Rozporządzenie określa:         1) tryb przydzielania opiekunowi psa służbowego;         2) tryb rekrutacji kandydatów, którzy mogą zostać opiekunami psów służbowych wycofanych z użycia;         3) tryb wycofywania z użycia psa służbowego;         4) sposób utrzymania, zakres i sposób zapewnienia zabiegów profilaktycznych oraz sposób transportu psów służbowych oraz psów służbowych wycofanych z użycia;         5) sposób wyżywienia, wysokość normy wyżywienia psa służbowego oraz wysokość normy wyżywienia psa służbowe- go wycofanego z użycia, w tym maksymalną wysokość normy w przypadku jej podwyższenia, jak również wysokość dziennej stawki pieniężnej na wyżywienie zwierzęcia;         6) tryb przyznawania, wypłacania oraz zwrotu ryczałtu na pokrycie kosztów wyżywienia psa służbowego lub psa służbo- wego wycofanego z użycia;         7) tryb pokrywania kosztów zabiegów profilaktycznych i kosztów leczenia, w tym kosztów lekarstw, psa służbowego lub psa służbowego wycofanego z użycia;         8) sposób sprawowania nadzoru oraz dokumentowania wykonywania czynności związanych z nadzorem nad psami służ- bowymi oraz psami służbowymi wycofanymi z użycia;         9) tryb odbierania psa służbowego lub psa służbowego wycofanego z użycia opiekunowi lub organizacji społecznej, której statutowym celem działania jest ochrona zwierząt, zwanej dalej „organizacją społeczną”;         10) wzory dokumentów stosowanych w tych sprawach.

Użyte w rozporządzeniu określenia oznaczają:         1) kierownik logistyki – kierownika komórki organizacyjnej Służby Ochrony Państwa właściwej do spraw zabezpiecze- nia logistycznego;         2) kierownik OPPS – funkcjonariusza Służby Ochrony Państwa sprawującego nadzór nad psami służbowymi oraz funk- cjonowaniem OPPS;         1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2019 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 2264).         3) kierownik rozpoznania – kierownika komórki organizacyjnej Służby Ochrony Państwa właściwej do spraw rozpozna- nia pirotechniczno-radiologicznego, biochemicznego i sanitarnego;         4) lekarz weterynarii – osobę posiadająca prawo wykonywania zawodu lekarza weterynarii;         5) OPPS – obiekt przewodników psów służbowych;         6) ustawa – ustawę z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa;         7) zastępca Komendanta SOP – zastępcę Komendanta Służby Ochrony Państwa właściwego do spraw logistyki.

    1. Psa służbowego przydziela komisja, którą powołuje Komendant Służby Ochrony Państwa, zwanej dalej „SOP”, na wniosek kierownika rozpoznania.     2. W skład komisji wchodzą:         1) osoba wyznaczona przez kierownika rozpoznania, która jest przewodniczącym komisji;         2) przewodnik innego psa służbowego.     3. Psa służbowego przydziela się kandydatowi na przewodnika lub przewodnikowi.     4. Przy podejmowaniu decyzji o przydzieleniu psa służbowego uwzględnia się predyspozycje, doświadczenie w opiece nad psami oraz dotychczasowy przebieg służby osoby, o której mowa w ust. 3, oraz predyspozycje i poziom wytresowania psa.     5. Decyzja o przydzieleniu psa służbowego podejmowana jest jednomyślnie.     6. W przypadku pozytywnej decyzji o przydzieleniu psa służbowego komisja sporządza protokół przydzielenia psa służbowego.     7. Psa służbowego przekazuje przewodniczący komisji, a opiekun psa służbowego przejmuje odpowiedzialność za psa służbowego od momentu złożenia podpisu na protokole przydzielenia psa służbowego.     8. Wzór protokołu przydzielenia psa służbowego jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia.

    1. W przypadku, o którym mowa w art. 245c ust. 4 ustawy, Komendant SOP powołuje komisję w sprawie przepro- wadzenia postępowania rekrutacyjnego wobec kandydatów na opiekuna psa służbowego wycofanego z użycia.     2. W skład komisji wchodzą:         1) kierownik OPPS lub wyznaczony przez kierownika rozpoznania funkcjonariusz, jako przewodniczący komisji;         2) lekarz weterynarii;         3) osoba wyznaczona przez kierownika logistyki.     3. Wybór kandydata na opiekuna psa wycofanego z użycia jest dokonywany większością głosów komisji.     4. Przy wyborze przez komisję kandydata na opiekuna psa wycofanego z użycia uwzględnia się motywację kandydata, warunki bytowe dla psa oraz dotychczasowe doświadczenie w sprawowaniu opieki nad psem.     5. Z prac komisji sporządza się protokół zawierający rekomendację wybranego przez komisję kandydata na opiekuna psa służbowego wycofanego z użycia, który przedkłada się do zatwierdzenia zastępcy Komendanta SOP.     6. Zatwierdzenie przez zastępcę Komendanta SOP protokołu, o którym mowa w ust. 5, przesądza o wyborze opiekuna psa wycofanego z użycia i umożliwia powierzenie mu opieki nad psem wycofanym z użycia.     7. Wzór protokołu postępowania rekrutacyjnego kandydatów na opiekuna psa służbowego wycofanego z użycia jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia.

    1. Komendant SOP powołuje komisję w sprawie wycofania z użycia psa służbowego, na pisemny wniosek kierow- nika rozpoznania.     2. W skład komisji wchodzą:         1) kierownik rozpoznania, jako przewodniczący komisji;         2) kierownik OPPS lub wyznaczony przez kierownika rozpoznania funkcjonariusz;         3) lekarz weterynarii;         4) osoba wyznaczona przez kierownika logistyki.     3. Komisja rekomenduje Komendantowi SOP wycofanie z użycia psa służbowego po przeprowadzeniu głosowania i uzyskaniu większości głosów. Przy równej liczbie głosów decydujący jest głos przewodniczącego komisji.     4. Z prac komisji sporządza się protokół wycofania z użycia psa służbowego, który przedkłada się do zatwierdzenia Komendantowi SOP.     5. Wzór protokołu wycofania z użycia psa służbowego jest określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia.     6. Protokół wycofania z użycia psa służbowego może zawierać wniosek o:         1) powierzenie opieki nad psem służbowym wycofanym z użycia dotychczasowemu opiekunowi tego psa;         2) powierzenie opieki nad psem służbowym wycofanym z użycia innemu opiekunowi psa służbowego albo innemu funk- cjonariuszowi SOP, emerytowanemu funkcjonariuszowi SOP lub funkcjonariuszowi zwolnionemu ze służby w SOP, który ma ustalone prawo do policyjnej renty inwalidzkiej;         3) powierzenie opieki nad psem służbowym wycofanym z użycia członkowi rodziny zmarłego opiekuna tego psa, który prowadził z tym opiekunem wspólne gospodarstwo domowe;         4) wyznaczenie opiekuna psa służbowego wycofanego z użycia i pozostawienie tego psa w OPPS;         5) powierzenie opieki nad psem służbowym wycofanym z użycia organizacji społecznej.     7. Pies służbowy zostaje wycofany z użycia po zatwierdzeniu przez Komendanta SOP protokołu wycofania z użycia psa służbowego i pozostaje w OPPS do czasu powierzenia opieki nad tym psem osobom, o którym mowa w ust. 6 pkt 1–3, albo organizacji społecznej.

    1. Psa służbowego utrzymuje się na terenie OPPS, w miejscu zamieszkania opiekuna tego psa lub innym miejscu wyznaczonym przez kierownika rozpoznania.     2. Psa służbowego wycofanego z użycia utrzymuje się w miejscu zamieszkania opiekuna tego psa lub w miejscu prowa- dzenia działalności przez organizację społeczną.     3. Psy służbowe oraz psy służbowe wycofane z użycia utrzymuje się w sposób zapewniający warunki określone w prze- pisach wydanych na podstawie art. 17 ust. 8 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ochronie zwierząt (Dz. U. z 2020 r. poz. 638 oraz z 2021 r. poz. 1718 i 1728).

    1. Psa służbowego oraz psa służbowego wycofanego z użycia poddaje się:         1) obowiązkowym szczepieniom przeciwko wściekliźnie;         2) innym szczepieniom ochronnym przeciwko chorobom zakaźnym – według wskazań lekarza weterynarii;         3) okresowym badaniom stanu zdrowia – nie rzadziej niż dwa razy do roku, jednak nie częściej niż cztery razy do roku;         4) odrobaczeniom – nie rzadziej niż dwa razy do roku, jednak nie częściej niż cztery razy do roku;         5) bieżącemu zabezpieczeniu przed pasożytami zewnętrznymi;         6) innym zabiegom profilaktycznym – według wskazań lekarza weterynarii.     2. Czynności, o których mowa w ust. 1, wykonuje lekarz weterynarii.

    1. Psa służbowego oraz psa służbowego wycofanego z użycia transportuje się w sposób umożliwiający zwierzęciu przyjęcie swobodnej pozycji ciała, obrócenie się i położenie się.     2. Środek transportu przeznaczony do przewozu psa służbowego oraz psa służbowego wycofanego z użycia zapewnia zwierzęciu dostateczną wymianę powietrza, bezpieczeństwo podczas transportu oraz jest utrzymywany w czystości i w ra- zie potrzeby dezynfekowany i dezynsekowany.

Psa służbowego oraz psa służbowego wycofanego z użycia żywi się w okresie letnim raz, a w okresie zimowym dwa razy dziennie, o ile lekarz weterynarii nie zaleci inaczej.

Normy wyżywienia psów służbowych oraz psów służbowych wycofanych z użycia są określone w załączniku nr 4 do rozporządzenia.

Maksymalna wysokość normy wyżywienia psów służbowych oraz psów służbowych wycofanych z użycia, w przypadku jej podwyższenia, wynosi 130% normy określonej w załączniku nr 4 do rozporządzenia.

Dzienna stawka pieniężna na wyżywienie psa służbowego wynosi:         1) dla psa o wadze do 20 kg:             a) w okresie letnim – 9 zł,             b) w okresie zimowym – 13 zł,             c) któremu podniesiono normę wyżywienia: – w okresie letnim – 12 zł, – w okresie zimowym – 17 zł;         2) dla psa o wadze powyżej 20 kg:             a) w okresie letnim – 13 zł,             b) w okresie zimowym – 16 zł,             c) któremu podniesiono normę wyżywienia: – w okresie letnim – 17 zł, – w okresie zimowym – 21 zł.

Dzienna stawka pieniężna na wyżywienie psa służbowego wycofanego z użycia wynosi:         1) dla psa o wadze do 20 kg:             a) w okresie letnim – 7 zł,             b) w okresie zimowym – 10 zł,             c) któremu podniesiono normę wyżywienia: – w okresie letnim – 9 zł, – w okresie zimowym – 13 zł;         2) dla psa o wadze powyżej 20 kg:             a) w okresie letnim – 10 zł,             b) w okresie zimowym – 13 zł,             c) któremu podniesiono normę wyżywienia: – w okresie letnim – 13 zł, – w okresie zimowym – 17 zł.

Okres zimowy liczony jest od dnia 1 listopada do dnia 31 marca.

    1. Ryczałt na pokrycie kosztów wyżywienia psa służbowego lub psa służbowego wycofanego z użycia, zwany dalej „ryczałtem”, przyznaje się opiekunowi psa służbowego, opiekunowi psa służbowego wycofanego z użycia lub organi- zacji społecznej na podstawie wniosku złożonego przez nich do Komendanta SOP lub osoby przez niego upoważnionej.     2. Wniosek rozpatruje się w terminie 14 dni od dnia złożenia, przez jego zatwierdzenie lub odmowę zatwierdzenia, w formie pisemnej.     3. Ryczałt przyznaje się w przypadku braku możliwości zapewnienia psu służbowemu wyżywienia w naturze.

Ryczałt wypłaca niezwłocznie po zatwierdzeniu wniosku Komendant SOP lub osoba przez niego upoważniona.

W przypadkach określonych w art. 245e ust. 6 ustawy Komendant SOP lub osoba przez niego upoważniona wzy- wa w formie pisemnej opiekuna lub organizację społeczną do zwrotu wypłaconego ryczałtu na rachunek bankowy SOP lub bezpośrednio w kasie SOP, najpóźniej do końca miesiąca następującego po miesiącu, w którym dokonano wypłaty.

Koszty zabiegów profilaktycznych i koszty leczenia psa służbowego, w tym koszty lekarstw, pokrywa się na wniosek kierownika OPPS złożony do Komendanta SOP lub osoby przez niego upoważnionej. Do wniosku załącza się fakturę.

    1. Koszty zabiegów profilaktycznych i koszty leczenia psa służbowego wycofanego z użycia, w tym koszty lekarstw, pokrywa się na podstawie wniosku złożonego przez opiekuna tego psa, do Komendanta SOP lub osoby przez niego upoważnionej. Do wniosku załącza się fakturę.     2. Koszty, o których mowa w ust. 1, wypłaca się niezwłocznie po zatwierdzeniu faktury przez Komendanta SOP lub osobę przez niego upoważnioną.

Sprawowanie nadzoru nad psami służbowymi polega na:         1) prowadzeniu systematycznej kontroli prawidłowości utrzymania psów służbowych co najmniej raz na pół roku i każ- dorazowo w przypadku zmiany stałego miejsca przebywania, chowu zwierzęcia;         2) wdrażaniu procedur naprawczych w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w wyniku przeprowadzenia kontroli, o której mowa w pkt 1.

    1. Kontrola, o której mowa w § 20 pkt 1, obejmuje:         1) przeprowadzanie przeglądu stanu zdrowia i kondycji, pielęgnacji i utrzymania w czystości oraz warunków utrzymania psów służbowych;         2) sprawdzanie jakości karmy podawanej psom służbowym;         3) sprawdzenie poddawania psów służbowych terminowym szczepieniom oraz zabiegom profilaktycznym;         4) sprawdzenie pomieszczeń, w których przebywają psy służbowe;         5) sprawdzenie stanu technicznego oraz utrzymania OPPS.     2. Nadzór, o którym mowa w § 20, prowadzą:         1) lekarz weterynarii w zakresie, o którym mowa w ust. 1 pkt 1;         2) kierownik OPPS w zakresie, o którym mowa w ust. 1 pkt 2–5.     3. Z czynności nadzorczych, o których mowa w § 20, sporządza się notatkę służbową i przedkłada ją do zapoznania kierownikowi rozpoznania.     4. Wzór notatki służbowej z przeprowadzenia kontroli prawidłowości utrzymania psów służbowych jest określony w załączniku nr 5 do rozporządzenia.     5. Kierownik rozpoznania, nie rzadziej niż raz w roku, przedkłada Komendantowi SOP pisemną informację o stanie psów służbowych.

Sprawowanie nadzoru nad psami służbowymi wycofanymi z użycia polega na:         1) prowadzeniu systematycznej kontroli prawidłowości utrzymania psów służbowych wycofanych z użycia co najmniej raz na pół roku i każdorazowo w przypadku zmiany stałego miejsca przebywania, chowu zwierzęcia;         2) wdrażaniu procedur naprawczych w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w wyniku przeprowadzenia kontroli, o której mowa w pkt 1.

    1. Kontrola, o której mowa w § 22 pkt 1, obejmuje:         1) przeprowadzanie przeglądu stanu zdrowia i kondycji, pielęgnacji i utrzymania w czystości oraz warunków utrzymania psów służbowych wycofanych z użycia;         2) sprawdzanie jakości karmy podawanej psom służbowym wycofanym z użycia;         3) sprawdzanie poddawania psów służbowych wycofanych z użycia terminowym szczepieniom oraz zabiegom profilak- tycznym.     2. Nadzór, o którym mowa w § 22, prowadzą:         1) osoba wyznaczona przez zastępcę Komendanta SOP;         2) lekarz weterynarii;         3) przewodnik.     3. Z czynności nadzorczych, o których mowa w § 22, sporządza się notatkę służbową i przedkłada ją do zapoznania zastępcy Komendanta SOP.     4. Wzór notatki służbowej z przeprowadzenia kontroli prawidłowości utrzymania psa służbowego wycofanego z użycia jest określony w załączniku nr 6 do rozporządzenia.

    1. Odebranie psa służbowego lub psa służbowego wycofanego z użycia opiekunowi lub organizacji społecznej następuje komisyjnie.     2. Komisję w sprawie odebrania psa służbowego lub psa służbowego wycofanego z użycia powołuje Komendant SOP na wniosek odpowiednio kierownika rozpoznania lub zastępcy Komendanta SOP.     3. W skład komisji w sprawie odebrania psa służbowego lub psa służbowego wycofanego z użycia wchodzą:         1) kierownik OPPS lub osoba wyznaczona przez zastępcę Komendanta SOP, jako przewodniczący komisji;         2) lekarz weterynarii;         3) przewodnik niebędący opiekunem odbieranego psa.     4. Decyzja o odebraniu psa służbowego lub psa służbowego wycofanego z użycia jest podejmowana większością głosów.     5. Z czynności odebrania psa służbowego lub psa służbowego wycofanego z użycia sporządza się protokół, który za- twierdza Komendant SOP.     6. Wzór protokołu odebrania psa służbowego lub psa służbowego wycofanego z użycia opiekunowi lub organizacji społecznej jest określony w załączniku nr 7 do rozporządzenia.

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia, z mocą od dnia 21 grudnia 2021 r. Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: wz. B. Poboży ainezdązropzor od ikinzcąłaZ hcynzrtęnweW warpS artsiniM ainezdązropzor od ikinzcąłaZ ijcartsinimdA i hcynzrtęnweW warpS artsiniM )0642 .zop( .r 1202 aindurg 22 aind z ijcartsinimdA i )… .zop( r 1202 aindurg 22 aind z 1 rn kinzcąłaZ 1 rn kinzcąłaZ RÓZW RÓZW .r …………..………… aind ..…………...………… )atad ,ćśowocsjeim( ............... YNJYCNEDIWE RN OGEWOBŻUŁS ASP AINELEIZDYZRP ŁÓKOTORP :eizdałks w ajsimoK ............................................................................... :ycązcindowezrP )oksiwzan i ęimi ,*ńeipots( ............................................................................... :ijsimok kenołzC )oksiwzan i ęimi ,*ńeipots( :asp ogenoineimyw jeżin ........................................................................................ ałileizdyzrp )oksiwzan i ęimi ,*ńeipots( ijcydnok ,aiwordz unats ecązcytod igawU asar bul einezdohcop ,ćśam ,ćełP ainezdoru ataD ynjycnediwe rn ,pihc rn ,awzaN .pL ijcangęleip i 5 4 3 2 1 asp ycąjumjyzrP ijsimok ycązcindowezrp – asp ycąjuzakezrP .................................................................................................... .................................................................................................... )sipdop ,oksiwzan i ęimi ,*ńeipots( )sipdop ,oksiwzan i ęimi ,*ńeipots( ___________________ .ćilśerks enbezrtopeiN * 2 rn kinzcąłaZ 2 rn kinzcąłaZ RÓZW RÓZW .r …………..……… aind ..…………...………… )atad ,ćśowocsjeim( MAZDREIWTAZ …………….………………………… OGENJYCATURKER AINAWOPĘTSOP ŁÓKOTORP ......... YNJYCNEDIWE RN AICYŻU Z OGENAFOCYW OGEWOBŻUŁS ASP ANUKEIPO AN WÓTADYDNAK :eizdałks w ajsimoK ............................................................................... :ycązcindowezrP )oksiwzan i ęimi ,*ńeipots( ...................................................................................... :eiwoknołzC )oksiwzan i ęimi ,*ńeipots( ..................................................................................... )oksiwzan i ęimi ,*ńeipots( :asp anukeipo an wótadydnak atsiL ald ewotyb iknuraw ,atadydnak ajcawytoM ijsimok kesoinW einezcdaiwśod ewosazchcytod ,asp ajcknuf anoinłeP oksiwzan i ęimI .pL mesp dan ikeipo uinawowarps w 5 4 3 2 1 :ijsimok eineindasazu – asp anukeipo an atadydnak ęjsimok zezrp ogenarbyw ajcadnemokeR .............................................................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................................. :ijsimok eiwoknołzC ijsimok ycązcindowezrP ..……………………………….……………………………………………… ........................................................................................................................... )sipdop ,oksiwzan i ęimi ,*ńeipots( )sipdop ,oksiwzan i ęimi ,*ńeipots( ………….……………………………………………………………. )sipdop ,oksiwzan i ęimi ,*ńeipots( ___________________ .ćilśerks enbezrtopeiN * 3 rn kinzcąłaZ 3 rn kinzcąłaZ RÓZW RÓZW .r ……….………… aind ..………….………… )atad ,ćśowocsjeim( MAZDREIWTAZ ……………………….……………… .......... YNJYCNEDIWE RN OGEWOBŻUŁS ASP AICYŻU Z AINAFOCYW ŁÓKOTORP :eizdałks w ajsimoK ............................................................................... :ycązcindowezrP )oksiwzan i ęimi ,*ńeipots( ...................................................................................... :eiwoknołzC )oksiwzan i ęimi ,*ńeipots( ...................................................................................... )oksiwzan i ęimi ,*ńeipots( .….…………………………………………………… )oksiwzan i ęimi ,*ńeipots( :asp ogenoineimyw jeżin POS w aicyżu z ałafocyw ,pihc rn ,awzaN ijsimok kesoinW asp ainafocyw anyzcyzrP ainezdoru ataD .pL ynjycnediwe rn 5 4 3 2 1 :ijsimok eiwoknołzC ijsimok ycązcindowezrP ..……………….……………………………………………………………… ........................................................................................................................... )sipdop ,oksiwzan i ęimi ,*ńeipots( )sipdop ,oksiwzan i ęimi ,*ńeipots( ..……………….……………………………………………………………… )sipdop ,oksiwzan i ęimi ,*ńeipots( ..……………….……………………………………………………………… )sipdop ,oksiwzan i ęimi ,*ńeipots( ____________________ .ćilśerks enbezrtopeiN * 4 rn kinzcąłaZ 4 rn kinzcąłaZ AiCyżU Z hCyNAfOCyW hCyWObżUłS WóSP ZARO hCyWObżUłS WóSP AiNeiWyżyW yMRON aicyżu z hcynafocyw hcywobżułs wósp zaro hcywobżułs wósp aineiwyżyw ymroN ogewobżułs asp aineiwyżyw amroN .1 alebaT aineiwyżyw ymron ćśokosyW ]lack[ aineiwyżyw amroN asp asaM ]lack[ aineiwyżyw amroN asp asaM ]lack[ aineiwyżyw amroN asp asaM ywomiz serko intel serko ]gk[ ywomiz serko intel serko ]gk[ ywomiz serko intel serko ]gk[ 0282 0532 74 0081 0051 62 825 044 5 2682 5832 84 4581 5451 72 006 005 6 4092 0242 94 8091 0951 82 276 065 7 6492 5542 05 6591 0361 92 447 026 8 8892 0942 15 4002 0761 03 618 086 9 0303 5252 25 2502 0171 13 678 037 01 2703 0652 35 0012 0571 23 849 097 11 4113 5952 45 8412 0971 33 8001 048 21 6513 0362 55 6912 0381 43 8601 098 31 8913 5662 65 4422 0781 53 8211 049 41 0423 0072 75 2922 0191 63 8811 099 51 2823 5372 85 0432 0591 73 8421 0401 61 4233 0772 95 8832 0991 83 8031 0901 71 6633 5082 06 6342 0302 93 8631 0411 81 8043 0482 16 4842 0702 04 2241 5811 91 0543 5782 26 2352 0112 14 6741 0321 02 2943 0192 36 0852 0512 24 0351 5721 12 4353 5492 46 8262 0912 34 4851 0231 22 6753 0892 56 6762 0322 44 8361 5631 32 – – – 4272 0722 54 2961 0141 42 – – – 2772 0132 64 6471 5541 52 aicyżu z ogenafocyw ogewobżułs asp aineiwyżyw amroN .2 alebaT aineiwyżyw ymron ćśokosyW ]lack[ aineiwyżyw amroN asp asaM ]lack[ aineiwyżyw amroN asp asaM ]lack[ aineiwyżyw amroN asp asaM ywomiz serko intel serko ]gk[ ywomiz serko intel serko ]gk[ ywomiz serko intel serko ]gk[ 0822 0091 74 6351 0821 62 084 004 5 0132 5291 84 2751 0131 72 045 054 6 0432 0591 94 8061 0431 82 006 005 7 0732 5791 05 4461 0731 92 066 055 8 0042 0002 15 0861 0041 03 027 006 9 0342 5202 25 6171 0341 13 087 056 01 0642 0502 35 2571 0641 23 048 007 11 0942 5702 45 8871 0941 33 009 057 21 0252 0012 55 4281 0251 43 069 008 31 0552 5212 65 0681 0551 53 0201 058 41 0852 0512 75 6981 0851 63 0801 009 51 0462 0022 85 2391 0161 73 0411 059 61 0762 5222 95 8691 0461 83 0021 0001 71 0072 0522 06 4002 0761 93 8421 0401 81 0372 5722 16 0402 0071 04 4821 0701 91 0672 0032 26 6702 0371 14 0231 0011 02 0972 5232 36 2112 0671 24 6531 0311 12 0282 0532 46 8412 0971 34 2931 0611 22 0582 5732 56 2712 0181 44 8241 0911 32 – – – 8022 0481 54 4641 0221 42 – – – 4422 0781 64 0051 0521 52 5 rn kinzcąłaZ 5 rn kinzcąłaZ RÓZW RÓZW .r …….………… aind ..……….…………… )atad ,ćśowocsjeim( ĘIS MEŁANZOPAZ ……………………….……………… AINANZOPZOR KINWOREIK HCYWOBŻUŁS WÓSP AINAMYZRTU ICŚOWOŁDIWARP ILORTNOK AINEZDAWORPEZRP Z AWOBŻUŁS AKTATON :awtsńaP ynorhcO ybżułS hcywobżułs wósp ainamyzrtu icśowołdiwarp ilortnok onanokod .r.………………… uind W ………………………………………………………………………………..…………………………………………… )enjycnediwe yremun i pihc yremun ,wósp ywzan( :onozdreiwts ilortnok eickart W ………………………………………………………… :wósp ijcydnok i aiwordz unats aneco )1 .………………………………………………………………………………………………… .………………………………………………………………………………………………… .………………………………………………………………………………………………… ;………………………………………………………………………………………………… .....................……………………………… :icśotsyzc w wósp ainamyzrtu i ijcangęleip aneco )2 .………………………………………………………………………………………………… .………………………………………………………………………………………………… .………………………………………………………………………………………………… ;………………………………………………………………………………………………… ...………………………………………………………… :wósp ainamyzrtu wóknuraw aneco )3 ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ;………………………………………………………………………………………………… .……………………………………………………… :mosp jenawadop ymrak icśokaj aneco )4 .………………………………………………………………………………………………… ................……………………………………………………………………………………… .................................................................................................................................................... ;................................................................................................................................................... ..…… :mynzcytkaliforp mogeibaz zaro moineipezczs wósp ainawaddop icśowonimret aneco )5 ………………………………………………………………………………………………… ........…………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ;………………………………………………………………………………………………… ................……………………… :ysp ąjawybezrp hcyrótk w ,ńezczseimop ainamyzrtu aneco )6 ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ;………………………………………………………………………………………………… ....………………………………………… :SPPO ainamyzrtu zaro ogenzcinhcet unats aneco )7 ...………………………………………………………………………………………………… .....……………………………………………………………………………………………….. . ...…………………………………………………………………………………………..……. :iksoinw i igawU .…………………………………………………………………………………………………… .…………………………………………………………………………………………………… .…………………………………………………………………………………………………… .…………………………………………………………………………………………………… .…………………………………………………………………………………………………… .…………………………………………………………………………………………………… .…………………………………………………………………………………………………… SPPO kinworeiK …..………………..……………………….. )sipdop ,oksiwzan i ęimi ,*ńeipots( iiranyretew zrakeL …..………………..………………………… )sipdop ,oksiwzan i ęimi ,*ńeipots( ___________________ .ćilśerks enbezrtopeiN * 6 rn kinzcąłaZ 6 rn kinzcąłaZ RÓZW RÓZW .r ………...……… aind ..……………..…… )atad ,ćśowocsjeim( ĘIS MEŁANZOPAZ ………………….…………………… ATNADNEMOK ACPĘTSAZ AWTSŃAP YNORHCO YBŻUŁS ILORTNOK AINEZDAWORPEZRP Z AWOBŻUŁS AKTATON AICYŻU Z OGENAFOCYW OGEWOBŻUŁS ASP AINAMYZRTU ICŚOWOŁDIWARP :aicyżu z ogenafocyw ogewobżułs asp ainamyzrtu wóknuraw ilortnok onanokod .r.………………… uind W .................................................……….………………………………………………………………………… )ynjycnediwe remun i pihc remun ,asp awzan( :onozdreiwts ilortnok eickart W .…………………………..….………………………… :asp ijcydnok i aiwordz unats aneco )1 ..……………………………………………………………………………………………… ..……………………………………………………………………………………………… ..……………………………………………………………………………………………… ;.……………………………………………………………………………………………… ...……………………………..…………… :icśotsyzc w asp ainamyzrtu i ijcangęleip aneco )2 ..……………………………………………………………………………………………… ..……………………………………………………………………………………………… ;.……………………………………………………………………………………………… ……………….……………………………………..…… :asp ainamyzrtu wóknuraw aneco )3 ..……………………………………………………………………………………………… ..……………………………………………………………………………………………… ..……………………………………………………………………………………………… ;.……………………………………………………………………………………………… ...…………….……………………………………..… :usp jenawadop ymrak icśokaj aneco )4 ..……………………………………………………………………………………………… .............…………………………………………………………………………………….… .................................................................................................................................................. ;................................................................................................................................................. :mynzcytkaliforp mogeibaz zaro moineipezczs asp ainawaddop icśowonimret aneco )5 ......…………………………………………………………………………………………… ..……………………………………………………………………………………………… ..……………………………………………………………………………………………… . .……………………………………………………………………………………………… :iksoinw i igawU ...……………………………………………………………………………………………… ...……………………………………………………………………………………………… ...……………………………………………………………………………………………… ...……………………………………………………………………………………………… b542 .tra w awom myrótk o ,kindowezrp / *iiranyretew zrakel / *POS kinwocarp obla zsuiranojcknuf ynozcanzyW *).mz .nźóp z ,575 .zop .r 1202 z .U .zD( awtsńaP ynorhcO eibżułS o .r 7102 aindurg 8 aind z ywatsu 1 tkp ………………..…………………………………… )sipdop ,oksiwzan i ęimi ,*ńeipots( ___________________ .ćilśerks enbezrtopeiN * 7 rn kinzcąłaZ 7 rn kinzcąłaZ RÓZW RÓZW .r ………………… aind ..……….……………… )atad ,ćśowocsjeim( MAZDREIWTAZ ……….……………………………… .......... YNJYCNEDIWE RN OGEWOBŻUŁS ASP AINARBEDO ŁÓKOTORP *………YNJYCNEDIWE RN AICYŻU Z OGENAFOCYW OGEWOBŻUŁS ASP / *JENZCEŁOPS IJCAZINAGRO / IWONUKEIPO :eizdałks w ajsimoK ............................................................................... :ycązcindowezrP )oksiwzan i ęimi ,*ńeipots( ...................................................................................... :eiwoknołzC )oksiwzan i ęimi ,*ńeipots( ..……………………………………………………… )oksiwzan i ęimi ,*ńeipots( :asp ogenoineimyw jeżin ..………………………………………………………………………………… ałarbedo )jenzcełops ijcazinagro aleiciwatsdezrp obla anukeipo oksiwzan i ęimi( ijcydnok ,aiwordz unats ecązcytod igawU ,pihc rn ,awzaN asp ainarbedo anyzcyzrP ainezdoru ataD .pL ijcangęleip i ynjycnediwe rn 5 4 3 2 1 asp ycąjumjyzrp POS leiciwatsdezrP jenzcełops ijcazinagro leiciwatsdezrp bul asp nukeipO ……………………...………………………………………………………… ........................................................................................................................... )sipdop ,oksiwzan i ęimi ,*ńeipots( )sipdop ,oksiwzan i ęimi ,*ńeipots( ____________________ .ćilśerks enbezrtopeiN *