Określa się wzór formularza:         1) zawiadomienia o zakończeniu budowy, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia,         2) zawiadomienia o zakończeniu budowy budynku mieszkalnego jednorodzinnego, stanowiący załącznik nr 2 do rozpo- rządzenia,         3) wniosku o pozwolenie na użytkowanie, stanowiący załącznik nr 3 do rozporządzenia,         4) wniosku o pozwolenie na użytkowanie przed wykonaniem wszystkich robót budowlanych, stanowiący załącznik nr 4 do rozporządzenia – w tym w formie dokumentu elektronicznego w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2021 r. poz. 2070).

Do zawiadomień o zakończeniu budowy oraz wniosków o pozwolenie na użytkowanie złożonych przed dniem wejścia w życie rozporządzenia stosuje się przepisy dotychczasowe.

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 3 kwietnia 2022 r.2) Minister Rozwoju i Technologii: P. Nowak         1) Minister Rozwoju i Technologii kieruje działem administracji rządowej – budownictwo, planowanie i zagospodarowanie przestrzen- ne oraz mieszkalnictwo, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 27 października 2021 r. w spra- wie szczegółowego zakresu działania Ministra Rozwoju i Technologii (Dz. U. poz. 1945).         2) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Rozwoju, Pracy i Technologii z dnia 2 kwietnia 2021 r. w sprawie określenia wzoru formularza zawiadomienia o zakończeniu budowy oraz wniosku o pozwolenie na użytkowanie (Dz. U. poz. 913), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia zgodnie z art. 5 ustawy z dnia 17 września 2021 r. o zmianie ustawy – Prawo budowlane oraz ustawy o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. poz. 1986). Załączniki do rZoazłąpcozrnzikąid dzoe rnoziapo Mrząidnziesntriaa M Rinoizstwrao Rjuoz woju i Technologii z dnia 31 marca 2022 r. (poz. 715) i Technologii z dnia 31 marca 2022 r. (poz. …….) Załącznik nr 1 Załącznik nr 1 WZÓR WZÓR ZAWIADOMIENIE o zakończeniu budowy (PB-16) PB-16 nie dotyczy budynków mieszkalnych jednorodzinnych. Podstawa prawna: art. 54 i art. 57 ust. 1 w zw. z ust. 3a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2021 r. poz. 2351, z późn. zm.).     1. ORGAN NADZORU BUDOWLANEGO Nazwa: ………………………………………………………………………………………………….. 2.1. DANE INWESTORA1) Imię i nazwisko lub nazwa: …………………………………………………………………………. Kraj: ………………………………. Województwo: .………………………………………………… Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..…………………………… Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: ………. Nr lokalu: ……..…. Miejscowość: ………………………….. Kod pocztowy: .……….…… Poczta: ...…………………….. E-mail (nieobowiązkowo): …………………………………………………………………………….. Nr tel. (nieobowiązkowo): .………………..………………………….…………………………………. 2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)1) Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1. Kraj: ………………………………. Województwo: .………………………………………………… Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..…………………………… Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: ………. Nr lokalu: ……..…. Miejscowość: ………………………….. Kod pocztowy: .……….… Poczta: ...…………………….. Adres skrzynki ePUAP2): …………………………………………….…………………………….…….     3. DANE PEŁNOMOCNIKA1) Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika. □ □ pełnomocnik pełnomocnik do doręczeń Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………………… Kraj: ………………………………. Województwo: .………………………………………………… Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..…………………………… Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: ………. Nr lokalu: ……..…. Miejscowość: ………………………….. Kod pocztowy: .……….…… Poczta: ...…………………….. Adres skrzynki ePUAP2): ……………………………………………………………………………….. E-mail (nieobowiązkowo): …………………………………………………………………………….. Nr tel. (nieobowiązkowo): .………………..………………………….………………………………….     4. INFORMACJE DOTYCZĄCE DECYZJI O POZWOLENIU NA BUDOWĘ ALBO ZGŁOSZENIA BUDOWY, O KTÓREJ MOWA W ART. 29 UST. 1 PKT 2 USTAWY Z DNIA 7 LIPCA 1994 R. – PRAWO BUDOWLANE Organ wydający decyzję albo przyjmujący zgłoszenie: ....……………………………………………… Data wydania decyzji albo dokonania zgłoszenia: …………………………………..….……………… Nr decyzji: …………..………….……………… Znak sprawy: ……………………………..………….     5. DANE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZNAJDUJE SIĘ OBIEKT1) Województwo: .………………………………………………………………………………………….. Powiat: ………………………………………… Gmina: .………………..…………………………… Ulica: ……………………………………………………………. Nr domu: ………………..……..….. Miejscowość: ……………………………………………….. Kod pocztowy: .……….…………..……. Identyfikator działki ewidencyjnej3): …………………………………….………………………………     6. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ □ □ Wyrażam zgodę Nie wyrażam zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344).     7. ZAŁĄCZNIKI  Dziennik budowy  Projekt techniczny  Oświadczenie kierownika budowy o zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem budowlanym lub warunkami pozwolenia na budowę oraz przepisami oraz o doprowadzeniu do należytego stanu i porządku terenu budowy, a także – w razie korzystania – drogi, ulicy, sąsiedniej nieruchomości, budynku lub lokalu4)  Oświadczenie o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych, jeżeli eksploatacja wybudowanego obiektu jest uzależniona od ich odpowiedniego zagospodarowania4)  Protokoły badań i sprawdzeń4): ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………….  Decyzja zezwalająca na eksploatację urządzenia technicznego, o której mowa w art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 21 grudnia 2000 r. o dozorze technicznym (Dz. U. z 2021 r. poz. 272, z późn. zm.), o ile jest wymagana4)  Dokumentacja geodezyjna, zawierająca wyniki geodezyjnej inwentaryzacji powykonawczej, w tym mapę, o której mowa w art. 2 pkt 7b ustawy z dnia 17 maja 1989 r. – Prawo geodezyjne i kartograficzne (Dz. U. z 2021 r. poz. 1990), oraz informacja o zgodności usytuowania obiektu budowlanego z projektem zagospodarowania działki lub terenu lub odstępstwach od tego projektu sporządzone przez osobę posiadającą odpowiednie uprawnienia zawodowe w dziedzinie geodezji i kartografii4)  Potwierdzenie, zgodnie z odrębnymi przepisami, odbioru wykonanych przyłączy4)  Zaświadczenie wójta, burmistrza albo prezydenta miasta, potwierdzające spełnienie warunków, o których mowa w art. 37i ust. 8 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. z 2022 r. poz. 503), o ile jest wymagane4)  Wynik audytu bezpieczeństwa ruchu drogowego, o którym mowa w art. 24l ust. 1 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1376, z późn. zm.), oraz uzasadnienie zarządcy drogi, o którym mowa w art. 24l ust. 4 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych – w przypadku drogi w transeuropejskiej sieci drogowej4)  Kopie rysunków, wchodzących w skład zatwierdzonego projektu, z naniesionymi zmianami i w razie potrzeby uzupełniającym opisem zmian, jeżeli nie odstępują one w sposób istotny od zatwierdzonego projektu  Oświadczenia o braku sprzeciwu lub uwag ze strony organów wymienionych w art. 56 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane, o ile są wymagane  Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2021 r. poz. 1923, z późn. zm.)) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika  Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej Inne:  ………….……………………….……………………………………………………………………………     8. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISANIA Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisania umieszcza się w przypadku dokonywania zawiadomienia w postaci papierowej. ……………………………………………………………………………………………………………         1) W przypadku większej liczby inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dane kolejnych inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dodaje się w formularzu albo zamieszcza się na osobnych stronach i dołącza do formularza.         2) Adres skrzynki ePUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej.         3) W przypadku formularza w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej można wskazać jednostkę ewidencyjną, obręb ewidencyjny i nr działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli występuje.         4) Zamiast oryginału można dołączyć kopię dokumentu. Załącznik nr 2 WZÓR Załącznik nr 2 WZÓR ZAWIADOMIENIE o zakończeniu budowy budynku mieszkalnego jednorodzinnego (PB-16a) Podstawa prawna: art. 54 i art. 57 ust. 1 w zw. z ust. 3a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2021 r. poz. 2351, z późn. zm.).     1. ORGAN NADZORU BUDOWLANEGO Nazwa: ………………………………………………………………………………………………….. 2.1. DANE INWESTORA1) Imię i nazwisko lub nazwa: …………………………………………………………………………. Kraj: ………………………………. Województwo: .………………………………………………… Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..…………………………… Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: ………. Nr lokalu: ……..…. Miejscowość: ………………………….. Kod pocztowy: .……….…… Poczta: ...…………………….. E-mail (nieobowiązkowo): …………………………………………………………………………….. Nr tel. (nieobowiązkowo): .………………..………………………….…………………………………. 2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)1) Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1. Kraj: ………………………………. Województwo: .………………………………………………… Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..…………………………… Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: ………. Nr lokalu: ……..…. Miejscowość: ………………………….. Kod pocztowy: .……….…… Poczta: ...…………………….. Adres skrzynki ePUAP2): ……………………………………………..………………………………….     3. DANE PEŁNOMOCNIKA1) Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika. □ □ pełnomocnik pełnomocnik do doręczeń Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………………… Kraj: ………………………………. Województwo: .………………………………………………… Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..…………………………… Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: ………. Nr lokalu: ……..…. Miejscowość: ………………………….. Kod pocztowy: .……….…… Poczta: ...…………………….. Adres skrzynki ePUAP2): ……………………………………………………………………………….. E-mail (nieobowiązkowo): …………………………………………………………………………….. Nr tel. (nieobowiązkowo): .………………..………………………….………………………………….     4. INFORMACJE DOTYCZĄCE DECYZJI O POZWOLENIU NA BUDOWĘ ALBO ZGŁOSZENIA BUDOWY, O KTÓREJ MOWA W ART. 29 UST. 1 PKT 1 I 1A USTAWY Z DNIA 7 LIPCA 1994 R. – PRAWO BUDOWLANE Organ wydający decyzję albo przyjmujący zgłoszenie: ....……………………………………………… Data wydania decyzji albo dokonania zgłoszenia: …………………………………...….……………… Nr decyzji: …………..………….……………… Znak sprawy: ……………………………..………….     5. DANE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZNAJDUJE SIĘ OBIEKT1) Województwo: .………………………………………………………………………………………….. Powiat: ………………………………………… Gmina: .………………..…………………………… Ulica: ……………………………………………………………. Nr domu: ………………..……..….. Miejscowość: ……………………………………………….. Kod pocztowy: .……….…………..……. Identyfikator działki ewidencyjnej3): ………………………………….…………………………………     6. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ □ □ Wyrażam zgodę Nie wyrażam zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344).     7. ZAŁĄCZNIKI  Projekt techniczny  Oświadczenie kierownika budowy o zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem budowlanym lub warunkami pozwolenia na budowę oraz przepisami oraz o doprowadzeniu do należytego stanu i porządku terenu budowy, a także – w razie korzystania – drogi, ulicy, sąsiedniej nieruchomości, budynku lub lokalu, o ile dotyczy4), 5)  Oświadczenie o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych, jeżeli eksploatacja wybudowanego obiektu jest uzależniona od ich odpowiedniego zagospodarowania4)  Protokoły badań szczelności instalacji gazowej4)  Decyzja zezwalająca na eksploatację urządzenia technicznego, o której mowa w art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 21 grudnia 2000 r. o dozorze technicznym (Dz. U. z 2021 r. poz. 272, z późn. zm.), o ile jest wymagana4)  Dokumentacja geodezyjna, zawierająca wyniki geodezyjnej inwentaryzacji powykonawczej, w tym mapę, o której mowa w art. 2 pkt 7b ustawy z dnia 17 maja 1989 r. – Prawo geodezyjne i kartograficzne (Dz. U. z 2021 r. poz. 1990), oraz informacja o zgodności usytuowania obiektu budowlanego z projektem zagospodarowania działki lub terenu lub odstępstwach od tego projektu sporządzone przez osobę posiadającą odpowiednie uprawnienia zawodowe w dziedzinie geodezji i kartografii4)  Kopie rysunków, wchodzących w skład zatwierdzonego projektu, z naniesionymi zmianami i w razie potrzeby uzupełniającym opisem zmian, jeżeli nie odstępują one w sposób istotny od zatwierdzonego projektu  Oświadczenie inwestora o dokonaniu pomiarów powierzchni użytkowej budynku i poszczególnych lokali mieszkalnych w sposób zgodny z przepisami rozporządzenia, o którym mowa w art. 34 ust. 6 pkt 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane, o ile dotyczy  Oświadczenie inwestora o zgodności wykonania budynku z projektem budowlanym oraz przepisami techniczno-budowlanymi, o ile dotyczy  Oświadczenia o braku sprzeciwu lub uwag ze strony organów wymienionych w art. 56 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane, o ile są wymagane  Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2021 r. poz. 1923, z późn. zm.)) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika  Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej Inne:  ………….…………………………………………….….…………………………………………………...     8. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISANIA Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisania umieszcza się w przypadku dokonywania zawiadomienia w postaci papierowej. ……………………………………………………………………………………………………………         1) W przypadku większej liczby inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dane kolejnych inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dodaje się w formularzu albo zamieszcza się na osobnych stronach i dołącza do formularza.         2) Adres skrzynki ePUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej.         3) W przypadku formularza w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej można wskazać jednostkę ewidencyjną, obręb ewidencyjny i nr działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli występuje.         4) Zamiast oryginału można dołączyć kopię dokumentu.         5) W oświadczeniu o zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem budowlanym lub warunkami pozwolenia na budowę oraz przepisami kierownik budowy zamieszcza informację o dokonaniu pomiarów powierzchni użytkowej budynku i poszczególnych lokali mieszkalnych w sposób zgodny z przepisami rozporządzenia, o którym mowa w art. 34 ust. 6 pkt 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane. Załącznik nr 3 Załącznik nr 3 WZÓR WZÓR WNIOSEK o pozwolenie na użytkowanie (PB-17) PB-17 nie dotyczy przystąpienia do użytkowania przed wykonaniem wszystkich robót budowlanych. Podstawa prawna: art. 55 ust. 1 pkt 1 i 2 oraz art. 57 ust. 1 w zw. z ust. 3a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2021 r. poz. 2351, z późn. zm.).     1. ORGAN NADZORU BUDOWLANEGO Nazwa: ………………………………………………………………………………………………….. 2.1. DANE INWESTORA1) Imię i nazwisko lub nazwa: …………………………………………………………………………. Kraj: ………………………………. Województwo: .………………………………………………… Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..…………………………… Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: ………. Nr lokalu: ……..…. Miejscowość: ………………………….. Kod pocztowy: .……….…… Poczta: ...…………………….. E-mail (nieobowiązkowo): …………………………………………………………………………….. Nr tel. (nieobowiązkowo): .………………..………………………….…………………………………. 2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)1) Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1. Kraj: ………………………………. Województwo: .………………………………………………… Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..…………………………… Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: ………. Nr lokalu: ……..…. Miejscowość: ………………………….. Kod pocztowy: .……….…… Poczta: ...…………………….. Adres skrzynki ePUAP2): ...……………………………………………………………………...……….     3. DANE PEŁNOMOCNIKA1) Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika. □ □ pełnomocnik pełnomocnik do doręczeń Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………………… Kraj: ………………………………. Województwo: .………………………………………………… Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..…………………………… Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: ………. Nr lokalu: ……..…. Miejscowość: ………………………….. Kod pocztowy: .……….…… Poczta: ...…………………….. Adres skrzynki ePUAP2): ……………………………………………………………………………….. E-mail (nieobowiązkowo): …………………………………………………………………………….. Nr tel. (nieobowiązkowo): .………………..………………………….………………………………….     4. INFORMACJE DOTYCZĄCE DECYZJI O POZWOLENIU NA BUDOWĘ ALBO ZGŁOSZENIA BUDOWY, O KTÓREJ MOWA W ART. 29 UST. 1 PKT 1–2 USTAWY Z DNIA 7 LIPCA 1994 R. – PRAWO BUDOWLANE Organ wydający decyzję albo przyjmujący zgłoszenie: ....……………………………………………… Data wydania decyzji albo dokonania zgłoszenia: …………………………………..…….…..…..…… Nr decyzji: …………..………….……………… Znak sprawy: ……………………………..………….     5. INFORMACJE O OBIEKCIE Wskaż funkcję (przeznaczenie) lub parametry obiektu, którego dotyczy wniosek o udzielenie pozwolenia na użytkowanie. ……………………………………….………………..…………………………………………………. …………………………………………………………………………………….……….………….…. …………………………………………………………………….……………………………………... ……………………………………………..……………………………………………………………..     6. DANE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZNAJDUJE SIĘ OBIEKT1) Województwo: .………………………………………………………………………………………….. Powiat: ………………………………………… Gmina: .………………..…………………………… Ulica: ……………………………………………………………. Nr domu: ………………..……..….. Miejscowość: ……………………………………………….. Kod pocztowy: .……….…………..……. Identyfikator działki ewidencyjnej3): …………………………………….………………………………     7. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ □ □ Wyrażam zgodę Nie wyrażam zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344).     8. ZAŁĄCZNIKI  Dziennik budowy  Projekt techniczny  Oświadczenie kierownika budowy o zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem budowlanym lub warunkami pozwolenia na budowę oraz przepisami oraz o doprowadzeniu do należytego stanu i porządku terenu budowy, a także – w razie korzystania – drogi, ulicy, sąsiedniej nieruchomości, budynku lub lokalu4)  Oświadczenie o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych, jeżeli eksploatacja wybudowanego obiektu jest uzależniona od ich odpowiedniego zagospodarowania4)  Protokoły badań i sprawdzeń4): ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………….  Decyzja zezwalająca na eksploatację urządzenia technicznego, o której mowa w art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 21 grudnia 2000 r. o dozorze technicznym (Dz. U. z 2021 r. poz. 272, z późn. zm.), o ile jest wymagana4)  Dokumentacja geodezyjna zawierająca wyniki geodezyjnej inwentaryzacji powykonawczej, w tym mapę, o której mowa w art. 2 pkt 7b ustawy z dnia 17 maja 1989 r. – Prawo geodezyjne i kartograficzne (Dz. U. z 2021 r. poz. 1990), oraz informacja o zgodności usytuowania obiektu budowlanego z projektem zagospodarowania działki lub terenu lub odstępstwach od tego projektu sporządzone przez osobę posiadającą odpowiednie uprawnienia zawodowe w dziedzinie geodezji i kartografii4)  Potwierdzenie, zgodnie z odrębnymi przepisami, odbioru wykonanych przyłączy4)  Zaświadczenie wójta, burmistrza albo prezydenta miasta potwierdzające spełnienie warunków, o których mowa w art. 37i ust. 8 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. z 2022 r. poz. 503), o ile jest wymagane4)  Wynik audytu bezpieczeństwa ruchu drogowego, o którym mowa w art. 24l ust. 1 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1376, z późn. zm.), oraz uzasadnienie zarządcy drogi, o którym mowa w art. 24l ust. 4 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych – w przypadku drogi w transeuropejskiej sieci drogowej4)  Kopie rysunków, wchodzących w skład zatwierdzonego projektu, z naniesionymi zmianami i w razie potrzeby uzupełniającym opisem zmian, jeżeli nie odstępują one w sposób istotny od zatwierdzonego projektu  Oświadczenia o braku sprzeciwu lub uwag ze strony organów wymienionych w art. 56 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane, o ile są wymagane.  Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2021 r. poz. 1923, z późn. zm.)) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika  Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej, jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej Inne:  ……..………….…………………………………….………………………………………………………..     9. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISANIA Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisania umieszcza się w przypadku, gdy wniosek jest składany w postaci papierowej. ……………………………………………………………………………………………………………         1) W przypadku większej liczby inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dane kolejnych inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.         2) Adres skrzynki ePUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej.         3) W przypadku formularza w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej można wskazać jednostkę ewidencyjną, obręb ewidencyjny i nr działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli występuje.         4) Zamiast oryginału można dołączyć kopię dokumentu. Załącznik nr 4 Załącznik nr 4 WZÓR WZÓR WNIOSEK o pozwolenie na użytkowanie przed wykonaniem wszystkich robót budowlanych (PB-17a) Podstawa prawna: art. 55 ust. 1 pkt 3, ust. 1a i 1b oraz art. 57 ust. 1 w zw. z ust. 3a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2021 r. poz. 2351, z późn. zm.).     1. ORGAN NADZORU BUDOWLANEGO Nazwa: ………………………………………………………………………………………………….. 2.1. DANE INWESTORA1) Imię i nazwisko lub nazwa: …………………………………………………………………………. Kraj: ………………………………. Województwo: .………………………………………………… Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..…………………………… Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: ………. Nr lokalu: ……..…. Miejscowość: ………………………….. Kod pocztowy: .……….…… Poczta: ...…………………….. E-mail (nieobowiązkowo): …………………………………………………………………………….. Nr tel. (nieobowiązkowo): .………………..………………………….…………………………………. 2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)1) Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1. Kraj: ………………………………. Województwo: .………………………………………………… Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..…………………………… Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: ………. Nr lokalu: ……..…. Miejscowość: ………………………….. Kod pocztowy: .……….…… Poczta: ...…………………….. Adres skrzynki ePUAP2): ………………………………………...………………………...…………….     3. DANE PEŁNOMOCNIKA1) Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika. □ □ pełnomocnik pełnomocnik do doręczeń Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………………… Kraj: ………………………………. Województwo: .………………………………………………… Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..…………………………… Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: ………. Nr lokalu: ……..…. Miejscowość: ………………………….. Kod pocztowy: .……….…… Poczta: ...…………………….. Adres skrzynki ePUAP2): ……………………………………………………………………………….. E-mail (nieobowiązkowo): …………………………………………………………………………….. Nr tel. (nieobowiązkowo): .………………..………………………….………………………………….     4. INFORMACJE DOTYCZĄCE DECYZJI O POZWOLENIU NA BUDOWĘ ALBO ZGŁOSZENIA BUDOWY, O KTÓREJ MOWA W ART. 29 UST. 1 PKT 1–2 USTAWY Z DNIA 7 LIPCA 1994 R. – PRAWO BUDOWLANE Organ wydający decyzję albo przyjmujący zgłoszenie: ....……………………………………………… Data wydania decyzji albo dokonania zgłoszenia: ………………………………….….…..…………… Nr decyzji: …………..………….……………… Znak sprawy: ……………………………..………….     5. INFORMACJE O OBIEKCIE Wskaż funkcję (przeznaczenie) lub parametry obiektu, którego dotyczy wniosek o udzielenie pozwolenia na użytkowanie. Jeżeli wniosek dotyczy części obiektu, wskaż precyzyjnie, której części. ……………………………………….………………..……………………………………………….… …………………………………………………………………………………….……….…………...... ………………………………………………………………………….………………………………... ……………………………………………..…………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………     6. INFORMACJE O ROBOTACH BUDOWLANYCH POZOSTAŁYCH DO WYKONANIA …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………     7. DANE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZNAJDUJE SIĘ OBIEKT1) Województwo: .………………………………………………………………………………………….. Powiat: ………………………………………… Gmina: .………………..…………………………… Ulica: ……………………………………………………………. Nr domu: ………………..……..….. Miejscowość: ……………………………………………….. Kod pocztowy: .……….…………..……. Identyfikator działki ewidencyjnej3): ………………………….…………………………………………     8. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ □ □ Wyrażam zgodę Nie wyrażam zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344).     9. ZAŁĄCZNIKI  Dziennik budowy  Projekt techniczny  Oświadczenie kierownika budowy o zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem budowlanym lub warunkami pozwolenia na budowę oraz przepisami oraz o doprowadzeniu do należytego stanu i porządku terenu budowy, a także – w razie korzystania – drogi, ulicy, sąsiedniej nieruchomości, budynku lub lokalu4)  Oświadczenie o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych, jeżeli eksploatacja wybudowanego obiektu jest uzależniona od ich odpowiedniego zagospodarowania4)  Protokoły badań i sprawdzeń4): ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………….  Decyzja zezwalająca na eksploatację urządzenia technicznego, o której mowa w art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 21 grudnia 2000 r. o dozorze technicznym (Dz. U. z 2021 r. poz. 272, z późn. zm.), o ile jest wymagana4)  Dokumentacja geodezyjna zawierająca wyniki geodezyjnej inwentaryzacji powykonawczej, w tym mapę, o której mowa w art. 2 pkt 7b ustawy z dnia 17 maja 1989 r. – Prawo geodezyjne i kartograficzne (Dz. U. z 2021 r. poz. 1990), oraz informacja o zgodności usytuowania obiektu budowlanego z projektem zagospodarowania działki lub terenu lub odstępstwach od tego projektu sporządzone przez osobę posiadającą odpowiednie uprawnienia zawodowe w dziedzinie geodezji i kartografii4)  Potwierdzenie, zgodnie z odrębnymi przepisami, odbioru wykonanych przyłączy4)  Zaświadczenie wójta, burmistrza albo prezydenta miasta potwierdzające spełnienie warunków, o których mowa w art. 37i ust. 8 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. z 2022 r. poz. 503), o ile jest wymagane4)  Wynik audytu bezpieczeństwa ruchu drogowego, o którym mowa w art. 24l ust. 1 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1376, z późn. zm.), oraz uzasadnienie zarządcy drogi, o którym mowa w art. 24l ust. 4 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych – w przypadku drogi w transeuropejskiej sieci drogowej4)  Kopie rysunków, wchodzących w skład zatwierdzonego projektu, z naniesionymi zmianami i w razie potrzeby uzupełniającym opisem zmian, jeżeli nie odstępują one w sposób istotny od zatwierdzonego projektu  Oświadczenia o braku sprzeciwu lub uwag ze strony organów wymienionych w art. 56 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane, o ile są wymagane  Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2021 r. poz. 1923, z późn. zm.)) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika  Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej Inne:  ………….………………………………….…………………………………………………………………     10. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISANIA Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisania umieszcza się w przypadku, gdy wniosek jest składany w postaci papierowej. ……………………………………………………………………………………………………………         1) W przypadku większej liczby inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dane kolejnych inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dodaje się w formularzu albo zamieszcza się na osobnych stronach i dołącza do formularza.         2) Adres skrzynki ePUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej.         3) W przypadku formularza w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej można wskazać jednostkę ewidencyjną, obręb ewidencyjny i nr działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli występuje.         4) Zamiast oryginału można dołączyć kopię dokumentu.