t.j.
status: obowiązujący
Rozporządzenie określa wzory oświadczeń, o których mowa w art. 62ba ust. 2 i art. 62bb ust. 1 ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. – Prawo energetyczne, zwanej dalej „ustawą”.
Wzór oświadczenia odbiorcy paliw gazowych o przeznaczeniu paliwa gazowego, o którym mowa w: 1) art. 62ba ust. 2 ustawy, określa załącznik nr 1 do rozporządzenia; 2) art. 62bb ust. 1 ustawy, określa załącznik nr 2 do rozporządzenia.
Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia. Minister Klimatu i Środowiska: A. Moskwa 1) Minister Klimatu i Środowiska kieruje działem administracji rządowej – energia, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 27 października 2021 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Klimatu i Środowiska (Dz. U. poz. 1949). 2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2021 r. poz. 868, 1093, 1505, 1642, 1873, 2269, 2271, 2376 i 2490 oraz z 2022 r. poz. 1, 200 i 202. ZałącznikZia łdącoz nriokiz dpoo rrozząpdorzząednzieani a Ministra Klimatu i Środowiska z dnia 28 stycznia 2022 r. (poz. 212) Ministra Klimatu i Środowiska z dnia …………. 2022 r. (poz. …Za.ł)ą cznik nr 1 Załącznik nr 1 WZÓR WZÓR OŚWIADCZENIE ODBIORCY PALIW GAZOWYCH o przeznaczeniu paliwa gazowego, o którym mowa w art. 62ba ust. 2 ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. – Prawo energetyczne1) Na podstawie art. 62ba ust. 2 ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. – Prawo energetyczne (Dz. U. z 2021 r. poz. 716, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, oświadczam, że odbiorca paliw gazowych: …………………………………………………………………………………………………. nazwa lub firma …………………………………………………………………………………………………. adres …………………………………………………………………………………………………. adres e-mail2) …………………………………………………………………………………………………. numer telefonu2) ………………………………………………………………………………………………….. NIP lub REGON2) który, w chwili składania oświadczenia ma zawartą ze sprzedawcą paliw gazowych umowę sprzedaży paliwa gazowego lub umowę kompleksową, o których mowa odpowiednio w art. 5 ust. 1 i 3 ustawy3): tak nie 1) Niniejsze oświadczenie jest składane sprzedawcy paliw gazowych, z którym odbiorca paliw gazowych zawiera albo ma zawartą umowę sprzedaży paliwa gazowego lub umowę kompleksową, o których mowa odpowiednio w art. 5 ust. 1 i 3 ustawy. 2) O ile posiada. 3) Zaznaczyć właściwe. 1) Niniejsze oświadczenie jest składane sprzedawcy paliw gazowych, z którym odbiorca paliw gazowych zawiera albo ma zawartą umowę sprzedaży paliwa gazowego lub umowę kompleksową, o których mowa odpowiednio w art. 5 ust. 1 i 3 ustawy. 2) O ile posiada. 3) Zaznaczyć właściwe. 1) spełnia warunki pozwalające uznać go za odbiorcę, o którym mowa w art. 62b ust. 1 pkt 23): lit. b ustawy, lit. c ustawy; 2) będzie zużywać na potrzeby, o których mowa w kolumnie VII w częściach 1–3 poniższej tabeli, szacowaną na podstawie następujących danych, część paliwa gazowego: I II III IV V VI VII Lp. Nr Punktu Adres PPG Adresy Nr umowy Data zmiany Szacowana część paliwa gazowego (określić udział Poboru zasilanych sprzedaży wielkości udziału procentowy, z dokładnością do dwóch miejsc po Gazu budynków paliwa poboru paliwa przecinku) nabywana i pobierana w PPG, zużywana na (PPG)4) (jeżeli są inne gazowego lub gazowego na potrzeby: niż adres PPG) umowy potrzeby, kompleksowej, o których mowa część 1 część 25) część 3 o których mowa w kolumnie VII odpowiednio (jeżeli zmiana odbiorców odbiorców, inne niż w art. 5 ust. 1 nastąpiła)4) w gospodarstwach o których mowa określone i 3 ustawy4) domowych w art. 62b ust. 1 w części 1 w lokalach pkt 2 lit. d i części 2 mieszkalnych lub na ustawy, potrzeby prowadzących wytwarzania ciepła działalność zużywanego przez w lokalach odbiorców odbiorcy, w gospodarstwach o którym mowa domowych w art. 62b ust. 1 w lokalach pkt 2 lit. b lub mieszkalnych oraz na c ustawy potrzeby części wspólnych budynków wielolokalowych 4) Wypełnia odbiorca paliw gazowych, który ma zawartą ze sprzedawcą paliw gazowych umowę sprzedaży paliwa gazowego lub umowę kompleksową, o których mowa odpowiednio w art. 5 ust. 1 i 3 ustawy. 5) Określony w części 2 udział pobieranego paliwa gazowego dotyczy poboru przez jednostki lub podmioty, które nie mają umowy zawartej bezpośrednio ze sprzedawcą paliw gazowych. 4) Wypełnia odbiorca paliw gazowych, który ma zawartą ze sprzedawcą paliw gazowych umowę sprzedaży paliwa gazowego lub umo- wę kompleksową, o których mowa odpowiednio w art. 5 ust. 1 i 3 ustawy. 5) Określony w części 2 udział pobieranego paliwa gazowego dotyczy poboru przez jednostki lub podmioty, które nie mają umowy zawartej bezpośrednio ze sprzedawcą paliw gazowych. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny. ………………………. ……………. ………………………………………………….. miejscowość data podpis6) 6) Podpis osoby uprawnionej (lub podpisy osób uprawnionych) do reprezentacji odbiorcy, własnoręczny lub posiadający kwalifikowany certyfikat podpisu elektronicznego wystawiony przez dostawcę usług zaufania, o którym mowa w ustawie z dnia 5 września 2016 r. o usługach zaufania oraz identyfikacji elektronicznej (Dz. U. z 2021 r. poz. 1797). 6) Podpis osoby uprawnionej (lub podpisy osób uprawnionych) do reprezentacji odbiorcy, własnoręczny lub posiadający kwalifikowany certyfikat podpisu elektronicznego wystawiony przez dostawcę usług zaufania, o którym mowa w ustawie z dnia 5 września 2016 r. o usługach zaufania oraz identyfikacji elektronicznej (Dz. U. z 2021 r. poz. 1797). Załącznik nr 2 Załącznik nr 2 WZÓR WZÓR OŚWIADCZENIE ODBIORCY PALIW GAZOWYCH o przeznaczeniu paliwa gazowego, o którym mowa w art. 62bb ust. 1 ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. – Prawo energetyczne1) Na podstawie art. 62bb ust. 1 ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. – Prawo energetyczne (Dz. U. z 2021 r. poz. 716, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, oświadczam, że odbiorca paliw gazowych: …………………………………………………………………………………………………. nazwa lub firma2) ………………………………………………………………………………………………….. imię i nazwisko3) …………………………………………………………………………………………………. PESEL3), 4) …………………………………………………………………………………………………. adres …………………………………………………………………………………………………. adres e-mail2) …………………………………………………………………………………………………. numer telefonu2) …………………………………………………………………………………………………. NIP lub REGON2) 1) Niniejsze oświadczenie jest składane sprzedawcy paliw gazowych, z którym odbiorca paliw gazowych zawiera albo ma zawartą umowę sprzedaży paliwa gazowego lub umowę kompleksową, o których mowa odpowiednio w art. 5 ust. 1 i 3 ustawy. 2) O ile posiada. 3) Jeżeli jest osobą fizyczną. 4) Jeżeli osoba fizyczna nie posiada numeru PESEL – numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. 1) Niniejsze oświadczenie jest składane sprzedawcy paliw gazowych, z którym odbiorca paliw gazowych zawiera albo ma zawartą umowę sprzedaży paliwa gazowego lub umowę kompleksową, o których mowa odpowiednio w art. 5 ust. 1 i 3 ustawy. 2) O ile posiada. 3) Jeżeli jest osobą fizyczną. 4) Jeżeli osoba fizyczna nie posiada numeru PESEL – numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. który, w chwili składania oświadczenia ma zawartą ze sprzedawcą paliw gazowych umowę sprzedaży paliwa gazowego lub umowę kompleksową, o których mowa odpowiednio w art. 5 ust. 1 i 3 ustawy5): tak nie 1) spełnia warunki pozwalające uznać go za6): podmiot udzielający świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby udzielania tych świadczeń, jednostkę organizacyjną pomocy społecznej w rozumieniu art. 6 pkt 5 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2021 r. poz. 2268, z późn. zm.), w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby świadczenia pomocy społecznej, noclegownię, o której mowa w art. 48a ust. 3 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby podstawowej działalności, ogrzewalnię, o której mowa w art. 48a ust. 4 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby podstawowej działalności, jednostkę organizacyjną wspierania rodziny i systemu pieczy zastępczej w rozumieniu art. 2 ust. 3 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2020 r. poz. 821, z późn. zm.), w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby podstawowej działalności, podmiot systemu oświaty, o którym mowa w art. 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe (Dz. U. z 2021 r. poz. 1082), w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby podstawowej działalności, 5) Zaznaczyć właściwe. 6) Zaznaczyć co najmniej jedną właściwą opcję. 5) Zaznaczyć właściwe. 6) Zaznaczyć co najmniej jedną właściwą opcję. podmiot tworzący system szkolnictwa wyższego i nauki, o którym mowa w art. 7 ust. 1 pkt 1–7 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce (Dz. U. z 2021 r. poz. 478, z późn. zm.), w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby podstawowej działalności, podmiot prowadzący żłobek, o którym mowa w ustawie z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3 (Dz. U. z 2021 r. poz. 75, z późn. zm.), w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby podstawowej działalności, podmiot prowadzący klub dziecięcy, o którym mowa w ustawie z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3, w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby podstawowej działalności, dziennego opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3, w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby podstawowej działalności, kościół, o którym mowa w ustawie z dnia 17 maja 1989 r. o gwarancjach wolności sumienia i wyznania (Dz. U. z 2017 r. poz. 1153), w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby działalności niegospodarczej, inny związek wyznaniowy, o którym mowa w ustawie z dnia 17 maja 1989 r. o gwarancjach wolności sumienia i wyznania, w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby działalności niegospodarczej, podmiot prowadzący działalność kulturalną w rozumieniu art. 1 ust. 1 ustawy z dnia 25 października 1991 r. o organizowaniu i prowadzeniu działalności kulturalnej (Dz. U. z 2020 r. poz. 194), w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby tej działalności, podmiot prowadzący działalność archiwalną, o której mowa w art. 22 ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz. U. z 2020 r. poz. 164), w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby tej działalności, ochotniczą straż pożarną w rozumieniu art. 1 ust. 1 ustawy z dnia 17 grudnia 2021 r. o ochotniczych strażach pożarnych (Dz. U. poz. 2490), w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby realizacji zadań określonych w tej ustawie, placówkę zapewniającą całodobową opiekę osobom niepełnosprawnym, przewlekle chorym lub osobom w podeszłym wieku, o których mowa w art. 67 i art. 69 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby podstawowej działalności, rodzinny dom pomocy, o którym mowa w art. 52 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby podstawowej działalności, mieszkanie chronione, o którym mowa w art. 53 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby podstawowej działalności, centrum integracji społecznej, o którym mowa w art. 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym (Dz. U. z 2020 r. poz. 176), w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby podstawowej działalności, klub integracji społecznej, o którym mowa w art. 18 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym, w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby podstawowej działalności, warsztat terapii zajęciowej, o którym mowa w art. 10a ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2021 r. poz. 573, z późn. zm.), w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby podstawowej działalności, zakład aktywności zawodowej, o którym mowa w art. 29 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych, w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby podstawowej działalności, organizację pozarządową w rozumieniu art. 3 ust. 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. z 2020 r. poz. 1057, z późn. zm.), w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby działalności pożytku publicznego, podmiot, o którym mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby działalności pożytku publicznego, spółdzielnię socjalną, o której mowa w ustawie z dnia 27 kwietnia 2006 r. o spółdzielniach socjalnych (Dz. U. z 2020 r. poz. 2085), w zakresie, w jakim zużywa paliwo gazowe na potrzeby podstawowej działalności; 2) będzie zużywać na potrzeby, o których mowa w kolumnie VII w części 1 albo części 2 poniższej tabeli, szacowaną na podstawie następujących danych, część paliwa gazowego: I II III IV V VI VII Lp. Nr Punktu Adres PPG Adresy Nr umowy Data zmiany Szacowana część paliwa gazowego Poboru zasilanych sprzedaży wielkości (określić udział procentowy, Gazu budynków paliwa udziału poboru z dokładnością do dwóch miejsc po (PPG)7) (jeżeli są inne gazowego lub paliwa przecinku) nabywana i pobierana w PPG, niż adres PPG) umowy gazowego na zużywana na potrzeby: kompleksowej, potrzeby, o których mowa o których mowa część 1 część 2 odpowiednio w kolumnie VII w art. 5 ust. 1 i 3 (jeżeli zmiana o których mowa inne niż określone ustawy7) nastąpiła)7) w art. 62b ust. 1 w części 1 pkt 2 lit. d ustawy Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny. …………………………. ……………. ………………………………………………….. miejscowość data podpis8) 7) Wypełnia odbiorca paliw gazowych, który ma zawartą ze sprzedawcą paliw gazowych umowę sprzedaży paliwa gazowego lub umowę kompleksową, o których mowa odpowiednio w art. 5 ust. 1 i 3 ustawy. 8) Podpis osoby uprawnionej (lub podpisy osób uprawnionych) do reprezentacji odbiorcy, własnoręczny lub posiadający kwalifikowany certyfikat podpisu elektronicznego wystawiony przez dostawcę usług zaufania, o którym mowa w ustawie z dnia 5 września 2016 r. o usługach zaufania oraz identyfikacji elektronicznej (Dz. U. z 2021 r. poz. 1797). 7) Wypełnia odbiorca paliw gazowych, który ma zawartą ze sprzedawcą paliw gazowych umowę sprzedaży paliwa gazowego lub umo- wę kompleksową, o których mowa odpowiednio w art. 5 ust. 1 i 3 ustawy. 8) Podpis osoby uprawnionej (lub podpisy osób uprawnionych) do reprezentacji odbiorcy, własnoręczny lub posiadający kwalifikowa- ny certyfikat podpisu elektronicznego wystawiony przez dostawcę usług zaufania, o którym mowa w ustawie z dnia 5 września 2016 r. o usługach zaufania oraz identyfikacji elektronicznej (Dz. U. z 2021 r. poz. 1797).