Wzór wykazu audiowizualnych usług medialnych na żądanie określa załącznik nr 1 do rozporządzenia.

Wzór zgłoszenia o wpis do wykazu audiowizualnych usług medialnych na żądanie określa załącznik nr 2 do rozpo- rządzenia.

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 listopada 2021 r. Przewodniczący Krajowej Rady Radiofonii i Telewizji: W. Kołodziejski iinofoidaR ydaR jewojarK ainezdązropzor od ikinzcąłaZ iinofoidaR yd a)R… je w.zoojapr(K .ari n1e2zd0ą2z raokpzionrr oedi zikdiźnzacpą ł1aZ2 aind z ijziweleT i )9691 .zop( .r 1202 akinreizdźap 12 aind z ijziweleT i 1 rn kinzcąłaZ 1 rn kinzcąłaZ RRÓÓZZWW HCYNLAUZIWOIDUA ZAKYW EINADĄŻ AN HCYNLAIDEM GUŁSU igawU aknaimzW ,awtsńaP ainainpętsodu ledoM bósops/aigolonhceT WWW anortS ytzcop serdA serdA NOGER PIN obla abizdeiS utoimdop awzaN awzaN ataD .pL uinelśerkyw o hcyrótk w – ajcpyrksbus( icśert igułsu ainezcdaiwś serda( jenzcinortkele ynjycnednopserok ecsjeim ogecąjazcratsod jenlauziwoidua usipw usipw tsej ywilżom ,DoVT – ejckasnart ,DoVS ynorts ,xob-pot-tes( ywotenretni ainakzseimaz ąnlauziwoidua igułsu igułsu róibdo – malker einalteiwśyw ,ewotenretni )ynemod ąnlaidem ęgułsu an jenlaidem an ymalker ,DoVA ,enlibom ejcakilpa utoimdop obla einadąż an einadąż kobo WWW einorts łanak ,VT trams oksiwzan i ęimi ,enni ,oediw icśert eisiwres w yboso ynazseim ledom .pn )anni ,mywotenretni jecąjazcratsod -onjycpyrksbus )ynjyckasnart- 51 41 31 21 11 01 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Załącznik nr 2 Załącznik nr 2 WWZZÓÓRR     1. Nr zgłoszenia ZGŁOSZENIE 1) O WPIS DO WYKAZU     2. Data przyjęcia zgłoszenia AUDIOWIZUALNYCH USŁUG MEDIALNYCH NA ŻĄDANIE I. DANE PODMIOTU DOSTARCZAJĄCEGO AUDIOWIZUALNĄ USŁUGĘ MEDIALNĄ NA ŻĄDANIE     3. Imię 6. NIP     4. Nazwisko 7. REGON     5. Nazwa podmiotu Siedziba     8. Miejscowość Miejsce zamieszkania     9. Miejscowość     10. Strona WWW (adres internetowy domeny) podmiotu Adres korespondencyjny     11. Ulica 15. Kod pocztowy     12. Nr domu 16. Nr telefonu     13. Nr mieszkania 17. Adres poczty elektronicznej     14. Miejscowość         1) Dotyczy podmiotów podlegających polskiej jurysdykcji w rozumieniu art. 1a ust. 1, 2 i 3 ustawy z dnia 29 grudnia 1992 r. o radiofonii i telewizji. II. INFORMACJE O AUDIOWIZUALNEJ USŁUDZE MEDIALNEJ NA ŻĄDANIE     18. Nazwa usługi     19. Technologia/sposób świadczenia usługi (set-top-box, strony internetowe, aplikacje mobilne, smart TV, kanał w serwisie internetowym, inna)2)     20. Model udostępniania treści (subskrypcja – SVoD, transakcje – TVoD, wyświetlanie reklam – AVoD, reklamy na stronie WWW obok treści wideo, inne, np. model mieszany subskrypcyjno- -transakcyjny)3)     21. Państwa, w których możliwy jest odbiór usługi     22. Podpis4) 23. Pieczęć4)     24. Data wypełnienia wniosku Administrator danych osobowych Administratorem Państwa danych osobowych jest Przewodniczący Krajowej Rady Radiofonii i Telewizji z siedzibą w Warszawie przy Skwerze kard. S. Wyszyńskiego 9, 01-015 Warszawa. Inspektor ochrony danych W związku z prawami dotyczącymi danych osobowych mogą się Państwo kontaktować z wyznaczonym inspektorem ochrony danych pod adresem e-mail iod@krrit.gov.pl.         2) W przypadku usługi świadczonej za pomocą strony internetowej proszę podać adres internetowy domeny. W przypadku usługi świadczonej jako kanał w serwisie internetowym proszę podać nazwę serwisu.         3) W przypadku wybrania „inne” proszę krótko opisać model biznesowy udostępniania treści.         4) W przypadku przekazywania zgłoszenia za pomocą elektronicznej skrzynki podawczej będzie to podpis profilem zaufanym lub certyfikatem kwalifikowanym. Cele i podstawy przetwarzania Będziemy przetwarzać Państwa dane osobowe zawarte w formularzu w celu prowadzenia wykazu audiowizualnych usług medialnych na żądanie, o którym mowa w art. 47ca ust. 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1992 r. o radiofonii i telewizji, a następnie dla wypełnienia obowiązku archiwizacji dokumentów wynikającego z ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach. Podstawą przetwarzania danych jest art. 6 ust. 1 lit. c RODO5). Okres przechowywania danych Będziemy przechowywać Państwa dane osobowe zawarte w formularzu do dnia wykreślenia usługi z wykazu, a następnie – zgodnie z obowiązującym w Biurze Krajowej Rady Radiofonii i Telewizji jednolitym rzeczowym wykazem akt oraz przepisami o archiwizacji dokumentów – przez okres 10 lat od końca roku, w którym dokonano wykreślenia usługi z wykazu. Prawa osób, których dane dotyczą Zgodnie z RODO przysługuje Państwu:             a) prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii,             b) prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych,             c) prawo do ograniczenia przetwarzania danych,             d) prawo do wniesienia skargi do Prezesa UODO (na adres Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa). Państwa dane osobowe mogą zostać udostępnione podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, a także dostawcom usług obsługi biurowej i elektronicznego systemu obsługi dokumentów. Państwa dane osobowe mogą zostać udostępnione również podmiotom trzecim na podstawie przepisów dotyczących realizacji prawa dostępu do informacji publicznej. Dane nie będą przekazywane do państwa trzeciego. Informacja o wymogu podania danych Podanie przez Państwa danych osobowych w niniejszym formularzu jest obowiązkiem wynikającym z art. 47ca ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1992 r. o radiofonii i telewizji.         5) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych).