Załącznik nr 1

ZGŁOSZENIE DO EWIDENCJI INFRASTRUKTURY PALIW ALTERNATYWNYCH DOKONYWANE PRZEZ OPERATORA OGÓLNODOSTĘPNEJ STACJI ŁADOWANIA Podstawa prawna: art. 42 ust. 5 ustawy z dnia 11 stycznia 2018 r. o elektromobilności i paliwach alternatywnych. Zgłaszający: operator ogólnodostępnej stacji ładowania. Termin złożenia zgłoszenia: najpóźniej w dniu złożenia wniosku o przeprowadzenie badania technicznego, o którym mowa w art. 16 ust. 1 ustawy z dnia 11 stycznia 2018 r. o elektromobilności i paliwach alternatywnych, poprzedzającego oddanie do eksploatacji ogólnodostępnej stacji ładowania oraz każdorazowo w przypadku zmiany danych, a także zakończenia świadczenia na danej stacji usługi ładowania. W przypadku gdy jest zgłaszana więcej niż jedna stacja ładowania, należy załączyć wypełniony formularz w części II dla każdej stacji. Organ, do którego składa się zgłoszenie: Prezes Urzędu Dozoru Technicznego. CZĘŚĆ I. OZNACZENIE OPERATORA OGÓLNODOSTĘPNEJ STACJI ŁADOWANIA     1. Firma (imię i nazwisko albo nazwa)     2. Adres miejsca zamieszkania albo siedziby oraz dane teleadresowe 2.1. ulica 2.2. numer budynku 2.3. numer lokalu 2.4. miejscowość 2.5. kod pocztowy 2.6. poczta 2.7. województwo 2.8. telefon 2.9. e-mail     3. Adres do korespondencji (w przypadku gdy jest inny niż w pkt 2) 3.1. ulica 3.2. numer budynku 3.3. numer lokalu 3.4. miejscowość 3.5. kod pocztowy 3.6. poczta 3.7. województwo CZĘŚĆ II. DANE OGÓLNODOSTĘPNEJ STACJI ŁADOWANIA     4. Rodzaj infrastruktury1)     5. Współrzędne ogólnodostępnej stacji ładowania2) 5.1. szerokość geograficzna 5.2. długość geograficzna     6. Data rozpoczęcia świadczenia usługi ładowania / wprowadzenia zmian objętych tym zgłoszeniem / zakończenia świadczenia na danej stacji usługi3) 6.1. data rozpoczęcia 6.2. data wprowadzenia zmian 6.3. data zakończenia     7. Data złożenia zgłoszenia     8. Podpis osoby uprawnionej do złożenia zgłoszenia Objaśnienia:         1) Wpisuje się, czy ogólnodostępna stacja ładowania obejmuje punkty ładowania o normalnej mocy czy punkty ładowania o dużej mocy, oraz podaje się liczbę punktów ładowania i typ złączy.         2) Wpisuje się szerokość i długość geograficzną zgodnie ze standardem WGS84.         3) Wpisuje się:         1) planowaną datę rozpoczęcia świadczenia usługi ładowania na danej stacji – w przypadku pierwszego zgłoszenia;         2) daty poszczególnych zmian objętych zgłoszeniem – w przypadku zgłoszenia dotyczącego wprowadzenia zmian;         3) datę zakończenia świadczenia usługi ładowania na danej stacji – w przypadku zgłoszenia dotyczącego zakończenia świadczenia usługi.

ZGŁOSZENIE DO EWIDENCJI INFRASTRUKTURY PALIW ALTERNATYWNYCH DOKONYWANE PRZEZ OPERATORA STACJI GAZU ZIEMNEGO Podstawa prawna: art. 42 ust. 5 ustawy z dnia 11 stycznia 2018 r. o elektromobilności i paliwach alternatywnych. Zgłaszający: operator stacji gazu ziemnego. Termin złożenia zgłoszenia: najpóźniej w dniu złożenia wniosku o przeprowadzenie badania technicznego, o którym mowa w art. 27 ust. 1 ustawy z dnia 11 stycznia 2018 r. o elektromobilności i paliwach alternatywnych, poprzedzającego oddanie do eksploatacji stacji gazu ziemnego oraz każdorazowo w przypadku zmiany danych, a także zakończenia świadczenia na danej stacji usługi tankowania gazu ziemnego. W przypadku gdy jest zgłaszana więcej niż jedna stacja gazu ziemnego, należy załączyć wypełniony formularz w części II dla każdej stacji. Organ, do którego składa się zgłoszenie: Prezes Urzędu Dozoru Technicznego. CZĘŚĆ I. OZNACZENIE OPERATORA STACJI GAZU ZIEMNEGO     1. Firma (imię i nazwisko albo nazwa)     2. Adres miejsca zamieszkania albo siedziby oraz dane teleadresowe 2.1. ulica 2.2. numer budynku 2.3. numer lokalu 2.4. miejscowość 2.5. kod pocztowy 2.6. poczta 2.7. województwo 2.8. telefon 2.9. e-mail     3. Adres do korespondencji (w przypadku gdy jest inny niż w pkt 2) 3.1. ulica 3.2. numer budynku 3.3. numer lokalu 3.4. miejscowość 3.5. kod pocztowy 3.6. poczta 3.7. województwo CZĘŚĆ II. DANE STACJI GAZU ZIEMNEGO     4. Rodzaj obsługiwanej infrastruktury1)     5. Współrzędne stacji sprężonego gazu ziemnego (CNG)2) 5.1. szerokość geograficzna 5.2. długość geograficzna     6. Współrzędne stacji skroplonego gazu ziemnego (LNG)2) 6.1. szerokość geograficzna 6.2. długość geograficzna     7. Data rozpoczęcia świadczenia usługi tankowania / wprowadzenia zmian objętych tym zgłoszeniem / zakończenia świadczenia na danej stacji usługi3) 7.1. data rozpoczęcia 7.2. data wprowadzenia zmian 7.3. data zakończenia     8. Data złożenia zgłoszenia     9. Podpis osoby uprawnionej do złożenia zgłoszenia Objaśnienia:         1) Wpisuje się typ gazu (CNG, LNG lub obydwa), liczbę punktów tankowania (w przypadku obydwu typów gazów należy podać tę liczbę dla każdego osobno).         2) Wpisuje się współrzędne stacji gazu ziemnego zgodnie ze standardem WGS84.         3) Wpisuje się:         1) planowaną datę rozpoczęcia świadczenia usługi tankowania gazu ziemnego na danej stacji – w przypadku pierwszego zgłoszenia;         2) daty poszczególnych zmian objętych zgłoszeniem – w przypadku zgłoszenia dotyczącego wprowadzenia zmian;         3) datę zakończenia świadczenia usługi tankowania gazu ziemnego na danej stacji – w przypadku zgłoszenia dotyczącego zakończenia świadczenia usługi.

WZÓR ZGŁOSZENIE DO EWIDENCJI INFRASTRUKTURY PALIW ALTERNATYWNYCH DOKONYWANE PRZEZ OPERATORA STACJI WODORU ŚWIADCZĄCEGO USŁUGĘ TANKOWANIA WODORU Podstawa prawna: art. 42 ust. 5 ustawy z dnia 11 stycznia 2018 r. o elektromobilności i paliwach alternatywnych. Zgłaszający:operator stacji wodoru świadczący usługę tankowania wodoru. Termin złożenia zgłoszenia: najpóźniej w dniu złożenia wniosku o przeprowadzenie badania technicznego, o którym mowa w art. 29c ust. 1 ustawy z dnia 11 stycznia 2018 r. o elektromobilności i paliwach alternatywnych, poprzedzającego oddanie do eksploatacji stacji wodoru oraz każdorazowo w przypadku zmiany tych danych, a także zakończenia świadczenia na danej stacji usługi tankowania wodoru. W przypadku gdy jest zgłaszana więcej niż jedna stacja wodoru, należy załączyć wypełniony formularz w części II dla każdej stacji. Organ, do którego składa się zgłoszenie:Prezes Urzędu Dozoru Technicznego. CZĘŚĆ I. OZNACZENIE OPERATORA STACJI WODORU ŚWIADCZĄCEGO USŁUGĘ TANKOWANIA WODORU     1. Firma (imię i nazwisko albo nazwa)     2. Adres miejsca zamieszkania albo siedziby oraz dane teleadresowe 2.1. ulica 2.2. numer budynku 2.3. numer lokalu 2.4. miejscowość 2.5. kod pocztowy 2.6. poczta 2.7. województwo 2.8. telefon 2.9. e-mail     3. Adres do korespondencji (w przypadku gdy jest inny niż w pkt 2) 3.1. ulica 3.2. numer budynku 3.3. numer lokalu 3.4. miejscowość 3.5. kod pocztowy 3.6. poczta 3.7. województwo CZĘŚĆ II. DANE STACJI WODORU     4. Rodzaj infrastruktury1)     5. Współrzędne stacji wodoru2) 5.1. szerokość geograficzna 5.2. długość geograficzna     6. Data rozpoczęcia świadczenia usługi tankowania / wprowadzenia zmian objętych tym zgłoszeniem / zakończenia świadczenia na danej stacji usługi3) 6.1. data rozpoczęcia 6.2. data wprowadzenia zmian 6.3. data zakończenia     7. Data złożenia zgłoszenia     8. Podpis osoby uprawnionej do złożenia zgłoszenia Objaśnienia:         1) Wpisuje się liczbę punktów tankowania oraz wartość ciśnienia, jakie stacja wodoru generuje na wyjściu dystrybutora do tankowania.         2) Wpisuje się szerokość i długość geograficzną zgodnie ze standardem WGS84.         3) Wpisuje się:         1) planowaną datę rozpoczęcia świadczenia usługi tankowania wodoru na danej stacji – w przypadku pierwszego zgłoszenia;         2) daty poszczególnych zmian objętych zgłoszeniem – w przypadku zgłoszenia dotyczącego wprowadzenia zmian;         3) datę zakończenia świadczenia usługi tankowania wodoru na danej stacji – w przypadku zgłoszenia dotyczącego zakończenia świadczenia usługi.