT ?ijsim op ynzcytkaliforp-ozcinzcel sunrut an )an-(ynaworeiks )śał-(śełatsoz yzC .3 op hcynzcihcysp wómelborp udowop z ogenzcihcysp aiwordz ułaizddo od einezcel an )an-(ynaworeiks )śał-(śełatsoz yzC .4 EIN KAT ?ijsim EIN KAT ?)NOM azops( jewotroserazop ecwócalp w jenzcyrtaihcysp/jenzcigolohcysp ycomop z )śał-(śełatsyzrok yzC .5 YNZCIHCYSP NATS YNLAUTKA .V EIN / KAT ?ogenzcihcysp aiwordz ogejowt nats an wyłpw yntotsi hcycąjam icśondurt zsazcdaiwśod einlautka yzC .1 :eikaj ńeimyw ,kat ileżeJ ..……………………… :)śał-(śełyzcdaiwśod ukor ogeintatso ugąic w yzC .2 EIN / KAT ?ijcarapes ,udowzor .a EIN / KAT ?yboso jeiksilb icreimś .b EIN / KAT ?yborohc jenżawop .c EIN / KAT ?yboso jeiksilb yborohc jenżawop .d ............................... :)zsipo ,kat ileżej( EIN / KAT ?usyzyrk ogenni .e icśondurt eibeis u )śał-(śełyżawuaz ukor mintatso w yzC .3 EIN KAT ąjcartnecnok ,meinawytęimapaz z ?igawu meinawymyzrtu i EIN KAT ?ennesan ,ecąjajakopsu ikdorś zsejumjyzrp yzC .4 ?ćśołz ,jókopein ,kęl eineinżardzor zsawuzcdo yzC .5 :ćśowiltotsęzc lśerko ,kat ileżeJ EIN KAT einneizdoc .a uindogyt w yzar 3–2 .b ucąiseim w yzar aklik .c ucąiseim w yzar aklik żin jeizdazr .d ożud az zsejip eż ,ęgawu ic łacarwz keiwlokotk yzC .6 EIN KAT ?ulohokla EIN KAT ?ezcjóbomas ilśym ukor ogeintatso ugąic w )śał-(śełaim yzC .7 eibeis icśonwep karb ,iigrene karb ,ketums zsawuzcdo yzC .8 EIN KAT ?ainałaizd od icęhc i ?ęjsim an medzajyw z enaząiwz ywabo zsam yzC .9 EIN / KAT ..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… :eikaj zsipan ,kat ileżeJ ?imin z eibos zsizdar bósops ikaj W .01 …………………………… einźajyzrpein eibeic od ąs eizdul eż ,zsejuzc eincebo yzC .11 EIN KAT ?owtsńezceipzebein ynorts hci z ic ażargaz i ineiwatsan dan ęlortnok ćicarts zseżom eż ,ęis zsaiwabo eincebo yzC .21 EIN KAT ?ędwyzrk śumok ćizdązryw i ąbos ?ćśołz w zsadapw ydg ,zsibor oC .31 …………………………… :ycomop z )śał-(śełatsyzrok ukor mintatso w yzC .41 EIN / KAT ?yrtaihcysp azrakel .a EIN / KAT ?agolohcysp .b EIN / KAT ?agoloruen .c …………………………… :ydeik ot ,kat ileżeJ …………………………………………………… ogenadab sipdoP ..…………………………… ataD AGOLOHCYSP IGAWU ……………………………………… agolohcysp aktązceip ,sipdoP ………………………… ataD ENLANOSREP ENAD .I Załącznik nr 2 WZÓR Załącznik nr 2 WZÓR …………………………………………… (pieczęć placówki zatrudnienia psychologa wydającego zaświadczenie) ZAŚWIADCZENIE WYDAWANE PO BADANIU PSYCHOLOGICZNYM ŻOŁNIERZOWI ZAWODOWEMU SKIEROWANEMU DO SŁUŻBY POZA GRANICAMI PAŃSTWA nr ......../........... r. Na podstawie badania psychologicznego przeprowadzonego zgodnie z § 4 ust. 1 rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 5 lipca 2022 r. w sprawie świadczeń zdrowotnych przysługujących żołnierzom zawodowym (Dz. U. poz. 1531) stwierdzam u: Pani/Pana ....................................................................................................................................................... (stopień, imię i nazwisko) nr PESEL …...................................................................................................................................................         1) brak przeciwwskazań psychologicznych do pełnienia służby poza granicami państwa*)         2) istnienie przeciwwskazań psychologicznych do pełnienia służby poza granicami państwa*) UZASADNIENIE ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ........................................................... (miejscowość, data) ............................................................ (podpis i pieczęć psychologa) ______________ *) Niepotrzebne skreślić. 3 rn kinzcąłaZ 3 rn kinzcąłaZ RRÓÓZZWW UDAIWYW HCAMAR W OGENZCIHCYSP AIWORDZ UNATS YNECO JENPĘTSW ZSUIRANOITSEWK AWTSŃAP IMACINARG AZOP YBŻUŁS UINEZCŃOKAZ OP HCYWODOWAZ YZREINŁOŻ OGENZCIGOLOHCYSP jewoksjow ybżułs – II ,hcynlanosrep hcynad yzcytod I ćśęzC .ąicśert hci z ęis uinanzopaz myndałkod op ainatyp eiktsyzsw an zdeiwopdO meleC .ijsim an )śał-(śełyzcdaiwśod hcyrótk ,hcyndurt ijcautys – VI ćśęzc ,awtsńap imacinarg azop jewoksjow ybżułs – III ćśęzc ,ujark w .ijsim w ułaizdu ogejowt wóktuks hcynzcigolohcysp aneco tsej yteikna ENLANOSREP ENAD .I :keiW .3 :ęimI .2 :oksiwzaN .1 ewowatsdop .f enlajzanmig .e ewodowaz .d einderś .c tajcnecil .b eiksretsigam .a :einecłatzskyW .4 awodw/ceiwodw .d anoizdeiwzor/ynoizdeiwzor .c anżęmaz/ytanoż .b annap/relawak .a :ynliwyc natS .5 :iceizd keiW .7 :iceizd abzciL .6 ……………………… .a karb .b :ainakzseimaz serdA .8 :anni .e owtsńezdor .d ecizdor .c iceizd .b żąm/anoż .a :anizdor azsżilbjaN .9 :ynizdor jezsżilbjan wóknołzc/aknołzc ainakzseimaz serdA .01 ………………………… :żąm/anoż .a ………………………… :iceizd .b ………………………… :ecizdor .c ………………………… :owtsńezdor .d ………………………… :anni .e UJARK W AWOKSJOW ABŻUŁS .II :tal agułsyW .3 :ywoksjow ńeipotS .2 :jewoksjow iktsondej awzaN .1 :ybżułs od ainałowop koR .6 awotkartnok .b ałats .a :ybżułs jazdoR .5 :ewobżułs oksiwonatS .4 :)mk w( ainakzseimaz acsjeim do ybżułs acsjeim ćśołgeldO .8 :)icśowocsjeim awzan( ybżułs aineinłep ecsjeiM .7 rotarepo ywonołaizd – 8991–6991 – nicezczS – anawozinahcemZ adagyrB 21 .a hcynjycazinagro ketsondej ywzaN .9 .b ,wónozinrag i )hcynjycazinagro kerómok( .c ,)śał-(śełyżułs yrop jet od hcyrótk w aksiwonats awzan ,ybżułs aineinłep serko .d :)urozw gw( .e .f .g .h .i AWTSŃAP IMACINARG AZOP AWOKSJOW ABŻUŁS .III ?)śał-(śełyzcintsezcu hcajsim uli W .1 .hcajsim …………… w łaizdu )mał-(mełarB .b .zar yzswreip )mał-(mełyB .a acworeik 3102.50.03–2102.01.1 natsinagfA WKP anaimZ IIX hcyrótk w ,ejsim jadoP .2 oksiwonats ainawrt serko jark ,ynaimz rn :)urozw gw( )śał-(śełyzcintsezcu …………………………………… ……………………… ……………………………… oksiwonats ainawrt serko jark ,ynaimz rn …………………………………… ……………………… ……………………………… oksiwonats ainawrt serko jark ,ynaimz rn …………………………………… ……………………… ……………………………… oksiwonats ainawrt serko jark ,ynaimz rn …………………………………… ……………………… ……………………………… oksiwonats ainawrt serko jark ,ynaimz rn ?ijsim w łaizdu )śał-(śełarb hcyrótk ald ,ydowop ńeimyW .3 HCAJSIM HCINDEZRPOP W UŁAIZDU ENTOWORDZ EJCNEWKESNOK ?yborohc/uzaru )śał-(śełanzod hcajsim hcindezrpop / ijsim jeindezrpop an yzC .4 EIN / KAT :yborohc jeikaj / uzaru ogeikaj ,jadop ,kat ileżeJ ………………………… :hcajsim hcindezrpop / ijsim jeindezrpop an yborohc/uzaru udowop z yzC .5 EIN / KAT ?ulatipzs w )śał-(śeławybezrp .a EIN / KAT ?wókząiwobo z owosazc )an-(ynoinlowz )śał-(śełatsoz .b EIN / KAT ?ujark od )an-(ynawotorz )śał-(śełatsoz .c EIN / KAT ?uksiwonats mynni an wókząiwobo ainawynokyw od )an-(ynawogeleddo )śał-( śełatsoz .d ?hcajsim hcindezrpop / ijsim jeindezrpop an yborohc jet / uzaru oget meiktuks ycądęb uiwordz an kebrezczsu ałilatsu aksrakel ajsimok awoksjow yzC .6 EIN / KAT :icśokosyw jeikaj w ,zsipan ,kat ileżeJ %.…… ,kat ileżeJ EIN KAT ?ogenawodokzsop anaretew sutats zsadaisop yzC .7 )kor( …………… :ydeik do ot HCAJSIM HCINDEZRPOP AN ŁAIZDU )ŚAŁ-(ŚEŁARB HCYRÓTK W ,EWOSERTS EJCAUTYS .VI ?eicyż/eiwordz ejowt enożorgaz ołyb oinderśopzeb hcyrótk w ,hcainezradz w łaizdu )śał-(śełarb yzC .1 EIN / KAT :hcikaj w żaksw ,kat ileżeJ DEI hcubyw .a akinwicezrp łazrtso .b jenliwyc icśondul ajserga .c ………………………… :hcynni .d bul akinwicezrp łis uineżąrko w ęis )śał-(śeławodjanz yzC .2 EIN KAT ?eczdasaz ogein zezrp jenoiwatsaz w EIN KAT ?mywoingo eickatnok w )śał-(śełyzcintsezcu yzC .3 ńeigo )śał-(śełizdaworp ogewoingo utkatnok eickart w yzC .4 EIN KAT ?)razsbo yzc tkeibo w ein a ,yboso jenterknok od( ynawolec aingo eibeis zezrp ogenozdaworp iktuks )śał-(śełaizdiw yzC .5 EIN KAT ?)icibaz ,innar( hcaktuks ogej o zseiw źdąb ogenawolec mynnar ycomop jezswreip )śał-(śełaleizdu yzC .6 EIN KAT ?mynawodokzsop i EIN ynnar ,ynawojzutnok łatsoz hcyndałwdop hciowt z śyrótk yzC .7 KAT ?)hcyndałwdop zsam ilśej ,zdeiwopdo( ytibaz bul EIN KAT ?ytibaz bul ynnar łatsoz wógelok hciowt z śyrótk yzC .8 an )8 ,7 tkp( ot ęis ołats eż ,eicuzcdo enwytkeibus zsam yzC .9 EIN KAT ?udęłb eibeic zezrp ogenoinłepop ketuks EIN KAT ?iceizd ,teibok aineinarz ,icreimś meikdaiwś )śał-(śełyb yzC .11 teibok ainawotkart ogecąjukozs meikdaiwś )śał-(śełyb yzC .21 EIN KAT ?iceizd i EIN ?ikołwz ,ałaic enozcelako )śał-(śełaizdiw yzC .31 KAT mełaizdu z ijcartsnomed uineimułt w )śał-(śełyzcintsezcu yzC .41 EIN KAT ?jenliwyc icśondul ,ynargz łyb ainadaz )śał-(śeławynokyw myrótk z ,łópsez yzC .51 EIN KAT ?ycąjareipsw ,ainafuaz yndog ,niwrd metkeibo ijsim an )śał-(śełyb eż ,ęis ołyzradz yzC .61 EIN KAT ?hcynni zezrp ainazseimśo ,ainazdyzsyw niwrd ,wótraż metkeibo ołyb ennizdor ,etsiboso eicyż ejowt yzC .71 EIN KAT ?ketolp i :ogenaząiwz userts )śał-(śełyzcdaiwśod ijsim eickart w yzC .81 EIN / KAT ?ynizdor aknołzc ąicreimś ez .a EIN / KAT ?ynizdor aknołzc ąborohc z .b EIN / KAT ?arentrap/aknożłamłópsw ądardz ez .c EIN / KAT ?arentrap/aknożłamłópsw zezrp meinezczsupo z .d EIN / KAT ?meinezradyw mynni z .e ?ogenzcihcysp aicrapsw ez )śał-(śełatsyzrok ijsim eickart w yzC .91 EIN / KAT :aicrapsw ic łileizdu otk ,żaksw ,kat ileżeJ yzdelok .a ineżołezrp .b indałwdop .c golohcysp .d nalepak .e ..………………………… :aboso anni .f ..………………………… :udowop ogeikaj z ,zsipan ,kat ileżeJ EIN KAT ?ijsim an einranilpycsyd )an-(ynarak )śał-(śełyb yzC .02 ..………………………… :udowop ogeikaj z ,zsipan ,kat ileżeJ EIN KAT ?ijsim jet an yborohc/uzaru )śał-(śełanzod yzC .12 :ijsim jet an yborohc/uzaru udowop z yzC .22 EIN / KAT ?ulatipzs w )śał-(śeławybezrp .a EIN / KAT ?wókząiwobo z owosazc )an-(ynoinlowz )śał-(śełatsoz .b EIN / KAT ?ujark od )an-(ynawotorz )śał-(śełatsoz .c EIN / KAT ?uksiwonats mynni an wókząiwobo ainawynokyw od )an-(ynawogeleddo )śał-(śełatsoz .d IJSIM W UŁAIZDU ENZCIGOLOHCYSP EJCNEWKESNOK ?wyłpw eibeic an ladan ąjam bul yłaim ikaj ,lśerko i ,ijsim an )śał-(śełyzcdaiwśod hcyrótk ,ejcautys ezsjeindurtjan eibos jinmopyzrP )iksńyzcuJ .Z – ńezradz uwyłpw alaks( ,ijsim z )ain-(einezradz eibos manimopyzrp oklyt ydG .1 kat einawodycedz .e uinpots mynzcanz w .d einawokraimu .c uinpots myłam w .b ein elacw .a ejcome ąjacarw kat einawodycedz .e uinpots mynzcanz w .d einawokraimu .c uinpots myłam w .b ein elacw .a ycon jełac meinaipysezrp z icśondurt maM .2 ęis oc ,myt o ainelśym od einm ąjainałks elgąic yzcezr ennI .3 kat einawodycedz .e uinpots mynzcanz w .d einawokraimu .c uinpots myłam w .b ein elacw .a ijsim an ołats kat einawodycedz .e uinpots mynzcanz w .d einawokraimu .c uinpots myłam w .b ein elacw .a )an-(ynawotyriop i ałz/yłz metseJ .4 ęis im ydg bul ęlśym myt o ydg ,ćawowrened ein ęis maratS .5 kat einawodycedz .e uinpots mynzcanz w .d einawokraimu .c uinpots myłam w .b ein elacw .a inmopyzrp ot kat einawodycedz .e uinpots mynzcanz w .d einawokraimu .c uinpots myłam w .b ein elacw .a uraimaz ogeikat mam ein eż omim ,myt o ęlśyM .6 kat einawodycedz .e uinpots mynzcanz w .d einawokraimu .c uinpots myłam w .b ein elacw .a ćeinmopaz myt o ęis maratS .8 kat einawodycedz .e uinpots mynzcanz w .d einawokraimu .c uinpots myłam w .b ein elacw .a elśymu miom w yłiwktu ijsim z ńezradz )y(zarbO .9 kat einawodycedz .e uinpots mynzcanz w .d einawokraimu .c uinpots myłam w .b ein elacw .a )an-(ynoinkęlaz i )an-(ynawowrenedz ęis ęjuzC .01 kat einawodycedz .e uinpots mynzcanz w .d einawokraimu .c uinpots myłam w .b ein elacw .a ołyzradyw ęis mat oc ,myt o ainelśym ćakinu ęis maratS .11 ez imynaząiwz imajcome ćawomjezrp ein ęis maratS .21 kat einawodycedz .e uinpots mynzcanz w .d einawokraimu .c uinpots myłam w .b ein elacw .a mawuzcdo ej eż omim ,ijsim z imainezradz ybkaj ąs ijsim z imainezradyw z enaząiwz ejcomE .31 kat einawodycedz .e uinpots mynzcanz w .d einawokraimu .c uinpots myłam w .b ein elacw .a enoimułtyzrp ot ydg ,ydetw kaj ,kat ęjupętsop eż ,eibos maimadaiwśU .41 kat einawodycedz .e uinpots mynzcanz w .d einawokraimu .c uinpots myłam w .b ein elacw .a ,kat ęis ęjuzc bul ,ecsjeim yłaim/ołaim ainezradz et / einezradz iliwhc jet od ęis )ałęn-(łąnfoc mybkaj kat einawodycedz .e uinpots mynzcanz w .d einawokraimu .c uinpots myłam w .b ein elacw .a meinaipysaz z icśondurt maM .51 ijsim z )imain-(meinezradyw z enaząiwz ejcome enliS .61 kat einawodycedz .e uinpots mynzcanz w .d einawokraimu .c uinpots myłam w .b ein elacw .a ąjakinz i ęis ąjaiwajop kat einawodycedz .e uinpots mynzcanz w .d einawokraimu .c uinpots myłam w .b ein elacw .a icęimap jejom z aineinmopsw et ćąnusu )mał-(meławołisU .71 kat einawodycedz .e uinpots mynzcanz w .d einawokraimu .c uinpots myłam w .b ein elacw .a ąjcartnecnok z icśondurt maM .81 ejułowyw ńezradz hcyt / ainezradz oget einanimopyzrP .91 kat einawodycedz .e uinpots mynzcanz w .d einawokraimu .c uinpots myłam w .b ein elacw .a ywołg ytorwaz ,uinahcyddo w icśondurt ,ęis einecop einm u hciom w ęis ąjaiwajop/aiwajop ainezradz et / einezradz oT .02 kat einawodycedz .e uinpots mynzcanz w .d einawokraimu .c uinpots myłam w .b ein elacw .a hcans )an-(ynjuzc jeizdrab ęis )mał-(mełats eż ,eicuzcdo maM .12 kat einawodycedz .e uinpots mynzcanz w .d einawokraimu .c uinpots myłam w .b ein elacw .a )an-(ynżortso i hcyt / uinezradz myt o wómzor ćakinu ęis maratS .22 kat einawodycedz .e uinpots mynzcanz w .d einawokraimu .c uinpots myłam w .b ein elacw .a hcainezradz ,ijsim z )ain-(einezradz eibos manimopyzrp oklyt ydG .32 kat einawodycedz .e uinpots mynzcanz w .d einawokraimu .c uinpots myłam w .b ein elacw .a ejcome ąjacarw ……………………………… ogenadab sipdoP ..…………………………… ataD AGOLOHCYSP IGAWU …………………………… agolohcysp aktązceip ,sipdoP ………………………… ataD Załącznik nr 4 Załączn ik nr 4 WZÓR WZÓR ……………………………………….. (pieczęć placówki zatrudnienia psychologa wydającego zaświadczenie) ZAŚWIADCZENIE WYDAWANE ŻOŁNIERZOWI ZAWODOWEMU PO BADANIU PSYCHOLOGICZNYM, KTÓRE JEST PRZEPROWADZANE PO ZAKOŃCZENIU SŁUŻBY POZA GRANICAMI PAŃSTWA nr ......../........... r. Na podstawie badania psychologicznego przeprowadzonego zgodnie z § 4 ust. 4 rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 5 lipca 2022 r. w sprawie świadczeń zdrowotnych przysługujących żołnierzom zawodowym (Dz. U. poz. 1531) stwierdzam u: Pani/Pana ....................................................................................................................................................... (stopień, imię i nazwisko) nr PESEL .......................................................................................................................................................         1) brak zaburzeń psychologicznych związanych z pełnieniem służby poza granicami państwa*)         2) istnienie zaburzeń psychologicznych związanych z pełnieniem służby poza granicami państwa*) .................................................................................................................................................................................................................................. (rozpoznanie wstępne) WSKAZANIA PSYCHOLOGA*):         1) wymaga uczestnictwa w turnusie leczniczo-profilaktycznym         2) wymaga leczenia specjalistycznego: ..................................................................................................................................................... (psychiatrycznego, psychoterapii itp.)         3) nie wymaga oddziaływań terapeutycznych UZASADNIENIE ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ............................................. ......................................................... (miejscowość, data) (podpis i pieczęć psychologa) ______________ *) Niepotrzebne skreślić. Załącznik nr 5 Załącznik nr 5 WZÓR WZÓR ................................., dnia ........... 20... r. (pieczęć wojskowej komisji lekarskiej) CERTYFIKAT ZDROWIA NR … żołnierza zawodowego – kandydata do służby poza granicami państwa we wszystkich strefach klimatycznych Pan(i) ............................................................................................................................................ (stopień wojskowy, imię, nazwisko) urodzony(-na) …........................................................................................................................................ nr PESEL ........................................................................................................................................... jest zdolny(-na) do pełnienia służby poza granicami państwa we wszystkich strefach klimatycznych na okres 3 lat od daty wystawienia niniejszego certyfikatu. Przewodniczący m.p. .................................................. Uwaga: Certyfikat sporządza się w 3 egzemplarzach. 1 egzemplarz doręcza się kandydatowi. 1 egzemplarz przesyła się organowi kierującemu. 1 egzemplarz pozostaje w aktach wojskowej komisji lekarskiej. Załącznik nr 6 Załącznik nr 6 SPOSÓB POBIERANIA MATERIAŁU GENETYCZNEGO SPOSÓB POBIERANIA MATERIAŁU GENETYCZNEGO     1. Materiał genetyczny pobiera personel medyczny pracowni właściwych do wykonania badania cytogenetycznego podmiotów leczniczych, dla których podmiotem tworzącym jest Minister Obrony Narodowej.     2. Materiał genetyczny pobiera personel medyczny pracowni właściwych do wykonania badania cytogenetycznego niżej wymienionych podmiotów leczniczych:         1) Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie, Pracownia Genetyki Molekularnej Zakładu Patomorfologii;         2) 10 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką SPZOZ w Bydgoszczy, Pracownia Genetyki Klinicznej Zakładu Patomorfologii.     3. Przed pobraniem materiału genetycznego każdy badany musi być zapoznany z celem badania oraz wyrazić zgodę, wypełniając i podpisując „Deklarację świadomej zgody”, zawierającą m.in. informację o celu badania.     4. Każdy badany otrzymuje potwierdzenie pobrania materiału genetycznego (materiału biologicznego).     5. Pobranie materiału genetycznego realizowane jest wyłącznie na podstawie dokumentu personalnego potwierdzającego (inicjującego procedurę) skierowanie lub wyznaczenie żołnierza do pełnienia służby poza granicami państwa, wydanego przez właściwy organ wojskowy.     6. Kopia dokumentu personalnego, o którym mowa w pkt 5, jest przekazywana niezwłocznie przez właściwy organ wojskowy do dyrektora oraz komendanta podmiotu leczniczego wykonującego pobranie materiału genetycznego.     7. Kopia potwierdzenia pobrania materiału genetycznego jest przekazywana niezwłocznie przez dyrektora/komendanta podmiotu leczniczego pobierającego materiał genetyczny do dowódcy macierzystej jednostki (komórki) organizacyjnej, w której żołnierz pełni służbę, przed wyjazdem do pełnienia służby poza granicami państwa celem odnotowania pobrania materiału we właściwej ewidencji (bazie danych), w tym prowadzonej w systemie informatycznym SEW-online.     8. Materiał genetyczny jest pobierany z jamy ustnej, nieinwazyjnie, w formie wymazu, przy użyciu specjalnego zestawu. Sposób pobierania materiału do badań nie może zmieniać jego właściwości.     9. Materiał pobierany do badań jest traktowany jako zakaźny.     10. Każdej pobranej próbce i każdemu innemu materiałowi związanemu z tą próbką nadaje się odpowiedni kod kreskowy.     11. Pracownie właściwe do wykonania badania cytogenetycznego podmiotów leczniczych, dla których podmiotem tworzącym jest Minister Obrony Narodowej, opracowują, wdrażają i stosują procedury pobierania materiału do badań na zasadach określonych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 23 marca 2006 r. w sprawie standardów jakości dla medycznych laboratoriów diagnostycznych i mikrobiologicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1923 i 2065, z 2020 r. poz. 464 i 2042 oraz z 2021 r. poz. 747). Załącznik nr 7 Załącznik nr 7 SPOSÓB PRZECHOWYWANIA MATERIAŁU GENETYCZNEGO SPOSÓB PRZECHOWYWANIA MATERIAŁU GENETYCZNEGO     1. Pomieszczenia pracowni właściwych do wykonania badania cytogenetycznego w podmiotach leczniczych, dla których podmiotem tworzącym jest Minister Obrony Narodowej, muszą spełniać standardy jakości określone w przepisach rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 23 marca 2006 r. w sprawie standardów jakości dla medycznych laboratoriów diagnostycznych i mikrobiologicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1923 i 2065, z 2020 r. poz. 464 i 2042 oraz z 2021 r. poz. 747).     2. Materiały biologiczne oraz dokumentacja nie stanowią dokumentacji w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 742 oraz z 2022 r. poz. 655), więc nie należy nadawać im klauzul w rozumieniu tej ustawy.     3. Pracownia właściwa do wykonania badania cytogenetycznego opracowuje, wdraża i stosuje procedury przechowywania materiału do badania laboratoryjnego dla wykonywanych badań, określające warunki i maksymalny czas przechowywania materiału od jego pozyskania do wykonania badania oraz po wykonaniu badania, z uwzględnieniem w szczególności aktualnej wiedzy medycznej i zaleceń wytwórców wyrobów medycznych, które są stosowane do diagnostyki in vitro.     4. W pracowni przechowuje się kontrolne próbki (drugi komplet zgodny z kodem pierwszej próbki) z materiałem biologicznym (oznakowane jedynie kodem kreskowym), probówki z wyizolowanym DNA (oznakowane jedynie kodem kreskowym) oraz formularz świadomej zgody na badanie z danymi osobowymi i kodem kreskowym. Deklaracje świadomej zgody są przechowywane oddzielnie w odpowiednio zabezpieczonych sejfach.     5. Za prowadzenie i przechowywanie dokumentacji medycznej związanej z realizacją zadania zleconego, zwanej dalej „dokumentacją”, są odpowiedzialni:         1) Dyrektor Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie;         2) Komendant 10 Wojskowego Szpitala Klinicznego SPZOZ w Bydgoszczy.     6. Uzyskane w czasie realizacji zadania zleconego informacje dotyczące pobranego materiału genetycznego oraz dane administracyjne badanych będą przechowywane w podmiocie leczniczym (pracowni) przez okres pełnienia służby; należy je traktować w sposób przewidziany dla materiałów zawierających dane wrażliwe.     7. Dokumentacja medyczna jest prowadzona, przechowywana i przetwarzana zgodnie z przepisami dotyczącymi dokumentacji medycznej. Prowadzi się ją także w formie zapisu na środkach przekazu elektronicznego oraz w postaci wydruku wyników badań. Informacje dotyczące badań przechowuje się w postaci elektronicznej na dysku twardym oraz na innych nośnikach zewnętrznych (dyskach przenośnych i/lub dyskietkach/płytach), z zachowaniem wymagań określonych w przepisach dotyczących dokumentacji medycznej oraz w sposób umożliwiający ich pełne odtworzenie.     8. Dokumentację wewnętrzną pracowni stanowią:         1) księga pracowni;         2) księga wydanych zaświadczeń;         3) księga przychodów i rozchodów odczynników.     9. Indywidualna dokumentacja medyczna dotycząca pobranego materiału genetycznego będzie wydawana osobom skierowanym na badania jedynie na ich wniosek. Dokumentacja indywidualna będzie wydawana w formie wydruków lub może być przekazana w formie elektronicznej (uwierzytelnionej).     10. Dokumentację medyczną należy przechowywać w warunkach odpowiednich do przechowywania materiałów zawierających dane wrażliwe.     11. Podmioty lecznicze (pracownie) powinny zarządzać dokumentacją medyczną w taki sposób, aby zapewnić jej odpowiednią ochronę – w tym warunki zabezpieczające przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą i dostępem osób nieupoważnionych, a także umożliwiające wykorzystanie dokumentacji bez zbędnej zwłoki.     12. Pobrany materiał będzie przechowywany przez okres pełnienia zawodowej służby wojskowej. ZałączniZka łnącrz n8i k nr 8 PROCEDURA NISZCZENIA MATERIAŁU GENETYCZNEGO PROCEDURA NISZCZENIA MATERIAŁU GENETYCZNEGO Niszczenie materiału genetycznego odbywa się z zachowaniem następujących zasad:         1) w skład materiału genetycznego podlegającego zniszczeniu wchodzą:             a) wymazówki wraz z indywidualnym kodem identyfikacyjnym żołnierza, od którego pobrano materiał,             b) wyizolowany materiał wraz z kodem identyfikującym żołnierza, od którego pobrano materiał;         2) materiały określone w pkt 1 są umieszczane w obecności członków komisji w szczelnym naczyniu, które jest deponowane w szczelnie zamkniętym i opisanym pojemniku transportowym;         3) po zamknięciu pojemnika z materiałem przewodniczący komisji sporządza w dwóch egzemplarzach protokół zapakowania, który podpisują wszyscy obecni przy czynności pakowania materiału;         4) pojemnik zostaje złożony w miejscu zabezpieczonym przed dostępem osób nieupoważnionych;         5) w możliwie najkrótszym terminie osoba wyznaczona przez przewodniczącego komisji przewozi pojemnik do miejsca niszczenia odpadów medycznych w obecności co najmniej pełnomocnika do spraw ochrony informacji niejawnych i przedstawiciela pracowni genetyki podmiotu leczniczego, będących członkami komisji;         6) przewieziony pojemnik jest spalany w obecności członków komisji przewożących materiał;         7) po spaleniu osoba wyznaczona przez przewodniczącego komisji sporządza w dwóch egzemplarzach protokół spalenia, który podpisują członkowie komisji obecni przy spaleniu;         8) po zakończeniu procedury niszczenia jeden egzemplarz protokołów określonych w pkt 3 i 7 jest przekazywany kierownikowi podmiotu leczniczego, a drugi egzemplarz przewodniczący komisji przekazuje dyrektorowi departamentu Ministerstwa Obrony Narodowej właściwego do spraw zdrowia w celu archiwizacji. Załącznik Znarł ą9c znik nr 9 WZÓR WZÓR PROTOKÓŁ ZAPAKOWANIA MATERIAŁU GENETYCZNEGO NR ……./…… W dniu …………. r., działając na podstawie procedury niszczenia materiału genetycznego żołnierzy zawodowych, Komisja powołana w składzie:     1. …………………………………………………………………………………………. (stopień, imię i nazwisko – nr PESEL)     2. …………………………………………………………………………………………. (stopień, imię i nazwisko – nr PESEL)     3. …………………………………………………………………………………………. (stopień, imię i nazwisko – nr PESEL)     4. ……………………………………………………………………………………….… (stopień, imię i nazwisko – nr PESEL)     5. ……………………………………………………………………………………….… (stopień, imię i nazwisko – nr PESEL)     6. ………………………………………………………………………………………… (stopień, imię i nazwisko – nr PESEL)     7. …………………………………………………………………………………………. (stopień, imię i nazwisko – nr PESEL) zapakowała materiał genetyczny przeznaczony do zniszczenia – zgodnie z wykazem ujętym w załączniku do niniejszego protokołu. W skład materiału genetycznego, który podlega zniszczeniu, wchodzą:     1. wymazówka wraz z indywidualnym kodem identyfikującym żołnierza, od którego pobrano materiał genetyczny;     2. wyizolowane DNA wraz z kodem identyfikującym żołnierza, od którego pobrano materiał genetyczny. Powyższy materiał zapakowano do ………… worków foliowych, a następnie do pojemników, (wpisać liczbę worków) które opisano kolejno numerami – zgodnie z procedurą segregacji materiałów zakaźnych. Pakowanie odbyło się w ……………………….……………………………….....………………………………..…… (wpisać nazwę i adres pracowni) Pojemniki szczelnie zamknięto i zapieczętowano. Podpisy członków Komisji:     1. …………………………… (czytelny podpis)     2. …………………………… (czytelny podpis)     3. …………………………… (czytelny podpis)     4. …………………………… (czytelny podpis)     5. …………………………… (czytelny podpis)     6. …………………………… (czytelny podpis)     7. …………………………… (czytelny podpis) ZAŁĄCZNIK DO PROTOKOŁU ZAPAKOWANIA MATERIAŁU GENETYCZNEGO Data pobrania materiału Lp. Kod identyfikujący żołnierza PESEL genetycznego Załącznik nrZ a1łą0c znik nr 10 WZÓR WZÓR PROTOKÓŁ SPALENIA MATERIAŁU GENETYCZNEGO W dniu ………….. r., działając na podstawie procedury niszczenia materiału genetycznego żołnierzy zawodowych, Komisja powołana w składzie:     1. …………………………………………………………………………………………. (stopień, imię i nazwisko – nazwa stanowiska służbowego i komórki organizacyjnej)     2. …………………………………………………………………………………………. (stopień, imię i nazwisko – nazwa stanowiska służbowego i komórki organizacyjnej) przewiozła zapakowany materiał genetyczny przeznaczony do zniszczenia do miejsca niszczenia odpadów: ………………….……………………………………………………………………………….. (wpisać nazwę i adres firmy niszczącej odpady) W obecności Komisji oraz przedstawiciela zakładu utylizacji odpadów spalono pojemniki z materiałem genetycznym żołnierzy ujętych w protokole zapakowania materiału genetycznego nr …../……. Podpisy członków Komisji:     1. …………………………… (czytelny podpis)     2. …………………………… (czytelny podpis)     3. …………………………… (czytelny podpis)     4. …………………………… (czytelny podpis) Pieczęć i podpis przedstawiciela zakładu utylizacji odpadów: …………………………… (czytelny podpis) Załącznik nr 11 Załącznik nr 11 WZÓR WZÓR Wywiad lekarski do badań lekarskich żołnierzy zawodowych skierowanych do służby poza granicami państwa, które są przeprowadzane przed wyjazdem z kraju Nazwisko i imię: .......................................................................................................................... Nr PESEL: .................................................................................................................................... Stopień wojskowy: ....................................................................................................................... Aktualny przydział służbowy : ..................................................................................................... Instytucja wysyłająca: .................................................................................................................. Kraj docelowy: ............................................................................................................................. Planowany czas służby poza granicami państwa: ........................................................................ Planowany charakter służby (specjalność wojskowa):         1) kierowca;         2) saper (miner, budowa mostów);         3) operator sprzętu ciężkiego;         4) łączność;         5) uzbrojenie;         6) służba patrolowa;         7) służba sztabowa;         8) inne: ........................................................................................................................................     1. Czy w związku z propozycją skierowania Pana/Pani do służby czuje się Pan/Pani w pełni sprawny(-na) zdrowotnie do wypełniania powierzonych mu/jej obowiązków w trudnych warunkach klimatycznych? TAK/NIE*).     2. Czy dotychczas przyjmował(a) Pan/Pani w sposób długotrwały jakiekolwiek leki, w szczególności leki z powodu przewlekłych chorób układu oddechowego, chorób układu krążenia, chorób krwi, chorób układu pokarmowego, chorób metabolicznych, chorób układu moczowego, chorób skóry oraz chorób wenerycznych, chorób układu kostno- -stawowego, chorób układu nerwowego, chorób narządów wzroku i słuchu, alergii i nowotworów? TAK/NIE*). Jeśli tak, proszę podać jakie, jak długo, w jakich dawkach i ewentualnie kiedy zaprzestał(a) Pan/Pani je zażywać: ................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................     3. Czy uległ(a) Pan/Pani wypadkowi / leżał(a) w szpitalu / był(a)/operowany(-na)*)? TAK/NIE*). Jeśli tak, proszę podać kiedy i z jakiego powodu (uraz, choroba lub inne): ................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................     4. Czy leczył(a) się Pan/Pani w poradni (przychodni) specjalistycznej i w związku z tym, czy posiada Pan/Pani jakąkolwiek dokumentację medyczną z tego leczenia? TAK/NIE*). Jeśli tak, proszę podać nazwę i siedzibę poradni (przychodni) oraz rodzaj schorzenia: ................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................     5. Czy korzystał(a) Pan/Pani z ulg z tytułu złego stanu zdrowia i pobierał(a) jakiekolwiek zasiłki lub renty z tytułu inwalidztwa czy złego stanu zdrowia? TAK/NIE*). Jeśli tak, proszę podać rodzaj i nazwę ulgi oraz czasokres jej pobierania, czasokres pobieranego świadczenia i organ, który to świadczenie przyznał: .................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................     6. Czy był(a) Pan/Pani w krajach tropikalnych i subtropikalnych? TAK/NIE*). Jeśli tak, proszę podać kiedy i jak długo oraz nazwę kraju: .................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................     7. Żołnierza poddanego niniejszemu wywiadowi lekarskiemu poinformowano o konieczności zgłoszenia się na badania kontrolne w terminie 7 dni po powrocie do kraju po zakończeniu pełnienia służby poza granicami państwa.     8. Wskazanie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ): .................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................     9. Wskazanie lekarza jednostki wojskowej, na której zaopatrzeniu żołnierz pozostaje: .................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................     10. Uwagi: .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ............................................. (data) ............................................. (podpis i pieczątka lekarza przeprowadzającego wywiad) .............................................. (podpis żołnierza zawodowego) UWAGA: punkty niezgodne lub nie w pełni zgodne ze stanem faktycznym należy określić szczegółowo w pkt 10. ______________ *) Niepotrzebne skreślić. Załącznik nr 12 Załącznik nr 12 WZÓR WZÓR Data ......................... Nazwa wojskowej komisji lekarskiej KARTA badań lekarskich nr ………. żołnierzy zawodowych skierowanych do służby poza granicami państwa, które są przeprowadzane przed wyjazdem z kraju / po powrocie do kraju*)     1. Nazwisko i imię oraz imię ojca: ……………………………     2. PESEL: ……………… Data urodzenia: ....................     3. Stopień wojskowy: …………………….. Przydział służbowy: …………….     4. Został(a) skierowany(-na) do badań specjalistycznych dla celów orzecznictwa wojskowo-lekarskiego (data przyjęcie zlecenia) …………..…… w celu: ……………………………………………, na zarządzenie: …………………     5. Uwagi (numer telefonu): …………………………….. ____________________________________________________________     6. Badania laboratoryjne (miejsce wykonania: ………….)     7. Badania dodatkowe (miejsce wykonania: ………….) ..................................................... (podpis lekarza orzecznika wkl) Konsultacje specjalistyczne (miejsce wykonania: ………….)     1. Konsultacja ………………….. .............................................. (data badania i podpis lekarza) ____________________________________________________________     2. Konsultacja ………………….. .............................................. (data badania i podpis lekarza) __________________________________________________________     3. Konsultacja …………………….. ................................................ (data badania i podpis lekarza) ____________________________________________________________     4. Konsultacja …………………….. ................................................ (data badania i podpis lekarza) ___________________________________________________________     5. Konsultacja …………………….. ................................................ (data badania i podpis lekarza) ____________________________________________________________     6. Konsultacja …………………….. ................................................ (data badania i podpis lekarza) ___________________________________________________________     7. Konsultacja …………………….. ................................................ data badania i podpis lekarza) ___________________________________________________________     8. Konsultacja …………………….. ................................................ (data badania i podpis lekarza) ____________________________________________________________     9. Konsultacja …………………….. ................................................ (data badania i podpis lekarza) ____________________________________________________________     10. Konsultacja …………………….. ................................................ (data badania i podpis lekarza)     11. Konsultacja …………………….. ................................................ (data badania i podpis lekarza) ______________ *) Niepotrzebne skreślić. Załącznik nr 13 Załącznik nr 13 WZÓR WZÓR WYWIAD EPIDEMIOLOGICZNY DLA ŻOŁNIERZY ZAWODOWYCH PO ZAKOŃCZENIU SŁUŻBY POZA GRANICAMI PAŃSTWA     1. Nazwisko i imię: ...........................................................................…….....................................................................................     2. Nr PESEL: .................................................................................................................................................................................     3. Stopień wojskowy: ....................................................................................................................................................................     4. Miejsce pobytu (miejscowość, czas pobytu w tygodniach):         1) ..............................................................................................................................................................................................         2) ..............................................................................................................................................................................................         3) ..............................................................................................................................................................................................         4) ..............................................................................................................................................................................................         5) ..............................................................................................................................................................................................     5. Charakter służby poza granicami państwa – grupa specjalności*):         1) kierowca;         2) saper (miner, budowa mostów);         3) operator sprzętu ciężkiego;         4) łączność;         5) uzbrojenie;         6) służba patrolowa;         7) służba sztabowa;         8) inne.     6. Kontakt z ludnością miejscową związany z pełnieniem służby*):         1) brak kontaktu;         2) sporadyczny (określić, ile razy i jaki): ……………………………………………………………………………………         3) częsty (określić orientacyjnie, ile razy w tygodniu i charakter kontaktu): ……………………………………………….     7. Kontakt z ludnością miejscową w czasie wolnym*):         1) wspólne spożywanie miejscowych posiłków;         2) kontakty seksualne;         3) brak kontaktów.     8. Rodzaj żywienia:         1) zbiorcze:             a) w stołówce (posiłki dowożone, suchy prowiant),             b) w miejscu wykonywania zadań (posiłki dowożone, suchy prowiant);         2) posiłki poza zbiorowym systemem żywienia*):             a) warzywa, jarzyny,             b) owoce,             c) ryby,             d) mięso,             e) potrawy typowe dla rejonu pobytu (produkty i sposób przygotowania): często: …………………………………………………………………………………………………………………… sporadycznie (ile razy): ………………………………………………………………………………………………… nigdy: ……………………………………………………………………………………………………………………     9. Stosowane środki profilaktyki zdrowotnej*):         1) leki przeciwmalaryczne (regularnie, nieregularnie);         2) moskitiery (regularnie, nieregularnie, wcale);         3) preparaty odstraszające owady;         4) inne metody lub preparaty (podać): ...................................................................................................................................     10. Dolegliwości w czasie pobytu*):         1) biegunki (podać liczbę zachorowań) z krwią, bez krwi, ze śluzem, wodniste: ...........................................................................................................................................................................................         2) bóle brzucha przed jedzeniem, po jedzeniu, niezależnie od posiłków: ............................................................................................................................................................................................         3) stany gorączkowe (ile razy) ..............., czas trwania w dniach: …………………………………….....................................................................................................................................         4) inne dolegliwości (opisać): ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ..................................................................................................................................................................................................     11. Aktualne dolegliwości (opisać): ………………………………………………………………………………………………………………………………...     12. Ewentualne zachorowania w otoczeniu (wypełnia lekarz): .................................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................     13. Wizyty lekarskie podczas pobytu w tropiku (przyczyna): .................................................................................................................................................................................................. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ........................................................... (data) ........................................................... (podpis i pieczątka lekarza przeprowadzającego wywiad) _____________ *) Właściwe podkreślić. Załącznik nr 14 Załącznik nr 14 WYKWAYZK ZAAZ LZEACLEACNAYNYCCHH S SZZCCZZEEPPIEIEŃŃ O COHCRHORNONYNCNHYCH Szczepienia przeciw:         1) tężcowi,         2) błonicy,         3) durowi brzusznemu,         4) wściekliźnie,         5) wirusowemu zapaleniu wątroby typu B,         6) wirusowemu zapaleniu wątroby typu A,         7) kleszczowemu zapaleniu mózgu,         8) japońskiemu zapaleniu mózgu,         9) zakażeniom wywoływanym przez Neisseria meningitidis,         10) odrze,         11) śwince,         12) różyczce,         13) krztuścowi,         14) ospie wietrznej,         15) poliomyelitis,         16) grypie,         17) żółtej gorączce,         18) wąglikowi,         19) cholerze,         20) ospie prawdziwej,         21) dżumie,         22) jadowi kiełbasianemu – podanie antytoksyny,         23) zakażeniom wywołanym przez Streptococcus pneumoniae,         24) zakażeniom wywołanym przez wirus ebola – prowadzi się u osób narażonych na działanie takiego biologicznego czynnika chorobotwórczego, który może wywołać chorobę zakaźną, o której mowa w pkt 1–24. Załącznik nr 15 Załącznik nr 15 RAMOWY PROGRAM TURNUSU LECZNICZO-PROFILAKTYCZNEGO RAMOWY PROGRAM TURNUSU LECZNICZO-PROFILAKTYCZNEGO I. Część ogólna     1. Turnus prowadzi się zgodnie z programem profilaktyki psychologicznej pt.: „Trening antystresowy”.     2. Trening antystresowy realizuje się poprzez oddziaływania psychologiczne i zabiegi rehabilitacyjne, z uwzględnieniem potrzeb żołnierzy zawodowych (oraz pełnoletnich najbliższych członków rodziny) wynikających z ich aktualnego stanu zdrowia.     3. Trening antystresowy prowadzą wykwalifikowani psycholodzy kliniczni lub psychoterapeuci i specjaliści leczenia uzdrowiskowego.     4. Trening antystresowy trwa 14 dni nieprzerwanie (wlicza się dzień przyjazdu i wyjazdu uczestników).     5. Każdy żołnierz zawodowy (oraz pełnoletni najbliższy członek rodziny) po przyjeździe otrzymuje ramowy program „Treningu antystresowego”.     6. Turnus rozpoczyna się przyjazdem w niedzielę, a kończy wyjazdem w sobotę.     7. W poniedziałek do południa, czyli drugiego dnia turnusu, powinny odbyć się konsultacje i badania lekarskie oraz zapisy na zabiegi rehabilitacyjne.     8. „Trening antystresowy” składa się z następujących części:         1) sesje relaksacyjne;         2) sesje zajęć grupowych (np. zajęcia psychoedukacyjne, warsztatowe, grupa wsparcia);         3) sesje indywidualne z psychologiem i/lub lekarzem psychiatrą;         4) zabiegi rehabilitacyjne;         5) fakultatywne zajęcia wieczorne.     9. Zajęcia „Treningu antystresowego” o charakterze psychologicznym powinny się rozpocząć w poniedziałek po południu od sesji zajęć grupowych.     10. Ostatnia sesja zajęć grupowych odbywa się w piątek przed południem. Po zakończeniu treningu antystresowego uczestnik otrzymuje epikryzę wypisową ze szpitala uzdrowiskowo-rehabilitacyjnego przygotowaną przez specjalistę prowadzącego trening antystresowy.     11. W czasie trwania turnusu powinny zostać określone godziny przyjęć psychologa, lekarza psychiatry i powinien zostać zapewniony całodobowy kontakt telefoniczny z nimi (w formie dyżuru).     12. Żołnierz zawodowy może przyjechać na turnus wraz z pełnoletnim najbliższym członkiem rodziny. Pełnoletni najbliższy członek rodziny (osoba towarzysząca) może brać udział w sesjach zajęć grupowych żołnierzy zawodowych, za ich zgodą, oraz w fakultatywnych zajęciach wieczornych. Sugeruje się organizację osobnych zajęć grupowych dla pełnoletnich najbliższych członków rodziny (osób towarzyszących). II. Ramowy plan „Treningu antystresowego” Rodzaj zajęć Lp. Dzień przed południem po południu wieczorem 1 niedziela zakwaterowanie zakwaterowanie zakwaterowanie 2 poniedziałek badania lekarskie psychologiczne konsultacje propozycje podmiotu indywidualne prowadzącego turnus 3 wtorek zabiegi rehabilitacyjne, możliwość konsultacji propozycje podmiotu psychoedukacyjne, indywidualnych, prowadzącego turnus zajęcia grupowe, zabiegi rehabilitacyjne relaksacja 4 środa zabiegi rehabilitacyjne, relaksacja, propozycje podmiotu psychoedukacyjne, możliwość konsultacji prowadzącego turnus zajęcia grupowe indywidualnych, zabiegi rehabilitacyjne 5 czwartek zabiegi rehabilitacyjne relaksacja, propozycje podmiotu możliwość konsultacji prowadzącego turnus indywidualnych zabiegi rehabilitacyjne 6 piątek zabiegi rehabilitacyjne, relaksacja, propozycje podmiotu psychoedukacyjne, możliwość konsultacji prowadzącego turnus zajęcia grupowe indywidualnych, zabiegi rehabilitacyjne 7 sobota propozycje organizatora propozycje organizatora propozycje podmiotu prowadzącego turnus 8 niedziela propozycje organizatora propozycje organizatora propozycje podmiotu prowadzącego turnus 9 poniedziałek zabiegi rehabilitacyjne, relaksacja, propozycje podmiotu psychoedukacyjne, możliwość konsultacji prowadzącego turnus zajęcia grupowe indywidualnych, zabiegi rehabilitacyjne 10 wtorek zabiegi rehabilitacyjne relaksacja, propozycje podmiotu możliwość konsultacji prowadzącego turnus indywidualnych, zabiegi rehabilitacyjne 11 środa zabiegi rehabilitacyjne, relaksacja, propozycje podmiotu psychologiczne, możliwość konsultacji prowadzącego turnus zajęcia grupowe indywidualnych zabiegi rehabilitacyjne 12 czwartek zabiegi rehabilitacyjne relaksacja, propozycje podmiotu możliwość konsultacji prowadzącego turnus indywidualnych, zabiegi rehabilitacyjne 13 piątek zabiegi rehabilitacyjne, relaksacja, propozycje podmiotu relaksacja możliwość konsultacji prowadzącego turnus indywidualnych, zabiegi rehabilitacyjne 14 sobota wyjazd wyjazd wyjazd     1. Istnieje możliwość zamiany zajęć przedpołudniowych z popołudniowymi, ale w sposób, który nie zmieni ogólnej liczby sesji zajęć grupowych (10) i relaksacyjnych (10).     2. Pozostała część dnia powinna być wypełniona innymi możliwymi zabiegami relaksacyjno-rehabilitacyjnymi (tj. masaże, basen i inne zabiegi związane z dostępnym dla szpitala zapleczem) czy zaleceniami medycznymi.     3. Wieczorna część turnusu powinna być zorganizowana przez instruktorów kulturalno- -oświatowych w sposób umożliwiający uczestnikom turnusu fakultatywne uczestnictwo np. w spotkaniach zapoznawczych, tanecznych, zawodach, meczach, wycieczkach, projekcjach filmów, wyjściu do kina lub do teatru, ognisku itp. Zaleca się wcześniejsze zorganizowanie i zaplanowanie propozycji, aby mogły być one przedstawione pierwszego dnia w postaci harmonogramu pobytu.     4. Każdy uczestnik turnusu „Trening antystresowy” powinien wziąć udział w indywidualnej konsultacji z psychologiem (na początku i pod koniec turnusu), a przez cały czas trwania turnusu – mieć możliwość umówienia się na taką konsultację. III. Ogólna charakterystyka sesji psychologicznych zajęć grupowych     1. W czasie trwania turnusu odbywa się 5 sesji zajęć grupowych.     2. Każda sesja powinna trwać co najmniej 3 godziny.     3. Sesje zajęć grupowych powinny odbywać się w jednym przeznaczonym do tego pomieszczeniu.     4. Na pierwszej sesji zajęć grupowych psycholog razem z uczestnikami ustala zasady pracy grupy oraz określa jej główny charakter.     5. Sesje zajęć grupowych mogą mieć charakter: zajęć psychoedukacyjnych, warsztatów psychologicznych, grupy wsparcia.     6. Wskazane jest, aby wszystkie sesje zajęć grupowych prowadził ten sam psycholog. IV. Ogólna charakterystyka sesji relaksacyjnych     1. Sesje relaksacyjne powinny trwać 1,5 godziny wraz z przygotowaniem grupy i omówieniem sesji.     2. W czasie turnusu „Trening antystresowy” powinno odbyć się 10 sesji relaksacyjnych.     3. W skład sesji relaksacyjnych mogą wchodzić wszelkie psychologiczne oddziaływania dotyczące redukcji napięcia mięśniowego i pracy z ciałem, tj. nauka oddychania przeponowego, trening autogenny, wizualizacja, biofeedback, hipnoza psychoterapeutyczna, muzykoterapia.     4. Sesje relaksacyjne mogą być zaplanowane wymiennie, ale zaleca się co najmniej dwa różne rodzaje zajęć prowadzonych przez dwie różne osoby.     5. Możliwe jest dwukrotne zastąpienie sesji relaksacyjnych lub połączenie ich z wycieczkami krajoznawczymi lub inną zorganizowaną aktywnością fizyczną lub połączenie tych sesji z tego rodzaju aktywnością.     6. Sesje relaksacyjne powinien prowadzić psycholog specjalizujący się w pracy z ciałem lub hipnoterapii we współpracy z instruktorem kulturalno-oświatowym, jeżeli realizowane będą zajęcia, o których mowa w pkt 5. Dziennik Ustaw – 40 – Załącznik nrP o1z6. 1531 Załącznik nr 16 WWZZÓÓRR …………………………………………. …………..……………., dnia …………………. (pieczęć nagłówkowa jednostki kierującej) (miejscowość, data wystawienia skierowania) SKIEROWANIE NA TURNUS LECZNICZO-PROFILAKTYCZNY Kieruję Pana/Panią .................................................................................................................................................................................................................... (stopień, imię i nazwisko) zam.: …………………………………………………………………………………………………………………………………… (adres zamieszkania, kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu lub lokalu) nr PESEL: ……………………………………………………………………………………………………………………………… pełniącego(-cą) służbę w: .......................................................................................................................................................................... (nazwa i adres jednostki organizacyjnej) na turnus leczniczo-profilaktyczny w ………………………………….............................................. Wojskowym Szpitalu Uzdrowiskowo-Rehabilitacyjnym (nr WSzUR) w ............................................................................... w terminie od ....................................... do ..........................................................*). (miejscowość) Telefon kontaktowy do osoby kierowanej: ................................................................................................................................................ Uwagi**) ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... Dane pełnoletniego najbliższego członkach rodziny (imię, nazwisko, data urodzenia i stopień pokrewieństwa): ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ......................................................... (data, pieczęć i podpis lekarza kierującego) ............................................................... (data, pieczęć i podpis organu / podmiotu kierującego) .................................................................................................... *) Termin pobytu należy uzgodnić z biurem obsługi kuracjusza szpitala uzdrowiskowo-rehabilitacyjnego. **) Np. przeciwwskazania do leczenia uzdrowiskowego. Załącznik nr 17 Załącznik nr 17 WYKAZ CHORÓB I SCHORZEŃ PODLEGAJĄCYCH DYSPANSERYZACJI WYKAZ CHORÓB I SCHORZEŃ PODLEGAJĄCYCH DYSPANSERYZACJI     1. Nadciśnienie tętnicze     2. Choroba wieńcowa     3. Stany po zawale mięśnia sercowego     4. Przewlekłe choroby dróg oddechowych i stany po przebyciu gruźlicy     5. Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, w tym przewlekłe nieżyty żołądka     6. Zmiany zapalne i zwyrodnieniowe stawów     7. Zespoły korzeniowe rdzenia kręgowego     8. Zaburzenia nerwicowe i związane ze stresem     9. Cukrzyca     10. Przewlekłe stany zapalne nerek i miedniczek nerkowych Załącznik nr 18 Załącznik n r 18 WZÓR WZÓR KARTA KONTROLNA INTENSYWNEGO NADZORU DYSPANSERYZACYJNEGO Kartę założono dnia: ......................................................................................................................................... Stopień, nazwisko i imię: ........................................................................................................................... Nr PESEL: ........................................................................................................................................ POWÓD NADZORU Kod Wymagana częstotliwość badań ICD-10 rok liczba 20........................ ................................... 20 ........................ ................................... 20........................ ................................... 20........................ ................................... 20........................ ................................... 20........................ ................................... WYNIKI BADAŃ DIAGNOSTYCZNO-LABORATORYJNYCH Data Rodzaj badania Wynik Data Rodzaj badania Wynik BADANIA LEKARZY SPECJALISTÓW Data Rodzaj badania Wynik rozpoznania – wnioski Termin następnego badania kontrolnego KONTROLNE BADANIA OGÓLNOLEKARSKIE Uwagi, Data Rozpoznanie – zalecenia Termin następnego badania podpis lekarza Załącznik nr 19 Załącznik nr 19 ZAKRES DODATKOWYCH BADAŃ KONTROLNYCH ZAKRES DODATKOWYCH BADAŃ KONTROLNYCH     1. Nadciśnienie tętnicze: EKG, badanie dna oka, RR na obu przedramionach, morfologia, mocz – badanie ogólne.     2. Choroba wieńcowa: EKG, profil lipidowy, czas i wskaźnik protrombinowy, PT, INR, CK-MB, troponina, konsultacja kardiologa, próba wysiłkowa, echo serca.     3. Stany po zawale mięśnia sercowego: echo serca, EKG, profil lipidowy, konsultacja kardiologa, próba wysiłkowa.     4. Przewlekłe choroby dróg oddechowych i stany po przebyciu gruźlicy: RTG klatki piersiowej, posiew plwociny, spirometria, konsultacja pulmonologiczna.     5. Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, w tym przewlekłe nieżyty żołądka: kał na krew utajoną, kał na pasożyty, morfologia, OB, mocz – badanie ogólne, konsultacja gastrologa, RTG przewodu pokarmowego, gastroskopia – gastrofiberoskopia.     6. Zmiany zapalne i zwyrodnieniowe stawów: ASO, RF – czynnik reumatoidalny, EKG.     7. Zespoły korzeniowe rdzenia kręgowego: RTG kręgosłupa, konsultacja neurologa, tomografia komputerowa kręgosłupa, rezonans magnetyczny kręgosłupa.     8. Zaburzenia nerwicowe i związane ze stresem: konsultacja psychologiczna i psychiatryczna.     9. Cukrzyca: badanie poziomu cukru we krwi na czczo, konsultacja okulisty – dno oka, kontrola RR, konsultacja diabetologa, profil lipidowy, USG jamy brzusznej.     10. Przewlekłe stany zapalne nerek i miedniczek nerkowych: mocz – badanie ogólne, posiew moczu, USG jamy brzusznej, konsultacja nefrologa, urografia, scyntygrafia.     11. Inne badania specjalistyczne i diagnostyczne, jeśli lekarz specjalista uzna takie badania za niezbędne.